早產兒呼吸暫停

1、早產兒呼吸暫停,,盡管近年來人們對早產兒呼吸暫停（apnea）病理生理改變的理解有了很大的加深，但嚴重反復發(fā)作的呼吸暫?？蓪е履X損傷，有報道胎齡小于32周早產兒呼吸暫停和心動過緩發(fā)作的天數與3歲時神經系統(tǒng)發(fā)育異常密切相關。所以新生兒重癥監(jiān)護病房仍然要花大量的時間對呼吸暫停發(fā)作進行監(jiān)測、評估和管理。,一、呼吸暫停定義及發(fā)生率,定義：早產兒呼吸暫停是指呼吸暫停時間＞20秒，常伴有心率減慢＜100次/min及發(fā)紺，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性。,原

2、發(fā)性呼吸暫停是指由于呼吸中樞發(fā)育不完善、無明顯發(fā)病因素所致的呼吸暫停。繼發(fā)性呼吸暫停是指因各種不同基礎疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停，常見情況有組織供氧不足、感染性疾病、中樞神經受損、代謝紊亂、環(huán)境溫度不穩(wěn)定、高膽紅素血癥、氣道梗阻、劇烈疼痛及母親用過量麻醉止痛藥、ROP檢查過程中等。,發(fā)生率：與胎齡有密切的關系，大多數發(fā)生于胎齡小于30周的早產兒。 原發(fā)性呼吸暫停與胎齡的關系

3、 胎齡 呼吸暫停發(fā)生率（%） ＜28周 90 30～33周

4、50 34～35周 7 ＞36周 —,,,,,因此，原發(fā)性呼吸暫停多指早產兒呼吸暫停。 阻

5、塞性呼吸暫停早產兒原發(fā)性呼吸暫停分為 中樞性呼吸暫停 混合性呼吸暫停。,,中樞性呼吸暫?；純簺]有自主呼吸或呼吸動作，但無呼吸道阻塞。阻塞性呼吸暫停有呼吸動作，但是缺乏上部氣道開放的神經肌肉控制，盡管患兒持續(xù)進行呼吸動作，氣流仍無法進入患兒肺內?；旌闲院粑鼤和Ｊ侵袠行浴⒆枞詢煞N呼吸暫停的聯合。它可以中樞性或阻塞性呼吸暫停任一種形式開始，以后可以兩種交替或同時存在。三種呼

6、吸暫停的發(fā)生率以混合性最多，占53%～71%。阻塞性和中樞性分別為12%～20%及10%～25%。,二、呼吸暫停的病因及病理生理,（一）原發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停主要與早產兒中樞神經和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟有關。1．呼吸中樞的組織結構及功能不成熟，神經沖動傳出較弱，任何細微的干擾均可發(fā)生呼吸調節(jié)障礙；2．呼吸系統(tǒng)解剖結構發(fā)育未完善，肺泡通氣量、潮氣量較小，肺代償能力較差，肺牽張反射較弱，當呼吸負荷增加時不能有效延長吸氣時間。,⑴呼吸

7、反射調節(jié)和化學調節(jié)的成熟度。延髓中樞化學感受器——二氧化碳的敏感性；早產兒對二氧化碳的通氣反射減弱，導致了呼吸中樞化學感受器的減弱。早產兒肺牽張反射中樞的閾值較低，肺刺激感受器功能不成熟，肺的擴張與縮小反射不能有效的調節(jié)呼吸頻率。,⑵呼吸模式的影響。未成熟兒呼吸的主要特征是其呼吸模式的多樣性，其中包括周期性呼吸。周期性呼吸中呼吸頻率和潮氣量的周期性變化主要歸因于呼吸中樞調控的不穩(wěn)定性，這在早產兒中極為常見，以至于可以視其為正

8、常。40%～50%的早產兒出現周期性呼吸，發(fā)病率隨著新生兒的不成熟程度劇增，有周期性呼吸的早產兒約半數轉化為呼吸暫停。,⑶呼吸調控與睡眠時相。早產兒的睡眠時相與呼吸調控間存在密切的聯系。早產兒睡眠時相：睡眠活躍期（REM） 模糊期（或過渡期） 睡眠的平穩(wěn)期。呼吸暫停主要發(fā)生在睡眠活躍期（REM）和模糊期（或過渡期） ，而在睡眠的平穩(wěn)期呼吸運動表

9、現出典型的規(guī)律性，僅有輕微的潮氣量和頻率的改變，故呼吸暫停在此期很少見。,睡眠活躍期呼吸暫停的發(fā)生機制：①此期的胸壁運動以雙向運動（或稱矛盾運動）為主，換句話說，在此期吸氣時腹壁向外擴張而胸壁向內運動，而在平穩(wěn)期胸廓和腹壁是同時向外擴張的。這種矛盾的胸壁運動導致肋間肌收縮減弱，多見于早產兒。②同時在此期也觀察到功能殘氣量出現下降和氧分壓下降6～10mmHg，這兩種效應均會導致早產兒更易發(fā)生呼吸暫停。③睡眠活躍期對二氧化碳反應

10、減弱。以上3點聯合起來使得早產兒更易發(fā)生呼吸暫停，并可使其終止呼吸暫停的能力下降。,⑷胃食管返流與早產兒呼吸暫停。,呼吸暫停與胃食管反流的關系已被臨床高度重視，這主要是因為：①呼吸暫停常發(fā)生于餐后，而此時常易發(fā)生胃食管反流；②動物實驗提示，將少量液體導入喉部時，可刺激喉部化學感受器，引起反射性呼吸暫停；③通過食道pH的監(jiān)測發(fā)現，在胃食管反流后易發(fā)生呼吸暫停；④有報道提示胃食管反流后即刻出現呼吸暫停，在美國約19%的呼吸暫停者

11、接受促胃動力藥治療。,⑸β內啡肽在發(fā)病中的作用。,β內啡肽（β-EP）是內源性阿片肽家族中的一員，主要在垂體合成，外周組織如胎盤、肺也能合成及分泌。它對呼吸的抑制作用主要是通過降低腦干神經元對二氧化碳的敏感性，抑制通氣功能。它對心血管系統(tǒng)的影響主要是與心血管調節(jié)中樞神經核上的阿片受體結合，降低交感神經的緊張性而引起血壓下降及心率減慢。有研究發(fā)現，早產兒呼吸暫停時血漿及腦脊液中β-EP濃度明顯升高，應用阿片受體拮抗劑納洛酮治療可使呼

12、吸暫停持續(xù)時間縮短。提示β-EP可能參與了早產兒呼吸暫停的病理生理過程。,⑹前列腺素樣物質在發(fā)病中的作用。,內源性前列腺素樣物質可能在呼吸暫停的發(fā)病過程中起作用，其機制可能是PGE2與EP3受體結合，阻止cAMP積累，使細胞內cAMP水平下降，引起呼吸抑制。,（二）繼發(fā)性呼吸暫停,1．病因①組織供氧不足，包括引起低氧血癥的肺部疾病、嚴重貧血、休克、某些先天性心臟病。②感染性疾病，如敗血癥、化膿性腦膜炎、NEC。③中樞神經系統(tǒng)功能紊

13、亂，如窒息后缺氧缺血性腦損傷、腦水腫、顱內出血、紅細胞增多癥及抽搐等。④代謝紊亂，如低血糖、低血鈣、低血鈉、高血鈉及酸中毒等。⑤環(huán)境溫度過高或過低，影響患兒發(fā)熱或低體溫。⑥母親用過量麻醉止痛劑。⑦高膽紅素血癥并發(fā)核黃疸。,2．病理生理改變,①低氧血癥和（或）酸中毒→可抑制發(fā)育不完善的呼吸中樞興奮性，產生呼吸暫停。②呼吸道分泌物的堆積和支氣管壁黏膜腫脹→氣道阻力增加→增加呼吸功來代償，新生兒呼吸功的代償能力很差，當呼吸負荷增加

14、時，不能有效地延長吸氣時間，改變氣管壓力和增加有效彈性進行代償。這種呼吸反射功能上的不完善，是早產兒有呼吸道疾病時容易發(fā)生呼吸暫停的原因之一。,（三）腦性呼吸暫停,顱內出血中樞神經系統(tǒng)疾病 缺氧缺血性腦病的早期。 輕微發(fā)作型驚厥腦性呼吸暫停常同時伴有

15、 肢體強直性驚厥機理：主要是原發(fā)性腦病引起顱內壓增高，壓迫呼吸中樞，抑制發(fā)育不完善的呼吸中樞興奮性，產生呼吸暫停。,,,三、呼吸暫停的監(jiān)護與評估,有呼吸暫停的高危新生兒尤其是小于34周胎齡的患兒都應給予心率、呼吸及血氧飽和度的監(jiān)測。,1、應首先檢查患兒有否呼吸暫停、心動過緩、發(fā)紺、肌張力及呼吸道梗阻等；2、及時給予觸覺刺激等處理，如托背、搖床、彈足底等，或用氣囊面

16、罩加壓呼吸。3、努力尋找呼吸暫停原因，如供氧不足、感染性疾病、中樞神經受損、代謝紊亂、環(huán)境溫度不穩(wěn)定、高膽紅素血癥、氣道梗阻、劇烈疼痛及母親用過量麻醉止痛藥等。,當監(jiān)護儀報警時我們應該做什么？,已發(fā)生RDS的患兒在出生后的前幾天較少發(fā)生呼吸暫停，若較早發(fā)生呼吸暫停就提示我們需要特別注意潛在的問題。應做以下工作：①詳盡了解病史，特別注意創(chuàng)傷性分娩、母體過度用藥等；②全面體查尤其是神經系統(tǒng)方面的異常體征；③必要時輔以頭顱B超、腦

17、電圖、MRI、血清生化或藥物水平檢測。,新生兒膿毒血癥的患兒可能僅以呼吸暫停為唯一的或主要的臨床表現，胎膜早破、惡臭味羊水或母親發(fā)熱的病史等可作為患兒呼吸異常的感染性因素。,環(huán)境溫度的升高或降低可致呼吸暫停，那么我們就要對新生兒的環(huán)境溫度做仔細的評估。,在做體格檢查時還要特別注意攜氧能力下降的臨床征象，如蒼白、休克或動脈導管未閉時的左向右分流。,呼吸暫停與代謝失衡也有關，如低血糖等，可以通過簡單的檢測來確定，并通過糾正代謝異常來消除。,

18、在早產兒尤其是極低出生體重兒無法查出明顯的發(fā)病因素可考慮為原發(fā)性呼吸暫停。,四、治療,呼吸暫停處理必須個體化。（一）病因治療積極治療原發(fā)病。對原發(fā)病病因比較明確者應針對相應的疾病進行治療，如有低血糖、低血鈣、低血鎂等情況時應及時補充。胃食管反流、先天性心肺畸形予以相應的藥物和手術治療。,（二）一般治療,1、加強儀器監(jiān)護和醫(yī)護人員密切觀察病情。2、對危重患兒尤其是極低出生體重兒盡可能避免干擾，減少或避免不必要的操作，減少不良刺激，

19、包括吸痰和穿刺操作。3、保持舒適安靜的環(huán)境。4、避免環(huán)境溫度過高或過低。,阻塞性呼吸暫停原因：是早產兒喉部氣道容易塌陷，如頭部和頸部位置扭曲不正會加重氣道阻塞；處理：應將患兒頭部放在中線位置，頸部姿勢自然，置輕度伸仰位，以減少上呼吸道梗阻。,對缺氧患兒給予適度的氧吸入保持血氧水平在合理的范圍。在有些患兒適度提高紅細胞比容可減少呼吸暫停的發(fā)生。早產雙胞胎同溫箱可減少呼吸暫停的發(fā)生。,（三）避免誘發(fā)異常反射,1、插鼻氧管或胃

20、管動作應輕柔，鼻飼需緩慢推注或滴注，避免過強刺激咽喉引起反射性呼吸暫停。2、冷熱刺激均使患兒耗氧量增加，加劇低氧血癥，一般環(huán)境溫度調節(jié)至中性溫度的低限為宜。3、經鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）能減少插管引起的相應并發(fā)癥，已普遍應用于臨床。,應用高流量（1～2.5L/min）的鼻導管通氣治療呼吸暫停并與NCPAP作比較，結果表明，用兩種方法治療后，呼吸暫停發(fā)生次數、持續(xù)時間等無顯著差異，說明高流量鼻導管通氣與NCPAP一樣有效，可作為治

21、療呼吸暫停的一種新的操作簡單、廉價的方法。但要注意ROP的發(fā)生。,（四）刺激呼吸,1、一旦發(fā)現患兒發(fā)生呼吸暫停，應立即進行彈足底、摸脊背、軟毛刷刷頭、托背加喚醒等刺激呼吸。2、如未能奏效，出現青紫等，應立即氣囊加壓給氧。3、自動呼吸刺激儀可以反饋刺激呼吸，當呼吸暫停超過預先設置的時間，儀器可通過振動自動刺激患兒足底，使患兒出現呼吸。4、也可讓患兒睡在定時波動的水床墊上，通過定時波動刺激內耳前庭的位覺，興奮呼吸中樞。5、在溫箱內放

22、置令人愉快的香料，顯示有治療價值。,（五）藥物治療,首先，積極預防和控制對呼吸中樞的損害（如顱內出血、低血糖等）。其次，提高呼吸中樞的興奮性，常用的藥物如下。,1．茶堿,作用機制：可增加呼吸中樞對CO2的敏感性和膈肌收縮力。通過對呼吸系統(tǒng)的刺激作用，提高通氣量，提高對CO2的反應，改善血氣及降低呼吸暫停的發(fā)生率。氨茶堿：負荷量4～6mg/kg，靜脈滴注，12小時后給維持量每次2mg/kg，每天2～3次，保持血藥濃度在5～15µ

23、;g/ml，療程5～7天。副作用：煩躁、心動過速、驚厥、尿量過多、脫水及高血糖等。當血藥濃度超過46mmol/L時可能影響中性粒細胞活性而增加感染的機會。,2．咖啡因,作用機制：⑴減少呼吸暫停發(fā)生次數，降低CO2分壓。⑵提高中樞吸氣作用而提高每分通氣量，且不改變呼氣時間。研究表明，咖啡因較茶堿有更強的呼吸刺激作用，且副作用較少。⑶其脂溶性高，故滲入腦脊液更迅速。咖啡因與茶堿比較，除了其維持量范圍較廣外，還沒有劑量依賴性。咖啡

24、因能迅速被早產兒吸收，口服劑量10mg/kg，在30分鐘至2小時時，血漿濃度達到6～10mg/L，與茶堿相比，其血漿濃度波動范圍較小。,枸櫞酸咖啡因：,可以口服及靜脈給藥。負荷量10mg/kg（相當于20mg/kg的枸櫞酸咖啡因）。24小時后給維持量2.5mg/（kg.d）（枸櫞酸咖啡因為5mg/kg），每天1次，靜脈滴注，使血藥濃度維持在10～20µg/ml。,副作用：煩躁、驚厥。由于咖啡因半衰期長，其血漿濃度波動較小，因此

25、只需每周1～2次監(jiān)測血漿濃度。注意：①因苯基能與膽紅素競爭結合白蛋白，所以苯甲酸鈉咖啡因不能用于高膽紅素血癥的患兒。②因咖啡因半衰期長，故在停藥一段時期后，應觀察是否藥物濃度低于治療水平時仍有呼吸暫停的發(fā)生?？Х纫虻捏w內清除受年齡的影響，因此在停藥后嚴密觀察7～10天。③有研究表明，長時間咖啡因治療可增加氧及體能消耗，使患兒體重增長減慢。因此，在咖啡因治療期間應增加熱卡攝入。,3．納洛酮,作用機制：是阿片受體拮抗劑，可全面拮抗

26、和阻斷β-EP（人β內啡肽）對人體的生物作用，清除或減輕對人體細胞的損傷，針對性拮抗及阻斷β-EP對呼吸循環(huán)及中樞系統(tǒng)的抑制作用。主要用于母親產前4～6小時用過麻醉劑，如哌替啶者（母親吸毒者禁用），或經氨茶堿治療后效果不理想者。,用法：0.01～0.03mg/kg靜脈推注，繼而0.5µg/（kg.min）持續(xù)靜脈維持。國內主張0.1mg/kg靜脈滴注，必要時4～6小時重復使用。,4．多沙普侖,作用機制：是一種主要通

27、過外周化學感受器作用而影響呼吸的較強的呼吸興奮劑。當甲基黃嘌呤治療呼吸暫停無效時應用，小劑量（0.5～1.0mg/kg）可刺激外周化學感受器，從而提高每分通氣量、潮氣量，大劑量時能對中樞系統(tǒng)產生興奮作用。其半衰期為8～10小時。,用法：目前推薦劑量為1～2.5mg/（kg.h），持續(xù)靜脈給藥。當呼吸暫停發(fā)作頻率減少時，可減量到0.5～0.8mg/（kg.h），但只有靜脈持續(xù)用藥時，才能達到有效濃度。副作用：與茶堿相似，因某些多沙

28、普侖制劑含苯甲基乙醇，因而在新生兒中應加以注意，慎重使用。,5．無創(chuàng)呼吸支持及機械通氣,鼻塞持續(xù)呼吸末正壓通氣（CPAP）：對頻繁發(fā)作的呼吸暫停，可采用CPAP，使患兒氣道持續(xù)保持呼吸末正壓和功能殘氣量，以保持氣道通暢，興奮肺泡牽張感受器，減少呼吸暫停的發(fā)作，對頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停有很好的防治效果。壓力一般用0.29～0.48kPa（3～5cmH2O）；吸入氧濃度0.25～0.4。,高流量（1～2.5L/min）鼻導管給氧也

29、可達到與CPAP相似的療效。無創(chuàng)呼吸支持方法（NIPPV）可用于治療早產兒呼吸暫停，減少機械通氣的使用。,經上述處理后，呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用氣管插管和機械通氣。呼吸機參數一般不需要很高，初調值可為：FiO2 0.25～0.4，PEEP 0.29kPa(3cmH2O),PIP 0.98～1.47kPa（10～15cmH2O），RR 20～30次/min，TI 0.4～0.5秒。以后根據病情變化和血

30、氣分析結果調節(jié)參數。,早產兒呼吸暫停機械通氣初調參數 PIP PEEP RR TI FR（cmH2O） （cmH2O） （bpm） （sec） （L/min） 10～15 2～4

31、15～20 0.4～0.5 8～12,,,,6．出院計劃及隨訪,治療呼吸暫?；純旱闹匾e措：①決定何時停止呼吸興奮藥的應用；②是否需要在出院前撤除呼吸興奮藥；③給予家庭監(jiān)護儀。,⑴停藥指征： ①如果呼吸暫停已消失且患兒體重在1800～2000g之間可考慮停止呼吸興奮藥治療。②當患兒呼吸暫停消失7天即停止治療，而無需考慮年齡。③如患兒停止呼吸興奮藥治療后仍持續(xù)無癥狀，無需考慮后續(xù)治療，可出院。,⑵重

32、新治療。如停藥后呼吸暫停再發(fā)，應重新予呼吸興奮藥治療并作出決定是否帶藥出院或延長住院時間。,為了縮短住院時間而及早攜帶監(jiān)護出院是可以接受的。對于在家中使用呼吸興奮藥并進行家庭監(jiān)護尚有爭議。,五、預后,預后取決于呼吸暫停的原因。由于發(fā)育未成熟而致的呼吸暫停預后好，由于IVH而致預后較差。在多數患兒，呼吸暫停消失后不伴長期缺陷。,新生兒呼吸暫停是新生兒尤其是早產兒常見癥狀，處理不當可致腦損傷，甚至死亡。原因很多，做出合適的

33、治療前應全面評估。呼吸暫停的監(jiān)測必須強化，以便明確呼吸暫停的類型，掌握其病理生理狀況。,頻繁的呼吸暫停是指每小時發(fā)作一次，超過12小時，治療的選擇涉及仔細評估病因、個體效果和耐受性。刺激呼吸是應急手段，藥物治療在病因治療的基礎上首選甲基黃嘌呤類藥物。有研究顯示咖啡因比氨茶堿耐受性好，對早產兒中樞性原發(fā)性呼吸暫停療效更好。,甲基黃嘌呤類藥物治療失敗，通氣不足可加用多沙普侖。上呼吸道不穩(wěn)定或功能殘氣不足可用NCPAP或NIPPV