《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》

1、腸易激綜合征Irritable bowel Syndrome,楊 麗華西醫(yī)院消化內(nèi)科 2018-4-20,IBS定義、流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)IBS的診斷、鑒別診斷及流程IBS 的治療及預(yù)后,腸易激綜合征的中國(guó)定義,腸易激綜合征（irritable bowel syndrome, IBS）是一種功能性腸病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，排便后癥狀多改善，常伴有排便習(xí)慣（頻率和/或性狀）的改變，缺乏臨床常規(guī)檢查

2、可發(fā)現(xiàn)的能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變。,中華消化雜志 2016.,中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見（2015年，上海）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸功能性疾病協(xié)作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組,IBS是世界范圍內(nèi)的常見疾病,IBS在世界各國(guó)的發(fā)病分布,Lovell RM, Ford AC. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Jul;10(7):712-721,全球IBS發(fā)生率約為11%，歐美國(guó)家成人患病率

3、為10%-20%，中國(guó)為10%左右。,中國(guó)人群IBS的發(fā)病概況,中國(guó)人群IBS患病率為 1.0%-16.0%總患病率為6.5%發(fā)病高峰年齡為30~59歲; 女/男=2:1,,張璐, 段麗萍等. 中華內(nèi)科雜志. 2014,53(12;969-975.,IBS的病因及發(fā)病機(jī)制,多種因素和多種發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果。胃腸動(dòng)力學(xué)異常：內(nèi)臟感覺(jué)異常腸道感染治愈后胃腸道激素精神心理障礙,全科醫(yī)生認(rèn)為引起IBS的常見病因

4、,一項(xiàng)在歐洲11個(gè)國(guó)家的針對(duì)全科醫(yī)師的18個(gè)問(wèn)題的調(diào)查問(wèn)卷研究表明，醫(yī)生認(rèn)為引起IBS的最常見的病因是精神因素，內(nèi)臟高度過(guò)敏，腸道動(dòng)力改變，人格特質(zhì)等,Mujagic Z, Jonkers DMAE, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017 Jun;29(6):651-656.,IBS的病理生理,Maura Corsetti et al. Expert Rev Gastroenterol Hep

5、atol, 2016: 1-9.,IBS臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）,起病隱匿，癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，但全身健康狀況卻不受影響；精神、飲食等因素常誘使癥狀復(fù)發(fā)或加重；最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛或腹部不適、排便習(xí)慣和糞便性狀的改變；幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛或腹部不適，部位不定，以下腹和左下腹多見，排便或排氣后緩解，極少有睡眠中痛醒者；部分患者同時(shí)有消化不良癥狀和失眠、焦慮

6、、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀；一般無(wú)明顯體征，可相應(yīng)部位輕壓痛，部分可觸及臘腸樣腸管；直腸指檢可感覺(jué)到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。,IBS定義、流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)IBS的診斷、鑒別診斷及流程IBS 的治療及預(yù)后,腸易激綜合征的診斷,IBS的診斷應(yīng)基于以下四個(gè)主要方面進(jìn)行臨床病史體格檢查最少限度的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)腸鏡檢查或其他適當(dāng)檢查（有臨床指征時(shí)）鑒別診斷炎癥性腸?。↖BD）、乳糜瀉、乳糖不耐受和顯微鏡

7、下結(jié)腸炎--需要通過(guò)有限的化驗(yàn)檢查來(lái)準(zhǔn)確鑒別這些疾病,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，CRP：幾乎所有患者都應(yīng)檢測(cè)。甲狀腺功能乳糜瀉血清學(xué)檢查：經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的IBS-D亞型和IBS-M亞型患者均應(yīng)行乳糜瀉血清學(xué)檢查。糞便分析（細(xì)菌、寄生蟲及蟲卵）：對(duì)以腹瀉為主要癥狀的患者有一定意義，特別是在感染性腹瀉流行的發(fā)展中國(guó)家。糞鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)：有助于鑒別IBS與炎癥過(guò)程（主要為小于50歲的非IBS-C患者）。結(jié)腸鏡檢查有報(bào)警癥狀或

8、征象無(wú)報(bào)警癥狀或征象 所有50歲以上患者（非洲裔美國(guó)人為45歲以上）；結(jié)直腸癌家族史（依據(jù)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)：患者年齡、癥狀類型、特殊遺傳背景等）；慢性水樣腹瀉；每日排便大于6-10次；對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的持續(xù)性腹瀉,,腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome, IBS）是一種功能性腸?。╢unctional gastrointestinal disorders）。反復(fù)發(fā)作的腹痛（abdominal pain）

9、，最近3個(gè)月內(nèi)發(fā)作至少1日/周，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上： ①與排便（defecation）相關(guān)；②伴有排便頻率（frequency）的改變；③伴有糞便性狀（外觀）改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。,IBS的羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn),使用“25%原則”對(duì)IBS進(jìn)行亞型分類,IBS便秘型（IBS-C）：>25%堅(jiān)硬/塊狀，25%松散/水樣，25%堅(jiān)硬/塊狀，>25%松散/水樣；IBS不定型（IBS-

10、U）：<25%堅(jiān)硬/塊狀，<25%松散/水樣。,診斷須根據(jù)至少14天的患者報(bào)告；根據(jù)有癥狀大便的比例，計(jì)算主要排便習(xí)慣依據(jù)至少出現(xiàn)1次異常排便的天數(shù)，近3個(gè)月內(nèi)平均發(fā)作至少1日/周。,1型為分離的硬團(tuán)2型為團(tuán)塊狀3型為干裂的香腸狀4型為柔軟的香腸狀5型為軟的團(tuán)塊6型為泥漿狀7型為水樣便,Bristol 糞便性狀量表（ The Bristol Stool Form Scale，BSFS ）,,羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)中IBS

11、各個(gè)亞組的定義,Lacy BE, Mearin F, et al. Gastroenterology 2016;150:1393–1407,0,25,50,75,100,糊狀糞或水樣糞 %,0,25,50,75,100,硬糞或干球糞 %,IBS-C,IBS-U,IBS-D,IBS-M,Bristol1型和2型,Bristol1型和6型,Bristol 6型和7型,25%的糞便是分類的閾值,Ford AC, Lacy BE, et

12、al. N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2566-2578.,IBS的診斷流程,IBS的定義、流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)IBS的診斷、鑒別診斷及流程IBS 的治療及預(yù)后,IBS的診治目的和原則,IBS癥狀,IBS的治療策略,羅馬IV：功能性胃腸病.第二卷：原書第4版/(美)德羅斯曼主編；方秀才等譯，北京：科學(xué)出版社，2016.,飲食（Diet）,Maura Corsetti et al.

13、 Novel pharmacological therapies for irritable bowel syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016,Mar18:1-9.,不良的飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)可加劇IBS癥狀,FODMAP,(fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) 可

14、酵解的低聚糖、雙糖、單糖及多元醇,①低聚糖：主要包括果聚糖、低聚半乳糖。常見含低聚糖的食物：蘆筍、西蘭花、甘藍(lán)、茴香、大蒜、大蔥、洋蔥、小麥、豆類、蘋果、桃、柿、開心果和果聚糖類食品添加劑等。②雙糖：常見雙糖為乳糖。常見含乳糖的食物有牛奶、酸奶、冰淇淋等。乳糖不耐受極為常見。③單糖：常見單糖為果糖。常見果糖含量超過(guò)葡萄糖的食物：蘋果、櫻桃、芒果、梨、西瓜、蘆筍、蜜蜂、高果糖玉米漿等。④多元醇：吸收緩慢，僅1/3攝入量被吸收。常見含

15、多元醇的食物：蘋果、杏、櫻桃、梨、油桃、桃、李子、西瓜、花菜、蘑菇、豌豆、人造調(diào)味劑、甘露醇、麥芽糖醇、木糖醇等。,高FODMAP飲食可加重IBS癥狀 高FODMAP飲食是指一次進(jìn)食中任一成分含量超過(guò)以下劑量：4g乳糖、0.3g甘露醇、0.3g山梨醇、0.3gGOS、0.3g果聚糖或果糖超過(guò)葡萄糖的含量大于0.2g。低FODMAP飲食可改善IBS癥狀 目前的研究方法學(xué)有爭(zhēng)議，且長(zhǎng)期低FODMAP飲食的安全性問(wèn)題尚不明

16、確。,Staudacher HM et al. J Hum Nutr Diet.2011;24(5):487-495.,低FODMAP飲食改善IBS癥狀,低FODMAP飲食有效緩解IBS腹脹/腹痛癥狀,Halmos et al. Gastroenterology 2014;146:67-75,胃腸動(dòng)力（Motility）,Maura Corsetti et al. Novel pharmacological therapies for

17、irritable bowel syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016,Mar18:1-9.,一、解痙劑類藥物（Antispasmodics）,解痙劑包括抗膽堿能制劑及鈣通道阻斷劑，通過(guò)松弛腸道平滑肌而改善IBS癥狀2011 Cochrane 結(jié)果表明：相比安慰劑，解痙劑可顯著改善IBS患者的腹痛及總體癥狀。一些IBS患者的胃腸反流可能由膽堿能介導(dǎo)，因此膽堿能藥物更適合這類

18、餐后腹部痙攣及大便稀軟的IBS患者。,JAMA March 3,2015 Volume 313, Number 9. Ruepert, et al. Bulking agents,antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev.2011;(8):CD003460,71,

19、解痙劑類藥物,抗膽堿能制劑/抗毒覃堿雙環(huán)胺東莨菪堿西托溴胺奧替溴胺直接平滑肌松弛劑美貝維林薄荷油鈣通道阻斷劑奧替溴胺匹維溴胺速激肽拮抗劑奧替溴胺,解痙劑治療IBS薈萃分析,Aliment Pharmacol Ther 2001;15:355-361.,阿洛司瓊（Alosetron）,人體內(nèi)95%的5羥色胺（5HT）分布于胃腸道，廣泛參與胃腸運(yùn)動(dòng)及內(nèi)臟敏感性調(diào)節(jié)； 阿洛司瓊是5-HT3受體拮抗劑，2000年獲批

20、用于IBS-D的治療(治療劑量1mg)，可緩解IBS患者的腹痛、腹部不適癥狀，后因缺血性結(jié)腸炎廣受爭(zhēng)議；2002年重新獲批用于中重度IBS獲其他藥物治療無(wú)效的IBS患者（劑量0.5mg），上市后再評(píng)估（28084列患者），缺血性結(jié)腸炎發(fā)生率僅為1.03/1000病人.年；未出現(xiàn)致死病例。,二、5-HT受體拮抗劑,阿洛司瓊治療IBS-D的療效,三、用于治療IBS新型的胃腸動(dòng)力藥,治療IBS-C利那洛肽（linaclotide）-腺苷酸環(huán)

21、化酶C激動(dòng)劑魯比前列酮（lubiprostone）-2型氯離子通道激活劑Plecanatide（研發(fā)中）-腺苷酸環(huán)化酶C激動(dòng)劑Elobixibat（研發(fā)中）-回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑普蘆卡必利（Prucalopride）-5TH4受體激動(dòng)劑治療IBS-D阿洛司瓊（Alosetron）- 5TH3受體拮抗劑昂丹司瓊（Ondansetron）-5TH3受體拮抗劑雷莫司瓊（Ramosetron）-選擇性5TH3受體拮抗劑洛哌丁

22、胺（Loperamide）-阿片受體阻滯劑阿片受體藥物,利那洛肽（Linaclotide）,利那洛肽是一種鳥苷酸環(huán)化酶C激動(dòng)劑，可刺激胃腸分泌及傳送，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，還具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性的作用。利那洛肽被FDA及EMA批準(zhǔn)用于IBS-C的治療。,緩瀉劑(laxative)：IBS-C Specific Medications,魯比前列酮（Lubiprostone）,Drossman DA, et al. Clinical trial

23、: Lubiprostone in patients with constipation –associated irritable bowel syndrome –results of two randomized,placebo-controlled studies. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Feb 1;29(3):329-41.,魯比前列酮是一種2型氯離子通道激活劑，可促進(jìn)胃腸道氯離子分泌；可通

24、過(guò)前列腺E1受體促進(jìn)平滑肌收縮，促進(jìn)胃腸動(dòng)力；通過(guò)促進(jìn)胃腸分泌和平滑肌運(yùn)動(dòng)，加快腸內(nèi)容物的傳送，緩解便秘癥狀。,吸附止瀉劑（ adsorption anti-diarrheal agent ），如蒙脫石（ montmorillonite / smectite）、藥用炭（ Charcol ）等，用于輕癥腹瀉患者；膽汁酸螯合劑（ bile acid sequestrants /binders) ）---消膽胺（cholestyrami

25、ne），考來(lái)替泊（colestipol）等，用于膽囊切除術(shù)后腹瀉患者； 洛哌丁胺（易蒙停，modium）， 復(fù)方苯乙哌啶片（止瀉寧，lomotil），用于重癥腹瀉患者 。,止瀉藥(anti-diarrheal medications)： IBS-D Specific Medications,腸道微生物（gut microbiome）,益生菌（probiotics）/抗生素制劑治療IBS療效,美

26、常安治療IBS,肖琦凡,等,中華消化雜志.2013;33(12):857-61.,枯草桿菌-R0179(Bacillus subtilis- R0179),頑強(qiáng)的生存力；產(chǎn)生抗菌物質(zhì)，對(duì)致病菌或內(nèi)源性感染的條件致病菌有明顯的抑制作用；迅速消耗環(huán)境中的游離氧，促進(jìn)有益厭氧菌生長(zhǎng)；提高免疫球蛋白和抗體水平，增強(qiáng)細(xì)胞和體液免疫功能，提高機(jī)體免疫力；自身合成?-淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶、纖維素酶等；能合成多種B族維生素，提高體內(nèi)干擾素和巨噬細(xì)

27、胞活性。,屎腸球菌R-0026(Enterococcus faeciumR-026),是人類消化道微生物自然存在的菌種，適宜生長(zhǎng)溫度10-45攝氏度，耐酸堿，對(duì)于奶酪的成熟和香氣的形成有很大的幫助。腸球菌株（主要是糞腸球菌和屎腸球菌）生產(chǎn)的細(xì)菌素能夠抑制李斯特菌、金黃色葡萄球菌、肉毒梭菌、產(chǎn)氣夾饃梭菌和霍亂弧菌。,屎腸球菌與枯草桿菌—協(xié)同增效功能對(duì)胃酸、膽鹽以及溫度具有良好的耐受性；定植力強(qiáng)，繁殖迅速；修正抗生素的腸道危害；杰出的穩(wěn)

28、定性。,利福昔明（Rifaximin）,廣譜抗生素，靶向腸道，無(wú)系統(tǒng)吸收；治療2周后，可顯著改善IBS的各種癥狀（尤其是腹脹），停藥后療效仍可持續(xù)數(shù)周；安全性高，不良反應(yīng)與安慰劑相當(dāng)；2015獲FDA批準(zhǔn)，用于治療IBS-D，治療劑量：400mg bid-550mg tid。,Pimentel M et al.Target Study Group. Rifaximin therapy for patients with irri

29、table bowel syndrome without constipation. N Eng J Med,2011 Jan 6;364(1):22-32.,炎癥與免疫（Inflammatory and Immunity）,美沙拉嗪（Mesalazin）降低IBS的炎癥級(jí)別,酮替芬（ketotifen）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，改善內(nèi)臟高敏感性及緩解IBS腹痛,精神與心理（psychological and Mental）,Maura Cor

30、setti et al. Novel pharmacological therapies for irritable bowel syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016,Mar18:1-9.,抗抑郁制劑（Antidepressants）,Ford AC,Quigley EM,Lacy BE, et al. Effect of antidepressants and psycholo

31、gical hterapies ,including hypnotherapy,in irritable bowel syndrome. Systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol,2014;109(9):1350-1365.,對(duì)中重度IBS病人，抗抑郁治療已經(jīng)成為普遍的治療措施。 三環(huán)類抗抑郁藥物（tricyclic antidepressants, TCA

32、s）、選擇性5HT再攝取抑制劑（selective serotonin releasing inhibitors, SSRIs）及選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）治療IBS的療效也得到評(píng)估；臨床匯總分析顯示：抗抑郁制劑對(duì)腹痛的療效： RR=0.62（95% CI ,0.43-0.88），NNT=4（95%CI, 3-6）,其他藥物,膽酸類螯合劑：考來(lái)維侖、考來(lái)替泊肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸二鈉心理和行為治療：認(rèn)知行

33、為治療，催眠療法糞便移植中藥治療針灸治療?,FC：功能性便秘FDr：功能性腹瀉IBS-C：便秘型腸易激綜合征IBS-D：腹瀉型腸易激綜合征IBS-M：混合型腸易激綜合征（D和C）,功能性腸病癥狀譜概念化,IBS的治療策略-對(duì)癥治療,Food AC,et al. Task Force on the management of Functional Bowel Disorders. Am J Gastroentreol.20