妊娠甲狀腺疾病診治指南全解

1、妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南解讀,寧波市婦幼保健院舒立波,,2012年7月出版的《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》刊出《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)共同發(fā)布采用推薦條款和問題條款并進(jìn)的模式推薦條款：目前學(xué)術(shù)界已經(jīng)公認(rèn)或接近公認(rèn)的意見總結(jié)，并給出推薦強(qiáng)度。問題條款：對(duì)推薦條款的解釋和闡述,推薦分級(jí),一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值,1-1：診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期

2、（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值（推薦級(jí)別A）。 妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。ATA推薦的是妊娠三期特異的參考值，即T1期妊娠1~12周（妊娠早期），T2期妊娠13~27周（妊娠中期），T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）。,指南推薦國(guó)內(nèi)三個(gè)單位建立的四個(gè)參考值,中國(guó)妊娠婦女血清TSH、FT4參考值（2.5th~97.5th）,,美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）在2011年頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷

3、和處理：美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南》推薦：如果實(shí)驗(yàn)室無妊娠早、中、晚期特異的TSH具體參考值范圍，建議參考以下參考值范圍： 妊娠前三月0.1-2.5 mIU/ L； 妊娠中期三個(gè)月，0.2-3.0 MIU / L； 孕晚期三個(gè)月，0.3-3.0 MIU/ L。,一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值,1-2 ：參考值制定方法采取美國(guó)國(guó)家生化研究院（NACB）推薦的方法。 參考值范圍是2.5th~ 97.5th（推薦級(jí)別A）。

4、 妊娠期參考值來自下述條件的正常人群。依據(jù)美國(guó)臨床生化研究院（NACB）的標(biāo)準(zhǔn)： ⑴妊娠婦女樣本量至少120例； ⑵排除TPOAb、TgAb陽(yáng)性者（免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測(cè)定方法）； ⑶排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者； ⑷排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫； ⑸排除服用藥物者（雌激素類除外）。,二、臨床甲狀腺功能減退癥,2-1：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清 TSH>妊娠期參考值的上限（97

5、.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理（推薦級(jí)別B）。2-3：妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險(xiǎn)，證據(jù)肯定，必須給予治療（推薦級(jí)別A）。,二、臨床甲狀腺功能減退癥,2-4：妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：T1期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，

6、盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)（推薦級(jí)別A）。 2-5：妊娠期臨床甲減選擇左旋甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療（推薦級(jí)別A）。2-6: 已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制到<2.5 mIU/L水平后妊娠（推薦級(jí)別B）。,二、臨床甲狀腺功能減退癥,2-7：臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25~30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量（推薦級(jí)別B）。 美國(guó)

7、波士頓的一項(xiàng)RCT研究提示，對(duì)于正在接受L-T4治療的臨床甲減患者，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，立即增加L-T4的劑量。最簡(jiǎn)單的方法是每周立即額外增加2天的劑量（即較妊娠前增加29%）。這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥。,二、臨床甲狀腺功能減退癥,2-8：臨床甲減孕婦妊娠前半期（1~20周）甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)頻度是每4周一次。妊娠26~32周至少檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo)。（推薦級(jí)別B）2-9：臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前

8、水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量（推薦級(jí)別B）。,三、亞臨床甲狀腺功能減退癥,3-1：妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th）血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th ~97.5th）（推薦級(jí)別A）。3-2：妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對(duì)，也不予推

9、薦給予L-T4治療（推薦級(jí)別I）。3-3：對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療（推薦級(jí)別B）。,三、亞臨床甲狀腺功能減退癥,3-4：妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同。L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減?？梢愿鶕?jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療（推薦級(jí)別B）。,四、低甲狀腺素血癥,4-1：血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)，血清TSH正常（妊娠期特異

10、參考值的2.5th~97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥（推薦級(jí)別B）。4-2：?jiǎn)渭冃缘图谞钕偎匮Y增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦L-T4治療。（推薦級(jí)別C）,四、低甲狀腺素血癥,中國(guó)妊娠婦女FT4參考值的第5和10百分位數(shù)值(pmol/L),五、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性,5-1:甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參

11、考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（推薦級(jí)別A）。5-2：甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4~6周檢測(cè)一次，在妊娠26~32周應(yīng)至少檢測(cè)一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療（推薦級(jí)別B）。5-3：甲狀腺自身抗體陽(yáng)性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是干預(yù)治療的隨機(jī)對(duì)

12、照試驗(yàn)研究甚少，所以不推薦也不反對(duì)給予干預(yù)治療。（推薦級(jí)別I）,六、產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）,6-1: PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6~12個(gè)月。典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠初期TPOAb陽(yáng)性婦女，30~50%發(fā)生PPT（推薦級(jí)別A）。 6-2:PPT患者甲狀腺毒癥期不給予ATD治療。β受體阻斷劑（例如普萘洛爾）可以減輕癥狀。β受體阻斷劑盡量使用最小劑量，療程盡

13、量縮短（推薦級(jí)別B）6-3: 甲狀腺毒癥期之后，每1~2個(gè)月復(fù)查一次血清TSH，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減期（推薦級(jí)別B）。,六、產(chǎn)后甲狀腺炎,6-4: 甲減期給予L-T4治療，每4~8周復(fù)查一次血清TSH（推薦級(jí)別B）。6-5: 甲減期持續(xù)治療6~12個(gè)月后，L-T4開始逐漸減量。如果此時(shí)患者正在哺乳，暫不減少L-T4的劑量（推薦級(jí)別C）。6-6: 20%以上PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病后8年內(nèi)每年檢查血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久

14、性甲減并給予治療（推薦級(jí)別A）。6-7: 使用L-T4不能預(yù)防TPOAb陽(yáng)性的孕婦產(chǎn)后發(fā)生PPT（推薦級(jí)別D）。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-1：T1期血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH）后，甲狀腺功能亢進(jìn)診斷可以成立（推薦級(jí)別A）。 SGH發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生增多、過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐相關(guān)，30~60%妊娠劇吐者發(fā)生SGH。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7

15、-3：妊娠甲亢綜合征（SGH）與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD治療（推薦級(jí)別A）。 7-4：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常后考慮懷孕，131碘治療的甲亢患者至少需要在碘治療結(jié)束6個(gè)月后妊娠（推薦級(jí)別A）。甲狀腺手術(shù)或者131碘治療后6個(gè)月方可懷孕。這個(gè)階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3~2.5mIU/L水平 。甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）

16、對(duì)母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)；MMI有可能致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議計(jì)劃懷孕前停用MMI，改換PTU。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-5：控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI（推薦級(jí)別I）。 7-6：控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減（推薦級(jí)別D）。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-7：妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4?？刂频哪繕?biāo)是使血清

17、FT4接近或者輕度高于參考值的上限（推薦級(jí)別B）。7-8：應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每2~6周監(jiān)測(cè)一次（推薦級(jí)別B）。應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)。治療起始階段每2~4周監(jiān)測(cè)一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后每4~6周監(jiān)測(cè)一次。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-9：妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是T2期的后半期（推薦級(jí)別A）。妊娠期甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證是：⑴

18、對(duì)ATD過敏； ⑵需要大劑量ATD才能控制甲亢； ⑶患者不依從ATD治療。推薦應(yīng)用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50~100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-10：如果患Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠20~24周測(cè)定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助（推薦級(jí)別B）。妊娠Graves病需要監(jiān)測(cè)TRAb的適應(yīng)證： ①母親有活動(dòng)性甲亢； ②放射性碘治

19、療病史； ③曾有分娩甲亢嬰兒的病史； ④曾在妊娠期間行甲狀腺切除術(shù)治療甲亢,七、妊娠期甲狀腺毒癥,7-11：對(duì)存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開始監(jiān)測(cè)胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。對(duì)于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能（推薦級(jí)別I）。7-12：哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20~30mg/天劑量是安全的。PTU作為二線藥物。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用（推薦級(jí)別A）需監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能 。,八、

20、碘缺乏,2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是： ⑴嚴(yán)重碘缺乏：尿碘<20μg/L）； ⑵中度碘缺乏：尿碘20~50μg/L； ⑶輕度碘缺乏：尿碘51~150μg/L； ⑷碘充足：尿碘150~249μg/L； ⑸碘超足量：尿碘250~499μg/L； ⑹碘過量： 尿碘≥500μg/L。,八、碘缺乏,8-1：根據(jù)WHO最新推薦標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)劃妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250μg的

21、碘攝入量（推薦級(jí)別A）。8-2：為保證上述碘攝入量，除了正常的飲食之外，每天需要額外補(bǔ)碘150μg。補(bǔ)碘形式以碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素）。食物形式的補(bǔ)碘（例如海產(chǎn)品）都不能達(dá)到這個(gè)劑量要求（推薦級(jí)別B）。,八、碘缺乏,8-3：妊娠期間要避免使用含碘藥物和診斷試劑。每天攝碘>500~1100μg有導(dǎo)致胎兒甲減的危險(xiǎn)（推薦級(jí)別C）。 正常機(jī)體對(duì)急性碘過量攝入產(chǎn)生碘阻滯效應(yīng)，碘過量持續(xù)存在時(shí)產(chǎn)生碘脫逸反應(yīng)。但

22、患自身免疫甲狀腺炎等甲狀腺疾病患者的碘脫逸功能受損，出現(xiàn)甲減。胎兒甲狀腺需要在妊娠36周以后方能發(fā)育健全，所以碘過量容易引起胎兒甲減。,,浙江省不同人群尿碘中位數(shù)（μg/L）,以上資料摘自《中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》,,四省市（遼寧、福建、浙江、上海）合計(jì)孕婦尿碘水平<150μg/L的人群比例為46%，明顯高于尿碘水平≥500μg/L的比例（4%）。沿海地區(qū)孕婦碘缺乏的風(fēng)險(xiǎn)較高。在水碘含量低于150μg/L的地區(qū)

23、，如果食用不加碘食鹽，碘缺乏的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于碘過量的風(fēng)險(xiǎn)。,以上資料摘自《中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》,,水碘含量< 150μg/L地區(qū)膳食碘平均攝入量（食用不加碘食鹽）,以上資料摘自《中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》,,水碘含量< 150μg/L地區(qū)膳食碘平均攝入量（食用加碘食鹽）,以上資料摘自《中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》,浙江省沿海地區(qū)居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況分析（毛光明 等）,浙江省沿海地區(qū)水碘濃度

24、中位數(shù)為5.7μg/L；食用鹽鹽碘濃度中位數(shù)為27.0 mg/kg；沿海居民尿碘中位數(shù)為165.9μg/L；尿碘<100μg/L的比率為24.8%,尿碘≥300μg/L的比率為18.8%,其中沿海城市、沿海農(nóng)村居民尿碘中位數(shù)分別為156.4μg/L、180.3μg/L。結(jié)論浙江省沿海地區(qū)居民尿碘、鹽碘總體水平處于推薦范圍內(nèi),從總體上來說浙江省沿海居民碘營(yíng)養(yǎng)水平處于較適宜水平,九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,9-1：妊娠期間可以做

25、甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA）。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大， FNA可以推延到產(chǎn)后進(jìn)行（推薦級(jí)別A）。9-2：妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療（推薦級(jí)別A）。,九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,9-3：因?yàn)槿焉锲诜只图谞钕侔―TC）的預(yù)后和未妊娠期相似，因此妊娠期DTC的手術(shù)可推遲至產(chǎn)后施行（推薦級(jí)別B）。9-4：對(duì)暫不手術(shù)的DTC，每3個(gè)月復(fù)查1次甲狀腺B超，監(jiān)測(cè)腫瘤的增長(zhǎng)速度?？梢越o予L-T4抑制治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在

26、 0.1~1.5mIU/L（推薦級(jí)別I）。9-5：如果DTC腫瘤在妊娠前半期持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療（推薦級(jí)別B）。9-6: DTC的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在妊娠中期。此時(shí)手術(shù)對(duì)母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)減少（推薦級(jí)別B）。,九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,9-7: FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤，如果沒有腫瘤迅速增長(zhǎng)或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要給予L-T4治療（推薦級(jí)別B）。妊娠期的良性甲狀腺結(jié)節(jié)處理 ： 在孕期不建議補(bǔ)充L-T4治

27、療甲狀腺結(jié)節(jié)。 FNA證實(shí)結(jié)節(jié)良性但是生長(zhǎng)迅速或超聲顯示可疑惡性病變者可以考慮手術(shù)治療。 在孕期結(jié)節(jié)生長(zhǎng)不明顯、結(jié)節(jié)病理為良性或不確定良惡性時(shí)并不需要手術(shù)治療。 在良性結(jié)節(jié)壓迫氣管或食管時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,9-8: DTC患者懷孕后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周（推薦級(jí)別B）。根據(jù)ATA、ETA關(guān)于DTC指南： 在甲狀腺癌未能完全

28、控制的患者中血清TSH應(yīng)保持低于0.1mIU/L。 在甲狀腺癌已得到控制但仍有高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，TSH水平應(yīng)當(dāng)抑制在0.1~0.5mIU/L。 在甲狀腺癌已得到控制并屬于低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者中，TSH應(yīng)保持在正常低值范圍(0.3~1.5mIU/L）,九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,9-9: DTC患者妊娠前行放射碘治療對(duì)妊娠結(jié)局和后代都沒有危險(xiǎn)。妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在放射碘治療結(jié)束6個(gè)月以后，此時(shí)L-T4的替代劑量已經(jīng)穩(wěn)定（推薦級(jí)別B

29、）。 目前尚未發(fā)現(xiàn)放射性碘消融治療引起不育癥、流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、先天性畸形、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒死亡等不良反應(yīng)。接受放射性碘消融患者的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高可能是源于甲狀腺激素的降低。,十、先天性甲狀腺功能減退癥,10-1：新生兒先天甲減篩查應(yīng)當(dāng)在出生后48小時(shí)~7天進(jìn)行，出生后48h~4d內(nèi)進(jìn)行更好。足跟血TSH（濾紙干血斑標(biāo)本）切點(diǎn)值是10~20mIU/L（推薦級(jí)別A）。中國(guó)衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（2010年版）規(guī)定：

30、 正常采血時(shí)間為出生72小時(shí)后，7天之內(nèi)，并充分哺乳； 對(duì)于各種原因（早產(chǎn)兒、低體重兒、正在治療疾病的新生兒、提前出院者等）未采血者，采血時(shí)間一般不超過出生后20天 。,十、先天性甲狀腺功能減退癥,10-2： 篩查陽(yáng)性者立即復(fù)查血清TSH、TT4。診斷標(biāo)準(zhǔn)由各地實(shí)驗(yàn)室根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室的參考值確定。血清TSH>9mIU/L，F(xiàn)T4<0.6ng/dL(7.7pmol/L)作為CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考。尚需結(jié)合CH病因檢

31、查的結(jié)果（推薦級(jí)別A）。 先天性甲狀腺功能減退癥（ CH）的患病率約為1/3000~4000。CH的病因包括甲狀腺發(fā)育不全（占75%）、甲狀腺激素合成障礙（占10%）、中樞性甲減（占5%）、新生兒一過性甲減（占10%）。,十、先天性甲狀腺功能減退癥,10-3：CH的治療應(yīng)當(dāng)在出生后2個(gè)月之內(nèi)開始，越早預(yù)后越好。治療目標(biāo)是維持血清TSH<5mIU/L，TT4、FT4 在參考值的50%上限水平（推薦級(jí)別A）。先天性甲減一經(jīng)確診

32、應(yīng)盡快開始選用左甲狀腺素（L-T4）治療，在1~2周之內(nèi)使患兒血清T4恢復(fù)到正常水平，2~4周血清TSH恢復(fù)至正常水平。文獻(xiàn)報(bào)告CH開始治療的年齡與患兒的智力發(fā)育顯著相關(guān)。出生2個(gè)月之內(nèi)開始治療者智商與普通兒童無顯著差別；3個(gè)月開始治療者智商89；3-6個(gè)月開始治療者智商71；6個(gè)月以后開始治療者智商54。,十一、甲狀腺疾病篩查,11-1：在高危妊娠人群中篩查，有30~80%的甲亢、亞臨床甲亢或者甲減、亞臨床甲減漏診（推薦級(jí)別A）。

33、11-2：成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查（推薦級(jí)別B）。,妊娠期甲狀腺疾病的高危人群,1. 甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)史/或131碘治療史2. 甲狀腺疾病家族史3. 甲狀腺腫4. 甲狀腺抗體陽(yáng)性的婦女5. 有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)6. 1型糖尿病7. 其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。8. 不孕婦女9. 曾行頭頸部放射治療

34、10. 肥胖癥（BMI>40kg/m2 ）11. 30歲以上婦女12. 服用胺碘酮13. 服用鋰治療14. 碘放射造影劑暴露的婦女,指南支持在懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)理由如下：,①甲狀腺疾病是我國(guó)育齡婦女的常見病之一。有調(diào)查顯示：育齡婦女的臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性的患病率分別為0.77%、5.32%和12.96%。②我國(guó)妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb的患病率分別為0.6%、5.2

35、7%和8.6%；③近年來國(guó)內(nèi)外妊娠甲狀腺疾病領(lǐng)域的多項(xiàng)研究顯示：妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負(fù)面影響；④治療手段（L-T4）經(jīng)濟(jì)、有效、安全。,十一、甲狀腺疾病篩查,11-3：根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。本指南支持在妊娠前開展甲狀腺功能指標(biāo)篩查（