妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南

1、妊娠和甲狀腺疾病 --2012指南解讀,廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 主任醫(yī)師 溫玉潔,,前言,妊娠期甲狀腺疾病是近十年來內(nèi)分泌學(xué)界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界研究的熱點領(lǐng)域之一。為了滿足臨床和婦幼保健工作的需要。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會決定聯(lián)合編撰了中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》。,循證醫(yī)學(xué)強度分級表,內(nèi)容,一、妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標參考值二、臨床甲狀腺功能減退癥三、亞臨床甲狀腺功能減退癥四、低

2、甲狀腺素血癥五、甲狀腺自身抗體陽性,一、妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標,,參考值,血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加 WHO推薦的普通成人的碘攝入量是每天150μg，妊娠婦女增加至每天250μg,妊娠期母體甲狀腺素產(chǎn)生和代謝的變化,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體的變化,(1) 甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)：在雌激素的刺激下，肝臟產(chǎn)生增加

3、，清除減少。 ◆TBG從妊娠6—8周開始增加． ◆妊娠第20周達到頂峰．一直持續(xù)到分娩，較基礎(chǔ)值增加2～3倍。 ◆TBG增加必然帶來TT4濃度增加． TT4這一指標在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體的變化,(2) 人絨毛膜促性腺激素(hCG)： 由胎盤分泌 ◆ hCG妊娠初期增加 8-10周達到高峰 ◆hCGα亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀 腺作用

4、 增多的甲狀腺激素部分抑制TSH分泌．,HCG對妊娠期甲狀腺素水平的影響,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體的變化,TSH水平降低： ◆ 20％-30％平均降低0.4mIU/L． ◆ 20％可以降至0.1mIU／L以下。 ◆ TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周． 妊娠10-12周是下降的最低點,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體的變化,

5、(3)血清FT4水平：妊娠早期較非妊娠時升高 10％-15％。(4)甲狀腺自身抗體：母體對胎兒的免疫耐受作用 ◆妊娠后滴度逐漸下降． ◆妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50％左右。 ◆分娩后甲狀腺抗體滴度回升， ◆產(chǎn)后6個月恢復(fù)到妊娠前水平。,血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,HCG對妊娠期甲狀腺素水平的影響,內(nèi)

6、分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)：正反饋、負反饋,甲狀腺性腺腎上腺皮質(zhì),什么是妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值,妊娠期甲狀腺激素代謝改變勢必帶來血清甲狀腺指標參考值的變化．所以需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考范圍(簡稱妊娠期參考值)。妊娠期參考值分為兩類，◆本醫(yī)院或者地區(qū)建立的妊娠期參考值．◆指南推薦的參考值。,如何建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值,。妊娠期 TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。ATA推薦的是妊娠三期特異的參

7、考值．Tl期：妊娠1-12周(妊娠早期)T2期：妊娠13-27周(妊娠中期)T3期：妊娠28-40周(妊娠晚期)選擇95％可信區(qū)間，即2.54th為下限和97.5th為上限。,什么是妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值,20l1年ATA指南提出妊娠三期 特異的TSH參考值： T1期TSH：0.1-2.5mlU／L、 T2期TSH：0.2-3.0mlU／L、 T3期TSH：0.3-3.0mlU／L。本指南推薦國內(nèi)

8、3個單位建立的4個參考值可以本單位采用的試劑選用。,中國妊娠婦女TSH,FT4參考值(2.5th-97.5th),什么是妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值,影響正常人群TSH測定值的因素：所在地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)檢測試劑,如何建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值,妊娠期參考值來自下述條件的正常人群。依據(jù)美國臨床生化研究院(NACB)的標準(1)妊娠婦女樣本量至少120例；(2)排除TPOAb、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)

9、陽性者(免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測定方法)；(3)排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者；(4)排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫；(5)排除服用藥物者(雌激素類除外),二、臨床甲狀腺功能減退癥 (甲減),妊娠期母體甲狀腺激素水平和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,妊娠早期三個月內(nèi)，完成腦干大部分和大腦主要部分神經(jīng)發(fā)育, 依賴母體的甲狀腺激素；妊娠12-40周,重要的神經(jīng)元發(fā)育成熟,腦發(fā)育受胎兒和母體甲狀腺素的影響出生后:完成神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)育、軸突的髓鞘

10、化等,由小兒自身的甲狀腺素作用,妊娠期臨床甲減的診斷標準,推薦2-1：妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th)，血清FT4＜妊娠期參考值下限(2.5th) (推薦級別A)推薦-2：如果血清TSH>10mlU／L，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理 (推薦級別B)。,妊娠期臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害,患病率：美國0.3％-0.5％； 國內(nèi)1.0％ 危害

11、： ◆增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險：包括早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎、妊娠高血壓、循環(huán)系統(tǒng)畸形和低體重兒 ◆對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響,母體甲減對妊娠和胎兒的影響,臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一,Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.,妊娠期臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害,引起臨床甲減的最常見原因：　◆自身免疫甲狀腺炎（約占80％）　◆其他原

12、因：甲狀腺手術(shù)和131碘治療等。,妊娠期臨床甲減對胎兒發(fā)育的危害,推薦2-3：妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風(fēng)險。必須給予治療 (推薦級別A)。,妊娠期臨床甲減治療的目標,左旋甲狀腺素(L-T4)：治療妊娠期臨床甲減TSH目標是： T1期：0.1-2.5 mIU／L T2期：0.2-3.0 mIU／L T3期：0.3-3.0 mIU／L。,妊娠期臨床甲減治療藥物

13、和劑量,推薦2-4 一旦確定臨床甲減，立即開始治療。盡早達到上述治療目標(推薦級別A)。妊娠期臨床甲減選擇L-T4治療。不給予T3或者干甲狀腺片治療(推薦級別A}。,妊娠期臨床甲減治療藥物和劑量,非妊娠臨床甲減的完全替代劑量是L-T4 1.6-1.8ug/kg/d妊娠臨床甲減的完全替代劑量可以達到L-T4 2.0-2.4ug/kg/d。 L-T4起始劑量50-100ug/d，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達標。,妊娠期臨床甲減

14、治療藥物和劑量,合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量。對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常。,臨床甲減的婦女在什么條件下可以懷孕,臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常。具體治療的目標是： 血清TSH 0.1-2.5mIU/L更理想的目標是達到TSH 0.1-1.5 mlU／L。妊娠早期發(fā)生輕度甲減的風(fēng)險進一步降低。一項研究證實：當(dāng)

15、TSH<1.2 mlU／L，僅有17％孕婦在妊娠期間需要增加L-T4的劑量。,臨床甲減的婦女在什么條件下可以懷孕,推薦2-6：已患臨床甲減婦女計劃妊娠。需要將血清TSH控制在<2.5mIU／L水平后懷孕(推薦級別B)。,甲減合并妊娠為什么需要增加L-T4的補充劑量,妊娠期母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加。健康的孕婦通過下丘腦一垂體一甲狀腺軸的自身調(diào)節(jié)，可增加內(nèi)源性甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌。,甲減合并妊娠為什么需要增加L-T4

16、的補充劑量,◆母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達到穩(wěn)定狀態(tài)．持續(xù)保持至分娩.◆正在治療中的甲減婦女，妊娠后L-T4的劑量需要增加，大約增加30％-50％?！粲捎诩谞钕偾谐?31碘消融術(shù)引起的臨床甲減可能需要更大劑量。,臨床甲減合并妊娠后如何盡快增加L-T4的劑量,美國波士頓的一項RCT研究提示，對于正在接受L-T4治療的臨床甲減患者，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，立即增加L-T4的劑量。最簡單的方法是

17、每周立即額外增加2d的劑量(即較妊娠前增加29％)。這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥。,臨床甲減合并妊娠后如何盡快增加L-T4的劑量,推薦2-7：臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25％-30％。根據(jù)上述的血清TSH治療目標及時調(diào)整劑量 (推薦級別B)。,妊娠期臨床甲減的監(jiān)測頻度,推薦2-8：前半期(1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是每4周一次在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標

18、 (推薦級別B)。,妊娠期臨床甲減產(chǎn)后L-T4劑量如何調(diào)整,推薦2-9：臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量 (推薦級別B)。,三、亞臨床甲狀腺功能減退癥 (subclinicalhypothyroidism，SCH),如何診斷妊娠期亞臨床甲減,推薦3-1：妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上線(97.5th)，血清FT4在

19、參考值范圍之內(nèi)(2.5th-97.5th) (推薦級別A)。,亞臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害,增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險： 高TSH水平增加了流產(chǎn)、死胎的風(fēng)險。,亞臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的危害,妊娠期亞臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響尚不明確。一項大規(guī)模的病例對照研究結(jié)果表明，與甲狀腺功能正常的孕婦相比，未經(jīng)治療的亞臨床甲減孕婦后代智商評分降低7分，7歲到9歲兒童的運動、語言和注意力發(fā)育遲緩。 智力發(fā)育指數(shù)及運動發(fā)育指數(shù)

20、較正常對照組分別減低9.98和9.23分．差異有統(tǒng)計學(xué)意義.,妊娠期亞臨床甲減是否應(yīng)該治療,妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性者應(yīng)當(dāng)接受L-T4治療，會減少不良妊娠結(jié)局。對亞臨床甲減TPOAb陰性者可以不予治療。,妊娠期亞臨床甲減是否應(yīng)該治療,推薦3-4：妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女．本指南既不予反對，也不予推薦L-T4治療

21、(推薦級別I),妊娠期亞臨床甲減是否應(yīng)該治療,推薦3-3：對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女．推薦給予L-T4治療（推薦級別B)。推薦3-4：妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同?？梢愿鶕?jù)TSH升高程度。給予不同劑量L-T4治療（推薦級別B)。,妊娠期亞臨床甲減如何治療,TSH>妊娠特異參考值上限：L-T4的起始劑量50ug／d；TSH>8.0 mIU／L：L-T4的起始劑量75ug/d,T

22、SH>10mIU/L：L-T4的起始劑量100ug／d。根據(jù)TSH的治療目標調(diào)整 L-T4的劑量。,四、低甲狀腺素血癥 (hypothyroxinemia),如何診斷妊娠期低甲狀腺素血癥,推薦4-1： 血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(Pl0)或者第5個百分位點(P5) 血清TSH正常(妊娠期特異參考值的(2.5th-97.5th)?？梢栽\斷為低甲狀腺素血癥單純性低甲狀腺素血癥(isolatedh

23、ypothyroidism)是指甲狀腺自身抗體陰性、TSH正常的低甲狀腺素血癥 （推薦級別B）,如何診斷妊娠期低甲狀腺素血癥,本指南推薦國內(nèi)3所醫(yī)院建立的4組妊娠婦女的血清FT4參考值的第5或者第10個百分位點的切點值。,中國妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點值(pmol/L),妊娠期單純性低甲狀腺素血癥的不良影響,關(guān)于單純性低甲狀腺索血癥對胎兒發(fā)育不良影響尚不清楚。有報道FT4水平處于第l0個百分位點以下的孕婦后代的智力

24、評分減低、智商減低 、后代(3歲)交流能力產(chǎn)生不良影響,妊娠期單純性低甲狀腺素血癥是否接受治療,目前為止，還沒有單純性低甲狀腺素血癥RCT的報告。所以對妊娠期單純性低甲狀腺素血癥治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。,妊娠期單純性低甲狀腺素血癥是否接受治療,推薦4-2：單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足。所以不常規(guī)推薦L-T4治療 （推薦級別C)。,五、甲狀腺自身抗體陽性,單純甲狀腺自身抗體陽性孕婦甲狀腺功能可

25、能出現(xiàn)的危害,有研究證實：甲狀腺功能正常、TPOAb陽性婦女近20％在妊娠時TSH>4mIU／L；甲狀腺功能正常而甲狀腺自身抗體陽性婦女中，TSH水平隨著妊娠進展而逐漸增高，在妊娠第12周平均增高1.7-3.5 mIU／L，僅有19％婦女在分娩時TSH水平正常。,單純甲狀腺自身抗體陽性孕婦甲狀腺功能可能出現(xiàn)的危害,這些研究證實：在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，已經(jīng)受到自身免疫損傷的甲狀腺可以出現(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減。總

26、體來說，抗體陽性患者在妊娠前3個月，殘留的甲狀腺功能仍然可以滿足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病態(tài)的甲狀腺因為失代償可出現(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減。,甲狀腺自身抗體陽性(甲狀腺功能正常）孕婦如何治療和監(jiān)測,應(yīng)對甲狀腺功能正常但甲狀腺抗體陽性的孕婦進行監(jiān)測，每4-6周檢查一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高幅度超過了正常范圍。應(yīng)該及時給予治療。由于在妊娠期對甲狀腺激素的需求逐漸增高，所以在妊娠中期需要連續(xù)監(jiān)測。在妊娠26-32周應(yīng)至少檢測一次。,甲狀

27、腺自身抗體陽性(甲狀腺功能正常）孕婦如何治療和監(jiān)測,推薦5-1：甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和F-T4降低，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性 (推薦級別A)。,甲狀腺自身抗體陽性(甲狀腺功能正常）孕婦如何治療和監(jiān)測,推薦5-2：甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期,血清TSH應(yīng)該每4-

28、6周檢測一次。在妊娠26-32周應(yīng)至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療 (推薦級別B)。,甲狀腺自身抗體陽性與流產(chǎn)之間的聯(lián)系,甲狀腺自身抗體陽性的患者流產(chǎn)風(fēng)險增加1-3倍有較高滴度TgAb的孕婦易發(fā)生流產(chǎn) 28項研究證實甲狀腺抗體與流產(chǎn)顯著相關(guān)抗體陽性組的流產(chǎn)發(fā)生率升高3倍補充L-T4組流產(chǎn)的發(fā)生率減少52％,甲狀腺自身抗體陽性與反復(fù)性自然流產(chǎn)之間的聯(lián)系,反復(fù)性自然流產(chǎn)(reeurren

29、 spontaneousabortion，RSA) 是指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者。,甲狀腺自身抗體陽性與反復(fù)性自然流產(chǎn)之間的聯(lián)系,研究發(fā)現(xiàn)：RSA婦女的甲狀腺自身抗體陽性率顯著增高甲狀腺自身抗體陽性婦女RSA的發(fā)生率增高RSA的甲狀腺自身抗體陽性婦女下一次妊娠的流產(chǎn)風(fēng)險升高,甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)之間的聯(lián)系,早產(chǎn)是指妊娠28～37周之間出生者。,甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)之間的聯(lián)系,前瞻研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽性婦女的早產(chǎn)發(fā)生率

30、明顯升高早期甲狀腺抗體陽性婦女的胎膜早破明顯增加孕32周前發(fā)生的早產(chǎn)和甲狀腺自身抗體陽性之間有聯(lián)系抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍，L-T4治療可以使早產(chǎn)發(fā)生危險減少69％。,L-T4干預(yù)甲狀腺自身抗體對早產(chǎn)的治療效果,目前僅有一項來自Negro等的前瞻性干預(yù)試驗，與甲狀腺功能正常TPOAb陰性婦女相比，甲狀腺功能正常TPOAb陽性婦女早產(chǎn)風(fēng)險增加(22。4％對8。2％，P<0.01)。經(jīng)L-T4干預(yù)后，早產(chǎn)發(fā)生率明顯低于非干預(yù)

31、組(7％對22.4％，P<0.05)。,L-T4干預(yù)甲狀腺自身抗體對早產(chǎn)的治療效果,推薦5-3：甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，但是干預(yù)治療的RCT研究甚少。不推薦也不反對給予干預(yù)治療 (推薦級別I）。,六、產(chǎn)后甲狀腺炎,產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)的診斷,PPT是自身免疫甲狀腺炎的一個類型一般在產(chǎn)后發(fā)病，整個病程持續(xù)6-12個月。典型病例臨床經(jīng)歷三期：即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為

32、甲狀腺毒癥期或者甲減期。實驗室檢查TPOAb或(和)TgAb陽性。TT4、FT4先升高后降低，131碘攝取率先降低后升高。,產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)的診斷,PPT甲狀腺毒癥期需要與產(chǎn)后發(fā)生Graves病鑒別PPT的甲狀腺毒癥是由于甲狀腺組織破壞，甲狀腺激素漏出所致而Graves病甲狀腺毒癥是由于甲狀腺功能亢進(甲亢)所致 Graves病甲亢病情較重，常伴有眼征，促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)陽性。,產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)的診斷

33、,推薦6-1： PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6-12個月。典型病例臨床經(jīng)歷3期。即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女30％-50％發(fā)生PPT ( 推薦級別A)。,產(chǎn)后甲狀腺炎的患病率,PPT的患病率8.1％(1.1％-16.7％)。患有其他免疫性疾病的婦女會增加患PPT的風(fēng)險：Ⅰ型糖尿病發(fā)生PPT為25％慢性病毒性肝炎為25％系統(tǒng)性紅斑狼瘡為1

34、4％,產(chǎn)后甲狀腺炎的患病率,44％PPT有Graves病病史70％PPT于第二次分娩后再患PPT正在用L-T4治療橋本甲狀腺炎的婦女甲狀腺若未完全萎縮，一旦懷孕，會增加患PPT的風(fēng)險。,產(chǎn)后甲狀腺炎與產(chǎn)后抑郁癥之間的聯(lián)系,很多研究評估了PPT與產(chǎn)后抑郁癥的關(guān)系，得出結(jié)論不同：2個研究報告：在不考慮甲狀腺功能減低的前提下，甲狀腺自身抗體與產(chǎn)后抑郁有明顯的相關(guān)性另一項研究則報告兩者無相關(guān)。一項前瞻性臨床試驗采用L-T4．與安慰劑治

35、療TPOAb陽性的產(chǎn)后抑郁癥．結(jié)果顯示沒有差異。,產(chǎn)后甲狀腺炎的甲狀腺毒癥期的治療,推薦6-2：產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期的癥狀往往比較溫和，不主張給予抗甲狀腺藥物(ATD)治療。對有癥狀的婦女可選用β受體阻滯劑治療，例如普萘洛爾，使用最小劑量，療程盡量縮短。 (推薦級別B),產(chǎn)后甲狀腺炎的甲減期的治療,產(chǎn)后甲狀腺炎甲減期癥狀嚴重者可以給予 L-T4治療隨訪頻度：每4-8周一次。在治療6-12個月后，可以嘗試逐漸減小劑量對于

36、有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的婦女不應(yīng)減小L-T4的治療劑量。,產(chǎn)后甲狀腺炎的甲減期的治療,甲狀腺毒癥期之后．每1-2個月復(fù)查一次血清TSH，目的是及時發(fā)現(xiàn)甲減期甲減期給予L-T4治療每4-8周復(fù)查一次血清TSH (推薦級別B)。,產(chǎn)后甲狀腺炎的甲減期的治療,推薦6-5：甲減期持續(xù)治療6-12個月后，L-T4開始逐漸減量。如果此時患者正在哺乳，暫不減少 L-T4的劑量 (推薦級別C)。,產(chǎn)后甲狀腺炎的預(yù)后,1年之

37、內(nèi)10％-20％甲狀腺功能已經(jīng)恢復(fù)正常的婦女發(fā)展為永久性甲減。在5-8年期間，約有50％的婦女發(fā)展為永久性甲減發(fā)生永久性甲減的危險因素包括： 甲減程度，TPOAb滴度，產(chǎn)婦年齡及流產(chǎn)史 等,估計產(chǎn)后甲狀腺炎的預(yù)后,推薦6-6：20％以上PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病后8年內(nèi)每年檢查血清TSH。早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并給予治療。 (推薦級別A)。使用L-T4，不能預(yù)防TPOAb陽性孕婦產(chǎn)后發(fā)生PPT。 (推

38、薦級別D)。,七、妊娠期甲狀腺毒癥,妊娠期甲狀腺毒癥的病因,妊娠期甲狀腺毒癥患病率為l％， 其中臨床甲亢占0.4％。 亞臨床甲亢占0.6％病因：Graves病占85％，包括妊娠前和新發(fā)Graves??；妊娠甲亢綜合征(SGH)也稱為一過性甲亢占10％；甲狀腺高功能腺瘤、結(jié)節(jié)甲狀腺腫、葡萄胎等僅占5％。,妊娠期甲亢的危害,母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭 甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮

39、內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡 足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍 新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％,Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 –949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636.,妊娠期甲狀腺毒癥的病因,推薦7-1

40、： T1期血清TSH<0.1mIU／L，提示存在甲狀腺毒癥的可能。應(yīng)當(dāng)進一步測FT4、TT3、TRAb和TPOAb。禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查禁忌做131碘治療 (推薦級別A)。,妊娠期甲狀腺毒癥的診斷,疑診甲亢： 體重不隨妊娠月份而相應(yīng)增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息時心率在100次/分。,妊娠期甲狀腺毒癥的診斷,推薦7-2： ① 血清TSH妊娠特異參考值上限 ③ 排除

41、妊娠甲亢綜合征(SGH)后 甲亢診斷可以成立 (推薦級別A)。,妊娠甲亢綜合征(SGH)的診斷,SGH發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與胎盤分泌過量hCG、過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。臨床特點：8-10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清FT4和TT4高，血清TSH降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。,妊娠甲亢綜合征(SGH)的診斷,本病與妊娠劇吐相關(guān)，30％～60％妊娠劇吐者發(fā)生SGH。SGH需要與Graves病

42、甲亢鑒別： Graves病甲亢常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。,妊娠甲亢綜合征的處理,SGH以對癥治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。不主張給予ATD治療，因為一般在妊娠14-18周,血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常。當(dāng)SGH與Graves甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD[如丙基硫氧嘧啶(PTU)]。 Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進一步治療。,妊娠期甲亢的治療,抗甲狀腺藥物

43、治療 首選 手術(shù)治療 合適時機 放射性131碘治療 禁忌,Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇,如果Graves病患者選擇ATD治療，有下述推薦要點：(1)甲巰咪唑(MMI)和PTU對母親和胎兒都有風(fēng)險；(2)MMI有可能致胎兒畸形的風(fēng)險，所以建議計劃懷孕前停用MMI，改換PTU。妊娠T1期優(yōu)先選用PTU，MMI為二線選擇；(3)T1期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生,Grav

44、es病婦女懷孕前治療方法的選擇,如果Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療,有下述推薦要點：患者TRAb高滴度，計劃在2年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因為應(yīng)用131碘治療后TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量；,Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇,131碘治療前48h，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用；甲狀腺手術(shù)或者131碘治療后6個月方可懷孕。這個階段接受L-T4的

45、替代治療，使血清TSH維持在0.3-2.5mlU／L水平。,Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇,妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)。甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)(胎兒在分娩時死亡)、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān),Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇,推薦7-4：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常后考慮懷孕，131碘治療的甲亢患者至少需要6個月后懷孕(推薦級別A)。,

46、控制妊娠期發(fā)生的甲亢藥物的選擇,常用的ATD有兩種：MMI和PTU。MMI致胎兒發(fā)育畸形已有報道，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰瞇唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形沖。在懷孕前和妊娠Tl期優(yōu)先選擇PTU．避免使用MMl,妊娠期ATD的比較,控制妊娠期發(fā)生的甲亢藥物的選擇,最近美國FDA報告PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭，建議僅在妊娠T1期使用PTU，以減少造成肝臟損傷的幾率。所以，除Tl期外，優(yōu)先選擇MMI

47、。PTU與MMI的等效劑量比是10：1到15：1(即PTUl00mg=MMl 7.5-l0mg)。ATD起始劑量取決于癥狀的嚴重程度及血清甲狀腺激素的水平。,控制妊娠期發(fā)生的甲亢藥物的選擇,ATD起始劑量如下：MMl 5-15mg／d，或者PTU50-300 mg／d，每日分次服用。對于PTU引起的急性肝衰竭國內(nèi)尚缺乏調(diào)查報告。 在PTU和MMI轉(zhuǎn)換時應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測甲狀腺功能變化及藥物不良反應(yīng)(特別是血象和肝功能)。,控制妊娠

48、期發(fā)生的甲亢藥物的選擇,推薦7-5：控制妊娠期甲亢，Tl期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI （推薦級別I)。推薦7-6：控制妊娠期甲亢,不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量．導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減 (推薦級別D)。,控制妊娠期發(fā)生的甲亢藥物的選擇,β腎上腺素受體阻斷劑，普萘洛爾20-30 mg／d，每6-8h服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應(yīng)用β受體阻斷劑長期治療與宮內(nèi)生

49、長限制、胎兒心動過緩和新生兒低血糖癥相關(guān)。使用時應(yīng)權(quán)衡利弊，且避免長期使用。β腎上腺素受體阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準備,妊娠期甲亢治療目標,盡小ATD劑量 盡快控制癥狀 盡早甲功正常，孕婦血清FT4值接近或者輕度高于 參考值上限。TSH水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標 保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生,妊娠期甲亢控制的目標,治療起始階段每2-4周監(jiān)測一次TSH和FT4，達到目標值后每4-6周監(jiān)測一次。應(yīng)該避免AT

50、D的過度治療，因為有導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫及甲減的可能孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標，因為血清TSH在妊娠期間幾乎測不到。不推薦血清TT3作為監(jiān)測指標，因為有文獻報道母體TT3達到正常時，胎兒的TSH已經(jīng)升高,但是T3型甲狀腺毒癥孕婦除外。,妊娠期甲亢控制的目標,從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠Tl期可能加重，此后逐漸改善。妊娠中后期可以減少ATD劑量，在妊娠T3期有20％-30％患者可以停用ATD但伴有高水平TRAb

51、的孕婦除外 這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩, Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后。,妊娠期甲亢控制的目標,推薦7-7：妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標首選血清FT4控制的目標是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限(推薦級別B)推薦7-8：應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4 和TSH應(yīng)當(dāng)每2-6周監(jiān)測一次 (推薦級別B)。,妊娠期間可否采取手術(shù)療法治療甲亢,妊娠期甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證如下：對ATD過敏

52、；需要大劑量ATD才能控制甲亢；患者不依從ATD治療。,妊娠期間可否采取手術(shù)療法治療甲亢,如果確定手術(shù)，T2期是最佳時間。手術(shù)時測定孕婦TRAb滴度，以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險性。推薦應(yīng)用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50-100mg／d)行術(shù)前準備,妊娠期間可否采取手術(shù)療法治療甲亢,推薦7-9：妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實需要甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時機是T2期的后半期 (推薦級別A)。,孕婦TRA

53、b滴度測定的意義,TRAb滴度是Graves病活動的主要標志TRAb滴度升高提示可能發(fā)生下列情況 (1)胎兒甲亢； (2)新生兒甲亢； (3)胎兒甲減； (4)新生兒甲減； (5)中樞性甲減,孕婦TRAb滴度測定的意義,上述并發(fā)癥的發(fā)生依賴下述因素(1)妊娠期間甲亢控制不佳可能誘發(fā)短暫的胎兒中 樞性甲減；(2)過量ATD與胎兒及新生兒甲減有關(guān)；(3)在妊娠22

54、-26周時高滴度TRAb是胎兒或新生兒 甲亢的危險因素；(4)95％活動性Graves甲亢的TRAb滴度升高，并且在甲狀腺切除手術(shù)后依然持續(xù)升高,孕婦TRAb滴度測定的意義,妊娠Graves病需要監(jiān)測TRAb的適應(yīng)證：(1)母親有活動性甲亢；(2)放射性碘治療病史；(3)曾有生產(chǎn)甲亢嬰兒的病史；(4)曾在妊娠期間行甲狀腺切除術(shù)治療甲亢。,孕婦TRAb滴度測定的意義,在活動性Graves病或者既往Graves甲亢病

55、史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1％和5％，如果未及時診斷和未予以治療會增加胎兒／新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率,孕婦TRAb滴度測定的意義,妊娠24-28周時測定血清TRAb對評估妊娠結(jié)局是有幫助的。TRAb高于參考值上限3倍以上提示需要對胎兒行密切隨訪，最好與母嬰治療醫(yī)師合作。有人推薦在妊娠24-28周時檢測，因為抗體濃度一般在妊娠20周時開始降低。,孕婦TRAb滴度測定的意義,推薦7-l0：如果患有Graves病甲亢,或

56、者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠20-24周測定血清TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助 (推薦級別B)。,胎兒和新生兒甲亢的診斷,Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1％。Mitsuda報告230例Graves病妊娠婦女，其中新生兒甲亢(包括亞臨床甲亢)發(fā)生率 5.6％，新生兒一過性甲減占10.7％ 母體甲狀腺刺激抗體通過胎盤到達胎兒，刺激胎兒甲狀腺，引起甲亢,胎兒和新生兒甲亢的診

57、斷,主要發(fā)生于存在高滴度TRAb(TRAb>30％或者TSAb>300％)的Graves病婦女。通常于T2期發(fā)病，先有胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢。新生兒體內(nèi)的TSAb平均持續(xù)1個月，可以延至產(chǎn)后4個月。隨著新生兒TSAb消失，甲亢緩解。,胎兒和新生兒甲亢的診斷,①胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。心率>170次／min，持續(xù)10min以上胎兒心率的正常值是： 妊娠21-30周，心率140次／mi

58、n； 妊娠31-40周，心率135次／min。,胎兒和新生兒甲亢的診斷,②胎兒甲狀腺腫是另一個重要體征，發(fā)生在心動過速以前。超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫的主要方法，不同胎齡的甲狀腺體積已有報告。超聲檢查還可以發(fā)現(xiàn)胎兒骨齡加速和宮內(nèi)生長遲緩。,胎兒和新生兒甲亢的診斷,③出現(xiàn)明顯甲狀腺毒癥 新生兒甲亢的癥狀和體征通常在出生后10d左右出現(xiàn) 由于母體抗甲狀腺藥物或抑制性抗體同時存在，癥狀體征可能在生后即出現(xiàn)或推遲至數(shù)天后。

59、,胎兒和新生兒甲亢的診斷,④ 血清FT3、FT4、TT3，和TT4水平增高， TSH降低， 即可診斷新生兒甲亢。,胎兒和新生兒甲亢的高危因素,具有甲亢高危因素：如存在功能性甲狀腺毒癥的證據(jù)、妊娠期母親接受過抗甲狀腺藥物、母體甲狀腺刺激免疫球蛋白滴度較高、具有繼發(fā)于TSH受體突變所致的新生兒甲亢家族史等，在出生后均應(yīng)密切監(jiān)測新生兒甲狀腺功能。,新生兒甲亢的治療,①抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑5mg/kg/d—兒童劑量)

60、 ②碘劑 ③其他支持對癥處理。,胎兒和新生兒甲亢的診斷,推薦7-11：對存在高滴度TRAb的孕婦．需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。對于具有甲亢高危因素的新生兒應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能 （推薦級別I）,Graves甲亢哺乳期的治療,推薦7-12：哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg／d劑量是安全的。PTU作為二線藥物，300mg/d也是安全的。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后分次服用 (推

61、薦級別A),ATD與哺乳,,Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38,哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天對嬰兒 腦發(fā)育沒有明顯影響，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能 哺乳完畢后服ATD，間隔3-4小時再行下一次哺乳,八、碘缺乏,妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標準,2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標準是：(1)嚴重碘缺乏：尿碘500ug／L。,為什么妊娠和哺乳婦女要增加碘攝入量

62、,妊娠期間甲狀腺激素合成增加腎臟碘排泄增加胎兒碘需求增加妊娠婦女的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加。,為什么妊娠和哺乳婦女要增加碘攝入量,孕前和孕期有充足碘攝人的婦女，可以保證甲狀腺內(nèi)充足的碘儲備，能夠滿足懷孕期間甲狀腺激素需求增加。對于碘缺乏婦女、妊娠內(nèi)環(huán)境改變，就會導(dǎo)致甲狀腺激素的缺乏。,如何確定妊娠期和哺乳期碘缺乏,單次尿碘不能反映孕婦個體的碘營養(yǎng)狀態(tài)，因為受到尿量和妊娠期間尿碘排泄量波動的影響。24h尿碘指標優(yōu)于單次尿碘

63、，但是取樣困難，不易操作。孕婦居住在碘缺乏地區(qū)，是存在碘缺乏的主要依據(jù)之一。,嚴重碘缺乏對母親和胎兒的影響,母親嚴重碘缺乏可以導(dǎo)致母親和胎兒甲狀腺激素合成不足(低甲狀腺素血癥)。低甲狀腺素水平會刺激垂體TSH生成和分泌增加，刺激甲狀腺生長，導(dǎo)致母親和胎兒甲狀腺腫。妊娠婦女的嚴重碘缺乏可以引起流產(chǎn)率增加，死產(chǎn)增加，以及出生后嬰兒死亡率增加。,嚴重碘缺乏對母親和胎兒的影響,正常水平的甲狀腺激素對胎兒腦組織神經(jīng)元遷移和髓鞘形成至關(guān)重要。

64、甲狀腺激素在整個妊娠期間都是必需的，尤其是妊娠初期第3-5個月。碘缺乏對母親和胎兒甲狀腺合成甲狀腺激素都有影響。,嚴重碘缺乏對母親和胎兒的影響,妊娠期間母親和胎兒碘缺乏以及新生兒的碘缺乏對后代的認知功能都有不良影響嚴重碘缺乏母親出生的兒童可能表現(xiàn)為呆小癥，以長期智力低下、聾啞癥以及動作僵硬為特征。,輕中度碘缺乏對母親和胎兒的影響,尿碘中位數(shù)為20-50ug/L被定義為妊娠中度碘缺乏。尿碘中位數(shù)為5l-150ug/L被定義為妊娠輕度

65、碘缺乏。輕中度碘缺乏婦女發(fā)生甲狀腺腫的危險性增高。,輕中度碘缺乏對母親和胎兒的影響,輕中度碘缺乏可能降低甲狀腺素合成，對后代的認知功能產(chǎn)生不良影響。輕中度碘缺乏與兒童注意力不集中以及多動癥相關(guān)。,對嚴重碘缺乏病補碘的治療效果,在碘嚴重缺乏地區(qū)，母親在妊娠之前或妊娠初期補碘可以改善兒童的認知能力。呆小癥和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率顯著下降。碘嚴重缺乏地區(qū)母親補碘也減少了胎兒死產(chǎn)率以及新生兒和嬰兒死亡率。,對輕中度碘缺乏病補碘的治

66、療效果,對中度碘缺乏妊娠婦女補碘減小了母親和新生兒的甲狀腺體積，降低了血清甲狀腺球蛋白水平，對母親甲狀腺功能的影響結(jié)果不一。,對輕中度碘缺乏病補碘的治療效果,一些研究顯示補碘后有顯著的TSH下降，8項研究中4項研究獲得了相似的結(jié)果，有2項臨床試驗證實母TT4或FT4的水平增加兩項研究證實，輕中度碘缺乏地區(qū)母親在妊娠早期接受補碘可以改善兒童的神經(jīng)發(fā)育。目前尚無對哺乳期補碘效果的臨床試驗。,妊娠期和哺乳期碘攝入的推薦量,WHO推薦

67、妊娠期和哺乳期婦女碘攝入量都是250ug／d。鑒于個體飲食碘攝人量難以準確評估，ATA常規(guī)推薦所有妊娠期和哺乳期婦女在每天正常飲食基礎(chǔ)上再補碘150ug。補充劑型最好是碘化鉀形式。,妊娠期和哺乳期碘攝入的推薦量,推薦8-1：根據(jù)WHO最新推薦標準，擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250ug的碘攝入量 (推薦級別A),妊娠期和哺乳期碘攝入的推薦量,推薦8-2：為保證上述碘攝入量，除了正常的飲食之外，每天需要額外補碘1

68、50ug。補碘形式以碘化鉀為宜或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素)。食物形式的補碘(例如海產(chǎn)品）都不能達到這個劑量要求 (推薦級別B),妊娠期和哺乳期碘攝入量的安全上限,WHO對妊娠婦女碘過量的定義是尿碘≥500Iug／L正常機體對急性碘過量攝入產(chǎn)生碘阻滯效應(yīng)，即甲狀腺激素合成、釋放減少。碘過量持續(xù)存在時，正常機體產(chǎn)生碘脫逸反應(yīng)，甲狀腺激素的合成和分泌恢復(fù)。,妊娠期和哺乳期碘攝入量的安全上限,已患自身免疫甲狀腺炎等甲狀