短暫性腦缺血發(fā)作護(hù)理查房

1、短暫性腦缺血發(fā)作護(hù)理查房,神經(jīng)內(nèi)科,一、病情回顧,基本資料姓名：彭發(fā)根性別：男年齡：68歲民族：漢職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚入院時(shí)間：2017年10月13日12:39入院診斷：短暫性腦缺血發(fā)作,主訴,頭暈伴有言語(yǔ)欠流利12小時(shí)  既往史：既往我科診斷有1.短暫性腦缺血，2.繼發(fā)性癲癇，3.高血壓三級(jí)很高危，4.脂質(zhì)代謝紊亂，5.維生素B12缺乏，6.雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化，7.膽囊息肉。 傳染病史：無(wú)肝炎及結(jié)核病史

2、。,生命體征,入院查體:  T 36.8℃   P 70次／分    R 18次／分   BP 140/80mmHg ，神志清楚，記憶力、計(jì)算力、定向力正常，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔瞪大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，左側(cè)口角向右側(cè)歪斜，左側(cè)眼瞼閉合不全，四肢肌力及肌張力正常

3、。輔檢生化單：總蛋白63.6g/l，白蛋白38.6g/lMRA檢查：雙側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘改變心臟彩超：1.左心室肥厚，左心房輕度增大，升主動(dòng)脈硬化 2.各瓣膜反流 3.左室舒張力功能減退，收縮功能正常范圍 4.雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙，雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊,治療原則,給予神經(jīng)內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，抗血小板聚集、調(diào)脂；活

4、血化淤、改善腦微循環(huán)、腦保護(hù)劑等藥物治療,主要用藥,依達(dá)拉奉：改善循環(huán)醒腦靜：腦保護(hù)、醒腦阿司匹林：控制血小板凝集拉西地平：控制血壓,護(hù)理診斷,1、舒適的改變 與頭暈 有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力 與頭暈?zāi)垦?動(dòng)作失衡有關(guān)3、體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐導(dǎo)致失水危險(xiǎn)4、生活自理能力下降5、焦慮恐懼 與病程較長(zhǎng)，疾病知識(shí)缺乏有關(guān)6、有跌倒的危險(xiǎn)7、壓瘡與長(zhǎng)期臥床有關(guān)8、并發(fā)癥 中風(fēng),舒適的體位與頭暈有關(guān),1、給病人創(chuàng)

5、造安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛2、指導(dǎo)病人合理用藥，做好自我檢測(cè)，配合治療3、指導(dǎo)病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定或癥狀加重時(shí)應(yīng)臥床休息4、協(xié)助病人滿足生活需要5、改變體位時(shí)要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒,活動(dòng)無(wú)耐力與頭暈?zāi)垦?dòng)作失衡有關(guān),1、向病人解釋發(fā)生眩暈的病因誘因2、定時(shí)測(cè)量血壓，囑咐病人早睡晚起3、臥床休息，閉目養(yǎng)神，盡量減少頭部轉(zhuǎn)動(dòng)4、指導(dǎo)病人由床上坐起，床上活動(dòng)等動(dòng)作宜緩慢，適當(dāng)限制活動(dòng)量，步行時(shí)注

6、意避開(kāi)腳下積水，防跌仆5、保持病室環(huán)境安靜，空氣清新，減少噪音，避免刺激患者情緒6、起床，上廁所等進(jìn)行生活活動(dòng)的時(shí)候需家人陪同，以防跌倒,體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān),1、觀察病人嘔吐的特點(diǎn)，記錄嘔吐次數(shù)，觀察性質(zhì)和量、顏色，氣味。2、按醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥及其他治療，促使病人逐步恢復(fù)正常飲食和體力3、積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，應(yīng)少食多餐，以免引起惡心、嘔吐4、劇烈嘔吐至水電質(zhì)失衡時(shí)，則主要通過(guò)靜脈輸液給予糾正。5、病人嘔吐時(shí)應(yīng)幫

7、助其坐起或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，以免誤吸。吐畢給予漱口，更換污染衣物被褥，開(kāi)窗通風(fēng)去除異味。,自理能力下降,1.鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，保證病人身體基本需要。 2.鼓勵(lì)協(xié)助病人堅(jiān)持自我照顧的行為。 　　3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。 4.按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢、鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。 　　5.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)

8、施。,焦慮恐懼與疾病知識(shí)缺乏有關(guān),1、保持患者病室的空氣清新，適當(dāng)活動(dòng)，但不能過(guò)量，病情嚴(yán)重的患者要絕對(duì)臥床休息2、避免情緒激動(dòng)，護(hù)理人員要積極主動(dòng)安慰理解病人，耐心做好解釋耐心解答病人及家屬提出的問(wèn)題，消除其緊張情緒3、囑患者多食用清淡易消化的食物，忌食辛辣硬固之品,壓瘡與長(zhǎng)期臥床有關(guān),1、護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)翻身拍背，經(jīng)常檢查受壓部位，給予相應(yīng)的按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)2、保持患者皮膚清潔干燥，有出汗，嘔吐分泌物多時(shí)，及時(shí)擦洗，以保

9、護(hù)皮膚免受刺激3、床單，被褥要保持清潔，平整，干燥，無(wú)碎屑4、加強(qiáng)巡視，給予病人及時(shí)幫助，解決之所需,有跌倒的危險(xiǎn),(1)保持病室、走廊、廁所、洗漱間燈光明亮及地面干燥。 (2)病室床旁走道障礙清除。 (3)病床固定，將床調(diào)至適宜的高度。 (4)將床頭柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于傷病員伸手可及之處。 (5)病區(qū)備有“小心滑倒”的警示牌，隨時(shí)取用。 (

10、6)對(duì)于容易發(fā)生跌倒/墜床的傷病員，護(hù)士應(yīng)預(yù)先告知，床尾掛警示牌，留家屬24h陪伴，告知注意事項(xiàng)，做好每天的床邊交接班。 (7)放置床欄，必要時(shí)使用保護(hù)性約束工具。 (8)陪護(hù)者應(yīng)隨時(shí)陪伴傷病員，離開(kāi)病房應(yīng)告知護(hù)士。 (9)注意輪椅及便盆坐椅的固定。 (10)提供傷病員呼叫及尋求幫助的方法，指導(dǎo)呼叫鈴的使用。 (11）指導(dǎo)傷病員正確的執(zhí)行移位及上下床。

11、 (12)指導(dǎo)床上使用便盆及尿壺的方法。 (13)告知傷病員避免在有水漬的地方行走，發(fā)現(xiàn)病房里有水漬應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士和其他工作人員。 (14)告知傷病員及家屬晚夜間陪護(hù)床應(yīng)緊靠病床，傷病員臥床時(shí)應(yīng)將床欄上好。必須告知傷病員切不可翻越床欄，下床時(shí)應(yīng)通知護(hù)士或家屬陪同。如果出現(xiàn)翻越床欄造成傷病員墜床傷害加重，應(yīng)做好記錄、定期統(tǒng)計(jì)分析，并重新評(píng)估床欄的需要性及合適性。 (15)所有工作人

12、員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)跌倒的傷病員應(yīng)予特別的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)可能引起傷病員跌倒的高危環(huán)境和設(shè)備因素存在時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理。,潛在并發(fā)癥 中風(fēng),1 、改變不良的生活行為方式 在生活中，某些生活行為因素與中風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。如吸煙、過(guò)量飲酒、高脂飲食、久坐的工作和生活方式、長(zhǎng)期處于精神緊張狀態(tài)等。針對(duì)這些因素，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的情況進(jìn)行調(diào)整和改變。如吸煙者應(yīng)戒煙或限制吸煙量，飲酒應(yīng)適量，避免過(guò)量飲酒；飲食成分中應(yīng)減少動(dòng)物脂肪的攝入量，多吃水果、蔬菜、魚(yú)類、豆

13、制品和乳制品；適量進(jìn)行體力活動(dòng)或體育鍛煉；避免長(zhǎng)期的精神緊張狀態(tài)，保持樂(lè)觀的心態(tài)，避免過(guò)度勞累。這些措施均有助于降低中風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2 、積極治療和控制中風(fēng)的危險(xiǎn)因素 中風(fēng)是在高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂和肥胖等因素的長(zhǎng)期作用下，導(dǎo)致腦血管功能損害。當(dāng)腦血管功能損害到一定程度，在誘發(fā)因素的促使下而發(fā)病。因此，一旦發(fā)現(xiàn)自己有與中風(fēng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，即應(yīng)積極采取措施進(jìn)行治療和控制。例如，高血壓病患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的建議，調(diào)整好血壓水平，將血壓

14、調(diào)整至 140/90mmHg 以下。心臟病、糖尿病、高血脂、頸動(dòng)脈狹窄和肥胖等患者也應(yīng)到醫(yī)院就診，根據(jù)專科醫(yī)師的意見(jiàn)進(jìn)行治療和控制，并制定相應(yīng)的中風(fēng)預(yù)防方案。,護(hù)理評(píng)價(jià),1、患者高血壓控制在合適的范圍，頭痛減輕2、患者頭暈惡心較前好轉(zhuǎn)3、患者能自我調(diào)整情緒，能增進(jìn)保健知識(shí)，堅(jiān)持合理用藥，積極配合治療4、患者無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生,健康教育,1.心理指導(dǎo)（1）告知患者及家屬，說(shuō)明情緒變化與發(fā)生TIA的關(guān)系，避免情緒激動(dòng)、生氣或過(guò)度興奮，以

15、免引起血壓升高，導(dǎo)致TIA再次發(fā)生，甚至有發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)。（2）了解患者及家屬的思想顧慮，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，幫助患者消除恐懼心理，樹(shù)立與疾病作斗爭(zhēng)的信心，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意鍛煉身體，加強(qiáng)功能運(yùn)動(dòng)。2.飲食指導(dǎo)（1）告知應(yīng)以低脂、低膽固醇、低鹽、豐富維生素為原則，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、蛋魚(yú)、動(dòng)物內(nèi)臟及糖果甜食等。（2）控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過(guò)分饑餓。（3）戒煙酒。,健康教育,3.休息

16、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)告知患者應(yīng)保證充足的睡眠，血壓控制不穩(wěn)定及反復(fù)TIA發(fā)作患者應(yīng)有家屬陪伴，避免單獨(dú)活動(dòng)，以防疾病發(fā)作時(shí)摔倒。如有頭暈、頭痛等癥狀應(yīng)立即臥床休息，并通知醫(yī)護(hù)人員。告知患者避免突然變換體位，以免引起直立性低血壓。4.用藥指導(dǎo)（1）在使用抗凝治療時(shí)，應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向。久服阿司匹林可引起不易察覺(jué)的胃腸道反應(yīng)或潰瘍病。應(yīng)觀察有無(wú)惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，宜在飯后服藥，以免胃腸道刺激。（2）高血壓患者服用降壓藥時(shí)，要遵醫(yī)囑按

17、時(shí)服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥，如血壓控制不理想，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量或種類。5.疾病指導(dǎo)告知患者及家屬疾病的危險(xiǎn)因素，使其了解肥胖、吸煙、酗酒、飲食結(jié)構(gòu)不合理與本病的關(guān)系，以及此病反復(fù)發(fā)作可能會(huì)產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。使患者積極治療相關(guān)疾病，改變不良的生活方式，從而預(yù)防TIA.,出院指導(dǎo),1.告知患者出院后如不注意控制誘發(fā)因素此病會(huì)反復(fù)發(fā)作，因此應(yīng)重點(diǎn)控制危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、心臟病、血液粘稠度增高及高血脂等