短暫性腦缺血發(fā)作的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

1、短暫性腦缺血發(fā)作的現(xiàn)代認(rèn)識(shí),2006研張燕青,1951年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Fisher首先提出“短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)”這一病名,1965年普林斯頓會(huì)議上正式討論并確定了TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn),并一直沿用至今.然而隨著神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展,人們對(duì)TIA的認(rèn)識(shí)有了巨大的進(jìn)展,包括概念、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、預(yù)后等各方面,TIA傳統(tǒng)定義,TIA的傳統(tǒng)定義用24h來(lái)區(qū)分TIA與腦梗死,即腦局灶性缺

2、血產(chǎn)生的神經(jīng)功能缺損癥狀在24h內(nèi)完全消失,超過(guò)24h就可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損傷,從而將TIA與腦梗死區(qū)分開來(lái)。TIA的傳統(tǒng)定義使臨床醫(yī)生在溶栓治療決策時(shí)處境尷尬。,TIA傳統(tǒng)定義的局限性,現(xiàn)代大規(guī)模的臨床研究表明,典型TIA癥狀持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)分鐘到1h。美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所進(jìn)行的重組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)治療急性腦梗死臨床試驗(yàn)顯不管是安慰劑組還是在治療組中,那些有明顯局灶神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間超過(guò)1h并能在24

3、h完全緩解的患者只占2%.,而影像學(xué)發(fā)展證實(shí),不少符合傳統(tǒng)TIA患者存在腦梗死的證據(jù)。因此,用24h來(lái)區(qū)分TIA與腦梗死是一種誤導(dǎo),影響臨床醫(yī)生對(duì)TIA的治療決策和預(yù)后判斷,也不利于流行病學(xué)研究.,TIA的新定義,為適應(yīng)臨床需要Albers等提出以下新義:TIA是短暫發(fā)作的神經(jīng)功能障礙,由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致,癥狀持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)1h,且沒有急性缺血性卒中的明確證據(jù)。若臨床癥狀持續(xù)存在,并有與急性缺血性卒中相符的特征性影像學(xué)表現(xiàn),

4、則應(yīng)診斷為缺血性卒中。,這一定義以是否存在組織學(xué)改變?yōu)橐罁?jù),有利于臨床醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)和干預(yù),操作性強(qiáng),在一定范圍內(nèi)受到神經(jīng)科醫(yī)師的認(rèn)同。但新定義對(duì)診斷設(shè)備要求高,基層醫(yī)院及鄉(xiāng)村地區(qū)難以達(dá)到,故推廣這一定義也存在著困難。,急性缺血性腦血管綜合征,TIA的傳統(tǒng)定義與新定義均有其局限性。借 鑒心臟科“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”這一概念,Kidwell等提出了AICS的概念,即急性發(fā)作的由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的神經(jīng)功能障礙,不必區(qū)分其為T

5、IA或腦梗死,均稱為AICS。,依據(jù)診斷的確定性,將AICS分為4級(jí):確診(difinite)AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS和排除(not)AICS。 這一概念綜合了臨床表現(xiàn)和缺血機(jī)制,避開了時(shí)間上的限定和對(duì)影像學(xué)依據(jù)的過(guò)度依賴,有助于缺血性卒中的治療決策及二級(jí)預(yù)防。,TIA的分類,目前TIA尚無(wú)完整明確的分類方法,近年來(lái)受到關(guān)注的有以下幾種分類方法。 ①依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)是否存在腦損

6、傷證據(jù)分為MRI陰性TIA和MRI陽(yáng)性TIA即梗死TIA。梗死型TIA更易發(fā)展為遺留永久性神經(jīng)功能缺損的缺血性卒中。,依據(jù)發(fā)生卒中的危險(xiǎn)度分為高危TIA和低危TIA。TIA患者中,有較典型的局灶性癥狀且持續(xù)時(shí)間>2min、上次及首次發(fā)作距現(xiàn)在的時(shí)間24h、首次發(fā)作到現(xiàn)在的時(shí)間>6個(gè)月、無(wú)頸動(dòng)脈狹窄、無(wú)高危栓子來(lái)源者屬低危TI,,③依據(jù)發(fā)病機(jī)制分為血流動(dòng)力學(xué)型TIA和微栓塞型TIA。微栓塞型TIA又包括心源性栓塞型TIA和動(dòng)

7、脈源性栓塞型TIA,三者鑒別對(duì)治療至關(guān)重要。,,血流動(dòng)力學(xué)型TIA常呈密集發(fā)作,每周1至數(shù)次甚至每日數(shù)次,癥狀持續(xù)時(shí)間短(5~10min),不超過(guò)平均時(shí)間,每次發(fā)作表現(xiàn)一致,呈刻板樣發(fā)作;動(dòng)脈源性栓塞型TIA為稀疏發(fā)作,數(shù)月或幾年才發(fā)作一次,癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),超過(guò)平均時(shí)間,多達(dá)1~2h或更長(zhǎng),且每次發(fā)作癥狀和嚴(yán)重程度多變。,TIA的影像學(xué)進(jìn)展,腦組織對(duì)缺血反應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程,常規(guī)CT和MRI都不夠敏感,而灌注加權(quán)成像(PWI)和擴(kuò)散

8、加權(quán)成像(DWI)可顯示這些變化過(guò)程。,臨床研究表明,大約1/2的TIA患者DWI可見到與臨床癥狀相關(guān)的病變,其中1/2在隨后的MRI確實(shí)可見梗死灶。也就是說(shuō)大約1/4的TIA確實(shí)發(fā)生了腦梗死,同時(shí)1/4的TIA雖有DWI異常,但恢復(fù)血供后DWI顯示的損傷區(qū)完全可以逆轉(zhuǎn)。卒中的溶栓治療也證實(shí)了這一事實(shí)。,,這說(shuō)明DWI顯示的異常區(qū)包含了部分半暗帶,從而改變了人們對(duì)影像學(xué)上缺血半暗帶的認(rèn)識(shí)。過(guò)去認(rèn)為DWI與PWI的不匹配區(qū)域即為影像學(xué)上

9、的半暗帶,現(xiàn)在則將半暗帶重新分為4個(gè)區(qū)域:①核心壞死區(qū)。②彌散異常區(qū)。③灌注異常區(qū)。④良性低灌注區(qū)。,TIA的預(yù)后,以前一直認(rèn)為,TIA后1/3的患者將得到緩解,1/3患者將反復(fù)發(fā)作,1/3患者將發(fā)展為卒中,但這只是粗略估計(jì),并無(wú)可靠證據(jù).Hill等對(duì)2 285例TIA患者隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn),缺血性卒中的發(fā)生率在TIA發(fā)作后1個(gè)月內(nèi)為6.7%,3個(gè)月內(nèi)是9.5%,1年內(nèi)是14.5%。TIA的發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)與時(shí)間密切相關(guān),近50%的卒中發(fā)生于

10、TIA后48h內(nèi),TIA也是死亡的重要危險(xiǎn)因素。,一項(xiàng)為期5年的隨訪研究顯示,TIA后1個(gè)月的病死率是無(wú)TIA者的10倍,TIA后1年的病死率是無(wú)TIA者的2.6倍,5年內(nèi)病死率為33%,死亡原因大多為心肌梗死或缺血性卒中。這說(shuō)明TIA造成的危害遠(yuǎn)大于以往的認(rèn)識(shí)。,TIA對(duì)認(rèn)識(shí)功能的影響,近年來(lái),很多文獻(xiàn)都指出,TIA是血管性癡呆的重要危險(xiǎn)因素,它可加速腦的退行變和認(rèn)知功能下降的程度?；A(chǔ)研究也表明TIA后可有明顯的組織病理學(xué)改變,包

11、括海馬CA1區(qū),顳葉皮質(zhì),新皮質(zhì)和紋狀體神經(jīng)元脫失。Bakker等進(jìn)行的一項(xiàng)頸動(dòng)脈閉塞患者隨訪研究表明,有TIA的患者中48%有不同程度認(rèn)知障礙,在為期1年隨訪中,反復(fù)發(fā)作TIA的認(rèn)知功能未見改善,而非反復(fù)發(fā)作的患者認(rèn)知功能隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸改善。Walters等的研究表明,首次出現(xiàn)孤立性TIA的患者1年中認(rèn)知功能減退和腦萎縮均比同齡人明顯。,TIA的診斷思路,美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指南將TIA診斷思路分為5步。第一步確定是否為TIA。依據(jù)TI

12、A的特征性臨床表現(xiàn)可做出TIA的診斷。第二步鑒別真性TIA還是假性TIA,需排除Todd麻痹、偏癱型偏頭痛、暈厥、Meniere綜合征、腦腫瘤、硬膜下血腫、血糖異常等。第三步區(qū)分導(dǎo)致TIA癥狀的供血?jiǎng)用}系統(tǒng),依據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈不同的缺血綜合征可做出診斷。第四步,明確TIA的病因及發(fā)病機(jī)制。第五步,評(píng)估TIA的危險(xiǎn)因素。這一診斷思路強(qiáng)調(diào)的是將TIA做為一個(gè)綜合征而非一個(gè)獨(dú)立的病來(lái)對(duì)待。,TIA的現(xiàn)代治療,處理危險(xiǎn)因素　其

13、中對(duì)血壓的治療方法目爭(zhēng)議。一般認(rèn)為TIA或卒中后最初2周,不經(jīng)治療血壓通常也會(huì)下降,因此主張2周后再繼續(xù)或開始抗高血壓治療。在一些長(zhǎng)期高血壓的患者,由于顱內(nèi)血管正常的調(diào)節(jié)功能紊亂,大腦可能有賴于較高的異常灌注壓,此時(shí)若突然降低血壓可能加重或誘發(fā)腦梗死。Rothwell等報(bào)道的一項(xiàng)頸動(dòng)脈狹窄患者血壓與卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的分析結(jié)果表明,當(dāng)單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄時(shí),收縮壓130mmHg,雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄時(shí)收縮壓應(yīng)維持在>150mmHg

14、。,抗凝治療　多數(shù)研究顯示,抗凝治療對(duì)缺血性卒中及預(yù)防作用并不好于抗血小板治療,反而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)缺血性卒中患者抗凝藥和安慰劑的對(duì)照研究表明,抗凝藥減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)相互抵消,總沒有益處。但對(duì)某些特殊類型的卒中,如心源性栓塞、動(dòng)脈夾層分離、高凝血癥等抗凝治療則有益.,手術(shù)及血管內(nèi)介入治療,現(xiàn)代臨床研究表明,頸動(dòng)脈狹窄引起TIA或卒中的患者,當(dāng)狹窄介于70%~99%之間時(shí),可以從頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid

15、endarterectomy,CEA)中獲益;對(duì)狹窄率在50%~69%的患者,部分可以從中受益,主要與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。,頸動(dòng)脈血管成形和支架置入術(shù),隨著介入材料和技術(shù)的改進(jìn),特別是腦保護(hù)裝置和抗內(nèi)皮增生支架的出現(xiàn),使包括頸動(dòng)脈血管成形和支架置入術(shù)(carotid angioplasty and stenting,CAS)在內(nèi)的血管內(nèi)介入治療在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。關(guān)于CEA與CAS的療效比較臨床Ⅰ期試驗(yàn)尚無(wú)肯定結(jié)論,一項(xiàng)大型的CEA與CAS