短暫性腦缺血發(fā)作王興臣2016

1、短暫性腦缺血發(fā)作,山東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院王興臣,山東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省名中醫(yī)藥專家，山東省應(yīng)急事件中醫(yī)專家，山東省中醫(yī)保健專家，山東中醫(yī)學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)副主委， 山東醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)常委，山東醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)常委，山東醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)委員 。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評價(jià)與治療決策,,目前TIA認(rèn)識(shí),傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：

2、TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA后發(fā)生卒中的機(jī)率低于腦梗死復(fù)發(fā)研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于腦梗死復(fù)發(fā),目前TIA認(rèn)識(shí),TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很高90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強(qiáng)重視。,我國TIA認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀,目前我國TIA的診治領(lǐng)域“低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重；“救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問題突出鑒于此，國內(nèi)神經(jīng)

3、病學(xué)專家充分討論并最終達(dá)成TIA概念、發(fā)病機(jī)制、病因分層評估與治療決策的專家共識(shí)。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評價(jià)與治療決策,,TIA的概念—傳統(tǒng)的 2002年以前,TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過24h，且排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時(shí)間和臨床”,TIA的概念—現(xiàn)代的2002年以后,TIA新定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超

4、過1h, 在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害”大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過1h，超過1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分臨床癥狀完全緩解者影像學(xué)已提示存在梗死。,TIA新概念的意義,把TIA的時(shí)間界限縮短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進(jìn)行處理。同時(shí)新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損害”標(biāo)準(zhǔn)。,新舊TIA概念的

5、比較,專家共識(shí)建議,TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念—即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評價(jià)與治療決策,,發(fā)病機(jī)制,TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型心源性栓塞動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞,血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制,TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血

6、壓（灌注壓）波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓（灌注壓）的治療最重要,微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞,由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶或移動(dòng)，即會(huì)出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。,微栓塞型機(jī)制-心

7、源性栓塞,與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。,血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn),專家共識(shí)建議,TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此更應(yīng)重視TIA的病因與發(fā)病機(jī)制診斷。建議TIA的主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動(dòng)力學(xué)型，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型和心源性栓塞型。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評價(jià)與治療決策,,臨床評價(jià),積極評價(jià)危險(xiǎn)分層

8、（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院 （住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程 （臨床路徑）盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制）全面的檢查及評估（六項(xiàng)評估）,,TIA的風(fēng)險(xiǎn)評估,TIA后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，7d內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)8% ,其中的50%發(fā)生于24小時(shí)內(nèi) 。常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評估量表對臨床快速對TIA患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層并積極進(jìn)行干預(yù)來防止腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。及時(shí)干預(yù)可使TIA或小卒中后近期腦卒中的發(fā)生率減少80

9、%以上。ABCD評分ABCD2評分ABCDI評分,ABCD評分,最終評分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,ABCD評分的風(fēng)險(xiǎn)度,Reuters Health 2005.6.24,ABCD2評分,評分 0-7：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分,ABCD2評分的風(fēng)險(xiǎn)度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,住院指征下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院,初發(fā)TIA患者進(jìn)展

10、型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動(dòng)）己知的高凝狀態(tài)ABCD評分或ABCD2評分高危者,,新發(fā)TIA患者處理流程,,否,是,,盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查,懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評估應(yīng)在24－48h內(nèi)完

11、成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評估的時(shí)間適當(dāng)延長直到7 d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。,全面的檢查及評估,一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查,一般檢查,心電圖全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測定,血管檢查,應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。頸動(dòng)脈影像腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA

12、）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評估。,側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評估,通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要DSACTPTCD,不穩(wěn)定斑塊的檢查,不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測上述有助于動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價(jià),心臟評估,心臟評估指征

13、懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。,特殊病史可疑TIA患者的評價(jià),特殊病史可疑TIA患者的評價(jià),特殊病史可疑TIA患者的評價(jià),特殊病史可疑TIA患者的評價(jià),治療決策,治療原則：

14、針對不同病因進(jìn)行分層，采用不同的治療決策 治療方法：內(nèi)科治療心源性栓塞性TIA – 抗凝動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA – PAS血流動(dòng)力學(xué)性TIA – 管理血壓 + PAS中醫(yī)藥干預(yù)—調(diào)整陰陽，調(diào)和氣血（疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平）外科手術(shù)及血管內(nèi)治療 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式：CEA或CAS,,TIA病因分層與臨床決策流程圖,TIA病因分層與臨床決策流程圖,TIA病因分層與臨床決策流程圖,心源性栓塞性TIA,持續(xù)性或陣發(fā)性（

15、瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng)的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5 (范圍為2.0 – 3.0)。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)（突發(fā)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、近期的心肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重

16、的擴(kuò)張性心肌病[EF<20%],非心源性栓塞性TIA,不推薦使用口服抗凝藥物，應(yīng)建議其進(jìn)行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。,動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA,抗血小板聚集穩(wěn)定斑塊強(qiáng)化降脂治療化濁通絡(luò)和血建議對于無禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）他汀類藥物（不設(shè)立目標(biāo)值）普羅布考（0.25-

17、0.5g bid）,血流動(dòng)力學(xué)性TIA,抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時(shí)給以擴(kuò)容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下,其他,血流動(dòng)力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物盡管TIA癥狀迅速恢復(fù)，但預(yù)后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)較小（2%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對于TIA（包括小卒中）患者不應(yīng)輕易的將其作為tPA溶

18、栓的排除人群，需要進(jìn)一步研究。 加強(qiáng)對TIA各種危險(xiǎn)因素的控制,顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥新發(fā)TIA（6個(gè)月內(nèi)）同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（測量標(biāo)準(zhǔn)70%-99%）年齡在40～75歲（預(yù)期壽命＞5年 ）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS,顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,手術(shù)相對適應(yīng)癥新發(fā)缺血性卒中或TIA同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重或最佳

19、內(nèi)科治療無效者其具體情況（年齡、性別、合并疾病）建議行CEA或CAS。,顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,TIA者有CEA或CAS適應(yīng)癥時(shí)，建議治療在2周內(nèi)進(jìn)行癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)狹窄程度<50%時(shí)不適合行CEA,椎基底動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù),適應(yīng)癥：經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險(xiǎn)因素的治療）仍有癥狀發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)性嚴(yán)重（狹窄率>70%）：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化

20、狹窄或椎基底動(dòng)脈狹窄有條件的醫(yī)院可考慮行CAS,53,中醫(yī)認(rèn)識(shí) 血管病變與絡(luò)病一致,氣候變化異常-外感六淫社會(huì)心理應(yīng)激-內(nèi)傷七情 環(huán)境污染影響-毒損脈絡(luò)生活起居異常-勞逸失度代謝產(chǎn)物蓄積-痰濁瘀毒,絡(luò)氣郁滯（或虛滯） 脈絡(luò)瘀阻 脈絡(luò)絀急 脈絡(luò)瘀塞,絡(luò)息成積 熱毒滯絡(luò) 脈絡(luò)損傷 絡(luò)虛不榮,,,基本病機(jī)與證候類型,54,通心絡(luò)組方原則－－“絡(luò)以通為用”,絡(luò)以通為用,,,,血液保護(hù),血管

21、保護(hù),腦保護(hù),祛除絡(luò)病之因 （絡(luò)病外延）,直接通絡(luò)（絡(luò)病內(nèi)涵）,修復(fù)絡(luò)病繼發(fā)病理改變（絡(luò)病外延）,,,,調(diào)整氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)、基因、蛋白、代謝網(wǎng)絡(luò)以及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑等,,,,內(nèi)皮功能障礙（復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院）動(dòng)脈粥樣硬化（第二軍醫(yī)大學(xué)）血管痙攣（中國醫(yī)科大學(xué)）微血管損傷,,治則,“病絡(luò)生而絡(luò)病成”,,急性心梗再灌注微血管保護(hù)－－實(shí)現(xiàn)心肌有效再灌注的關(guān)鍵（北京阜外心血管病醫(yī)院）,急性腦梗缺血區(qū)微血管保護(hù)－－腦梗死

22、治療新靶點(diǎn)（北京中醫(yī)藥大學(xué)）,糖尿病微血管病變治療（第二軍醫(yī)大學(xué)）,通心絡(luò)“治療＋預(yù)防”腦血管病,高血脂高血壓糖尿病,,血液,,保護(hù)內(nèi)皮一級預(yù)防,,解除動(dòng)脈痙攣,,,,抑制穩(wěn)定斑塊預(yù)防再狹窄,,預(yù)防再發(fā)二級預(yù)防,,既病防變減少事件,抗氧化抗炎,,,,,,,保護(hù)缺血再灌注微血管及心腦組織,,減少高危因素對血管內(nèi)皮損傷,,,降脂抗凝,,,縮 脈絡(luò)絀急/血管痙攣,,,,,窄 脈絡(luò)瘀阻/動(dòng)脈硬化,閉

23、 脈絡(luò)瘀塞/血管堵塞,,,,營衛(wèi)交感異常 與內(nèi)皮-中膜-外膜相互影響,,通絡(luò)藥物的藥效物質(zhì)、作用機(jī)制及臨床研究,,系統(tǒng)構(gòu)建脈絡(luò)學(xué)說,通心絡(luò)膠囊,通心絡(luò)通補(bǔ)結(jié)合治療血管病變,絡(luò)病研究開辟了不同于血瘀證的新研究領(lǐng)域,臨床治療絡(luò)病常和活血化瘀混淆，實(shí)際上血瘀證和絡(luò)病是在內(nèi)涵和外延上既有重疊又各自獨(dú)立的兩個(gè)不同的病機(jī)概念。,通絡(luò)治療開辟了不同于活血化瘀治療新領(lǐng)域,和血,活血,化瘀通絡(luò),祛風(fēng)通絡(luò),流氣暢絡(luò),祛痰通絡(luò),榮養(yǎng)絡(luò)脈,散

24、結(jié) 通絡(luò),解毒通絡(luò),活血化瘀治療,通絡(luò)治療,側(cè)重于血液,側(cè)重于脈絡(luò),TIA與缺血性腦卒中,不同部位的TIA患者預(yù)后不同： 1、大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70%預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40%。 2、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA發(fā)生腦梗死的比例相對較少。,TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間與后繼腦梗死預(yù)后有一定關(guān)系,TIA持續(xù)時(shí)間在10-20分鐘的腦梗死患者與無TIA的腦梗死患者的預(yù)后有顯著性差異；在每一機(jī)制的范疇內(nèi)，