短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀

1、短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識解讀,2014-09-18,短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識解讀,雙抗與指南雙抗的臨床研究TIA 和輕型卒中短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識,雙抗指南-2008ESO卒中二級預(yù)防指南,病人都應(yīng)接受抗栓治療(I類,A級)未接受抗凝治療的病人需進(jìn)行抗血小板治療。(I類,A級)。如有條件，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合應(yīng)用，或者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷。還可

2、以選擇單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林作為替代治療方案 (I類,A級)不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不穩(wěn)定性心絞痛，或最近12個月內(nèi)出現(xiàn)過非Q波心梗，或近期做過血管支架治療）；治療需至少持續(xù)9個月。 (I類,A級),雙抗指南-2010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血

3、小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷、阿司匹林都可以做為首選藥物有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林。,雙抗指南- 2011年美國指南,對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其

4、它心血管事件的風(fēng)險。阿司匹林單藥（50－325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做為起始治療。氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險，不推薦最為缺血性卒中/TIA二級預(yù)防的常規(guī)選擇。對阿司匹林過敏的患者，可以選用氯吡格雷。對于服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量有額外益處。盡管經(jīng)?？紤]換用其它抗血小板藥物，但是缺乏任何單藥或聯(lián)合治療的研究。,雙

5、抗指南-2014年AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南,雙抗指南-2014年AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南,雙抗指南-2014年AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南,雙抗指南推薦,2008ESO卒中二級預(yù)防指南不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不穩(wěn)定性心絞痛，或最近12個月內(nèi)出現(xiàn)過非Q波心梗，或近期做過血管支架治療）；治療需至少持續(xù)9個月。 (I類,A級) 2010中國

6、缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林。2014年AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南1. 缺血性小卒中/TIA患者發(fā)病24 h內(nèi)，可啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天（Ⅱb類，B級證據(jù)）。2 . 對于由顱內(nèi)大動脈重度狹窄(70％–99％)導(dǎo)致的近期發(fā)生過卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），阿司匹林加氯吡

7、格雷75 mg/d，連用90天是合理的（Ⅱb類；B級證據(jù)）。,腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥,雙抗的臨床研究- MATCH 研究,對象：納入7600 例缺血性卒中患者和 TIA 患者。目的：比較阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療與單氯吡格雷治療的療效差異。結(jié)果：試驗總體結(jié)果是陰性的，在減少缺血事件方面有 1% 的絕對獲益，但被絕對增加的 1% 的重大出血事件風(fēng)險所抵消。,雙抗的臨床研究- SPS3 研究,對象：納入 3020

8、例皮質(zhì)下輕型卒中。結(jié)果：研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療出血風(fēng)險增加，該研究不得不提前終止。結(jié)論：雙抗治療并不適合所有卒中和 TIA 患者。長期以來，被國際腦血管疾病循證醫(yī)學(xué)指南認(rèn)為是腦血管疾病防治領(lǐng)域的“禁區(qū)”。,雙抗的臨床研究- CHANCE 研究,對象：5170 例具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險急性（起病 24h 內(nèi)）缺血性輕型卒中或 TIA 患者。方法：急性期、短程給藥的設(shè)計方案，雙抗治療（氯吡格雷首日負(fù)荷劑量 300mg，隨后90d75

9、mg/d，聯(lián)合阿司匹林 75mg/d 應(yīng)用 21d）。在中國114家臨床中心進(jìn)行。結(jié)果： 1、90d 卒中復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險減低 32%。 2、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)治療組與阿司匹林單藥（75mg/d）組間，中、重度出血或腦出血的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 3、雙抗治療的顯著收益體現(xiàn)于 TIA 及缺血性卒中發(fā)生后的最初幾天，此時潛在的粥樣硬化斑塊最不穩(wěn)定且卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險最高。,

10、輕型卒中定義,目前常用的缺血性輕型卒中定義：一種血管原因所致的突發(fā)性局灶性輕型神經(jīng)功能障礙（定義為 NIHSS≤3 分），持續(xù)時間≥24h，或神經(jīng)功能障礙是由于影像學(xué)與臨床癥狀相關(guān)的缺血性梗死所致而不是由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的腦出血所致,TIA 和輕型卒中是最為重要的神經(jīng)急癥,TIA 患者7d內(nèi)的卒中風(fēng)險為4%~10%，90d卒中風(fēng)險為10%~20%（平均為11%），其中，ABCD2評分＞3 分的高?；颊?0d復(fù)發(fā)風(fēng)險高達(dá)14%以上 ；輕型

11、卒中90d復(fù)發(fā)風(fēng)險為18%。急性卒中90d內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險為2%~7%（平均為4%），顯著低于TIA 和輕型卒中患者。 T1A和輕型卒中是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，是最為重要的急癥，同時也是二級預(yù)防的最佳時機(jī)。,危險分層及早期臨床評估,常用的 TIA 早期卒中風(fēng)險分層工具為 ABCD 評分系統(tǒng)，其中 ABCD2評分能很好地預(yù)測 TIA 短期卒中的風(fēng)險，應(yīng)用最為廣泛。最新的研究表明，在 ABCD2 評分基礎(chǔ)上增加 TIA 發(fā)

12、作頻率與影像學(xué)檢查（ABCD3 和 ABCD3-I），能更有效地評估 TIA 患者的早期卒中風(fēng)險。建議疑似 TIA 的患者應(yīng)早期行 ABCD2 評估，并盡早進(jìn)行全面檢查與評估。評估的主要目的是判斷導(dǎo)致 TIA 的病因和可能的發(fā)病機(jī)制。,ABCD2評分和ABCD3-I 評分,ABCD2評分和ABCD3-I 評分,不同 ABCD 評分系統(tǒng)采用的不同風(fēng)險分層分值（分）ABCD系統(tǒng) 低危 中危 高危ABCD2 0~3

13、 4~5 6~7ABCD3-I 0~3 4~7 8~13,ABCD評分系統(tǒng),ABCD3、ABCD3-I評分,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（2014 年）,1. TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，應(yīng)該引起高度重視（I類、C級證據(jù)）。2.

14、推薦使用ABCD2等危險分層工具，盡快識別TIA/輕型卒中髙?；颊?，盡早啟動如血管評價、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施（I類、C級證據(jù)）。,短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（2014 年）,3. 具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA（根據(jù)24h時間定義）或輕型卒中（NIHSS評分≤3分）急性期患者（起病24h內(nèi)），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量 300mg

15、），隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d），總療程為90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（I 類、A 級證據(jù)）。,短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（2014 年）專家組名單,王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；王春雪；劉麗萍；趙性泉；王伊龍（國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）；趙鋼（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）；徐安定（暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院）；黃家星（香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院）；黃一寧（

16、北京大學(xué)第一醫(yī)院）；董強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；曾進(jìn)勝（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；劉新峰（南京軍區(qū)總醫(yī)院）；劉鳴（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院）；汪昕（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；張?zhí)K明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）；樊東升（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；高山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；丁云秋（《中華內(nèi)科雜志》編輯部）；陳康寧（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院）；David Wang（美國伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院伊