缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識

1、缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識2014101112:23來源：中華內(nèi)科雜志作者：徐安定王擁軍心房顫動(atrialfibrillation，AF)是一種常見的心律失常，可表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性。AF患病率隨年齡增加而升高，男性高于女性。歐美國家總體人群中AF患病率為1%2%，在80歲以上人群中高達5%15%。我國流行病學資料顯示，普通人群AF總患病率為0.65%，80歲以上人群為7.5%，

2、以此估算我國AF患者至少超過400萬。AF是缺血性卒巾最重要的獨立危險因素之一，其導(dǎo)致卒中的風險是無AF者的5倍。而且，陣發(fā)性AF與持續(xù)性或永久性AF導(dǎo)致卒中的風險基本相似。AF患者缺血性卒中的復(fù)發(fā)率也明顯高于無AF者。AF所致卒中的預(yù)防性抗栓治療以抗凝為主，明顯不同于非心源性者的抗血小板治療。目前，我國對缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)患者合并AF存在診斷率偏低現(xiàn)象，尤其是對陣發(fā)性

3、AF。另一方面，近年有關(guān)AF抗凝治療的研究進展迅速，尤其是新型口服抗凝劑(newalanticoagulants，NOACs)預(yù)防AF患者卒中和系統(tǒng)性栓塞取得了突破性進展，相關(guān)的指南和專家共識也已發(fā)布。為此，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心聯(lián)合中華預(yù)防醫(yī)學會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會組織國內(nèi)部分腦血管病專家制定本共識，著重討論缺血性卒中／TIA患者合并AF的篩查和二級預(yù)防策略（推薦意見的推薦強度及證據(jù)評定標準見文獻[13]）

4、，而對該類患者急性期治療則請參照《巾國急性缺血性腦卒中診治指南2010》和《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(2012版)》。一、我國缺血性卒中合并AF的診斷及二級預(yù)防現(xiàn)狀2010年發(fā)表的一項我國多巾心橫斷面調(diào)查研究顯示，缺血性卒中TIA患者合并AF的比例僅為4.7%(1082283)，“十一五”期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國國家卒中數(shù)據(jù)登記(ChineseNationalStrokeRegistry，CNSR)

5、研究結(jié)果顯示缺血性卒中TIA患者合并AF的比例為11.3%，明顯低于歐美國家大型登記研究結(jié)果(25%28%)和我國臺灣地區(qū)報道(16.5%)。雖然可能存在種族、遺傳性及研究取樣的影響，但強烈提示我國大陸地區(qū)存在明顯的漏診。此外，國外數(shù)個研究顯示缺血性卒中合并陣發(fā)性AF的比例為6%10%，而我國還缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)。因陣發(fā)性AF發(fā)作時可無癥狀，這在老年患者中尤為常見，故診斷相對困難，推測對其漏診是我國缺血性卒中合并AF診斷率偏低的重要原因。同樣

6、，在缺血性卒中合并AF患者的二級預(yù)防干預(yù)和預(yù)后方面，我國的情況也不容樂觀。CNSR資料顯示，在1297例缺血性卒巾合并非瓣膜病AF患者巾，接受口服抗凝劑治療的僅為14%，明顯低于發(fā)達國家水平，與之相應(yīng)的患者1年卒中復(fù)發(fā)率和病死率分別達32%和34%，明顯高于國外報道。專家共識意見一：AF，包括陣發(fā)性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。應(yīng)重視對缺血性卒中TIA患者的AF篩查，以對患者采取規(guī)范的二級預(yù)防措施（I級推薦，A級證據(jù)）。二、缺血

7、性卒中TIA患者合并AF的篩查缺血性卒中／TIA患者合并持續(xù)性或永久性AF的診斷不難，但陣發(fā)性AF的診正在進行巾的不明原因卒巾與潛在AF(cryptogenicstrokeunderlyingatrialfibrillation.CRYSTALAF)研究有望在不久的將來對這一方案給出更明確證據(jù)。（三）評分法篩查缺血性卒中／TIA合并AF最新發(fā)表的納入32項研究共5038例缺血性卒中／TIA患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)總體上11.5%患者有新發(fā)

8、AF，其巾在未經(jīng)選擇患者巾新發(fā)AF僅6.2%，而經(jīng)選擇患者巾（如隱源性缺血性卒中、AF粗篩等）新發(fā)AF比例高達15.9%。從醫(yī)學經(jīng)濟學和依從性角度看，通過評分法確定一些可能合并AF的高?；颊?，進而對其進行AF篩查有重要意義。針對缺血性卒中患者的AF篩查評分(scefthetargetingofatrialfibrillation，STAF)：2009年由Suissa等對456例連續(xù)缺血性卒中（不包括TIA）患者分析后提出(表1)，其結(jié)果

9、顯示STAF≥5分診斷AF的敏感性和特異性分別為89%和88%。在其后續(xù)的500例連續(xù)病例報道巾，STAF≥5分篩查AF的有效性得到進一步證實，其診斷陣發(fā)性AF的敏感性和特異性分別達到91%和77%。我國一項219例連續(xù)病例研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)STAF≥5分篩查AF的敏感性和特異性分別為97%和71%，提示STAF也適合巾國患者。國外一項584例的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)STAF≥5分對診斷AF、新發(fā)AF的特異性與上述研究結(jié)果基本一致，但敏感性對AF只有7