碳青霉烯與新治療方案

1、,,優(yōu)化碳青霉烯類抗生素的使用,內(nèi)容概要,耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別,Bell J et al. J. Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61-6,對(duì)環(huán)丙沙星耐藥的大腸桿菌 1998年到2001年,,中國(guó)ESBL的流行情況,%,* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect

2、Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data## CMS data, 10 hospitals in China.,年,*,*,##,##,傳統(tǒng)的治療方案,先使用抗菌譜比較窄、價(jià)格比較便宜、抗菌活性弱抗生素,如果治療無(wú)效再換用活性更強(qiáng)的抗生素,,傳統(tǒng)治療方法的后果,Kollef et al. Chest 1999;115:462–474,,,,抗生素使用不當(dāng)?shù)谋壤?(%),0,30,50,,,,10,,社區(qū)感染

3、,20,40,,,院內(nèi)感染,因社區(qū)感染入院再感染,,17％,34％,45％,起始治療得當(dāng)是否影響愈后?,Kreger. Am J Med 1980;68:344–355 612例革蘭陰性桿菌血流感染感染患者無(wú)論其基礎(chǔ)病嚴(yán)重程度如何，只要起始抗生素治療得當(dāng)，都可以使病死率降低50%起始抗生素治療得當(dāng)可以使感染中度性休克的發(fā)生率減低50%,,Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155,492 例菌

4、血癥APACHE II 分值: 23.4 (8.7)外科病人 (30.3%)內(nèi)科病人 (69.7&),,p<0.001,,,,治療得當(dāng),治療不當(dāng),,,,0,30,50,,,,10,,機(jī)械通氣時(shí)間,20,40,,,ICU住院時(shí)間,,,,,p<0.001,,p<0.001,總住院時(shí)間,抗生素治療不當(dāng)?shù)挠绊?銅綠假單胞菌菌血癥總住院時(shí)間與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的關(guān)系,Micek ST et al. Antimicr

5、ob Agents Chemother 2005;49:1306-1311,住院時(shí)間 (天),N=230,,,,全部病人,存活病人,0,60,80,,,,20,,,40,,,p=0.006,,p=.0.09,N=75,N=52,N=189,抗生素治療不當(dāng)對(duì)住院時(shí)間的影響,內(nèi)容概要,耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別,新的治療方案,早期恰當(dāng)強(qiáng)有力的抗生素治療,

6、短療程在可能情況下降階梯,,新治療方案,第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療使用廣譜抗生素優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當(dāng)?shù)啬退幾V根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程,歐洲細(xì)菌敏感率: 產(chǎn)ESBL的大腸桿菌,敏感菌株 (%),AstraZeneca Data on file,耐藥檢測(cè)，了解當(dāng)?shù)氐哪退幾V,,美羅培南MIC50 MIC90 mean0.032 0.12 0.03 亞胺培南MIC50

7、 MIC90 mean0.125 1 0.3,腸桿菌科菌 －碳青霉烯抗生素活性的比較,1180 strains,抗菌活性高8-10 倍,CMSS data 2003-2004,,銅綠假單胞菌－碳青霉烯類抗生素活性的比較,美羅培南MIC50 MIC90 均值0.5 16 0.7亞胺培南MIC50 MIC90 均值2 32 3.

8、0,,,強(qiáng)4－5倍,244株,CMSS data 2003-2004,(>7 天 + 使用過抗生素),Rello et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:608–613,預(yù)測(cè)致病菌 – 了解當(dāng)?shù)氐牟≡V,致病菌 (%),內(nèi)容概要,耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別,新抗生素治療方案中碳青霉烯的

9、地位,為什么早期院內(nèi)感染患者碳青霉烯不常用？擔(dān)心抗菌譜太廣?擔(dān)心單藥治療的療效?擔(dān)心出現(xiàn)耐藥性?擔(dān)心碳青霉烯治療失敗后沒有其他選擇?擔(dān)心價(jià)格?,感染患者抗生素占總治療花費(fèi)的比例,抗生素藥品本身花費(fèi),抗生素給藥的花費(fèi),住院的花費(fèi) (包括并發(fā)癥),腹腔感染(德國(guó); 1998年),,,,,,,Dietrich ES et al. 2001,社區(qū)獲得性呼吸道感染(美國(guó)),腹腔感染(美國(guó)),院內(nèi)獲得性呼吸道感染(美國(guó)),住院的非

10、抗生素花費(fèi),抗生素花費(fèi) (包括藥品本身和給藥的花費(fèi)),,,,,,Huse DM et al. 1998,碳青霉烯在ICU感染的治療地位,雖然碳青霉烯用量明顯增加，耐藥率仍保持在低水平美羅培南和亞胺培南/西司他丁對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌，包括厭氧菌都有廣譜的抗菌活性美羅培南和亞胺培南/西司他丁對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌都有高活性由于抗菌譜窄，厄他培南不適合ICU感染,Colar

11、dyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:60–62;Kollef. Respir Care 2004;49:1530–1541,治療ICU感染，不同碳青霉烯有無(wú)差別?,對(duì)于革蘭陰性菌，美羅培南比亞胺培南/西司他丁活性高對(duì)于葡萄球菌和腸球菌，亞胺培南/西司他丁比美羅培南活性略高由于耐受性好（包括低CNS毒性），美羅培南劑量可以增加到6 g/天惡心和嘔吐的副作用，美羅培南比亞胺培南/西司他丁少,

12、Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:60–62; Kollef. Respir Care 2004;49:1530–1541,碳青霉烯的適應(yīng)征?,經(jīng)驗(yàn)治療遲發(fā)性院內(nèi)獲得性肺炎懷疑產(chǎn)ESBL和產(chǎn)AmpC β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染近期住院史，住養(yǎng)老院，近期接受過抗生素治療者有多藥耐藥菌感染的高危因素二線治療頭孢菌素、氨基糖苷和喹諾酮類抗生素起始治療失敗,Kollef et al

13、. Respir Care 2004;49:1530–1541,產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率,Paterson et al CID 2004;39: 31-7.,“降階梯“的概念,“抗生素降階梯概念的提出，是為了平衡高?；颊叱跏伎股爻浞种委煹男枰?，以及減少抗生素不恰當(dāng)使用產(chǎn)生耐藥的需要?！?Kollef. Critical Care 2001, 5:189–195.,降階梯意味著……….,起始恰當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療如果感染可能性不

14、大，停用抗生素?fù)Q成窄譜抗生素 盡量單藥治療盡可能縮短抗生素的療程,Vidaur. Resp Care 2005, 50: 965–974.,降階梯的困惑,何時(shí)降階梯，何時(shí)停藥第3天，微生物學(xué)結(jié)果陰性沒有全身炎癥反應(yīng) (SIRS)當(dāng)外周血白細(xì)胞和體溫沒有異常升高何時(shí)不能降階梯，反而要升階梯第3天，微生物學(xué)結(jié)果陰性有感染的臨床表現(xiàn)SIRS體溫異常增高外周血白細(xì)胞異常增高,內(nèi)容概要,耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治

15、療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個(gè)碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別,在美羅培南?亞胺培南的研究中，每種藥的劑量都是 0.5 g bid 或 tid,選擇哪種碳青霉烯 ?美羅培南與亞胺培南活性的比較,Lowe et al. Drugs 2000; 60: 619-646,碳青霉烯劑量的比較,Lowe et al. Drugs 2000; 60: 619-646,發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素,研究方案ICU前瞻、開放式研究銅綠假單胞

16、菌感染病例數(shù) = 12230 (R1) 9 (R2) 3 (R3),Georges et al Crit Care Med 2006; 34: 1636-1641.,耐藥 危險(xiǎn)因子 95% CI哌拉/他唑 3.9 (1.3 – 11.9) 亞胺培南 7.8 (3.4 – 18.1)頭孢噻肟 9.3 (2.9 – 30.2)OprD2通道缺失導(dǎo)致92%菌株的耐藥，并且與亞胺培南的

17、使用有關(guān) (p < 0.0001),同類抗生素耐藥的影響,Walsh et al ECCMID 2006,美 平亞胺培南厄他培南,碳青霉烯的使用和耐藥的關(guān)系,美羅培南% 敏感率 1999 = 93.2% 敏感率 2002 = 90.1,Patzer et al. IJAA. 2006; In Press,要點(diǎn),對(duì)于嚴(yán)重菌血癥要盡早“重錘猛擊”參考當(dāng)?shù)厮幟暨x擇合適抗生素碳青霉烯是新治療方案推薦的藥物不同碳青霉烯