2012年波立維心內科的講題(mmacsoracs)

1、非ST段抬高急性冠狀動脈綜合癥的臨床診斷 深圳市人民醫(yī)院 翟麗華,急性冠脈綜合征(ACS),急性冠脈綜合征是 一 大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的癥候群，它們具有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，進而導致病變血管不同程度的阻塞。,急性冠狀動脈綜合征的分類和命名,急性冠脈綜合征的發(fā)病機制,,,易損性斑塊,血小板活化,內皮細胞損傷,其他因素：脂質代謝、糖尿病、吸煙,,,交感神經激活,,,,血流變學因素

2、,細胞外基質降解,炎癥反應,內皮細胞損傷、血小板活化和炎癥細胞相互作用是啟動動脈粥樣硬化和產生易損性斑塊的基石，斑塊內出血、斑塊纖維帽破裂，冠狀動脈痙攣等繼發(fā)病理改變導致血栓形成，血管栓塞。,,細胞凋亡,斑塊破裂誘發(fā)血小板激活和聚集,Willerson JT. Tex Heart Inst J. 1995;22(1):13-9.,血栓的形成,Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34

3、(4):417-28.,臨床表現(xiàn)心電圖心肌損傷標記物檢查影像學檢查——無創(chuàng)性、有創(chuàng)性,非ST段抬高ACS的臨床診斷,加拿大心血管病學會(CCs)的心絞痛分級,●急性胸痛不穩(wěn)定型心絞痛:目前已趨向將穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為UA.靜息性心絞痛：發(fā)作在休息時，持續(xù)時間通常在20分鐘以上。初發(fā)心絞痛：1個月內新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在Ⅲ級以上。,臨床表現(xiàn),惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛

4、病史，近1個月內心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛域降低（心絞痛分級至少增加1級，或至少達到Ⅲ級）。 變異型心絞痛：通常是自發(fā)性，多數(shù)自行緩解，少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。其特點是一 過性ST段抬高。,臨床表現(xiàn),NSTEMI:胸痛表現(xiàn)與UA相似，但程度更嚴重，持續(xù)時間更長。●體征 大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗沙霈F(xiàn)肺部羅音、第3心音、心尖區(qū)收縮期雜音、心律失常等體征。,臨床

5、表現(xiàn),心電圖,ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)應在接診患者10min內記錄12導聯(lián)心電圖并與既往心電圖對照。每次胸痛發(fā)作時以及接診后6-9h、24h、出院時均應描記心電圖了解動態(tài)變化。若臨床懷疑存在右心室/左室后壁心肌梗死，增加描記V3R-V5R、V7-V9導聯(lián)心電圖。UA:靜息心電圖可出現(xiàn)2個或更多的相鄰導聯(lián)ST段下移≥0.1mV，T波倒置。胸痛發(fā)作時記錄到一過性ST段缺血性改變/T波呈偽性改善/一過性束支傳

6、導阻滯。癥狀緩解后ST段缺血改變改善。NSTEMI： ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程。,心肌損傷標記物檢查,無創(chuàng)性動態(tài)心電圖、負荷心電圖 / 負荷超聲心動圖、核素心肌灌注顯像有創(chuàng)性冠狀動脈造影,影像學檢查,心血管疾病其他疾病引起的心絞痛：風濕性冠狀動脈炎；肥厚性心肌病急性心包炎；急性肺動脈栓塞；主動脈夾層；非心原性疾病肋間神經痛；心臟神經癥; 胃、食道疾??；急腹癥,非ST段抬高ACS的鑒別診斷,

7、●高 度 危 險性(至少具備下列一條)病史: 缺血性癥狀在48 小時內惡化疼痛特點：長時間(>20 min)靜息性胸痛臨床表現(xiàn)：缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全雜音或原雜音加 重，S3或新出現(xiàn)羅音或原羅音加重、低血壓、心動過緩或心動過速，年齡>75 心電圖：靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)束支傳導阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速心臟標記物: 明顯增高(即cTnT>

8、;0.1ug/L),UA/NSTEMI危險性分層,●中度危險性（無高度危險特征但具備下列任何一條）病史：既往心肌梗死 / 腦血管疾病 / 冠狀動脈旁路移植術 / 使用阿司匹林疼痛特點：長時間（>20分鐘）靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（70歲心電圖：T波倒置>0.2mV，病理性Q波心臟標記物：輕度增高(即cTnT>0.01,但<0.1ug/L),UA/NSTEMI危險性分層,●低度危

9、險性（無高度、中度危險特征但具備下列任 何一條）疼痛特點：過去2周內新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（ >20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能心電圖：胸痛期間心電圖正常或無變化心臟標記物：正常,UA/NSTEMI危險性分層,ACS診斷流程圖,,,,ST段抬高,擬診ACS,因胸痛就診或入院,臨床表現(xiàn),ECG,心臟標志物,診斷,非ST段抬高,UA,NSTEMI,STEMI,病史、癥狀、體征,,