第五章心血管系統(tǒng)疾病

1、第五章 心血管系統(tǒng)疾病,,制作人：孫 秀 義,滄州醫(yī)學高等?？茖W校病理教研室,學習綱要1.掌握動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓病、風濕小體的概念；2.掌握動脈粥樣硬化和冠心病的病理變化及臨床病理聯(lián)系、緩進型高血壓的分期及其病變特點、風濕病的基本病理變化、風濕性心內膜的病變特點；3.熟悉心瓣膜病的血液動力學變化、亞急性細菌性心內膜炎的病變特點；4.了解動脈粥樣硬化癥和原發(fā)性高血壓的易發(fā)因素。,,心血管系統(tǒng)疾病是對人類健康

2、和生命構成威脅最大的一組疾病。在我國，心血管疾病在總死亡率中僅次于惡性腫瘤，居第二位。心血管系統(tǒng)疾病種類繁多，本章主要介紹動脈和心臟常見而重要的疾病。,第一節(jié) 動脈粥樣硬化,動脈硬化（arteriosclerosis）是指一組以動脈壁增厚、變硬和彈性減退為特征的疾病，包括動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）、動脈中層鈣化和細動脈硬化。本節(jié)主要敘述動脈粥樣硬化。,動脈粥樣硬化是心血管系統(tǒng)中最常見的疾病，主要累及大、中動脈

3、，病變特征是血中脂質在動脈內膜沉積，引起內膜纖維化、粥樣斑塊形成，致動脈壁變硬、管腔狹窄，可引起嚴重的并發(fā)癥。本病多見于中、老年人，近年來其發(fā)病率和死亡率有明顯上升趨勢。,一、病因和發(fā)病機制 動脈粥樣硬化的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明。,危險因素,,高脂血癥,高血壓,糖尿病和胰高糖血癥,吸 煙,其他因素,1．高脂血癥 高脂血癥（hyperlipidemia）是引起動脈粥樣硬化的主要危險因素。實驗證明，高膽固醇和高脂肪

4、飲食可引起血脂增高，促進動脈粥樣硬化的形成。流行病學調查證明，大多數(shù)AS患者血中膽固醇水平比正常人高，且AS的嚴重程度隨血漿膽固醇的水平的升高而加重。,血液中的脂質是以脂蛋白的形式存在和轉運的。血漿中的脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）和高密度脂蛋白(HDL)。與動脈粥樣硬化發(fā)生關系密切的是LDL。LDL被動脈壁內皮細胞氧化修飾后具有促進粥樣斑塊形成的作用，因氧化LDL能損傷血管內皮細胞致管

5、壁通透性升高，使脂質移入內膜增多；氧化LDL對血液中的單核細胞有較強的趨化作用，并能促進巨噬細胞形成巨噬細胞源性泡沫細胞；氧化LDL還能促進血管中膜平滑肌細胞增生并遷入內膜形成肌源性泡沫細胞。CM、VLDL也能導致動脈粥樣硬化的發(fā)生。相反，HDL不僅通過膽固醇逆向轉運機制清除動脈壁的膽固醇，還有抗氧化作用，防止氧化LDL形成，因此，HDL具有很強的抗AS和冠心病發(fā)病的作用。,單核細胞和平滑肌細胞遷入內膜及泡沫細胞形成模式圖,2．高血壓

6、 據(jù)統(tǒng)計，高血壓患者與同年齡、同性別的無高血壓者相比，AS的發(fā)病率高，且發(fā)病較早、病變較重。高血壓能促進AS可能與下列因素有關：①高血壓時血流對血管壁的機械性壓力和沖擊作用較強；②高血壓可引起血管內皮損傷和功能障礙，使內膜對脂質的通透性增加；③與高血壓發(fā)病有關的腎素、兒茶酚胺和血管緊張素等也能改變動脈壁的代謝，導致血管內皮損傷，造成脂質移入內膜增多、單核細胞粘附并遷入內膜等變化，促進AS的發(fā)生。,3. 吸煙 大量吸煙能使

7、血管內皮細胞損傷和血中一氧化碳濃度增高，內皮損傷致血管壁通透性增高，脂質移入內膜增多；血中一氧化碳濃度的增高可刺激內皮細胞釋放生長因子，促使中膜平滑肌細胞向內膜遷移，參與AS的發(fā)生。大量吸煙還可使血中LDL易于氧化，促進AS的發(fā)生。,4．糖尿病和高胰島素血癥 糖尿病患者血中甘油三酯（TG）和VLDL水平明顯升高，而HDL水平較低，而且高血糖可致LDL氧化，促進血液單核細胞遷入內膜而轉變?yōu)榕菽毎?；血中胰島素水平越高，血中HDL含量越

8、低，可促進AS的發(fā)生。,5. 其它因素?、龠z傳因素：動脈粥樣硬化有家族聚集傾向，家族性高膽固醇血癥患者動脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯高于對照組；②性別：女性在絕經(jīng)期前，由于雌激素的作用，血液中HDL含量較高而LDL較低，冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生率低于同年齡組男性，但絕經(jīng)期后這種差異消失；③年齡：尸檢資料表明，動脈粥樣硬化是在兒童就開始的緩慢發(fā)展過程，其檢出率和嚴重程度隨年齡的增長而逐漸增高，這可能與血管壁的功能隨年齡增大逐漸降低有關；④

9、肥胖：腹部脂肪過多的肥胖患者，形成冠狀動脈粥樣硬化及冠心病的危險性增大。,二、病理變化好發(fā)部位：全身的大、中動脈。 （最常見于腹主動脈； 其次為冠狀動脈、腎動脈、 胸主動脈、頸動脈和腦底Willis環(huán)）,（一）基本病變,1．脂紋期,2．纖維斑塊期,3. 粥樣斑塊期,1．脂紋期 脂紋（fat

10、ty streak）是AS的早期病變。肉眼觀，在動脈內膜面出現(xiàn)黃色的斑點或長短不一的條紋（寬約1～2mm、長約1～5cm），平坦或微隆起。鏡下觀，病灶處的內皮細胞下有大量泡沫細胞聚集，此外可見較多細胞外基質、數(shù)量不等的平滑肌細胞、少量淋巴細胞和中性粒細胞。（泡沫細胞多為巨噬細胞源性泡沫細胞，其體積較大，圓形或橢圓性，HE染色的切片胞質內含有大量小空泡）,,主動脈粥樣硬化-泡沫細胞（高倍),2．纖維斑塊期 纖維斑塊（fibrou

11、s plaque）是由脂紋進一步發(fā)展而來。肉眼觀，內膜表面散在不規(guī)則隆起的斑塊，初為灰黃色，后因斑塊表面膠原纖維的增多和玻璃樣變而變?yōu)榇砂咨ｇR下觀，病灶表層為大量膠原纖維、平滑肌細胞和少量彈力纖維形成的纖維帽，膠原纖維可發(fā)生玻璃樣變性。纖維帽下方可見數(shù)量不等的泡沫細胞、平滑肌細胞、細胞外基質和炎細胞。,3. 粥樣斑塊期 粥樣斑塊（atheromatous plaque）亦稱粥瘤（atheroma），為動脈粥樣硬化的典型病變。

12、 動脈內膜面可見明顯隆起的灰黃色斑塊，肉眼觀 切面見纖維帽的下方有黃色粥糜樣物。 表面為纖維帽， 纖維帽下方含有大量粉染的不定形壞死崩解產(chǎn)物鏡下觀 和膽固醇結晶（HE切片呈針狀空隙） 斑塊底部和邊緣可見肉芽組織、少量泡沫細胞和 淋巴細胞粥樣

13、斑塊壓迫中膜，使平滑肌萎縮、彈力纖維破壞，該處中膜變薄。,,,,粥樣斑塊,纖維帽,主動脈粥樣硬化（中倍),（二）繼發(fā)性病變,（1）血栓形成：病灶處內皮細胞受損，使膠原纖維暴露，進而血栓形成，致動脈管腔進一步狹窄或阻塞，引起器官缺血及梗死。（2）斑塊內出血：斑塊內新生的毛細血管破裂出血，或纖維帽破裂血液流入斑塊，形成斑塊內血腫，使斑塊進一步增大，致管腔狹窄甚至完全閉塞，相應組織或器官急性供血中斷。（3）斑塊破裂：斑塊表面的纖維帽破裂，

14、粥樣物經(jīng)破裂口逸入血流成為栓子，可引起栓塞，破裂處遺留粥樣潰瘍。（4）鈣化：在纖維帽和粥樣壞死灶內可見鈣鹽沉積，導致管壁變硬、變脆，易破裂。（5）動脈瘤形成：嚴重的粥樣斑塊可引起中膜平滑肌不同程度萎縮，管壁彈性下降，在血管內壓力的作用下，動脈壁局限性擴張，形成動脈瘤，動脈瘤破裂可引起出血。,冠狀動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成,,主動脈粥樣硬化斑塊破裂處遺留粥樣潰瘍,,,三、重要器官的動脈粥樣硬化,（一）主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化（

15、aortic atherosclerosis）多發(fā)生在主動脈后壁及其分支開口處，以腹主動脈最重，胸主動脈次之，升主動脈最輕。由于主動脈管腔大，故主動脈粥樣硬化對機體影響小，不引起明顯的癥狀。但嚴重者可形成動脈瘤，動脈瘤主要見于腹主動脈，腹主動脈瘤破裂可引起致命大出血。,主動脈粥樣硬化繼發(fā)動脈瘤形成,,（二）冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化（coronary artherosclerosis）是AS中對人類構成威脅最大的疾病，但一般較

16、主動脈硬化晚發(fā)10年。20～50歲男性顯著高于女性，60歲之后，男女無明顯差異。好發(fā)部位：左冠狀動脈前降支，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支，常呈節(jié)段性受累。病變多發(fā)生于血管的心肌側，呈新月形，使管腔呈偏心性狹窄。根據(jù)管腔狹窄的程度分為四級：I級76％。,冠狀動脈粥樣硬化如伴發(fā)冠狀動脈痙攣，常導致急性心臟供血中斷，引起心肌缺血和相應的心臟病變（如心絞痛，心肌梗死等），成為心源性猝死的原因。,冠狀動脈粥樣硬化Ⅲ、IV級,（

17、三）腦動脈粥樣硬化最常見于基底動脈、大腦中動脈和Willis環(huán)。纖維斑塊和粥樣斑塊常導致管腔狹窄，或繼發(fā)血栓形成致管腔閉塞。由于腦動脈管腔狹窄，腦組織長期供血不足可發(fā)生腦萎縮，嚴重者智力減退，甚至癡呆；管腔完全阻塞可致腦梗死（腦軟化）；因腦動脈壁薄，腦動脈粥樣硬化處可形成小動脈瘤，病人血壓突然升高時，可致小動脈瘤破裂引起致命性腦出血。,（四）腎動脈粥樣硬化病變最常發(fā)生在腎動脈開口處及主干近側端，亦可累及葉間動脈和弓狀動脈。

18、常因管腔狹窄引起頑固性腎血管性高血壓；也可因斑塊所在處管腔狹窄致腎組織缺血，腎實質萎縮和間質纖維組織增生；或因斑塊合并血栓形成可致腎組織梗死，梗死灶機化后遺留較大瘢痕，多個瘢痕可使腎臟縮小，稱為動脈粥樣硬化性固縮腎。,四、冠狀動脈性心臟病 定義： 冠狀動脈性心臟?。╟oronary artery heart disease，CHD），簡稱冠心病，是由冠狀動脈狹窄、供血不足致心肌缺血所引起的心臟病，故又稱缺血性心臟病由冠狀動

19、脈粥樣硬化引起者占絕大多數(shù)（95％～99％）。因此，習慣上把冠心病視為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的同義詞。,（一）冠心病原因,1. 冠狀動脈供血不足 主要是冠狀動脈粥樣硬化斑塊引起的管腔狹窄、繼發(fā)性病變及冠狀動脈痙攣，導致冠狀動脈血流減少，這是冠心病最常見的原因。其它如低血壓、心動過速致灌注期縮短等也可導致冠狀動脈供血不足。2. 心肌耗氧量劇增 在冠狀動脈粥樣硬化、管腔不同程度狹窄的基礎上，由于各種原因導致心臟負荷增加，如血壓驟升、

20、情緒激動、過度勞累、心動過速及心臟肥大等，使冠狀動脈供血相對不足，引發(fā)冠心病。,（二）冠心病臨床表現(xiàn),1. 心絞痛 心絞痛（angina pectoris）是由于心肌急劇的、暫時性缺血缺氧所引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或壓迫緊縮感，可放射至左肩和左臂，持續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，用硝酸酯制劑或稍休息后癥狀可緩解。常由體力活動、暴飲暴食、情緒激動時誘發(fā)。 心絞痛的發(fā)生是由于心肌缺血、缺氧，無氧糖酵解增強

21、致酸性代謝產(chǎn)物或多肽類物質的堆積，刺激心臟局部的神經(jīng)末梢，信息由傳入神經(jīng)傳至大腦，產(chǎn)生痛覺。臨床上心絞痛可分為：①穩(wěn)定性心絞痛，又稱輕型心絞痛，一般不發(fā)作，僅在體力活動即增加心肌耗氧量時發(fā)作；②不穩(wěn)定性心絞痛，在體力活動、休息時均可發(fā)作，并且疼痛加重、持續(xù)時間更長或更頻繁；③變異性心絞痛，多無明顯誘因，常在靜息時發(fā)作。,2. 心肌梗死 心肌梗死（myocardial infarction，MI）是由于冠狀動脈供血中斷，而引起心肌嚴

22、重、持續(xù)性缺血所致的心肌壞死，臨床上多有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制劑或休息后癥狀不能完全緩解，伴白細胞增多、發(fā)熱、血沉加快、血清心肌酶活性增高，心電圖出現(xiàn)病理性Q波，可并發(fā)心力衰竭、休克和心律失常等。,（1）原因：多在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上并發(fā)血栓形成使冠狀動脈血流中斷，也可由于斑塊內出血或冠狀動脈持續(xù)性痙攣等使冠脈血流進一步減少，或過度勞累使心臟負荷加重，導致心肌缺血。（2）部位：心肌梗死的好發(fā)部位與冠狀動脈供血區(qū)域

23、一致。其中40%～50%發(fā)生于左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3（相當左冠狀動脈前降支的供血區(qū)）；約30%～40%發(fā)生于左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部，相當右冠狀動脈供血區(qū)；15%～20%發(fā)生于左心室側壁，相當左冠狀動脈旋支供血區(qū)。,（3）類型：根據(jù)梗死灶占心室壁的厚度分為三型：①心內膜下心肌梗死，指梗死主要累及心室壁心腔側1/3的心肌，并波及肉柱和乳頭肌，常表現(xiàn)為多發(fā)性、小灶狀壞死，不規(guī)則地分布左心室四周，嚴重者可融合累

24、及整個心內膜下心肌，稱環(huán)狀梗死②厚層梗死，指梗死累及室壁2/3以上但未累積全層③透壁性心肌梗死，梗死累積心室壁的全層，梗死面積大小不一，多在2.5～10cm2，此型臨床最常見。,（4）病理變化：心肌梗死屬貧血性梗死。一般梗死在6小時后肉眼才能辨認，梗死灶呈蒼白色，8～9小時后呈土黃色。光鏡下心肌纖維早期呈凝固性壞死，如核碎裂、核消失，橫紋消失肌漿為不規(guī)則顆粒狀，間質水腫，少量中性粒細胞浸潤；4天后，梗死灶外圍出現(xiàn)充血、出血；1周后邊

25、緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，2周后肉芽組織開始機化，逐漸形成瘢痕組織。（5）生化改變：心肌梗死后，肌紅蛋白迅速從心肌細胞逸出入血，導致血和尿中其含量升高；同時，谷-草轉氨酶(SGOT)、谷-丙轉氨酶（sGPT）、肌酸磷酸激酶（CPK）和乳酸脫氫酶（LDH）透過細胞膜入血，引起這些酶的血濃度升高（心肌梗死24小時后達最高值）。,（6）并發(fā)癥：心肌梗死，尤其是透壁性梗死可并發(fā)下列病變，①急性心力衰竭：梗死后心肌收縮力喪失，可致急性左心或右心衰

26、竭，是患者最常見的死亡原因，占心肌梗死的60%；②心臟破裂：是透壁性心肌梗死的嚴重并發(fā)癥，約為心肌梗死致死病例的15％～20%，常發(fā)生于梗死后的1周內，好發(fā)部位是左心室下l/3處、室間隔和左心室乳頭肌；破裂原因是由于壞死心肌，尤其是中性粒細胞釋放大量蛋白水解酶，使梗死灶發(fā)生溶解，導致心臟破裂，破裂后血液流入心包腔造成急性心臟壓塞而猝死；③心源性休克：當梗死面積>40％時，心肌收縮力極度減弱，心臟輸出量顯著減少，即可發(fā)生心源性休克（

27、發(fā)病率約20%）而死亡；④心律失常：當梗死累及傳導系統(tǒng)時，可引起心律失常（發(fā)病率約75%～95%），嚴重時可導致心臟驟停、猝死；⑤室壁瘤：由于梗死心肌或瘢痕組織在心室內壓力作用下，局限性向外膨隆形成室壁瘤（圖5-4），發(fā)病率約5％～20％，可發(fā)生在梗死的急性期，但常見于愈合期；⑥附壁血栓形成：由于梗死處心內膜粗糙，或因室壁瘤處渦流形成，進而局部形成附壁血栓，多見于左心室。,,心肌梗死并發(fā)室壁瘤,3. 心肌纖維化 心肌纖維化（myoca

28、rdial fibrosis）是由于中、重度冠狀動脈粥樣硬化性狹窄引起的心肌纖維持續(xù)性和反復加重的缺血、缺氧所產(chǎn)生的結果，是逐漸發(fā)展為心力衰竭的慢性缺血性心臟病。肉眼觀，心臟體積增大，重量增加，心腔擴張，伴有多灶性白色纖維條塊，甚至透壁性瘢痕。光鏡下可見廣泛性、多灶性心肌纖維化，伴鄰近心肌纖維萎縮。臨床表現(xiàn)心律失常和心力衰竭。,4. 冠狀動脈性猝死 冠狀動脈性猝死（sudden coronary death）是指冠心病引起的出乎

29、意料的突發(fā)性死亡。多見于40～50歲患者，男性比女性多3.9倍。冠狀動脈性猝死可發(fā)生于某種誘因后，如飲酒、勞累、吸煙及運動后，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然發(fā)生呼吸困難，口吐白沫，迅速昏迷，可立即死亡或在一至數(shù)小時后死亡；但也有的在夜間睡眠中死亡。尸檢常見冠狀動脈粥樣硬化III級或IV級，部分病例有繼發(fā)性病變，如血栓形成或斑塊內出血，鏡下可見心肌纖維有波浪狀彎曲。,第二節(jié) 高 血 壓 病,據(jù)世界衛(wèi)生組

30、織及國際高血壓協(xié)會（WHO/ISH）建議（1999年），對高血壓（hypertension）水平分類見表5-1。,原發(fā)性高血壓（primary hypertension）高血壓 繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）繼發(fā)性高血壓又稱癥狀性高血壓，是繼某些疾?。ㄈ缏阅I小球腎炎、腎動脈狹窄等）而引起的一種癥狀或體征，占高血壓的5％～10％。原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，占高血壓的90

31、％～95％，是原因尚未明了的一種獨立性疾病。本節(jié)主要敘述高血壓病,,定義：高血壓病是以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。好發(fā)年齡：多見于30～40歲以后的中老年人病變特征：是以全身細小動脈硬化為病變特征的全身性疾病我國最常見的心血管疾病之一多數(shù)病程漫長，癥狀顯隱不定，不易堅持治療晚期出現(xiàn)心力衰竭、腦內出血或腎功能衰竭而致死,一、病因和發(fā)病機制,高血壓病的病因和發(fā)

32、病機制尚未完全清楚，目前認為可能與以下因素有關。,1. 遺傳因素 高血壓病患者具有明顯的家族集聚性，約75％的高血壓病患者具有遺傳素質。,2. 社會心理應激因素 長期高度精神緊張或暴怒、過度驚恐、憂傷等刺激，可導致高血壓病的發(fā)生和發(fā)展。,3. 飲食因素 據(jù)統(tǒng)計日均攝鹽量高的人群比日均攝鹽量低的人群患高血壓病的比例明顯升高。,4. 其它因素 肥胖、吸煙、年齡增長和缺乏體力活動等，也是血壓升高的重要危險因素。,總之，高血壓病的發(fā)生是

33、多種因素作用的結果。初期可能是在內外致病因素作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂，通過植物神經(jīng)作用去甲腎上腺素分泌量增多，導致血壓升高；以后因交感神經(jīng)興奮引起腎小動脈收縮，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的參與使血壓越趨升高；最后由于全身細小動脈硬化，外周阻力持續(xù)增高，使血壓持續(xù)在較高水平。高血壓又可進一步導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂而造成惡性循環(huán)。,二、類型和病理變化,高血壓病分為緩進型高血壓病和急進型高血壓病兩種類型。,（一）緩進型高血壓病

34、 緩進型高血壓病又稱良性高血壓?。╞enign hypertension），約占高血壓病的95％，多見于中、老年人，病程長，進展緩慢，可達十余年或數(shù)十年。按病變的發(fā)展可分為三期：,1．功能紊亂期 為高血壓病的早期階段。由于全身細、小動脈痙攣，使血壓間歇性、輕度升高，全身血管及心、腎、腦等內臟器官無器質性病變。臨床上可伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過適當休息和治療血壓可恢復正常。,2．動脈病變期 由于血管持續(xù)痙攣，致血管硬化，外周阻力增大

35、，血壓持續(xù)升高（舒張壓持續(xù)超過100mmHg），可伴輕度左心室肥大。 （1）細動脈硬化：是高血壓病最主要的病變特征，表現(xiàn)為細動脈玻璃樣變，如腎的入球動脈、視網(wǎng)膜動脈以及脾的中央動脈等玻璃樣變。其發(fā)生是由于細動脈長期痙攣，使內皮細胞及基底膜受損，間隙增大，內膜通透性增強，血漿蛋白滲入到內皮下；同時，平滑肌細胞分泌細胞外基質增多，繼而平滑肌細胞因缺氧發(fā)生變性、壞死，逐使細動脈壁變成紅染、無結構均質的玻璃樣物質，致管壁增厚、管腔狹窄甚至

36、閉塞。,腎的入球動脈硬化,,（2）小動脈硬化：主要累及肌型動脈如腎小葉間動脈、弓狀動脈及腦動脈等。由于小動脈長期處于高壓狀態(tài)，除有血漿蛋白滲出外，內膜及中膜膠原纖維、彈性纖維增生，中膜平滑肌細胞不同程度增生、肥大，致血管壁增厚、管腔狹窄，稱小動脈硬化。（3）大動脈硬化：如主動脈及其主要分支，并發(fā)動脈粥樣硬化。,3．內臟病變期 此期血壓進一步升高，舒張壓常持續(xù)超過110mmHg，并引起內臟器質性損害。（1）心臟：主要表現(xiàn)為左心室肥大

37、。因血壓持續(xù)升高，外周阻力增大，左心室后負荷增加，久之發(fā)生左心室代償性肥大，稱為高血壓性心臟病。肉眼觀，心臟重量增加（常達400g以上），左心室壁增厚，可達1.5～2.0cm，乳頭肌和肉柱增粗，但心腔不擴張，稱為向心性肥大。鏡下，心肌細胞變粗、變長，核大而深染。晚期肥大的心肌因供血不足收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴張，稱為離心性肥大，嚴重時可發(fā)生心力衰竭。臨床病人可有心悸，心電圖顯示有左心室肥大，嚴重者出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。,高血

38、壓性心臟病,腎小動脈硬化,（2）腎臟：良性高血壓病患者晚期，由于腎細、小動脈硬化，腎臟因長期缺氧導致萎縮硬化。肉眼觀，雙側腎臟對稱性縮小，重量減輕，質地變硬，表面呈細顆粒狀，切面皮質變薄，皮髓質界限模糊，腎盂和腎周圍脂肪組織增多，稱原發(fā)性顆粒性固縮腎。鏡下觀，腎入球小動脈玻璃樣變和肌型小動脈硬化，部分腎小球因缺血發(fā)生纖維化和玻璃樣變，相應腎小管因缺血而萎縮、消失；間質纖維組織增生和淋巴細胞浸潤；病變相對較輕的腎小球代償性肥大，腎小管

39、代償性擴張。,,原發(fā)性顆粒性固縮腎,（3）腦：高血壓時，由于腦細小動脈痙攣和硬化，患者可出現(xiàn)腦水腫、腦軟化和腦出血等腦部病變。①腦水腫：主要是腦細小動脈痙攣、缺血，毛細血管通透性增加所致；臨床上可出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、嘔吐、視力障礙等表現(xiàn)，嚴重時可發(fā)生高血壓腦病，血壓顯著升高，劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，昏迷，搶救不及時可致死亡。②腦軟化：腦的細小動脈硬化和痙攣，使供血區(qū)腦組織因缺血而發(fā)生壞死，壞死組織液化形成篩網(wǎng)狀軟化灶，常多發(fā)而較小，后期

40、壞死組織被吸收，由膠質瘢痕修復。③腦出血：是高血壓病最嚴重往往是致命性的并發(fā)癥，出血的原因主要是由于腦血管的細、小動脈硬化使血管壁變脆，當血壓突然升高時引起破裂出血，亦可由于血管壁彈性下降，局部膨出形成小動脈瘤和微小動脈瘤，當血壓突然升高時，致動脈瘤破裂出血；腦出血常發(fā)生于基底核、內囊，其次為大腦白質、橋腦和小腦，這是因為供應該區(qū)域的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角分出，而且比較細，直接受到大腦中動脈血流的沖擊易導致破裂出血。肉眼觀，出血區(qū)域

41、腦組織完全破壞，形成囊腔狀，其內充滿壞死腦組織和血凝塊，有時，出血范圍大可破入側腦室。臨床表現(xiàn)因出血部位的不同和出血量多少而異，可出現(xiàn)呼吸加深、大小便失禁、偏癱，甚至突然昏迷等；出血破入側腦室時，常導致死亡。腦出血及腦水腫，還可引起顱內高壓，并發(fā)腦疝形成。,腦出血破入側腦室,（4）視網(wǎng)膜：眼底檢查可見視網(wǎng)膜中央動脈及視網(wǎng)膜病變，且該病變的發(fā)展與良性高血壓病的分期是一致的。早期可見血管迂曲、反光增強；視網(wǎng)膜中央動脈硬化時可見動靜脈交叉處出

42、現(xiàn)壓痕；晚期出現(xiàn)視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血，可引起視力減退。,（二）急進型高血壓病急進型高血壓病又稱惡性高血壓病（malignant hypertension），占高血壓病的5％，多見于青壯年，多為原發(fā)性，部分可繼發(fā)于良性高血壓病。臨床起病急，血壓顯著升高，常超過230/130mmHg，病變進展迅速，可發(fā)生高血壓腦病，較早出現(xiàn)腎功能衰竭。多數(shù)患者在一年內死于尿毒癥、腦出血或心力衰竭。病理變化：特征性的病變是增生性小動脈硬化和壞死性細動

43、脈炎。增生性小動脈硬化主要發(fā)生在腎小葉間動脈和弓型動脈，表現(xiàn)為動脈內膜顯著增厚，伴有平滑肌細胞增生、膠原纖維增多，致血管壁呈同心圓狀增厚，如洋蔥皮樣，血管腔狹窄；壞死性細動脈炎累及內膜和中膜，管壁發(fā)生纖維素樣壞死，周圍有單核及中性粒細胞浸潤。,緩進型高血壓病和急進型高血壓病的區(qū)別見表5-2。,表5-2 緩進型高血壓病和急進型高血壓病的區(qū)別,第三節(jié) 風 濕 病,風濕病（rheumatism）是一種與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關的超

44、敏反應性疾病。病變主要累及全身結締組織，最常侵犯心臟、關節(jié)，其次是皮下、漿膜、血管和腦。急性期稱為風濕熱（rheumatic fever），臨床上，除心臟和關節(jié)癥狀外，常伴有發(fā)熱、皮疹、皮下結節(jié)、小舞蹈病等癥狀和體征。血液檢查可有血沉加快、抗鏈球菌溶血素“O”（簡稱抗鏈“O”）滴度升高等表現(xiàn)。風濕病多始發(fā)于5～15歲，以6～9歲為發(fā)病高峰，男女患病率無差別。風濕病多發(fā)生在寒冷地區(qū)，我國東北、西北和華北地區(qū)發(fā)病率較高。本病常反復

45、發(fā)作，急性期后可造成心臟損害，形成風濕性心瓣膜病。,一、病因和發(fā)病機制,1. 病因 風濕病的發(fā)生與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關。其根據(jù)是：①發(fā)病前患者常有咽峽炎、扁桃體炎等鏈球菌感染的病史；②發(fā)病時多數(shù)患者血抗鏈“O”增高，直至目前臨床仍以此項檢查作為診斷的重要依據(jù)；③本病多發(fā)生于鏈球菌感染盛行的冬、春季節(jié)；④用抗菌素及時治療鏈球菌感染可明顯地減少風濕病的發(fā)生和復發(fā)。但風濕病并非由鏈球菌直接感染引起，而是與鏈球菌感染引發(fā)的超敏反應有

46、關，其根據(jù)是：①風濕病不在鏈球菌感染當時，而常在鏈球菌感染后2～3周發(fā)??；②患者的血液或病灶中找不到鏈球菌；③風濕病不是化膿性炎癥，其典型病變是變態(tài)反應性炎常有的纖維素樣壞死；④風濕病是急性炎癥，但病灶內浸潤的炎細胞主要是淋巴細胞。潮濕、受寒等因素可參與誘發(fā)本病。,2. 發(fā)病機制 風濕病的發(fā)病機制仍不十分清楚，目前多數(shù)傾向于抗原抗體交叉反應學說。即鏈球菌細胞壁的C抗原（糖蛋白）引起的抗體與結締組織的糖蛋白產(chǎn)生交叉反應，M抗原（菌體蛋

47、白）引起的抗體與心肌及血管平滑肌細胞產(chǎn)生交叉反應，抗原抗體復合物激活補體產(chǎn)生活性物質，引發(fā)變態(tài)反應性病理損害。,二、基本病理變化,根據(jù)病變發(fā)展過程風濕病大致可分為三期：,1．變質滲出期 是風濕病的早期改變。在心臟、漿膜、關節(jié)、皮膚等病變部位的結締組織基質發(fā)生粘液樣變性和膠原纖維的纖維素樣壞死，同時伴有充血、漿液和纖維素滲出，以及少量淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤。此期病變可持續(xù)1個月。,2．增生期（肉芽腫期） 此期病變特點是在變質

48、滲出的基礎上，形成具有特征性的肉芽腫性病變，稱為風濕小體或阿少夫小體(Aschoff body)。鏡下，風濕小體主要分布于心肌間質（小動脈旁多見）、心內膜下和皮下結締組織。其中央是纖維素樣壞死，周圍出現(xiàn)成團的風濕細胞（Aschoff cell）和纖維母細胞，還伴有多少不等的淋巴細胞、漿細胞等。風濕細胞是由增生的巨噬細胞吞噬纖維素樣壞死物質轉變而來。風濕細胞體積大，呈圓形或多邊形，胞質豐富，略嗜堿性，核大，圓形或橢圓形，核膜清晰，染色質

49、集中于中央并呈細絲狀向核膜放散，橫切面似梟眼狀，故又稱梟眼細胞；核的縱切面呈毛蟲狀；風濕細胞大多數(shù)為單核，少數(shù)為雙核或多核。此期約持續(xù)2～3個月。,,風濕性心肌炎,3．纖維化期（愈合期） 此期風濕小體中的纖維素樣壞死逐漸被溶解吸收，風濕細胞轉變?yōu)槔w維母細胞，纖維母細胞產(chǎn)生膠原纖維并轉化為纖維細胞，原來的風濕小體逐漸纖維化，最后形成梭形小瘢痕。此期約持續(xù)2～3個月。,上述整個病程約4～6個月。由于風濕病常有反復急性發(fā)作，故受累的器官和組

50、織中?？梢姷讲∽冃屡f并存。病變反復發(fā)展，瘢痕不斷形成，可導致受累器官的功能障礙。,三、風濕病的各器官病變,（一）風濕性心臟病 風濕性心臟?。╮heumatic heart disease，RHD）包括急性期的風濕性心臟炎和靜止期的慢性風濕性心臟病。風濕性心臟炎包括風濕性心內膜炎、風濕性心肌炎和風濕性心外膜炎。,1．風濕性心內膜炎 風濕性心內膜炎（rheumatic endocarditis）主要侵犯心瓣膜，其中以二尖瓣受累最

51、常見，其次是二尖瓣和主動脈瓣同時受累，三尖瓣和肺動脈瓣極少受累。 肉眼觀，在急性期，受累瓣膜腫脹、增厚，瓣膜上可見疣狀贅生物（vegetation），贅生物大小如粟粒（l～3mm），灰白色半透明狀，數(shù)量多，沿瓣膜閉鎖緣單行排列，與瓣膜緊密粘連，不易脫落；鏡下，贅生物是由血小板和纖維素構成的白色血栓，基底部可見粘液樣變性、纖維素樣壞死及少量炎細胞浸潤。白色血栓的形成，是由于瓣膜閉鎖緣處的內皮細胞，不斷受血流的沖擊、

52、瓣膜開閉的摩擦以及炎癥的影響，易損傷脫落，其下膠原纖維暴露，血小板沉積、聚集，進而形成血栓。病變后期，贅生物被機化。由于病變反復發(fā)作，導致瓣膜增厚、變硬、卷曲、短縮、瓣葉之間互相粘連，腱索增粗、短縮，最后形成慢性風濕性心瓣膜病。,2．風濕性心肌炎 風濕性心肌炎（rheumatic myocarditis）的病變特征是在心肌間質，特別是小動脈旁, 形成風濕小體。風濕小體大小不一，呈灶狀分布，多見于室間隔、左心室、左心房及左心耳等處。

53、病變后期，風濕小體纖維化，形成小瘢痕。發(fā)生在兒童者，常表現(xiàn)彌漫性間質性心肌炎，心肌間質明顯水腫，有較多淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，心肌細胞水腫及脂肪變性，臨床表現(xiàn)為心動過速、第一心音低鈍、早搏及房室傳導阻滯，甚至出現(xiàn)急性心力衰竭。,3．風濕性心外膜炎 風濕性心外膜炎（rheumatic pericarditis）主要累及心外膜（心包臟層），呈漿液性或纖維素性炎癥。心包漿液性炎時，形成心包積液；當滲出以纖維素為主時，覆蓋于心外膜表面的纖

54、維素可因心臟的不停搏動和牽拉而形成絨毛狀，稱為絨毛心。后期，各種滲出物均可逐漸被吸收，僅少數(shù)患者因滲出的大量纖維素不能完全溶解吸收而發(fā)生機化，致心包臟、壁層互相粘連，形成縮窄性心包炎。纖維素性心外膜炎，患者心前區(qū)疼痛，聽診有心包摩擦音?；颊哂行陌e液時，聽診心音遙遠。,絨毛心,,（二）風濕性關節(jié)炎約75％的風濕病患者可出現(xiàn)風濕性關節(jié)炎（rheumatic arthritis）。最常侵犯膝、踝、肩、腕、肘等大關節(jié)，炎癥呈游走性、反復

55、發(fā)作性。病變主要是關節(jié)滑膜的漿液性炎癥，滑膜充血水腫，關節(jié)腔內有漿液及少量纖維素滲出。故臨床上患者出現(xiàn)大關節(jié)游走性疼痛，伴受累關節(jié)紅、腫及活動受限。急性期后，滲出物易被完全吸收，一般不留后遺癥。,（三）皮膚病變 急性風濕病時，皮膚出現(xiàn)環(huán)形紅斑（erythema annullare）和皮下結節(jié)（subcutaneous nodules），臨床具有診斷意義。 1. 環(huán)形紅斑 多見于兒童的軀干和四肢皮膚，為淡紅色環(huán)狀紅暈，直

56、徑約3 cm，中央皮膚色澤正常。光鏡下紅斑處真皮淺層血管充血，血管周圍組織水腫及淋巴細胞、巨噬細胞浸潤。病變常在l～2天消退。 2. 皮下結節(jié) 為增生性病變。多見于肘、腕、膝、踝關節(jié)附近的伸側面皮下，直徑0.5～2cm，呈圓形或橢圓形，質地較硬，可活動，無壓痛。光鏡下結節(jié)中心為纖維素樣壞死，周圍是增生的風濕細胞和纖維母細胞圍繞呈柵欄狀排列，伴有淋巴細胞浸潤。,（四）風濕性腦病多見于5～12歲兒童，女孩較多。主要累及大腦皮質

57、、基底節(jié)、丘腦及小腦皮質。主要病變?yōu)槟X的風濕性動脈炎和皮質下腦炎。風濕性動脈炎表現(xiàn)為血管壁的纖維素樣壞死；皮質下腦炎表現(xiàn)為神經(jīng)細胞變性及膠質細胞增生等。當錐體外系受累時，患兒出現(xiàn)面肌和肢體的不自主運動，稱為小舞蹈癥。,第四節(jié) 感染性心內膜炎,感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是由病原微生物直接侵襲心內膜而引起的化膿性炎癥。感染的病原微生物主要是細菌，故又常稱為細菌性心內膜炎。根據(jù)病原微生物毒力大小和病

58、程長短，通常分為急性和亞急性感染性心內膜炎兩種。,一、急性感染性心內膜炎急性感染性心內膜炎（acute infective endocarditis）主要是由于致病力強的化膿菌引起，其中大多數(shù)是金黃色葡萄球菌，其次為溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等。通常病原體在機體局部引起化膿性炎癥（如化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)褥熱等），當機體抵抗力降低時，細菌入血并侵犯心內膜。常侵犯正常的心瓣膜，以二尖瓣和主動脈瓣多見。肉眼觀，瓣膜上形成灰黃色、較大而質地松脆

59、的贅生物，易脫落形成帶有細菌的栓子，引起遠處器官的敗血性梗死，嚴重者發(fā)生瓣膜破裂、穿孔或腱索斷裂，引起急性心瓣膜功能不全或猝死。本病起病急，病情嚴重，病程短，雖經(jīng)治療，多數(shù)患者于數(shù)日或數(shù)周內死亡。,二、亞急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎（subacute infective endocarditis），又稱亞急性細菌性心內膜炎（subacute bacterial endocarditis，SBE），病程在6周以上，可遷延數(shù)月

60、乃至1～2年。,（一）病因和發(fā)病機制主要由毒力較弱的草綠色鏈球菌所引起，其次是腸球菌、表皮葡萄球菌。病原體可經(jīng)某感染灶（扁桃體炎、牙周炎、咽喉炎、骨髓炎等）入血，形成菌血癥并侵犯瓣膜；也可因拔牙、扁桃體摘除、前列腺摘除、心臟手術等醫(yī)源性操作所致。常發(fā)生在原有病變的瓣膜上，尤其是風濕性心瓣膜病，還可發(fā)生于先天性心臟病、行修補術后的瓣膜，以二尖瓣和主動脈瓣多見。,（二）病理變化肉眼觀，在原有病變的基礎上，病變瓣膜增厚、變形，表面有贅生

61、物形成。贅生物大小不一，單個或多個，呈息肉狀或雞冠狀，灰黃色或灰綠色，干燥質脆，易脫落成為栓子，引起栓塞。病變嚴重者，瓣膜可發(fā)生潰瘍，甚至穿孔和腱索斷裂。鏡下，贅生物由血小板、纖維素、壞死組織、中性粒細胞組成，其深部有細菌團。,（三）臨床病理聯(lián)系 1. 瓣膜損害 瓣膜病變可導致瓣膜口狹窄和/或關閉不全，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭。2. 動脈栓塞 瓣膜贅生物脫落形成栓子，引起動脈栓塞和血管炎。栓塞最多見于腦，其次為腎、脾等，由于栓子

62、常來自贅生物淺層，不含菌或僅含極少的細菌，且細菌毒力弱，常為無菌性梗死。3. 超敏反應 因毒素及病原菌長期釋放抗原導致免疫復合物的作用，微小血管壁受損，引起漏出性出血，臨床表現(xiàn)于指、趾末節(jié)腹面、足底或大、小魚際處皮膚出現(xiàn)紫紅色、微隆起、有壓痛的小結節(jié)，稱歐氏小結（Osler nodule）。4. 敗血癥 細菌和毒素的持續(xù)作用，致病人有長期發(fā)熱、脾臟腫大、白細胞增多、皮膚、粘膜和眼底小出血點、貧血等表現(xiàn)。血培養(yǎng)陽性是診斷本病的重要

63、依據(jù)。,亞急性感染性心內膜炎應與風濕性心內膜炎予以區(qū)別（見表5-3）。,表5-3 風濕性心內膜炎和亞急性感染性心內膜炎的區(qū)別,第五節(jié) 心瓣膜病,心瓣膜?。╲alvular vitium of the heart）是指心瓣膜先天性發(fā)育異?；蚝筇煨约膊∷斐傻钠髻|性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和（或）關閉不全。瓣膜口狹窄是指瓣膜開放時不能充分張開，導致瓣膜口縮小、血流通過障礙，常由于相鄰增厚的瓣膜互相粘連引起；瓣膜關閉不全是指心瓣膜關閉時瓣膜

64、口不能完全閉合，使部分血液發(fā)生返流，常由瓣膜卷曲、縮短、或破裂、穿孔等引起。瓣膜狹窄和關閉不全可單獨存在，亦可同時存在；病變可僅累及一個瓣膜，也可兩個以上瓣膜同時或先后受累，稱為聯(lián)合瓣膜病。瓣膜病常引起心功能不全，最后導致全身血液循環(huán)障礙，是常見的慢性心臟病之一。引起心瓣膜病的疾病較多，但絕大多數(shù)是風濕性心內膜炎和感染性心內膜炎的結局，動脈粥樣硬化、梅毒性主動脈炎可引起主動脈瓣膜病，少數(shù)由于瓣膜鈣化或先天性發(fā)育異常所致。,一、二尖瓣狹

65、窄 二尖瓣狹窄（mitral stenosis）多由風濕性心內膜炎反復發(fā)作所致，少數(shù)由感染性心內膜炎引起。正常成人二尖瓣口徑為5cm2，可通過兩個手指，瓣膜口狹窄時可縮小到1～2 cm2，嚴重時可達0.5 cm2。病變早期瓣膜輕度增厚，呈隔膜狀；后期瓣葉增厚、硬化、瓣葉間嚴重粘連，腱索縮短，使瓣膜呈“魚口狀”（圖5-7）。,二尖瓣狹窄（瓣膜呈“魚口狀”）,,血液動力學及心臟變化：早期由于二尖瓣口狹窄，心臟舒張期從左心房流入左心

66、室的血流受阻，致使舒張末期仍有部分血液滯留于左心房，加上肺靜脈來的血液，使左心房的容量負荷增大，逐導致左心房代償性肥大，以維持相對正常的血液循環(huán)；以后左心房功能代償失調，肺靜脈血液回流受阻，引起慢性肺淤血；由于肺靜脈壓升高和肺淤血，可通過神經(jīng)反射引起肺小動脈痙攣，使肺動脈壓升高；長期肺動脈高壓，可導致右心室代償性肥大，繼而失代償，右心室擴張，出現(xiàn)三尖瓣相對關閉不全，最終引起右心房及體循環(huán)靜脈淤血。臨床檢查，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音

67、；X線顯示左心房增大，呈倒置的“梨形心”。由于肺淤血水腫，患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽和咳出帶血的泡沫狀痰等左心衰竭癥狀。當右心衰竭時，出現(xiàn)頸靜脈怒脹、肝脾腫大、下肢水腫等體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。,二、二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全（mitral insufficiency）是指二尖瓣膜增厚、變硬、彈性減弱、瓣膜卷曲縮短等，引起二尖瓣環(huán)擴張致二尖瓣口關閉不全，常與二尖瓣狹窄合并發(fā)生。多為風濕性心內膜炎和亞急性細菌性心內膜炎等引起。 二

68、尖瓣關閉不全時，心臟收縮期左心室部分血液返流到左心房內，加上接納肺靜脈的血液，左心房血容量較正常增多，久之出現(xiàn)左心房代償性肥大；舒張期大量血液涌入左心室，導致左心室容量負荷增加，繼而左心室代償性肥大；以后發(fā)生左心代償失調（左心衰竭），從而依次出現(xiàn)肺淤血、肺動脈高壓、右心室代償性肥大，最后導致右心衰竭和全身體循環(huán)淤血。臨床上，心尖區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音。X線顯示左心房、左心室均肥大，呈“球形心”。,三、主動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹