本科心血管系統(tǒng)疾病b

1、第七章 心血管系統(tǒng)疾病,中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科楊崢,內(nèi)容安排,上單元內(nèi)容　心臟病變※風(fēng)濕病※感染性心內(nèi)膜炎※心瓣膜病本單元授課　動(dòng)脈血管病變※動(dòng)脈粥樣硬化※冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病※高血壓,第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈硬化:動(dòng)脈壁增厚、變硬、彈性減退 動(dòng)脈硬化類型： 動(dòng)脈粥樣硬化：大動(dòng)脈 動(dòng)脈中層鈣化：中動(dòng)脈 細(xì)動(dòng)脈硬化癥：細(xì)動(dòng)脈,動(dòng)脈粥

2、樣硬化atherosclerosis，AS,以動(dòng)脈內(nèi)膜形成粥瘤或纖維斑塊為特征，動(dòng)脈壁增厚、變硬和彈性減退，病變主要累及大動(dòng)脈和中等動(dòng)脈。AS多見于中老年，以40-49歲發(fā)展最快。本病后期可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈性心臟病、心肌梗死、腦卒中、四肢壞疽等。,一、病因和發(fā)病機(jī)制,【危險(xiǎn)因素】 （一）高脂血癥(LDL、VLDL等)（二）高血壓(壓強(qiáng)、沖擊，內(nèi)膜通透性升高）（三）吸煙(內(nèi)皮損傷、血內(nèi)CO升高、LDL易氧化（四）糖尿

3、病和高胰島素血癥(與繼發(fā)性高脂血癥有關(guān)疾病。TG、VLDL明顯升高而HDL降低)（五）遺傳因素(家族聚集性現(xiàn)象)（六）其它因素：年齡、男性、肥胖等,【發(fā)病機(jī)制】細(xì)胞作用：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞泡沫細(xì)胞：巨噬細(xì)胞源性和SMC源性 內(nèi)皮損傷：血脂(LDL等)內(nèi)滲單核細(xì)胞、血小板粘附內(nèi)膜，并遷移如動(dòng)脈內(nèi)膜 中膜SMC遷移并增殖，由收縮性SMC轉(zhuǎn)變

4、為合成型SMC，并產(chǎn)生膠原纖維、彈力纖維等細(xì)胞外基質(zhì),,,遷移到內(nèi)皮下→吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞→粥樣斑塊,,,,(一)脂紋肉眼：黃色小斑點(diǎn)或條紋，平坦或微隆起于內(nèi)膜表面。鏡下：見內(nèi)皮下多量泡沫細(xì)胞(FC)FC來(lái)源：1）單核細(xì)胞 2）動(dòng)脈中膜的SMC,二、病理變化,,,,,(二)纖維斑塊,肉眼：隆起于內(nèi)膜表面，灰黃或瓷白鏡下： 纖維帽：膠原纖維增生伴玻璃樣變性 脂質(zhì)區(qū)：主要由FC，伴細(xì)

5、胞外基質(zhì)和壞死。（該區(qū)域小或不明顯） 基底部：增生的SMC、炎癥細(xì)胞,,,,,,,,,(三)粥樣斑塊(粥瘤),肉眼：斑塊明顯隆起于內(nèi)膜表面，灰黃/灰白色;表層為纖維帽，深部為黃色粥糜樣物質(zhì)。鏡下: 表層纖維帽由膠原纖維組成，常伴有玻璃樣變 深層為大量無(wú)定形壞死物質(zhì)，其中有裂隙狀膽固醇結(jié)晶（該區(qū)域明顯且突出） 底部和邊緣可見肉芽組織及少量泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；鄰近的平滑肌發(fā)生壓迫性萎縮

6、。,,,,,,,,,,,(四) 繼發(fā)性病變,1、斑塊內(nèi)出血(血腫形成) 2、斑塊破裂-粥瘤樣潰瘍 3、血栓形成 4、鈣化 5、動(dòng)脈瘤形成,,,,AS的進(jìn)展過(guò)程,,三、 重要器官的動(dòng)脈粥樣硬化,粥樣斑塊在動(dòng)脈系統(tǒng)的分布特點(diǎn)： ※多分布于動(dòng)脈分支的開口、分叉處和血管彎曲處 ※病灶分布的不均勻性,,(一)主動(dòng)脈 多見于主動(dòng)脈后壁及其分支開口處，以腹主動(dòng)脈病變最嚴(yán)重。動(dòng)脈瘤形成。(二)冠狀動(dòng)脈：左前降

7、支(三)頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈 以腦底動(dòng)脈環(huán)和大腦中動(dòng)脈最顯著，致腦萎縮、腦梗死及腦出血。(四)腎動(dòng)脈：可致非對(duì)稱性大瘢痕固縮腎(區(qū)別于高血壓引起的顆粒型固縮腎)。(五)四肢動(dòng)脈：可致足壞疽。(六)腸系膜動(dòng)脈：引起腸梗死,,,動(dòng)脈瘤（aneurysm）,是因先天性或后天性血管壁中膜薄弱而引起的動(dòng)脈壁局限性、持久性異常擴(kuò)張根據(jù)動(dòng)脈瘤壁的結(jié)構(gòu)可分為：真性動(dòng)脈瘤：最常見，其壁由血管壁的內(nèi)、中、外膜3層構(gòu)成 假性動(dòng)脈瘤：其壁由血管

8、外膜構(gòu)成，或血管周圍組織構(gòu)成 夾層動(dòng)脈瘤：內(nèi)膜撕裂后血液流注于管壁中層，使中膜分離形成假血管腔,,,,第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病,一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥好發(fā)部位：左-前降支最常見， 其次為右冠狀動(dòng)脈主干。按管腔狹窄程度分為4級(jí)(25、50、75%)病變-節(jié)段性，斑塊-新月形，管腔狹窄-偏心性（以心壁側(cè)多見）。,二、冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。琧oronary heart disease,CHD）

9、,又稱為缺血性心臟?。↖HD）,絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(狹窄程度>50％)引起。臨床可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化和冠狀動(dòng)脈性猝死。,（一）心絞痛（angina pectoris AP),冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌耗氧量驟增致使心肌急性、暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)： 胸骨后或左前胸，壓榨性或緊縮性疼痛感，常放射至左肩和左臂 每次發(fā)作3-5min,休息或硝酸甘油可緩解,,臨床分型：

10、1、穩(wěn)定型：輕型，勞累誘發(fā)，可伴心功能障礙，不伴心肌壞死 2、不穩(wěn)定型：在負(fù)荷或休息時(shí)均可發(fā)作，因彌漫性心肌壞死－彌漫性間質(zhì)性心肌纖維化 3、變異型：常于夜間或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作，多并發(fā)急性心肌梗死和嚴(yán)重心律失常,（二）心肌梗死(myocardial infarction,MI),定義：急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死臨床特點(diǎn)： 胸痛劇烈而持久，硝酸甘油無(wú)法緩解 常伴發(fā)熱、白細(xì)胞升高

11、、血沉加快、血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化 可并發(fā)心律失常、休克或心衰,,原因①冠狀動(dòng)脈血栓形成，斑塊內(nèi)出血②冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣③過(guò)度負(fù)荷，心肌供血不足好發(fā)部位和范圍 最常見于（50%）左冠狀動(dòng)脈前降支供血區(qū) （左心室前壁、心尖部、室間隔前2/3）；其次(30-40%)為右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)（右心室大部、左心室后壁、室間隔后1/3）。,,類 型,區(qū)域性（透壁性）心肌梗死 病灶大，累及心

12、室壁全層,常見。 如梗死僅累及室壁2/3心上稱厚壁梗死 常發(fā)生于左前降支心內(nèi)膜下心肌梗死 壞死累及心室壁內(nèi)層1/3，常為多發(fā)性、小灶狀 冠狀動(dòng)脈三大分支均有嚴(yán)重狹窄,肉眼改變：一般在梗死發(fā)生6小時(shí)后才出現(xiàn)，不規(guī)則形，地圖狀，灰黃色。,,鏡下表現(xiàn)：凝固性壞死；液化性肌溶解,,,,鏡下表現(xiàn)：心肌纖維發(fā)生不同程度的凝固性壞死，液化性肌溶解中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)后期的肉芽組織增生、機(jī)化,合并癥,1.心臟破裂：常見

13、于梗死后1-2周，左心室前下壁 2.室壁瘤：多在左心室心尖處3.附壁血栓形成：多在左心室4.急性心包炎（漿液性/纖維素性心包炎） 5.心律失常(梗死累及傳導(dǎo)系統(tǒng))6.心功能不全：患者死亡最常見原因7.心源性休克,（三）心肌纖維化(myocardial fibrosis),心肌慢性持續(xù)性缺血缺氧或反復(fù)加重所致大體：心臟可增大，心腔擴(kuò)張鏡下：多灶性心肌纖維化，瘢痕形成，伴鄰近心肌纖維萎縮臨床：心律失常，心力衰竭

14、,（四）心源性猝死,由冠心病而引起的出乎意料突發(fā)性死亡，通常是心室纖維顫動(dòng)所致診斷必備的條件：1. 排除自殺和他殺；2. 除冠狀動(dòng)脈和相應(yīng)心肌改變外，無(wú)其他致死原因猝死臨床三大特征：自然、意外、突然多見于39-49歲，男比女多3.9倍誘因：飲酒、勞累、吸煙、運(yùn)動(dòng)、爭(zhēng)吵等，有的可在夜間睡眠中死亡,第三節(jié) 高血壓(hypertension),高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的疾病。高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓≥18.

15、6kPa(140mmHg) 和/或 舒張壓≥12kPa (90mmHg) ?原發(fā)性高血壓(高血壓病) 90%-95%?繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓) 5%-10%,一、病因和發(fā)病機(jī)理,【病因】1、遺傳因素(明顯家族聚集性)2、膳食因素(高鈉! 鉀-負(fù)相關(guān)　鈣有爭(zhēng)議)3、職業(yè)和社會(huì)心理應(yīng)激因素4、

16、其他因素(肥胖、吸煙、年齡、體動(dòng)等)【發(fā)病機(jī)制】 多因素共同引起，如長(zhǎng)期精神不良刺激導(dǎo)致大腦皮質(zhì)興奮和抑制失調(diào)；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致腎缺血；鈉水潴留等。,二、類型和病理變化,（一）良性高血壓病(緩進(jìn)型高血壓)基本病變?yōu)槿砑?xì)小動(dòng)脈硬化 病變進(jìn)程可分為三期：機(jī)能紊亂期 全身的細(xì)小動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈系統(tǒng)病變期： （1）細(xì)動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，為高血壓病的特征性病變，見于全身各器官。 （2）小動(dòng)脈硬化：

17、主要累及肌型小動(dòng)脈，形態(tài)上表現(xiàn)內(nèi)膜纖維性增厚。,,,,,,,3.內(nèi)臟病變期,（1）心臟 主要表現(xiàn)為左心室肥大代償期：向心性肥大，主要表現(xiàn)為心肌肥厚失代償期：離心性肥大，主要表現(xiàn)為心腔擴(kuò)張，心力衰竭,,代償性肥大 正常心臟 失代償,（2）腎臟 表現(xiàn)為顆粒性固縮腎,雙腎對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬表面呈彌漫均一的細(xì)小顆粒狀。腎皮質(zhì)變薄，腎盂周圍脂肪增多,主要病變：細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，小動(dòng)脈內(nèi)膜纖

18、維性增厚，部分腎小球萎縮、纖維化及玻璃樣變，部分代償性肥大、擴(kuò)張,（3）腦,可表現(xiàn)為腦水腫、腦軟化、腦出血和高血壓腦病(血壓顯著升高，劇烈頭痛，嘔吐，抽搐，甚至昏迷)腦出血(腦卒中，中風(fēng)，stroke)是高血壓最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于基底節(jié)和內(nèi)囊（豆紋動(dòng)脈破裂出血） （4）視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈硬化，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出和出血，視物模糊。,（二）惡性高血壓病(急進(jìn)型高血壓),病程進(jìn)展快，血壓升高顯著，血壓常＞230/1

19、30mmHg多于1年內(nèi)死于尿毒癥、腦出血或心衰較少見，多見于青壯年,特征性病變,1.壞死性細(xì)動(dòng)脈炎：病變主要累及腎，表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死，管壁及周圍可見核碎片及單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。2.增生性小動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為血管壁同心圓層狀增厚，呈洋蔥皮樣。主要累及腎和腦。,,,本單元要點(diǎn)回顧,何謂動(dòng)脈硬化？動(dòng)脈粥樣硬化的特征是什么？進(jìn)展如何？冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位及其后果心肌梗死的原因、病變及合并癥原發(fā)性高血壓的病變特點(diǎn)及