心血管系統(tǒng)疾病鄢

1、心血管系統(tǒng)疾病Diseases of the cardiovascular system,,,心血管系統(tǒng)由心臟、動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈組成，是維持血液循環(huán)、血液和組織之間物質(zhì)交換和信息傳遞的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。心血管系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，常導(dǎo)致其功能改變，引起全身或局部血液循環(huán)障礙。,背景介紹:,第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化（AS） 第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病第三節(jié) 高血壓（hypertension）第四節(jié) 風(fēng)濕?。╮heumatis

2、m）第五節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎第六節(jié) 心瓣膜病,本章主要內(nèi)容,,,,,,一、定義二、病因和發(fā)病機(jī)制 （一）病因 （二）發(fā)病機(jī)制三、病理變化 （一）基本病變 （二）主要?jiǎng)用}的病變,第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 (atherosclerosis, AS),特征：血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積,,,,內(nèi)膜灶性 纖維性增厚,深部成分 壞死、崩解,中、老年人，

3、40-49歲,動(dòng)脈壁 變硬、狹窄,定義：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。,在定義當(dāng)中把握四點(diǎn)：,1、血脂異常：AS的發(fā)生與血脂關(guān)系密切，有很多學(xué)者認(rèn)為，血脂升高是AS發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)。2、病變特征：是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性 增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使動(dòng)脈壁變硬。臨床上常有心、腦等缺血引起的癥狀。,,3、好發(fā)部位：彈力型動(dòng)脈和彈力肌型動(dòng)脈。即全身的大動(dòng)脈和中動(dòng)脈。,,各型動(dòng)脈

4、的組織學(xué)結(jié)構(gòu)（1）彈力型動(dòng)脈（elastic artery)指包括主A、頸總A、無名A、鎖骨下A等大動(dòng)脈。大動(dòng)脈管壁中有多層彈性膜和大量彈性纖維。（2）彈力肌型動(dòng)脈（muscular artery) 除大動(dòng)脈外，凡在解剖學(xué)中有名稱的A（冠狀A(yù)、腦A）。中動(dòng)脈管壁的平滑肌相當(dāng)豐富。,內(nèi)膜,中膜,外膜,大動(dòng)脈,內(nèi)彈性膜,外彈性膜,,,中動(dòng)脈及中靜脈,,4、好發(fā)年齡： 以中老年人為好發(fā)人群，40

5、—49歲發(fā)展最快，引起一系列心、腦等器官的缺血性改變。,病因和發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,,,,高脂血癥,高血壓,吸 煙,,致繼發(fā)高血壓的疾病,遺傳因素,其他因素,,,（一）危險(xiǎn)因素：,1、血脂升高——是AS發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)。注：,高膽固醇血癥和高甘油三脂血癥是AS發(fā)生的最危險(xiǎn)的因素。 有的研究人員用動(dòng)物做實(shí)驗(yàn)，給予動(dòng)物高脂飲食，可誘發(fā)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性的AS斑塊形成。 血脂的組成中，根據(jù)密度的不同分四種，HDL

6、、LDL、VLDL、CM。,,2、高血壓 高血壓與AS的發(fā)生是互為因果的，兩者相互促進(jìn)。 高血壓患者AS發(fā)病較早、病變較重。 病變主要分布于大動(dòng)脈分支部，血管分叉口，血管彎曲處等。 內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是AS發(fā)生的其始病變,,高血壓 血流對(duì)血管壁的機(jī)械性壓力和沖擊作用增加 血管內(nèi)皮的損傷和功能障礙 內(nèi)膜

7、對(duì)脂質(zhì)的通透性增加 脂蛋白滲入內(nèi)膜 單核細(xì)胞粘附并遷入內(nèi)膜血小板粘附增多 促進(jìn)AS形成中膜平滑肌細(xì)胞增多,,,,,,,,3、吸煙（1）吸煙使血中一氧化碳濃度升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧性損傷。（2）吸煙使血中LDL易于氧化，血液?jiǎn)魏思?xì)胞遷入內(nèi)膜并轉(zhuǎn)為泡沫細(xì)胞。,,4、致繼發(fā)性高脂血癥的疾病（1）糖尿?。?）高胰島素血

8、癥：促進(jìn)SMC增生和 HDL ? （3）甲狀腺功能減退癥：甲狀腺素可降 低血脂（4）腎病綜合征,,5、遺傳因素6、其他因素（1）年齡：AS的發(fā)生隨年齡的增長(zhǎng)而增加。（2）性別：一般來說女性少于男性。（3）體重：（4）感染：,（二）發(fā)病機(jī)制： 1、始動(dòng)性環(huán)節(jié)---血脂異常 2、始動(dòng)性病變---內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性 升高 3、進(jìn)入內(nèi)膜的脂蛋白發(fā)生修飾

9、 4、修飾的脂質(zhì)具毒性作用 5、泡沫細(xì)胞形成 6、其他：生物性因子參與；癌基因；免疫反應(yīng)；血栓形成；細(xì)胞凋亡等等,,機(jī)制(Figure2),,機(jī)制(Figure3),泡沫細(xì)胞（Foamy cell）:,指吞噬了脂質(zhì)的單核細(xì)胞或組織細(xì)胞，其胞漿中含有許多脂滴，在HE染色時(shí)呈空泡狀。,包括,單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞：在ox-LDL、MPC-1、PDGF、TGF-Β等因子的影響下，血液中的單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜，源源不斷地?cái)z

10、取已進(jìn)入內(nèi)膜并已發(fā)生修飾的脂蛋白。 SMC源性泡沫細(xì)胞：在上述趨化因子作用下，動(dòng)脈中膜的SMC經(jīng)彈力膜的窗孔遷入內(nèi)膜，并發(fā)生增生、表型轉(zhuǎn)化、分泌細(xì)胞因子和合成細(xì)胞外基質(zhì)；SMC經(jīng)其表面受體介導(dǎo)而吞噬脂質(zhì)。,? 病理變化 （一）基本病變： 1、脂紋（fatty streak） 2、纖維斑塊（fibrous plaque） 3、粥樣斑塊（atheromatous plaque）

11、 亦稱粥瘤（atheroma） 4、復(fù)合性病變（complicated lesion）,1、脂紋期：是AS肉眼可見的最早病變。,肉眼觀：（1）動(dòng)脈內(nèi)膜面尤其見于主動(dòng)脈后壁及其分支開口處。（2）黃色帽針頭大小的斑點(diǎn)或黃色長(zhǎng)短不一的條紋，寬約1-2mm、長(zhǎng)約1-5cm，平坦或微隆起。鏡下觀：病灶處內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞：體積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。注：脂紋期是一種可逆性變化，

12、可發(fā)展為纖維斑塊。,,正常動(dòng)脈壁,動(dòng)脈粥樣硬化病變部位,泡沫細(xì)胞（H.E),泡沫細(xì)胞形成,血液中 趨化因子單核細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 中膜平滑肌細(xì)胞增生 吞噬脂質(zhì) （內(nèi)皮下） 泡沫細(xì)胞（foam cell),,,,,,,,動(dòng)脈內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞堆積,,,泡沫細(xì)胞呈橢圓形，體積大，胞漿內(nèi)有脂質(zhì)空泡,

13、,黃色脂質(zhì)條紋,脂紋的進(jìn)展,纖維組織,泡沫細(xì)胞壞死，SMC繼續(xù)增生，產(chǎn)生膠原，彈性纖維及蛋白多糖，形成纖維斑塊。,2、纖維斑塊期:由脂紋期發(fā)展而來。,肉眼觀：（1）內(nèi)膜面散在不規(guī)則隆起的斑塊。淺黃色或灰黃色 －－－瓷白色，狀如蠟燭油 （斑塊表面膠原纖維增生，玻璃樣變）（2）斑塊直徑0.3-1.5cm，并可融合。,2.纖維斑塊Fibrous plaque肉眼 灰黃或 瓷白色 似蠟燭油,Fibrous plaq

14、ue模式圖,,正常主動(dòng)脈,,動(dòng)脈粥樣硬化的纖維斑塊病變,,,鏡下觀：（1）斑塊表層由大量密集的膠原纖維（發(fā)生玻璃樣變）、SMC及大量細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成 纖維帽。（2）纖維帽下可見數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞、SMC、炎性細(xì)胞。（3）病變晚期，可見脂質(zhì)池及肉芽組織反應(yīng)。,鏡觀：,表層為纖維帽,其下為泡沫細(xì)胞、肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、脂質(zhì),纖維斑塊早期,纖維斑塊,病變進(jìn)展,泡沫細(xì)胞壞死釋放 大量脂質(zhì)

15、 溶酶體酶 形成脂質(zhì)池 壞死物 粥樣斑塊,,,,3、粥樣斑塊期------亦稱粥瘤,由纖維斑塊深層細(xì)胞的壞死崩解發(fā)展而來。肉眼觀：（１）動(dòng)脈內(nèi)膜上灰黃色斑塊，既向內(nèi)膜表面隆起，又向深部壓迫中膜。（２）切面可見纖維帽下方有黃色粥糜樣物質(zhì)。,,動(dòng)脈分支開口處黃色隆起斑塊,粥樣斑塊,鏡下：,表層 纖維帽深層 粥樣物

16、 壞死物 膽固醇結(jié)晶 鈣化底部、周邊部 泡沫細(xì)胞 肉芽組織、LC,中膜 SMC受壓變薄外膜 cap新生、結(jié)締組織增生及淋 巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。,粥樣 壞死+脂質(zhì)硬化 纖維帽 交替出現(xiàn) 層狀結(jié)構(gòu),,,粥樣斑塊,鏡觀,,,,,,纖維帽,膽固醇結(jié)晶,中膜萎縮,膽固醇結(jié)晶,AS(Figu

17、re5),,,,,,,,,,,,斑塊底部纖維化 斑塊內(nèi)膽固醇積聚,4、復(fù)合性病變,① 斑塊內(nèi)出血 ② 斑塊破裂 ③ 血栓形成/栓塞 ④ 鈣化 ⑤ 動(dòng)脈瘤形成 ⑥ 血管腔狹窄,4、復(fù)合性病變,1、斑塊內(nèi)出血,2、粥瘤性潰瘍形成,,粥樣硬化斑塊潰瘍形成,3、血栓形成,腹主動(dòng)脈,,髂動(dòng)脈血 栓形成,,4、鈣化,鈣化,腹主動(dòng)脈瘤    

18、 圖示腎動(dòng)脈下的腹主動(dòng)脈分支處有一大的膨出，為動(dòng)脈粥樣硬化形成的動(dòng)脈瘤，約6~10cm大小，很容易破裂造成大出血,兩側(cè)腎體積縮小，表面有小的瘢痕形成?！啊笔緞?dòng)脈瘤。,5 動(dòng)脈瘤形成,正常,脂紋,,,粥樣斑塊,復(fù)合病變,,小 結(jié)1,纖維斑塊,,,,主要?jiǎng)用}的病變,1、主動(dòng)脈粥樣硬化 2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 3、頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化 4、腎動(dòng)脈粥樣硬化 5、四肢動(dòng)脈粥樣硬化

19、6、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化,1 、主動(dòng)脈粥樣硬化部位：多發(fā)生于主動(dòng)脈后壁和其分支開口處，以腹主動(dòng)脈病變最為嚴(yán)重。后果：影響較小 A －－斑塊破裂，形成潰瘍 B－－中膜萎縮，真性動(dòng)脈瘤形成 C －－中膜萎縮，其內(nèi)滋養(yǎng)血管破裂出血，形成夾層動(dòng)脈瘤 D －－主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)膜病變嚴(yán)重，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣膜病,2、頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化,（１）好發(fā)部位：以頸內(nèi)動(dòng)

20、脈起始部、基底動(dòng)脈、wills環(huán)和大腦中動(dòng)脈最顯著。（２）病變特點(diǎn)：因腦動(dòng)脈肌層較薄，肉眼從血管外即可見到成串排列的黃色斑塊，管壁僵硬、彎曲。切面管腔狹窄或閉塞,,（３）后果：Ａ：長(zhǎng)期供血不足導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)萎縮。Ｂ：急性供血中斷導(dǎo)致腦梗死。Ｃ：形成腦小動(dòng)脈瘤，破裂可致腦出 血。,基底動(dòng)脈粥樣硬化,基底動(dòng)脈內(nèi)血栓形成,腦動(dòng)脈硬化致腦萎縮,腦出血　圖示大腦基底節(jié)出血，腦組織常有水腫，使大腦中線向左偏移。,3、腎動(dòng)脈粥樣硬化

21、1）好發(fā)部位：腎動(dòng)脈開口處，葉間動(dòng)脈2）主要影響：管腔狹窄?頑固性腎性高血壓合并血栓形成?腎梗死多個(gè)梗死灶機(jī)化?腎固縮（動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎）,,,,腹主動(dòng)脈血栓形成,腎硬化,髂動(dòng)脈瘤,,4、四肢動(dòng)脈粥樣硬化1）好發(fā)部位：下肢動(dòng)脈2）主要影響：供血不足+耗氧增加（行走）?疼痛，休息好轉(zhuǎn)，再走再痛?間歇性跛行/下肢萎縮動(dòng)脈完全阻塞?梗死或壞疽,新 鮮 足 壞 疽,5、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化,輕者管腔狹窄

22、 重者血管腔阻塞，病人出現(xiàn)劇烈腹痛等癥狀?？蓪?dǎo)致腸梗死及休克等嚴(yán)重后果。,,,,,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥 （coronary artherosclerosis）二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （coronary heart disease,CHD） 1、心絞痛（angina pectoris） 2、心肌梗死（MI） 3、心肌纖維化（myocardial

23、fibrosis） 4、冠狀動(dòng)脈性猝死（sudden coronary death）,第二節(jié),,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥,是冠狀A(yù)病中最常見的疾病，占后者95%~99%；是AS中對(duì)人類構(gòu)成威脅最大的疾病。,病變多發(fā)生于血管的心壁側(cè)，呈新月形，使管腔呈偏心性狹窄；病變常呈節(jié)段性分布。按管腔狹窄程度可分為4級(jí)： Ⅰ級(jí)，≤ 25%；

24、 Ⅱ級(jí)，26%~50%； Ⅲ級(jí)，51%~75%； Ⅳ級(jí)，>76%。,正常冠狀動(dòng)脈　主動(dòng)脈瓣為三片薄而精巧的瓣膜，瓣膜上可見兩處冠狀動(dòng)脈開口，心內(nèi)膜光滑，其下可見灰紅色心肌。瓣膜上的主動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，無病變。,,,右冠狀動(dòng)脈 2,左冠狀動(dòng)脈,,,,左旋支3,左前降支 1,好發(fā)部位1、左冠狀動(dòng)脈前降支 供血區(qū)：左

25、室前壁大部，心尖部及室間隔的前2/32、右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)：左心室后壁，室間隔后1/3及右心室3、左冠狀動(dòng)脈左旋支供血區(qū)：左室側(cè)壁,,,冠狀動(dòng)脈狹窄,血栓形成,冠狀動(dòng)脈左前降支的多個(gè)橫斷面，可見顯著的動(dòng)脈粥樣硬化主要在近端。,正常冠狀動(dòng)脈,,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄,,冠狀動(dòng)脈管壁增厚及鈣化 ，管腔明顯狹窄,冠狀動(dòng)脈阻塞,,,冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD） 簡(jiǎn)稱冠心病，也稱缺血性心臟病

26、 泛指因冠狀動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致心肌缺血的心臟??； 習(xí)慣上CHD＝冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥占冠心病的絕大多數(shù)）,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動(dòng)脈供血不足：如冠狀動(dòng)脈AS及復(fù)合性病變，冠狀A(yù)痙攣等2 心肌耗氧量劇增而冠狀動(dòng)脈供血不能增加： 血壓驟升，勞累，激動(dòng)等,引起冠心病的原因：,心絞痛和心肌梗死,主要表現(xiàn)：,（一）心絞痛（angina pectoris ，AP） 是由于心肌急性，暫時(shí)性缺血

27、、缺氧所造成的以胸痛為特點(diǎn)的臨床綜合癥。臨床特點(diǎn)：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或緊迫感，疼痛常放射至左肩和左上肢內(nèi)側(cè)并直達(dá)小指。持續(xù)幾十秒至幾分鐘。舌下含服硝酸甘油或休息后疼痛可緩解。,胸痛的發(fā)生機(jī)制：,心肌缺血缺氧 酸性代謝產(chǎn)物增加 刺激心臟

28、局部的神經(jīng)末梢 通過相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)傳至大腦 產(chǎn)生痛覺 心絞痛是心肌缺血引起的反射性的癥狀,,,,,臨床分型,（１）穩(wěn)定性AP：又稱輕型心絞痛特點(diǎn)：1、最常見，一般不發(fā)作。誘因情況下發(fā)作（勞累、激動(dòng)、受寒等）。2、心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個(gè)

29、月內(nèi)無變化（每日或每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛持續(xù)時(shí)間相仿，用硝酸甘油后，也在相同的時(shí)間內(nèi)起效）。 斑塊病變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，而沒有進(jìn)一步惡化,,,,（２）不穩(wěn)定性AP,特點(diǎn)：1、3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性惡化，甚至在休息時(shí)也可發(fā)作。多在原有粥樣斑塊基礎(chǔ)上合并血栓形成或動(dòng)脈痙攣。2、鏡下觀：病變處心肌細(xì)胞變性、萎縮和壞死而引起的心肌纖維化。,（３）變異性AP,又稱Ｐrin

30、zmetal心絞痛特點(diǎn)：無明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作多與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān),心肌梗死（myocardial infarction，MI),1、定義指冠狀動(dòng)脈供血中斷，急性、持續(xù)性缺血、缺氧所引起的心肌壞死。2、臨床表現(xiàn)：（1）、劇烈而持久的胸骨后疼痛，且不能完全緩解，多見于中老年人。（2）、伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率加快。,發(fā)生原因,冠狀A(yù)S + 血栓形成 + 痙攣 + 心負(fù)荷增

31、加 心肌供血不足,,,（3）、血清心肌酶含量增高：肌酸磷酸激酶（CPK）谷-草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）乳酸脫氫酶（LDH）（4）、進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克及心力衰竭,一、類型 （1）心內(nèi)膜下心肌梗死 （2）區(qū)域性心肌梗死,2分類,①心內(nèi)膜下心肌梗死-梗死厚度≤內(nèi)層1／3-整個(gè)左心室內(nèi)膜下層受累時(shí)稱環(huán)狀梗死②區(qū)域性心肌梗死(透壁性心肌

32、梗死)-壞死累及心室壁全層，范圍較大-如未累及全層但>2/3室壁稱厚壁梗死,心內(nèi)膜下心肌梗死,（subendocardial myocardial infarction）,指梗死僅累及心室壁內(nèi)側(cè)1/3的心肌，并波及肉柱及乳頭肌。常表現(xiàn)為多發(fā)性、小灶性壞死，病灶大小約為0.5-1.5cm，分布區(qū)域不限于某一支冠狀動(dòng)脈的供血區(qū)，而是不規(guī)則地分布于左心室四周。嚴(yán)重者病變?nèi)诤匣蚶奂罢麄€(gè)左心室內(nèi)膜下－－－稱環(huán)狀梗死。,區(qū)域性心肌

33、梗死,（regional myocardial infarction）,也稱透壁性心肌梗死（transmural myocardial infarction）,病變累及心室壁全層；病變部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈支供血區(qū)一致；病灶較大，最大直徑在2.5cm以上；,常有相應(yīng)的一支冠狀動(dòng)脈病變突出；并常附加血栓形成或動(dòng)脈痙攣。左冠狀動(dòng)脈前降支的病變占50%，即左心室前壁、室間隔前2/3和心尖部。,主要病變基礎(chǔ)：,,,二、病理變化,心肌梗死

34、的形態(tài)變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過程：1、梗死后6h內(nèi)，肉眼無變化；鏡下梗死邊緣的心肌纖維呈波浪狀和肌漿不勻；2、6h后，壞死灶心肌呈蒼白色；3、8~9h后，呈土黃色；鏡下：心肌纖維早期凝固性壞死，間質(zhì)水腫、漏出性出血及少量N浸潤(rùn)；,4、4d后，梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶5、7d后，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織；6、2~8w，梗死灶機(jī)化及瘢痕形成。,,新鮮心肌梗死,急性心肌梗死第一天組織學(xué)早期變化。鏡下可見心肌纖維橫紋開始消失，大多數(shù)

35、細(xì)胞核不清楚。,新鮮的心肌梗死病灶，心肌細(xì)胞核已消失，有紅染的收縮帶。其間有廣泛出血,心肌梗死1-2天后,心肌梗死3-4天后,心肌梗死1~2周。上方為正常的心肌纖維，下方巨噬細(xì)胞在大量毛細(xì)血管周圍，有輕度纖維化。,心肌梗死合并癥,（1）乳頭肌功能失調(diào)、心力衰竭（2）心臟破裂（3）室壁瘤（4）附壁血栓形成（5）心源性休克（6）急性心包炎（7）心律失常,（1）乳頭肌功能失調(diào)、心力衰竭,當(dāng)病灶波及肉柱和乳頭肌時(shí)，造成瓣膜關(guān)閉不全，

36、而誘發(fā)急性心衰。梗死病灶范圍較大，心肌喪失收縮功能，導(dǎo)致心衰。,（2）心臟破裂,好發(fā)部位：左心室前壁的下1/3處，室間隔和左心 室乳頭肌原因：壞死灶滲出的炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞）壞死崩解后釋放出蛋白水解酶，溶解梗死灶后果：心包填塞，死亡,,梗死區(qū)破裂口,心臟破裂,急性心包填塞,猝死,,,（3）室壁瘤,好發(fā)部位：左心室前壁近心尖處。原因：梗死灶近于形成瘢痕時(shí)，瘢痕組織缺乏彈性，在左心室內(nèi)壓力的作用下形成

37、的局限性的向外膨隆。,,左心室慢性室壁瘤,室壁瘤,（4）附壁血栓形成,好發(fā)部位：多見于左心室原因：病灶波及心內(nèi)膜時(shí)，損傷了內(nèi)皮細(xì)胞，激活了凝血系統(tǒng)后果：血栓脫落 栓塞 梗死,,,（5）心源性休克,梗死面積達(dá)到40%時(shí)，心肌收縮力極度減落，心輸出量明顯下降，誘發(fā)心源性休克。,（6）急性心包炎,當(dāng)病變波及心外膜時(shí)，引起纖維素性心包炎,（7）心率失常,病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，引起傳導(dǎo)紊亂

38、，嚴(yán)重者發(fā)生心臟驟停、猝死。,為無菌性纖維素性炎,（6）急性心包炎,動(dòng)脈粥樣硬化,本次課講授了：,冠狀動(dòng)脈性心臟病,,病因及發(fā)病機(jī)理,基本病變,重要器官病變及影響,高脂血癥,高血壓,遺傳內(nèi)分泌等,,（分三期）,脂斑脂紋,纖維斑塊,粥樣斑塊,,主A,腦,腎,四肢,冠狀A(yù),,心絞痛,心肌梗死,冠心性猝死,,原因(3),基本病變,合并癥(7),,一、病因與發(fā)病機(jī)制 （一）病因 （二）發(fā)病機(jī)制二、類型和病理變化 （一）

39、緩進(jìn)型高血壓 （二）急進(jìn)型高血壓,,,第三節(jié) 原發(fā)性高血壓與高血壓性心臟病,我國(guó)高血壓患病情況,,,,,,,原因未明的；主要表現(xiàn)： 體循環(huán)血壓升高（140/90mmHg) 獨(dú)立性全身性疾病基本病變：全身細(xì)動(dòng)脈硬化；常累及心、腦、腎及眼底。,,原發(fā)性高血壓,(primary or essential hypertension),一、病因與發(fā)病機(jī)制,（一）發(fā)病因素1、遺傳因素：75%具有家族史。

40、2、環(huán)境因素（1）飲食因素：控制鈉的攝入量，每人每天攝入量應(yīng)控制在5克。（鹽敏感性高血壓）我國(guó)北方地區(qū)（2）社會(huì)心理因素3、其他因素：超重或肥胖、吸煙、年齡。,,,,,,,原發(fā)性高血壓/類型和病理變化,（一）緩進(jìn)型高血壓 （chronic hypertension） 病程進(jìn)展緩慢，多見于中老年人。（二）急進(jìn)型高血壓 （accelerated hypertension）病程進(jìn)展迅速，青

41、少年多見，腎臟損害突出。,二、類型和病理變化,,,,,,,緩進(jìn)性高血壓/病理變化,病變可分為三期：1、機(jī)能紊亂期：全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣； 無血管及心、腦等器質(zhì)性病變。2、動(dòng)脈系統(tǒng)病變期 均發(fā)生器質(zhì)性改變3、內(nèi)臟病變期,（一）緩進(jìn)型高血壓,,,,,,,,,緩進(jìn)性高血壓/病理變化,1、細(xì)動(dòng)脈硬化：指 Ø<1mm/中膜僅1－2層SMC的最小動(dòng)脈

42、 以腎的入球小動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈為代表。 表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變。,動(dòng)脈系統(tǒng)病變期：,細(xì)動(dòng)脈反復(fù)痙攣,,內(nèi)皮細(xì)胞受損,,血漿蛋白滲入內(nèi)皮下間隙,,平滑肌細(xì)胞肥大增生,,滲入管壁的Pr及增生的基質(zhì) 玻璃樣變,細(xì)動(dòng)脈硬化的機(jī)制,高血壓細(xì)小動(dòng)脈硬化 脾臟細(xì)動(dòng)脈內(nèi)膜下見大量紅染均質(zhì)狀玻璃樣物質(zhì)，使動(dòng)脈壁增厚變硬，管腔狹窄。×400,,,,,,,,,,Figure 1,2、肌型小動(dòng)脈硬化：,主

43、要累及腎小葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈和腦的小動(dòng)脈。 內(nèi)膜－－膠原纖維及彈性纖維增生 中膜－－平滑肌細(xì)胞增生肥大，伴膠原纖 維及彈性纖維增生。3、彈力肌型及彈力型動(dòng)脈： 可伴發(fā)粥樣硬化病變。,,,,,,,,,,Figure 2,小葉間動(dòng)脈,,弓形動(dòng)脈,內(nèi)臟病變期,緩進(jìn)性高血壓/病理變化,1、心臟：體積增大，重量增加 a、向心性肥大（concentric hypertrophy）

44、 b、離心性肥大（eccentric hypertrophy） 當(dāng)心臟發(fā)生上述病變，即屬高血壓性心臟病。,內(nèi)臟病變期,1、心臟：,a、向心性肥大（concentric hypertrophy）,代償期內(nèi)，心肌肥大，室壁增厚可達(dá)1.5－2cm，乳頭肌和肉柱增粗，但心腔不擴(kuò)大，反而相對(duì)縮小。（注：左室壁正常值<1.0cm）,,,左心室向心性肥大,,,,,b、離心性肥大（eccentric hy

45、pertrophy）,病變進(jìn)行性發(fā)展，肥大的心肌細(xì)胞血供相對(duì)不足，心肌收縮力下降導(dǎo)致失代償，心腔擴(kuò)張－－離心性肥大,,左心室失代償性擴(kuò)張,,,,L,2、腎臟－－原發(fā)性顆粒性固縮腎 或細(xì)動(dòng)脈性腎硬化 （arteriolar nephrosclerosis）,雙側(cè)腎臟體積對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕，表面布滿均勻細(xì)顆粒。,肉眼觀：,,高血壓固縮腎,1、入球A及肌型小動(dòng)脈硬化2、腎

46、單位病變3、腎間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生,鏡下觀：,,,,,,,,,,,,Figure 3,,,,,緩進(jìn)性高血壓/病理變化,3、腦： a、高血壓腦?。杭毙阅X血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 機(jī)制：過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入腦血管周圍組織，引起腦水腫。 b、腦軟化 c、腦出血－－最嚴(yán)重，致命性

47、 原因：①硬化血管破裂； ②微小動(dòng)脈瘤破裂； ③與血管分布有關(guān)。,腦軟化　圖示腦組織中的液化性壞死區(qū)為暗紅色，局部有小囊腔形成。,側(cè) 腦 室 出 血,,4、視網(wǎng)膜： 病變：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈硬化；晚期視乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出和出血 眼底鏡檢查：血管呈銀絲樣改變， 動(dòng)靜脈交叉處

48、V受壓,,呈銀絲狀眼底細(xì)動(dòng)脈,（二）急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）,多見于中青年血壓顯著升高，舒張壓常>130mmHg病變進(jìn)展迅速，預(yù)后差病程大約為6個(gè)月---1年,增生性小動(dòng)脈硬化－－血管壁呈洋蔥皮狀壞死性細(xì)動(dòng)脈炎－－纖維素樣壞死,特征性病變：主要累及腎,,,腎小球毛細(xì)血管叢 節(jié)斷性壞死,,腎衰竭,增生性小動(dòng)脈硬化：蔥皮樣病變,壞死性細(xì)動(dòng)脈管：纖維素樣壞死,,2、臨床特點(diǎn)：,①青年人居多，起病急，病程短,②血壓持

49、續(xù)升高,③常于一年內(nèi)死于:腎衰,心衰,腦出血,8、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最常受累的是哪個(gè)動(dòng) 脈分支?A．右冠狀動(dòng)脈主干 B．左冠狀動(dòng)脈主干C．右冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋支 D．左冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋支E．左冠狀動(dòng)脈前降支,患者，男，62歲，工人。因頭痛，心慌1+月，尿少伴神志恍惚、語言不清3天入院。入院前1個(gè)多月感頭暈、頭痛、心慌，伴惡心、嘔吐，食欲明顯下降，服中藥后嘔吐停止。入院前3天上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)視物模糊，尿少、神

50、志恍惚，反應(yīng)遲鈍，語言不清而急診入院。體格檢查：體溫37.3℃，脈博72次/min，呼吸18次/min，血壓190/112mmHg，慢性病容，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，答非所問，雙瞳孔等大，對(duì)光反射不明顯，眼底視神經(jīng)乳頭邊界不清，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，視網(wǎng)膜可見散在片狀出血。雙肺（－），心尖區(qū)第二心音亢進(jìn)，心電圖：左室肥厚，左室側(cè)壁陳舊性梗死。尿：蛋白（++），紅細(xì)胞（+），顆粒管型1個(gè)/高倍，血像：血紅蛋白40g/L，白細(xì)胞8.6×

51、;109/L，腎功：非蛋白氮95mmol/L～190mmol/L（正常14.5mmol～25.0mmol/L），CO2結(jié)合力15.7mmol/L（正常20.2mmol～29.2mmol/L）。入院后經(jīng)一系列降壓及對(duì)癥治療，病情無好轉(zhuǎn)且進(jìn)行性加重，出現(xiàn)煩躁不安，尿量減少甚至無尿，于入院后2周呼吸心跳停止。,尸檢摘要 心臟重420g，左室壁厚1.8cm，右室壁厚0.6cm，左室側(cè)壁見多個(gè)形狀不規(guī)則灰白色或暗紅色區(qū)域，直徑0.3cm～1.

52、5cm。雙腎體積縮小，表面呈細(xì)顆粒狀，切面腎實(shí)質(zhì)變薄，皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清，主動(dòng)脈明顯粥樣硬化，以腹主動(dòng)脈粥樣硬化面積最廣，左冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化。右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，雙頸內(nèi)動(dòng)脈、腦底動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等也見粥樣硬化斑。大腦明顯萎縮，腦回變窄，腦溝增寬。鏡下，細(xì)小冠狀動(dòng)脈、腎入球動(dòng)脈，脾中央動(dòng)脈及腦細(xì)小動(dòng)脈透明變性，腎小球毛細(xì)血管叢纖維蛋白性壞死。討論1．死者生前患哪些疾??？死亡原因是什么？2．臨床癥狀和體征的病理改變基

53、礎(chǔ)是什么？3．如何防止此病的發(fā)生、發(fā)展和不良結(jié)局？,一、病理解剖診斷：原發(fā)性高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化（一）原發(fā)性高血壓1．全身細(xì)動(dòng)脈透明變性、小動(dòng)脈硬化；2．雙腎高血壓性腎固縮；3．高血壓性心臟?。ǘ﹦?dòng)脈粥樣硬化伴冠心病1．主動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，腦底動(dòng)脈，腎動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化；2．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌梗死；3．腦缺血性萎縮；二、死因：腎功能衰竭。,Thanks,鏈接幻燈,彈力型動(dòng)脈：,常指大動(dòng)脈如主A，腹主A，頭臂