糖尿病酮癥酸中毒的診療新進(jìn)展

1、糖尿病酮癥酸中毒的診療新進(jìn)展,,一、概念,糖尿病酮癥酸中毒（diabetic kettoacido—sis. DKA）是由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏而胰島素的反調(diào)節(jié)激素增加，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的高血糖、高血酮和代謝性酸中毒的臨床綜合癥。,二、流行病學(xué)（1）,據(jù)美國(guó)一項(xiàng)研究，糖尿病患者中DKA年發(fā)病率為46/10000，普通人群為1.4/10000，美國(guó)每年約10萬(wàn)DKA患者住院，占糖尿病住院患者的2.9%。北大醫(yī)院統(tǒng)計(jì)占糖尿病病人

2、的14.6%，還有一國(guó)外資料中占糖尿病的14%。 20%的DKA患者入院前未診斷糖尿病，另外15%的患者因DKA而多次入院。許多研究表明DKA患者的平均年齡40~50歲，其危險(xiǎn)性隨年齡增長(zhǎng)而下降。且女性患者發(fā)病率高于男性，冬季DKA發(fā)生稍有上升。,二、流行病學(xué)（2）,DKA是24歲以下糖尿病患者的主要死亡原因，占這一人群死亡率的一半，且有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)1915~1922年占糖尿病死亡人數(shù)41%，1923~1936年降至8.4%，

3、60年代后降至1%。1922年胰島素發(fā)現(xiàn)前DKA死亡率100%，1932年降至29%,50年代后DKA死亡率下降至15%，最近研究報(bào)道DKA的死亡率降至在2.5%~9%之間。DKA的死亡率與年齡、入院時(shí)狀態(tài)及醫(yī)療護(hù)理水平相關(guān)。,三、病理生理學(xué),DKA的主要發(fā)病機(jī)制是胰島素缺乏和升血糖素增多引起的胰島素抵抗，但胰島素缺乏是相對(duì)的而不是絕對(duì)的。這時(shí)促進(jìn)代謝分解，抑制合成增加，形成肝糖原分解，血糖升高，糖利用和儲(chǔ)存困難，促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)分解

4、 （如下圖所示： ）,,三、病理生理學(xué)(1),高血糖：1 影響細(xì)胞外液滲透壓，血糖每升高5.6mmol/L，血漿滲透壓升高5.5mOsm/L2 滲透性利尿，DKA時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率的量比正常5.6~11.1mmol/L高5~6倍，遠(yuǎn)超過(guò)近端腎小球回收糖的最大能力脂肪分解增加：1 胰島素嚴(yán)重缺乏，不能抑制脂肪分解2 糖利用障礙3 DKA時(shí)，生長(zhǎng)激素、胰升血糖素和皮質(zhì)醇等促脂肪分解激素增加,三、病理生

5、理學(xué)(2),高酮癥血癥 DKA病人脂肪分解增加造成大量游離脂肪酸堆積，形成乙酰輔酶A產(chǎn)生酮體酸血癥與酸中毒 1、FFA、酮酸（乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）大量堆積 2、蛋白質(zhì)分解 3、乳酸增加 4、碳酸氫根大量丟失 5、腎功能急性腎衰,三、病理生理學(xué)(3),酸血癥與酸中毒6、過(guò)度酸中毒（PH7.0以下）引起呼吸中樞麻痹，呼吸減弱甚至昏迷、水電解質(zhì)紊亂7、高血糖引起的滲透性利尿8、蛋白質(zhì)

6、和脂肪分解增加，酸性代謝產(chǎn)物排出時(shí)帶走水分9、滲透性利尿使鉀大量流失10、DKA時(shí)泌H+ 和N H3+ 機(jī)制受損Na+-K+ 交換增加11、嘔吐和入量不足,三、病理生理學(xué)(4),神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和腦水腫1、失水、高糖、高血粘度、使腦細(xì)胞供氧不足，利用差2、乙酰乙酸、β-羥丁酸致腦細(xì)胞酸中毒3、血漿滲透壓升高使腦細(xì)胞失水，在333~340mOsm/L不致昏迷，但加重腦功能紊亂。降糖快，糾酸快會(huì)由一度清醒因缺氧進(jìn)入昏迷

7、。4、失水、酸中毒、血粘度、血壓下降、微循環(huán)血流不暢、腦功能受影響5、感染嚴(yán)重者，易發(fā)生毒血癥，產(chǎn)生DIC6、心梗、心率紊亂、心衰、休克、腦血管供血不足、腦缺氧加重,四、發(fā)病因素（1）,能夠同時(shí)引起高血糖和高血酮癥，為嚴(yán)重胰島素不足伴胰島素拮抗激素增加，常見(jiàn)如下原因： 1 、1型糖尿病 2 、年齡：年青者多于老年 3 、性別：幼兒無(wú)差別，成人女性多于男性 4 、誘因：Ⅰ感染，是常見(jiàn)原因占20~40%

8、，泌尿系、 肺感染常見(jiàn) Ⅱ胰島素應(yīng)用不當(dāng)，突然停止治療，或應(yīng)激時(shí)不知增加劑量 Ⅲ 飲食失調(diào)，胃腸功能紊亂，嚴(yán)重嘔吐，泄瀉等攝入少，排出多 Ⅳ 精神刺激嚴(yán)重持久 Ⅴ嚴(yán)重的應(yīng)激疾病，外傷、腦出血、心梗等,四、發(fā)病因素（2）,1型糖尿病常見(jiàn)胰島素應(yīng)用不足或失效而誘發(fā)D

9、KA2型糖尿病常見(jiàn)應(yīng)激或胃腸功能紊亂相關(guān)脫水誘發(fā)DKA,五、DKA的診斷（1）,診斷DKA必須具備三條原則：1、糖尿病的診斷 2、酮癥的診斷 3 、代謝性酸中毒的診斷糖尿?。喊?999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹≥7.0mmol/L,或餐后兩小時(shí)≥11.1mmol/L，至少兩次不同機(jī)會(huì)證實(shí)。酮癥的診斷：主要依靠血酮（最好不同稀釋度測(cè)血酮）濃度在5 mmol/L以上，尿酮明顯≥80mg/dl，少數(shù)患者尿酮陰性代謝性酸中毒診斷：

10、 靠血?dú)夥治鯞E＜-3.0 mmol/L,深大呼吸吐出CO2過(guò)多，血中CO2減少，即呼吸堿中毒使PH值上升，故PH值不如BE可靠，HCO3-濃度也受呼吸影響。,五、DKA的診斷（2）,臨床癥狀分①酮癥（輕），②酮癥酸中毒（中）③酮癥酸中毒昏迷（重）輕度：疲乏軟弱，四肢無(wú)力，尿多，多飲，食欲不振，皮膚干燥中度：惡心嘔吐，呼吸深快，爛蘋果味，血壓下降，四肢冷重度：神志昏迷，倦怠，昏睡，肌張力下降，反射遲鈍或消失乃至昏迷，亦可出現(xiàn)中

11、樞性高熱,六、鑒別診斷（1）,就診時(shí)突出表現(xiàn)：脫水、低血壓或休克者，要鑒別其它原因的脫水、休克意識(shí)障礙型：要鑒別低血糖昏迷、腦血管意外急腹痛要鑒別胰腺炎、膽囊炎代謝性酸中毒要鑒別乳酸中毒（血乳酸正常值＜20mg/Dl)酮癥陽(yáng)性要鑒別饑餓性酮癥,七、治療總則,補(bǔ)液、立即補(bǔ)充胰島素、補(bǔ)鉀、消除誘因補(bǔ)液：多數(shù)DKA患者都存在液體和電解質(zhì)不足。補(bǔ)液目的是擴(kuò)充血容量，并不使?jié)B透壓降至正常，降低血糖胰島素敏感性改善，升糖激素水平下降。初期

12、先補(bǔ)等滲鹽水，以后根據(jù)具體變化調(diào)整類型，開(kāi)始補(bǔ)液速度取決于患者脫水程度及心功能狀態(tài)。,七、治療總則（2）,補(bǔ)液總量、補(bǔ)液速度各家經(jīng)驗(yàn)不盡相同：Kitabchi(1994),嚴(yán)重脫水并有休克，第一小時(shí)給NS 1000ml并化驗(yàn)，此后視脫水情況200~1000ml/h，每小時(shí)檢測(cè)血壓、尿量、神志、組織灌注，血糖降13.9mmol/L選5%糖鹽水100~250ml/h，液體內(nèi)含胰島素（3~7u/h）。Carroll氏說(shuō)：頭4小時(shí)快速補(bǔ)液非常

13、重要，若頭4小時(shí)補(bǔ)液速度小于300ml/h，生存率26%，300~1000ml/L,生存率58%大于1000ml/L,生存率18%。我們傾向第一小時(shí)500ml，頭4~6小時(shí)2000~2500ml NS，一般血壓尿量均好轉(zhuǎn)，尿量達(dá)50~70ml/h。,七、治療總則（3）,Sherwin(1996.cc.1270)的經(jīng)驗(yàn)：DKA和HHS二者最初治療是恢復(fù)血容量和糾正低灌注。此時(shí)總的體液丟失5000~12000ml，補(bǔ)液開(kāi)始1000ml NS

14、在30min至1h補(bǔ)充。接著1000ml在第二小時(shí)補(bǔ)充，此后補(bǔ)液根據(jù)血壓、尿量、神志、灌注好轉(zhuǎn)程度調(diào)整。,七、治療總則（4）,Olefsky(1992.22.1365):DKA通常液體缺乏5~8升或更多，關(guān)鍵是迅速擴(kuò)充血容量。頭1~2h輸NS1~2升，此后輸液要慢，失液量在16~24h補(bǔ)充。要觀察心臟、腎臟的變化情況。,七、治療總則（5）,嚴(yán)氏（1993.733）：DKA常有嚴(yán)重脫水，失水量達(dá)體重10%，頭2h輸1000~2000ml，

15、補(bǔ)充血容量，改善腎功能。第3~6h輸1000~2000ml，第1天總輸入量6000~8000ml，快速輸液不能有效升壓可輸膠體液。,七、治療總則（6）,JOSLIN,s(927):前4h輸生理鹽水，之后適當(dāng)輸0.45%氯化鈉，血糖≤13.9mmol/L，換5%葡萄糖、0.45%氯化鈉注射液。開(kāi)始30min~1h輸1L,第二小時(shí)輸1L，第三小時(shí)輸500ml~1L,第四小時(shí)輸500ml，第五小時(shí)輸500ml~1L，前5小時(shí)總共3L~5L,第

16、6~12小時(shí)250~500ml/h，老年患者、心衰、腎功能不全者酌情調(diào)整補(bǔ)液速度和種類。,補(bǔ)充胰島素基本理論和應(yīng)用：內(nèi)源和外源胰島素濃度和半衰期t 1/2,外周靜脈胰島素濃度、效應(yīng)，治療方法,第一階段：靜滴生理鹽水加速效胰島素 6u/h，一般按0.1u/kg·h計(jì)標(biāo)，務(wù)使血糖每小時(shí)下降2.8~4.2mmol/L,足抑制脂肪分解，酮體生成和肝糖異生（美國(guó)）。亦有要求每小時(shí)血糖降4.14~5.55mmol

17、/L（中國(guó)），若2~3小時(shí)血糖仍不下降，胰島素可加倍劑量，若血糖降至13.9mmol/L，轉(zhuǎn)至二階段治療生理鹽水改5 %葡萄糖，一般2—4克葡萄糖輸一單位胰島素，尿酮體轉(zhuǎn)陰尿糖（+）過(guò)渡到平時(shí)治療量。停止靜脈輸入胰島素前一小時(shí)皮下注射6單位胰島素以防血糖反彈。在 治療過(guò)程中應(yīng)維持在7.8—10mmol/L若血糖降至4.4mmol/L，暫停胰島素使用不超過(guò)一小時(shí)。,需重輸注，血糖持續(xù)小于5.6mmol/L可靜滴10%葡萄糖，使血糖維持在7

18、.8—10mmol/L一旦進(jìn)食改皮下注射，皮下注射短效胰島素后，靜脈胰島素仍需維持1—2小時(shí)。入院前使用胰島素的患者可恢復(fù)之前的胰島素用量，對(duì)新診斷的患者，可據(jù)0.6u/Kg·d的量開(kāi)始皮下注射。補(bǔ)鉀： 大多數(shù)DKA患者就診時(shí)血鉀正?；蚪档突蛏?，但體內(nèi)鉀離子已大量丟失，除了脫水，代謝酸中毒使細(xì)胞內(nèi)失鉀外，補(bǔ)液，糾酸及胰島素使用都可使鉀轉(zhuǎn)移。,部分學(xué)者傾向氯化鉀，也有推薦使用2/3氯化鉀和1/3磷酸鉀。

19、血鉀低于3.5mmol/L補(bǔ)鉀量要大，血鉀低于3.3mmol/L在使用胰島素之前先補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀量3克加1000毫升液體補(bǔ)完，在一小時(shí)補(bǔ)完。當(dāng)血鉀升到3.5mmol/L之后再補(bǔ)胰島素。補(bǔ)鉀濃度1g鉀加500ml液體.DKA治愈后，口服補(bǔ)鉀需數(shù)天。開(kāi)始時(shí)每?jī)尚r(shí)測(cè)鉀，待鉀穩(wěn)定后每六小時(shí)測(cè)鉀，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。務(wù)必使血鉀濃度維持在4—5mmol/L。,補(bǔ) 鉀,血鉀低于2.5mmol/L時(shí)，認(rèn)識(shí)預(yù)防心室率紊亂呼吸肌麻痹，腸麻痹嚴(yán)重后果。力

20、爭(zhēng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)使血鉀升到3.0mmol/L以上。最好接近3.5mmol/L。,補(bǔ) 鉀 原 則,DKA補(bǔ)鉀建議,血鉀＞5.5mmol/L，或患者無(wú)尿不予補(bǔ)鉀一般補(bǔ)氯化鉀，如患者嚴(yán)重低磷血癥不能口服補(bǔ)磷，合并補(bǔ)磷酸鉀如無(wú)禁忌，靜脈補(bǔ)液每1000ml中入鉀,補(bǔ) 堿（1）,輕中度酸血癥無(wú)需補(bǔ)堿，僅PH ＜7.1或CO2CP ＜10mmol/L才給補(bǔ)堿。然而目前尚無(wú)研究表明DKA患者血PH在6.9~7.1時(shí)補(bǔ)堿有多大益處。然而嚴(yán)重酸中

21、毒常合并一些不良心血管反應(yīng)，包括低血壓、心輸出量降低、心動(dòng)過(guò)緩、心率失常，也可引起腎臟和腸系膜缺血，腦血管擴(kuò)張，腦壓增加而昏迷。使緩沖堿剩余大大減少，引起胰島素抵抗。,補(bǔ) 堿（2）,補(bǔ)堿不良反應(yīng)有：堿中毒、腦脊液PH值反而降低、低鉀、容量負(fù)荷過(guò)量，組織氧化作用改變和酮體生成增多。因此補(bǔ)堿一定慎重，PH ＜7.0時(shí)，100ml碳酸氫鈉加400ml注射用水，以200ml/h的速度輸注，30min查PH值，若PH值仍＜7.0時(shí)，兩次補(bǔ)

22、入。,補(bǔ) 磷,非常規(guī)必要。低磷血癥出現(xiàn)心輸出量降低，呼吸肌無(wú)力，橫紋肌溶解，中樞系統(tǒng)抑郁，癲癇和昏迷。急性腎衰和溶血。但多數(shù)研究尚未發(fā)現(xiàn)DKA患者補(bǔ)磷的好處。故嚴(yán)重低磷＜0.48mmol/L，血鈣正?？紤]補(bǔ)磷，小量靜脈磷酸鉀和氯化鉀較安全有效，口服補(bǔ)磷更好。,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（1）,成功治療DKA患者必須進(jìn)行臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)血糖一次，電解質(zhì)和血?dú)夥治鲂?~4h復(fù)查一次。無(wú)需測(cè)定動(dòng)脈氧分壓（PO2）和二氧化碳分壓（

23、PCO2 ）患者可測(cè)靜脈血PH值。尿素氮、肌酐需每4h監(jiān)測(cè)一次。血酮、尿酮不必頻繁監(jiān)測(cè)，因?yàn)樵谥委熯^(guò)程中酮體不代表病情的輕重。,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（2）,生命體征每30min測(cè)一次，4h后每一小時(shí)測(cè)一次，生命體征平穩(wěn)后每4h測(cè)一次。準(zhǔn)確記錄尿量，不能按時(shí)排尿插管者，老年人或心臟病者，測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。胃擴(kuò)張應(yīng)插胃管，鑒于心臟病和老年人靜脈輸液速度和量受限制，故胃管補(bǔ)液。補(bǔ)鉀速度過(guò)快大于20mmol/L時(shí)需心電監(jiān)護(hù)。,臨床監(jiān)測(cè)記錄表,治療的并發(fā)

24、癥（1）,低血壓和低血鉀是治療過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥，按規(guī)則治療均可避免低磷，敗血癥及胰島素劑量不足均可使酸中毒難糾正。 治療過(guò)程中出現(xiàn)高氯血癥及高氯性酸中毒，補(bǔ)磷時(shí)可出現(xiàn)低鈣。 治療時(shí)亦可出現(xiàn)肺水腫，呼吸窘迫。常見(jiàn)老年人，可能是補(bǔ)液過(guò)快、左心功能不全或毛細(xì)血管漏綜合癥。因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧飽和度、液體出入量、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查十分必要。,治療的并發(fā)癥（2）,腦水腫少見(jiàn)，易發(fā)生于兒童。占DKA患者1%，