肩關節(jié)常見疾病的精確靶點穴位注射

1、肩關節(jié)常見疾病精確靶點注射,武漢大學中南醫(yī)院 田峻,概述,肩關節(jié)是人體活動幅度最大的運動器官，在生活勞動中，比其他關節(jié)作用大。如果肩關節(jié)及其周圍的組織發(fā)生病變，對患者的日常工作生活影響很大。,,肩部疾病很多，常見的除了粘連性關節(jié)囊炎（肩周炎）以外，還有一些其它疾病，如：肩峰撞擊綜合征（肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎）、肩袖撕裂、盂唇損傷、鈣化性肌腱炎、肩胛上神經嵌壓征、四邊孔綜合征、復發(fā)性肩關節(jié)脫位、肩關節(jié)松弛癥等并需要和其它原因引起的肩關節(jié)疼

2、痛進行鑒別，如：頸椎疾?。ㄗ甸g盤突出、頸椎?。?，胸椎疾病（腫瘤、肺炎）及腹部疾病（膈肌刺激、膽囊功能障礙）。,局部解剖 肩關節(jié)是由肱骨頭和肩胛盂構成。兩骨借助關節(jié)囊相連，球形的肱骨頭連接于杯狀的肩胛盂內，圍繞成一個共同的中心。肩關節(jié)的關節(jié)盂淺小；而肱骨頭的關節(jié)面比關節(jié)盂大三倍多。由于關節(jié)囊較松弛，韌帶薄弱。維持關節(jié)的穩(wěn)定，主要依靠四周的肌肉（岡上肌、小圓肌、肩胛下肌、三角肌）和肱二頭肌等，以及副韌帶加強和穩(wěn)定；

3、并在其作用下做各方向的運動，如：屈伸、外展、內收、環(huán)繞等運動。,,肩峰下滑液囊、肩關節(jié)腔內、肱二頭肌長頭腱鞘內,肩關節(jié),因為肩關節(jié)的這種特殊生理性質，使其能多軸心的環(huán)轉運動，活動功能比其他關節(jié)大而靈活，但穩(wěn)定性較差，負擔十分繁重。除了睡眠時，幾乎都在工作，所以容易疲勞（使乳酸堆積，產生無菌性炎癥，引發(fā)增生）；損傷（出現肩關節(jié)慢性勞損、軟組織嚴重扭挫傷、肩關節(jié)骨折、脫臼、肩峰下滑囊炎等癥）。如果不及時治療，或缺乏功能鍛煉，就易形成肩關節(jié)強

4、直。,常用精確靶點穴位注射,肩關節(jié)腔（肩髃穴、肩髎穴、臑俞穴） 肩峰下滑囊（肩髃穴）肱二頭肌長頭肌腱（肩前穴）、短頭肌腱肩鎖溝、肩鎖關節(jié)（巨骨穴）崗上肌腱（肩髃穴）崗下肌（天宗穴）、崗下肌腱（肩髎穴、臑俞穴）三角肌止點（臂臑穴）肩胛上神經（秉風穴、巨骨穴）腋神經（肩貞穴）,肩關節(jié)周圍炎,1）退行性改變 其病理主要是無菌性炎癥。早期肩部軟組織、肌肉痙攣，影響血液循環(huán)，使局部組織營養(yǎng)發(fā)生障礙，導致無菌性炎癥。病人

5、因疼痛而不敢活動，進而關節(jié)滑膜萎縮變粗糙，分泌滑液減少，局部光滑度減小，肌腱攣縮，關節(jié)粘連，影響肩關節(jié)正常功能。,肩關節(jié)周圍炎的原因與病變,構成關節(jié)的骨與軟骨、腱與韌帶的老化，腱板、關節(jié)腔與滑膜等肩關節(jié)周圍炎的組織產生炎癥是發(fā)病的主要原因。產生炎癥的肩峰下滑液腔與關節(jié)腔的肌肉組織，骨粘連，粘連和疼痛限制了關節(jié)活動。,,,2）肝腎不足、氣血兩虛 肩周炎臨床上以45~55歲患者為多見（女性多于男性，右例多于左例）。故有“五

6、十肩（老年肩）之稱。《素問·上古天真論》說：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天奎竭，地道不通，故形壞無子也；丈夫……七八肝氣衰，筋不能動，天奎竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！?古人認為女子七歲、男子八歲腎氣開始充實。七為少陽之數、八為少陰之數。女子屬陰、陰中有陽；男子屬陽，陽中有陰。七為陽數、八為陰數，獨陽不生、孤陰不長，這是陰陽互換的之道。 隨著年齡增長，人的生長發(fā)育和衰老都與肝腎的盛衰有著密切的關系。女子四十九歲、男子

7、五十六歲，多肝腎兩虛。,,人的一生中，肝為升發(fā)之臟，主動，損耗最大，衰退也最早。《靈樞·天年》說：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明；六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈怠，故好臥；七十歲脾氣虛，皮膚枯；八十歲肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲腎氣焦，四臟經脈空虛；百歲五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣?！蹦鞠舱{達忌惡郁，故調節(jié)情志，保持心情舒暢是養(yǎng)肝的關鍵。中國老壽星們幾乎百分之百都是樂天派；他們到老還耳聰目明。目為肝

8、之竅，目明說明肝氣未衰。,筋依賴肝血滋養(yǎng)，肝氣血虛，筋失所養(yǎng)，故筋馳痿無力而不能動，或筋拘急而伸張不利。所以肩部組織出現疼痛，肌腱萎縮。,腎氣衰、精少，骨髓不充，所以有的患者出現肱骨大結節(jié)骨質疏松，骨皮質邊緣硬化或肩峰下鈣化、粘連。肝腎虧虛，必然影響脾胃功能的減弱，不能消化水谷而化生血液，出現氣血兩虛，而不足以濡養(yǎng)筋骨。故肩周炎日久，則出現肌肉萎縮、筋膜粘連。由此可知，女性多于男性。男子左側多見，左屬血，治療上從肝腎入手，以補腎為主

9、，補腎即補肝，從陰引陽。女性多偏右，右屬氣，以調肝為主，從陽引陰。,3）肩關節(jié)勞損《素問·宣明五氣篇》曰：“五勞所傷，久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋。”其中“久行傷筋”中的“行”有運行、活動、工作之意，不單指兩腿行走。肩關節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肌腱——筋。為了維持肩關節(jié)的正常運動、伸張、收縮。肩關節(jié)經過幾十年的積累損傷，造成肩關節(jié)疼痛，肌肉、肌腱、韌帶發(fā)炎、鈣化、粘連等導致肩關節(jié)功能障礙。,4）風、寒、濕邪的

10、侵襲 《濟生方》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕而成痹也?！蓖庑霸趦扰K，尤其是肝腎虧虛的情況下，就極易侵入人體。 《素問·痹論》曰：“飲食居處，為其病本?！比纾核P不當，漏肩當風，居住潮濕，過食生冷等。都可引發(fā)和加重肩周炎癥狀。此外四時季節(jié)氣候也有影響?！端貑?#183;痹論》又曰：“以春遇為筋痹”。春三月。春雨綿綿，風寒濕三氣尤重，最易侵襲筋。,風邪偏勝者：為肩痛游走，痛無定處。有時肩前痛，有時肩后痛，

11、有時行至上臂、背胛、頸項等處疼痛。稱為“行痹”。 寒邪偏勝者：為肩部周圍疼痛不移，活動不利，尤以肩前、肱二頭肌腱、肩峰下為重，外展、外旋功能略有障礙，此寒邪客于筋肉，為“痛痹”。 濕邪偏勝者：為關節(jié)疼痛重著，肩部肌肉筋膜粘連，關節(jié)凍結，活動功能嚴重障礙。上舉、外展、內收、后伸、外旋等功能嚴重受限、無力。這主要是由于延誤、失治，濕邪流于關節(jié)，稱為“著痹”。,5）外傷 因肩關節(jié)的生理弱點，所以很容易造成扭

12、傷、挫傷、骨折、脫臼等外傷；關節(jié)內組織形成不同程度創(chuàng)痕──粘連，這也是日后“肩周炎”形成的原因之一。,癥狀和體征,主要癥狀，肩疼痛與肩的活動惡化！(運動受限),疼 痛：運動時疼痛、夜間痛、圧痛,日常活動的限制：洗臉，理發(fā)動作，換上衣背后扣紐動作等,1）疼痛：肩關節(jié)周圍炎的炎癥部位,,1.肩鎖關節(jié) 2.喙突3.肱骨大結節(jié) 4.肱骨小結節(jié)5.結節(jié)間溝 6.三角肌附著點 7.頸后部牽涉痛 8.肩峰下 9.腋神

13、經,圖示：肩關節(jié)周圍炎的常見壓痛點,2）關節(jié)功能有障礙： 患者上舉、外展、后旋時疼痛加重，活動受限，關節(jié)僵硬。嚴重時影響生活。拖延日久，病變組織形成粘連，可呈“凍結狀”,,3）肌肉萎縮：局部肌肉可出現廢用性萎縮，尤其以三角肌最為明顯。,肩袖損傷,肩袖損傷，也稱肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎，又稱肩峰撞擊綜合征，系指肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱炎而言。 肩袖是肩峰與肱骨頭之間的一個重要結構，它是由四個肌腱緊密相連

14、組成，它們是：上面是岡上肌腱、后面是岡下肌腱和小圓肌腱、前面是肩胛下肌腱。這些肌腱包繞肱骨頭，類似“袖口”，故名肩袖，是穩(wěn)定肱骨頭及盂肱關節(jié)活動的重要結構。 原發(fā)損傷一般主要是在肩袖肌腱（主要是岡上肌肌腱，有時肩胛下肌、小圓肌、岡下肌也同時累及），以后繼發(fā)滑囊炎或在損傷的同時累及滑囊、肌腱下面的軟骨。,肩關節(jié)腔注射法,（一）前方進針法：（二）外側進針法（詳見：手陽明大腸經的肩髃穴） （三）后方進針法：（詳見：手

15、太陽小腸經的臑俞穴、手少陽三焦經的肩髎穴）,（一）前方進針法：上肢輕度外展外旋，肘關節(jié)屈區(qū)位。用6號針頭，自肱骨小結節(jié)與肩胛喙突的中點，或喙突頂端外下方1~2cm處垂直進針直至針尖進入關節(jié)腔內?；爻闊o積液即可注入藥液。如果回抽有積液則應將關節(jié)積液抽凈，然后再注藥。,肩關節(jié)（盂肱關節(jié)）,前側入路：觸知鎖骨與其下方的喙突，針在喙突尖端的下方肱骨頭中間的部位沿著關節(jié)間隙直接向背側內側刺入，進針約3cm即進入關節(jié)腔（圖A）,前側入路盂肱關節(jié)

16、注射(A)和肩鎖關節(jié)注射(B),肩鎖關節(jié)：在壓痛最明顯的部位沿著骨間溝進針（圖B）,（二）外側進針法（詳見：手陽明大腸經的肩髃穴） 【肩髃穴進針點操作方法】 令患者肩關節(jié)外展，使上肢與軀干成90度，在肩關節(jié)上由于三角肌外側部分收縮，形成兩個窩，前方的一個位于肩峰與肱骨大結節(jié)之間，相當于肩髃穴進針點，定點后，令患者上肢自然下垂，皮膚常規(guī)消毒，用5號齒科針頭與穴位外側皮膚呈約60度夾角，刺入皮膚、皮下組織、三角肌、三角肌下滑

17、囊、岡上肌，穿過關節(jié)囊，進入關節(jié)腔，抽吸無積液即可注藥5ml。抽吸如有積液則應將積液抽凈，然后注藥。,,,【注意事項】 針頭刺入關節(jié)腔內，應囑患者不可活動上肢，以免彎針、折針。,（三）后方進針法：（詳見：手太陽小腸經的臑俞穴、手少陽三焦經的肩髎穴）【臑俞穴進針點操作方法】患者取端坐位，上臂內收，腋后紋頭直上，肩胛岡肩峰下緣，用手按壓有凹陷，為進針點，皮膚常規(guī)消毒。用5號針頭直刺：針頭向前刺入皮膚、皮下組織、岡下肌

18、。針頭前方布有肩胛上神經、動脈。繼續(xù)進針可進入肩關節(jié)腔。回抽無血無液注藥5ml。,,,后側入路：由于操作時遠離患者視線，因此更適合患者?；颊呤直蹆刃齼仁战徊孢^胸前搭至對側肩部，可以使肩關節(jié)充分打開。針從肩峰后外側角的下方（1～2cm）向喙突頂端方向刺入，進針2～3cm即進入關節(jié)腔,,,肩關節(jié)注射后側入路,臑俞穴（盂肱關節(jié)）,【肩髎穴進針點操作方法】患者垂肩，在肩頭部肩峰后緣直下約二寸，當肩峰與肱骨大結節(jié)之間；或將上臂外展平舉，在肩關

19、節(jié)上出現兩個凹窩，前面的凹窩是肩髃穴，肩髃穴后1寸的凹窩就是本穴，定位后再垂肩，可先用手指探摸肩峰后下緣骨縫以引導進針。,患者垂肩位，皮膚常規(guī)消毒，用5號齒科針頭與皮膚垂直進針，穿過皮膚、皮下組織進入三角肌內，支配該區(qū)的神經是鎖骨上神經的皮支，深刺時針尖可進入肩關節(jié)囊內，針尖正對肱骨解剖頸的后上方。深層關節(jié)囊周圍有腋神經及旋肱后動靜脈的肌支和關節(jié)支。回抽無血，無積液，緩慢推注藥物5ml。【注意事項】 關節(jié)腔內注

20、射速度應慢，藥量應適當，以免造成關節(jié)囊破裂。,,肩鎖關節(jié)：在壓痛最明顯的部位用局麻藥物局部注射皮丘后沿著骨間溝進針,,肩髃穴（崗上肌腱）注意進針深度變化 發(fā)動肩部外展,,臑俞穴（崗下肌、腱）注意進針方向變化直取關節(jié)腔向內崗下肌向外崗下肌腱,,崗下肌腱（肩髎穴）注意進針角度變化,,,肩胛下?。?內旋肩胛骨并穩(wěn)定盂肱關節(jié)。在重復舉起重物時，肩胛下肌緊張。上臂不能完全抬高至頭上可能是肩胛下肌緊張的體征,肩峰下滑囊炎,肩峰

21、下滑囊又稱三角肌下滑囊，是全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大結節(jié)的上方，肩關節(jié)外展并內旋時，此滑囊隨肱骨大結節(jié)滑入肩峰的下方，不能被觸摸到，肩峰下滑囊有許多突起，以伸入到肩峰下部分的最明顯。另外，此囊附著于岡上肌的囊底較小，而游離緣較大，對肩部的運動很是有利，因此，肩峰下滑囊對肩關節(jié)的運動十分重要，被稱為第二肩關節(jié)。,,肩峰下滑液囊入路：肩峰下滑液囊就是腱板與肩峰之間的滑液囊，具有幫助腱板滑行的功

22、能，肩峰下滑液囊的大小因人而異，當上肢下垂時約形成1cm的空隙。先觸知肩峰外緣與肩峰角并確定與腱板之間的空隙，針以30度仰角從稍后方在肩峰的下面刺入，進針2～3cm即進入肩峰下滑液囊,肱二頭肌長（肩前穴）、短頭肌腱炎,,肩胛上神經嵌壓癥,肩胛上神經從臂從神經干上發(fā)出后，穿過斜方肌抵達肩胛岡上緣，然后穿過肩胛上切跡，發(fā)出分支支配岡上肌、岡下肌等。肩胛上神經在通過肩胛上切跡時神經相對固定，使其易于在重復運動時受損，肩胛骨和盂肱關節(jié)的重復運動

23、使神經在切跡處摩擦出現神經的炎性反應、水腫，這樣就可導致卡壓性損害。肩胛骨遠端的運動可致肩胛上神經拉緊，引起“懸吊效應”，使神經在切跡處“被絞索”，引起神經病變。,,絕大多數肩胛上神經嵌壓癥發(fā)生于肩胛上切跡處，此處的脂肪瘤或囊腫可壓迫肩胛上神經。 疼痛可沿肩肱后放射至手部，也可向肩胛下部放射，疼痛和肩部主動活動有關。造成岡下肌萎縮,,肩胛上神經（秉風穴、巨骨穴）,,腋神經損傷,腋神經損傷，三角肌萎縮，患肩肩關節(jié)間隙增大，可呈“方肩”狀

24、畸形，肩關節(jié)不能主動外展。肩側皮膚感覺減退。,康復治療肩關節(jié)周圍炎,多數患者可自愈,預后良好。但此病時間長、痛苦大,功能恢復不全,積極治療可以縮短病程,減輕病人痛苦,加速痊愈。,,1）按摩治療取穴：合谷、曲池、手三里、肩髃、肩貞、肩井、天宗、阿是穴（痛點）等操作步驟①患者取坐位，醫(yī)者站于患者的背后，用滾法或撥法沿患側肩胛骨內外緣操作數遍。②沿肩關節(jié)周圍滾動或用拇指彈撥患者肩前肱二頭肌、肩后、三角肌。③穴位、痛點按法。,

25、④旋肩法：術者立于患者的后側，一手按壓患肩，另一手握住患肢前臂，將患肢作順或逆時針旋轉，幅度由小到大，逐漸達到最大范圍。,,⑤按肩后伸內旋：握住患者前臂，使患臂后伸，并內旋摸脊。⑥內收抱肩：使患肢曲屈內收，向健側肩部上抱。⑦肩部揉摩法。,2）關節(jié)松動手法/技術(joint mobilization),治療者在關節(jié)活動允許范圍內完成的一種手法操作技術屬于被動運動范疇特點針對性強，見效快實用、有效病人容易接受操作方式利用關

26、節(jié)的生理運動和附屬運動治療關節(jié)功能障礙如活動受限或疼痛,3）運動療法,4）物理治療 物理治療用于局部疼痛區(qū),如超短波、電腦中頻、磁療、直流電離子導入等治療可緩解疼痛?？梢越獬∪獐d攣、促進腫脹的軟組織吸收和減輕疼痛。另外,冷、熱敷對疼痛亦有療效。,5）針灸 常取肩髎、肩外俞、巨骨、曲池等穴,亦可取阿是穴。,結合艾灸,每日1次。,,6）藥物治療 藥物治療常用非激