髖關(guān)節(jié)常見疾病的規(guī)范診治

1、常見髖關(guān)節(jié)疾病的規(guī)范診治,成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 董 國 良,董國良副主任醫(yī)師簡介,現(xiàn)職：新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、成都市第二中醫(yī)院 大外科主任 骨傷科主任 中國醫(yī)師協(xié)會四川省骨科專委會委員 成都市

2、醫(yī)學(xué)會骨科專委會委員 成都市醫(yī)學(xué)會骨科質(zhì)量控制中心專家 區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀崗位能手 區(qū)級學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人,專長：擅長于西醫(yī)骨科、西醫(yī)外科、頜面外科及腫瘤的診治，尤擅長前后路脊柱手術(shù)、髖膝關(guān)節(jié)置換與翻修手術(shù)及各種骨創(chuàng)傷、骨病的診治等,經(jīng)歷：從醫(yī)30余年，曾在四川大學(xué)華西醫(yī)院、成都

3、市第三人民醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、臺灣長庚醫(yī)院、上海、廣州等地進(jìn)修學(xué)習(xí)。,提 要,髖關(guān)節(jié)的大體解剖髖關(guān)節(jié)的影像診斷髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治髖關(guān)節(jié)滑膜炎的診治髖關(guān)節(jié)股骨頭缺血性壞死的診治股骨頸骨折的診治髖關(guān)節(jié)的穿刺要素骨性關(guān)節(jié)炎治療的誤區(qū),一、髖關(guān)節(jié)的大體解剖,一、髖關(guān)節(jié)的大體解剖,髖關(guān)節(jié)的活動非常接近真正的球-窩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu);關(guān)節(jié)周圍有豐富的軟組織包裹,有強(qiáng)大的力量;關(guān)節(jié)周圍的骨性標(biāo)志明確:大轉(zhuǎn)子、髂前上棘、恥骨聯(lián)合等；主要

4、骨性結(jié)構(gòu)： 淺層肌肉：,一、髖關(guān)節(jié)的大體解剖,深層肌肉： 關(guān)節(jié)周圍韌帶：,一、髖關(guān)節(jié)的大體解剖,關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)血管： 關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)：,二、髖關(guān)節(jié)的影像診斷,二、髖關(guān)節(jié)的

5、影像診斷,常用檢查方法：X線：是骨骼系統(tǒng)影像學(xué)檢查必不可少的第一步，顯示骨結(jié)構(gòu)最為清晰，空間分辨率高，缺點(diǎn)是軟組織、多骨重疊（例如頭骨）難以觀察,CT：觀察軟組織較X線略好，HRCT用于觀察細(xì)微骨折，并能解決骨重疊問題，螺旋CT還可行骨三維重建技術(shù),二、髖關(guān)節(jié)的影像診斷,MRI：可三維觀察，是觀察軟組織、骨關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)最好的檢查方式，觀察隱形骨折及骨損傷較好，缺點(diǎn)對于觀察骨結(jié)構(gòu)較X線、CT略差，而且有禁忌（例如金屬內(nèi)固定）、價格昂貴。,

6、二、髖關(guān)節(jié)的影像診斷,其他:還有關(guān)節(jié)造影、骨血管造影等技術(shù),二、髖關(guān)節(jié)的影像診斷,二、髖關(guān)節(jié)的影像診斷,骨關(guān)節(jié)基本病理改變與影像表現(xiàn)： 骨密度的改變 骨大小與形態(tài)的改變 骨膜改變 周圍軟組織的改變 關(guān)節(jié)腫脹

7、 關(guān)節(jié)破壞 關(guān)節(jié)退行性改變 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 關(guān)節(jié)脫位,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,定義： 髖關(guān)節(jié)炎是指由于髖關(guān)節(jié)面長期負(fù)重不均衡所致的關(guān)節(jié)軟骨變性或骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變的一類骨關(guān)節(jié)炎性疾病。其主要表現(xiàn)為臀外側(cè)、腹股溝等部位的疼痛（可放射至膝）、腫脹、關(guān)節(jié)積液、軟骨磨損、骨刺增生、關(guān)節(jié)變形、髖的內(nèi)旋和伸直活動受限、不能行走甚至臥床

8、不起等。,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,臨床標(biāo)準(zhǔn)1 近1月髖關(guān)節(jié)疼痛2 內(nèi)旋＜15°3 血沉＜45mm/h4 屈曲＜115°5 內(nèi)旋＞15°6 晨僵≤60min7 年齡≥50歲8 旋時疼痛滿足1+2+3或1+2+4或1+5+6+7+8者可診斷,臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1 近1月髖關(guān)節(jié)疼痛2 血沉＜20mm/h3 X線有骨贅形成4 X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+

9、3或1+3+4可診斷,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,如何自我早期發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎當(dāng)你出現(xiàn)關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬、活動受限、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)彈響的時候又同時具有上述危險因素的時候均應(yīng)該積極就醫(yī)，排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病后早期接受正確的生活指導(dǎo)和藥物治療，延緩病情的進(jìn)展，防止關(guān)節(jié)變性，殘廢。,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,治療目標(biāo)由于骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性關(guān)節(jié)炎，所以目前沒有根治的可能。骨性關(guān)節(jié)炎治療的目的是減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功

10、能、改善生活質(zhì)量。骨性關(guān)節(jié)炎的治療原則是結(jié)合病人自身情況如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度選取非藥物和藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)的個體化治療模式。,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,骨性關(guān)節(jié)炎的非藥物治療和患者教育健康教育、咨詢：使病人充分認(rèn)識骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的整 個表現(xiàn)，理解整個治療 。社會支持減輕體重（按需）減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷有氧運(yùn)動：散步、 游泳自我行為訓(xùn)練：減少不合理的運(yùn)動、避免不良姿勢；減

11、 少活動、避免長時間的跑、跳、蹲；減少或避免爬山、 爬樓梯等,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總體治療方法,非藥物治療患者教育物理/職業(yè)治療肌肉鍛煉行走支持、減少負(fù)重矯正畸形,藥物治療局部用藥止痛藥NSAIDs關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素軟骨保護(hù)劑,手術(shù)治療截骨術(shù)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)沖洗,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：讓關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，保持關(guān)節(jié)最大活動

12、度。肌力訓(xùn)練：髖、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的鍛煉助行工具和日常生活的輔助設(shè)施等的使用：如手杖、拐杖、助行器等，目的是為了減少受累關(guān)節(jié)的負(fù)重。膝內(nèi)翻或外翻的矯正：楔形鞋墊、支具鞋的使用來平衡各關(guān)節(jié)的負(fù)荷物理治療：熱療、光療、水療、磁療及超短波均有一定療效，針灸和按摩也有止痛、放松肌肉、改善血液循環(huán)和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的作用。,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,藥物治療,目標(biāo)： 緩解疼痛及伴隨癥狀 緩解關(guān)節(jié)僵硬腫脹 維

13、持改善關(guān)節(jié)功能 降低致殘率 提高生活質(zhì)量,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,改善癥狀：消炎止痛藥 改變病情（并改善癥狀）,全身治療1 雙氯芬酸2 硫酸/鹽酸氨基葡萄糖3 硫酸軟骨素4 羥氯喹、MTX5 未皂化的鱷梨/大豆6 四環(huán)素族及其他MMP抑制劑7 維生素A、C、D、E,局部治療（關(guān)節(jié)內(nèi)）1 糖皮質(zhì)激素2 透明質(zhì)酸3 多硫酸GAG,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,改善癥狀的消炎止痛藥,口服

14、用藥對乙酰氨基酚（首選）NSAIDs （臨床選用最多的藥物）其它純鎮(zhèn)痛劑如曲馬多、阿片類（二線藥物） 局部外用藥法斯通扶他林澳托芬辣椒堿中藥鎮(zhèn)痛貼劑，如麝香止痛膏、三七貼、骨傷貼、 傷濕止疼膏等。,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,改善癥狀藥運(yùn)用的現(xiàn)狀藥物治療現(xiàn)狀 全球3000多萬患者應(yīng)用NSAIDs 國內(nèi)用于臨床的NSAIDs有100多種藥品，生產(chǎn)量僅次

15、 于抗感染藥 NSAIDs在骨性關(guān)節(jié)炎的保守治療中必不可缺 NSAIDs有較嚴(yán)重的并發(fā)癥 骨性關(guān)節(jié)炎缺乏更有效的保守治療方法,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,NSAIDs藥物的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：抗炎鎮(zhèn)痛療效確切缺點(diǎn)：無法阻止病程進(jìn)展和關(guān)節(jié)軟骨的破壞 NSAIDs誘發(fā)心血管不良事件 誘發(fā)胃腸道損傷如穿孔、梗阻、出血,三、髖關(guān)節(jié)骨性

16、關(guān)節(jié)炎的診治,骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)常用藥物 ——關(guān)節(jié)腔內(nèi)補(bǔ)充軟骨粘彈性介質(zhì)透明質(zhì)酸 骨關(guān)節(jié)炎患者透明質(zhì)酸合成減少，粘彈保護(hù)功能嚴(yán)重受損。該藥是關(guān)節(jié)腔內(nèi)具有粘彈性的重要物質(zhì)，它對于關(guān)節(jié)功能以及減少骨性關(guān)節(jié)炎有重要作用。研究認(rèn)為，給關(guān)節(jié)內(nèi)補(bǔ)充透明質(zhì)酸可延緩骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，顯著減輕需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的骨性關(guān)節(jié)炎患者在術(shù)前的疼痛，延后需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時間。 本品對關(guān)節(jié)疼痛的緩解較慢，但

17、療效持續(xù)時間長，可維持6個月或更長時間。負(fù)重關(guān)節(jié)注射后前2天宜控制活動，避免藥物滲出，引起局部腫痛。一般建議每周關(guān)節(jié)腔注射一次，連續(xù)5周為一療程。,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)常用藥物藥物 ——關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥控制藥物糖皮質(zhì)激素的使用原則骨性關(guān)節(jié)炎病人一般不推薦使用激素，但是對NSAIDS藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎或不能耐受NASIDS藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

18、糖皮質(zhì)激素，此藥常常迅速地緩解關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛，但一般一年最多不超過3次。,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物——軟骨保護(hù) 藥物氨基葡萄糖是一種本身就存在于人體軟骨中的生理活性物質(zhì)，當(dāng)其缺乏時就會引起軟骨病變。外源性補(bǔ)充此種藥物能特異性地作用于關(guān)節(jié)軟骨，從而減緩、穩(wěn)定、早期服用甚至可逆轉(zhuǎn)骨性關(guān)節(jié)炎軟骨降解過程，是骨性關(guān)節(jié)炎患者的治本之藥之一，但這類藥物見效較慢，一般需治療數(shù)周才能見效，停藥后療效可持續(xù)一段時

19、間。,三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治,骨性關(guān)節(jié)炎的外科治療,外科治療的目的進(jìn)一步學(xué)術(shù)診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分外科治療的方法游離體摘除術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成型術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)外科治療的途徑關(guān)節(jié)境關(guān)節(jié)開放術(shù),四、髖關(guān)節(jié)滑膜炎的診治,四、髖關(guān)節(jié)滑膜炎的診治,髖關(guān)節(jié)滑膜炎（Hip synovitis）又叫髖關(guān)節(jié)一過性（暫時 性）滑膜炎，是一種多

20、發(fā)性疾病。3-10歲以下的兒童易患 髖關(guān)節(jié)滑膜炎，其中以男性較常見，大多數(shù)患兒發(fā)病突然。 發(fā)病高峰3～6歲，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病的占 5%。,四、髖關(guān)節(jié)滑膜炎的診治,病因病理發(fā)病原因可能與病毒感染、創(chuàng)傷、細(xì)菌感染及變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）有關(guān)。,四、髖關(guān)節(jié)滑膜炎的診治,臨床表現(xiàn)起病或急或慢?；純菏稣f大腿和膝關(guān)節(jié)前面或者側(cè)方疼痛，查體可發(fā)現(xiàn)避痛性步態(tài)，髖關(guān)節(jié)前面有觸痛，活動范圍受限并感到不適。

21、外周血白細(xì)胞計數(shù)和血沉正常。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、類風(fēng)濕因子滴定、抗鏈球菌溶血素抗體滴定，通常是陰性。髖關(guān)節(jié)的放射學(xué)檢查正?；蛘哂猩倭筷P(guān)節(jié)積液。本病沒有骨骼改變,四、髖關(guān)節(jié)滑膜炎的診治,治 療,1.手法治療2.藥物治療3.牽引4.理療,五、股骨頭缺血性壞死的診治,五、髖關(guān)節(jié)股骨頭缺血性壞死的診治,概念：由于各種不同原因?qū)е鹿晒穷^血供障礙，使部分 或全部股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死的病理現(xiàn)象（FHN）。名稱經(jīng)歷： 1

22、無菌性壞死 2 無血管性壞死 3 缺血性壞死,五、股骨頭缺血性壞死的診治,（一）病因1、分類：創(chuàng)傷性：以股骨頸骨折最常見。非創(chuàng)傷性：以激素性和酒精中毒性較多見。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,2.發(fā)病原理：①創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死②激素性股骨頭缺血性壞死③酒精中毒性股骨頭缺血性壞死④特殊工種：電焊工、教師等,五、股骨頭缺血性壞死的診治,（二）診斷1 病史：有髖部外傷史或長期使用激素史或長期嗜酒史。

23、2 癥狀和體征：a.疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，多數(shù)患者以此就診。疼痛性質(zhì)、程度、疼痛出現(xiàn)的時間、部位有很大差異。疼痛的出現(xiàn)提示股骨頭壞死已有一段時間?？偟膩碚f，疼痛以隱痛及刺痛為主，部位可在髖部、特別是內(nèi)收肌起點(diǎn)處，部分患者可有膝內(nèi)側(cè)疼痛，部分患者有臀區(qū)或下腰痛。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,①股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死：初起疼痛不嚴(yán)重，僅為酸痛，活動后加重，休息后減輕，傷后1-3年疼痛出現(xiàn)較多，若突然加重，提示發(fā)生塌陷。②激素性壞

24、死：疼痛多較嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)靜息痛，需止痛藥才能緩解，行動十分困難，疼痛的出現(xiàn)多在服用激素后半年至1年之間。③酒精中毒性壞死：疼痛程度介于創(chuàng)傷性與激素性之間，疼痛出現(xiàn)時間難以確定，大多有10年以上飲酒史。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,b.跛行：與疼痛同時出現(xiàn)，早期為痛性跛行，晚期單側(cè)呈搖擺跛行，雙側(cè)呈“鴨步”。 c.功能障礙：早期髖關(guān)節(jié)活動正?；蜉p度外展、內(nèi)旋受限，后期髖關(guān)節(jié)活動受限明顯，以外展、內(nèi)旋為主。嚴(yán)重者關(guān)節(jié)功能完全喪失，喪失

25、勞動力，甚至臥床。 d.體征：雙下肢不等長，肌肉萎縮，托馬氏征（＋），屈德倫堡征（＋）。,改良的Ficat分級法,五、股骨頭缺血性壞死的診治,五、股骨頭缺血性壞死的診治,五、股骨頭缺血性壞死的診治,（三）鑒別診斷 腰椎間盤突出癥

26、 風(fēng)濕病 腫瘤 膝關(guān)節(jié)疾病,股骨頭壞死誤診為,,五、股骨頭缺血性壞死的診治,（三）鑒別診斷 1 中青年好發(fā)，病情發(fā)展較快，可能塌陷股骨頭壞死

27、： 2 塌陷發(fā)生前關(guān)節(jié)間隙正常 3 致殘率高 1 老年好發(fā)，病情發(fā)展緩慢，極少塌陷骨性關(guān)節(jié)炎： 2 早期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄 3 多無嚴(yán)重致殘,,,五、股骨頭缺血性壞死的診治,

28、男，30歲， 雙股骨頭壞死女 67歲 雙髖原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎,五、髖關(guān)節(jié)股骨頭缺血性壞死的診治,（四）治療治療原則（治療從以下三方面著手）：①解決血液循環(huán)障礙，促進(jìn)骨壞死修復(fù)——治療本病的基 本方法。②防止塌陷——保留髖關(guān)節(jié)功能，防止晚期骨關(guān)節(jié)炎的關(guān) 鍵。③糾正塌陷和增生變形——針對晚期患者的治療方法。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,1、非手術(shù)治療：一般治療：停止使用激素、戒酒

29、、減少或禁止負(fù)重、理療。內(nèi)治法：中藥治療適用于Ⅰ、Ⅱ期的治療，特別是一些不 愿意手術(shù)的患者，Ⅲ、Ⅳ期的配合治療。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,2.手術(shù)治療a.髓芯減壓術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通過減壓，降低 骨內(nèi)高壓解除骨內(nèi)靜脈郁滯，改善血液循環(huán)，以促進(jìn)修復(fù)。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,2、股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)截骨術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ期患者，壞死范 圍較小或不超過股骨頭總面積2/3者。作用：通過截骨將 使未發(fā)

30、生壞死的堅硬部位承受壓力，避免病變部位受壓， 為自身修復(fù)創(chuàng)造條件。此方法目前較少采用（做此手術(shù)后 再做人工關(guān)節(jié)會有很大的困難）。具體有內(nèi)翻楔狀截骨術(shù)、 內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),五、股骨頭缺血性壞死的診治,3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。 作用：提供活骨，改善血供，同時向股骨頭內(nèi)提供力學(xué)支 撐，防止塌陷。具體方法：

31、帶縫匠肌或股方肌骨瓣移植術(shù)、 帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)、吻合血管的腓骨游離移植 術(shù)等（較少用）。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,吻合血管的腓骨游離移植術(shù),五、股骨頭缺血性壞死的診治,4、多條血管束植入：適用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者。作用： 提供充分血運(yùn)，改善靜脈回流，降低骨內(nèi)高壓。血管束來 源主要是旋股外側(cè)動脈的升支，橫降支。做此手術(shù)時，要 做髓芯減壓術(shù)。5、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。適應(yīng)

32、癥： 年齡大于60歲的晚期患者。目前為了提高生活質(zhì)量，適應(yīng) 證有所放寬。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥,骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎股骨頭無菌性壞死某些髖關(guān)節(jié)骨折,五、股骨頭缺血性壞死的診治,全髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證 骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎 創(chuàng)傷、酒精中毒等所致的股骨頭缺血壞死 老年人股骨頸骨折不愈合或伴骨折后股骨頭壞死

33、 股骨近端或髖臼的某些腫瘤 先天性髖關(guān)節(jié)脫位，疼痛嚴(yán)重，且繼續(xù)加重者 髖關(guān)節(jié)功能重建術(shù)或固定術(shù)失敗者 穩(wěn)定多年的化膿性髖關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)結(jié)核,五、股骨頭缺血性壞死的診治,全髖關(guān)節(jié)置換禁忌證 髖關(guān)節(jié)或身體其他部位存在活動性感染灶 神經(jīng)營養(yǎng)性髖關(guān)節(jié)疾病 全身情況差或重要器官有嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù) 全身或局部嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或進(jìn)行性骨量丟失性疾病 髖外展肌肌力喪失或不足,五

34、、股骨頭缺血性壞死的診治,人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)證 60歲以上的老年人，股頭頸頭下型骨折，移位明顯，愈合有困難。 股骨頸頭下型粉碎性骨折。 股骨頸陳舊性骨折不愈合或股骨頸已被吸收。 不能配合治療的股骨頸骨折病人，如偏癱，帕金森氏病或精神病人。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,成人特發(fā)性或創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死范圍大，而髖臼損傷不重，用其它手術(shù)又不能修復(fù)。 不應(yīng)行

35、刮除植骨術(shù)的股骨頸良性腫瘤。 股骨頸原發(fā)性或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤或致病理性骨折，為減輕病人痛苦，可以手術(shù)置換。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,人工股骨頭置換術(shù)禁忌證 對髖臼損害較重者列為禁忌,五、股骨頭缺血性壞死的診治,手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大 髖關(guān)節(jié)解剖、病理和生物力學(xué)研究不斷深入。 人工髖關(guān)節(jié)的材料選用和假體設(shè)計日趨合理。 手術(shù)技術(shù)和術(shù)前、術(shù)后的處理也逐步完善。 年齡60～75歲

36、的最合適年齡范圍已經(jīng)放寬。,五、股骨頭缺血性壞死的診治,臨床病例分享,馮**，女，68歲，住院號32684，雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后8年，左側(cè)髖臼假體內(nèi)陷伴髖臼內(nèi)壁、前壁缺損,術(shù)中透視,術(shù)后X光片,臨床病例分享,周**，男，39歲，住院號32988，左股骨頸骨折術(shù)后3年余，左股骨頭缺血性壞死,臨床病例分享,許**，女，55歲，住院號20861，左股骨頸骨折（GardenⅣ型），重度骨質(zhì)疏松癥，左下肺肺炎，雙肺下葉肺不張，自身免疫性肝?。ㄖ丿B

37、綜合征），肝硬化，低蛋白血癥，門脈高壓性胃病，十二指腸潰瘍，右腎小囊腫,臨床病例分享,喻**，女，51歲，住院號24773類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎行雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù),臨床病例分享,臨床病例分享,先天性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),臨床病例分享,晏**，男，52歲，住院號：32465右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后伴髖臼內(nèi)壁缺損,臨床病例分享,臨床病例分享,姓名：陳德瓊 性別：女 年齡：97歲 住院號：38414,診斷：1、左人工半髖關(guān)節(jié)置換

38、術(shù)后股骨近端骨折 2、慢性支氣管炎3、肺氣腫 4、肺部感染 5、退行性心瓣膜病 6、冠心病 7、中度貧血 8、高血壓病,臨床病例分享,六、股骨頸骨折的診治,股骨頸骨折是多見于老年人的骨折，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死是該骨折兩個尚未解決的難題。,小轉(zhuǎn)子,轉(zhuǎn)子間嵴,大轉(zhuǎn)子,股骨頭,轉(zhuǎn)子間線,股骨頭頸部骨性標(biāo)志,股骨頸是指股骨頭下至股骨頸基底部的骨性部分。,,六、股骨頸骨折的診治,認(rèn)識二個角,頸干角：股骨頸與股骨干之

39、 間的內(nèi)傾角正常值：110º~140°º,,前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)連線所成夾角正常值：12~15°º,,,,六、股骨頸骨折的診治,病因,內(nèi)因,股骨頸部細(xì)小，處于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界；,骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度下降；,髖周肌群退變,反應(yīng)遲鈍。,外因,,老年人僅受較輕的旋轉(zhuǎn)外力便可引起骨折;,青壯年者多因遭受強(qiáng)大暴力導(dǎo)致。,,典型的受傷姿勢為平地滑倒，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收旋轉(zhuǎn)，臀部著地

40、。,六、股骨頸骨折的診治,六、股骨頸骨折的診治,按骨折及移位程度分類,⑴ GardenⅠ型：不完全骨折即裂紋骨折。,,六、股骨頸骨折的診治,⑵ Garden Ⅱ型：完全骨折，但骨折斷端無移位。,,六、股骨頸骨折的診治,⑶ Garden Ⅲ 型：完全骨折，部分移位。,,六、股骨頸骨折的診治,⑷ Garden Ⅳ型：完全骨折，移位嚴(yán)重。,六、股骨頸骨折的診治,臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn),2 腹股溝中點(diǎn)有壓痛，大轉(zhuǎn)子處叩擊痛；有移位骨折呈現(xiàn)典

41、型的畸形：患肢縮短、外旋、輕度屈髖屈膝。,1 髖部疼痛，髖部的被動或主動活動時加?。粋?fù)重、行走功能部分或全部喪失;,㈡臨床表現(xiàn),㈠髖部外傷史;,六、股骨頸骨折的診治,㈢X線檢查：攝股骨頸的正、側(cè)位X線片可明確骨折的部位、類型和骨折端的移位情況。,,㈣鑒別診斷1.股骨轉(zhuǎn)子間骨折。2.髖關(guān)節(jié)脫位。,股骨頭,股骨干,骨折處,小轉(zhuǎn)子,左股骨頸骨折正位X線片,六、股骨頸骨折的診治,治 療,⑶內(nèi)外用藥，以提高愈合率，降低壞死率。,

42、⑵固定器細(xì)小可靠，早期活動；,⑴采用簡單易行，損傷輕微方法；,2 治療原則：,1 治療時機(jī)：早期治療，有利于盡快恢復(fù)骨折后 血管扭曲、受壓或痙攣。,㈠治療思路,六、股骨頸骨折的診治,丁字鞋,2.移位骨折應(yīng)盡早復(fù)位和堅 強(qiáng)的內(nèi)固定。,1.無移位骨折或嵌插骨折不 需復(fù)位者，患肢應(yīng)采用踝 套牽引或丁字鞋固定制動。,六、股骨頸骨折的診治,踝套牽引,（二）治療方法,1)復(fù)位⑴方法:①一般采用骨牽引進(jìn)行緩慢復(fù)位。②麻醉下的手法

43、快速復(fù)位法很少采用。一般應(yīng)在1周內(nèi)完成復(fù)位。⑵體位:牽引時患肢應(yīng)取外展中立位。,六、股骨頸骨折的診治,GardenⅢ股骨頸骨折復(fù)位前,牽引 3 天后骨折完全對位,六、股骨頸骨折的診治,2)內(nèi)固定⑴器材:加壓螺絲釘、骨圓針等。,⑵方法：①經(jīng)皮內(nèi)固定：操作簡單，損傷小，費(fèi)用低；內(nèi)固定位置和骨折端對合不理想是其缺點(diǎn)。,六、股骨頸骨折的診治,加壓螺釘內(nèi)固定模型圖,加壓螺釘內(nèi)固定模型圖,六、股骨頸骨折的診治,②開放內(nèi)固定：內(nèi)固定位置正確，

44、骨折端對合理想，且可在術(shù)中進(jìn)行植骨，以提高骨折愈合率。,Garden Ⅲ股骨頸骨折術(shù)前,開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后一周X線片,六、股骨頸骨折的診治,③60歲以上的頭下型骨折、陳舊性骨折可考慮行人工股骨頭置換術(shù)。,,Plus人工股骨頭,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后片,六、股骨頸骨折的診治,㈢功能鍛煉①每天做深呼吸, 主動按胸咳嗽排痰;②進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸鍛煉;③如內(nèi)固定有足夠的強(qiáng)度，可早期下地行走。,六、股骨頸骨折的診治,

45、㈣并發(fā)癥的預(yù)防①對老年患者應(yīng)把保存生命放在第一位，積極處理全身疾病。②預(yù)防各種并發(fā)癥：褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、泌尿道感染等的發(fā)生。,六、股骨頸骨折的診治,㈤中藥治療,初期,中期,后期,活血化瘀消腫止痛,內(nèi)服,外敷,接骨續(xù)筋,補(bǔ)氣養(yǎng)血補(bǔ)肝益腎強(qiáng)筋壯骨,,,,,,,內(nèi)服,外敷,,內(nèi)服,外敷,,,,,活血去痛膠囊,五黃液塌漬,強(qiáng)筋接骨膠囊,骨科一號硬膏貼,活絡(luò)通痹膠囊,紅七傷痛藥酒,,,,,,,六、股骨頸骨折的診治,七、髖

46、關(guān)節(jié)的穿刺要素,七、髖關(guān)節(jié)的穿刺要素,一、定義： 是指在無菌技術(shù)操作下，用空針刺入 關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽取 積液，了解積液性質(zhì)，為臨床診斷提供依據(jù)，并可向關(guān)節(jié) 內(nèi)注射藥物以治療關(guān)節(jié)疾病。二、適應(yīng)證： 1 感染性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫脹 2 關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)積液、積血 3 骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液 4 關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治 5 不明原因的關(guān)節(jié)積液,七、髖關(guān)節(jié)的穿刺要

47、素,三、禁忌證 1 穿刺部位皮膚有破潰、有感染等 2 有凝血機(jī)制障礙、出血性疾病等 3 嚴(yán)重的糖尿病、血糖控制不好 4 非關(guān)節(jié)感染病人，有發(fā)燒，有其它部位的感染病灶,七、髖關(guān)節(jié)的穿刺要素,四、關(guān)節(jié)腔穿刺方法 1 關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)的選擇： 原則：避開血管、神經(jīng)、肌腱等重要結(jié)構(gòu)，并易于 進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的部位。 要點(diǎn)：通過

48、活動關(guān)節(jié)找到關(guān)節(jié)間隙、確定穿刺點(diǎn)后 作上標(biāo)記。,體 位：仰臥位 關(guān) 節(jié)：下肢外旋位 進(jìn)針點(diǎn)：前側(cè)入路----腹股溝韌帶中點(diǎn)下、外3-4cm處,七、髖關(guān)節(jié)的穿刺要素,七、髖關(guān)節(jié)的穿刺要素,2、關(guān)節(jié)腔穿刺操作方法：穿刺人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，戴口罩、帽子、無菌手套。病人局部皮膚準(zhǔn)備，穿刺點(diǎn)標(biāo)記，碘酊和酒精消毒，范圍 為以穿

49、刺點(diǎn)為中心的5cm半經(jīng)或全關(guān)節(jié)表面。穿刺點(diǎn)局部皮膚及皮下組織麻醉（1-2%利多卡因），麻 藥不要打入 關(guān)節(jié)腔，以免影響滑液檢查結(jié)果。穿刺時，左手固定關(guān)節(jié)，右手操作。,可用7號針頭注射麻藥和穿刺及抽液、打藥，抽液較多或 積液粘稠時換12號針頭。穿刺順利時可感覺到關(guān)節(jié)囊的突破感，如不順利或有骨性 阻擋時，可以改變方向或穿刺點(diǎn)。盡量避免反復(fù)穿刺。打藥前應(yīng)把關(guān)節(jié)液抽盡，關(guān)節(jié)液應(yīng)做仔細(xì)的肉眼觀察，并

50、留1-2管作化驗(yàn)。拔針后局部再消毒，1-2天減少運(yùn)動，根據(jù)情況是否加壓 包扎。,七、髖關(guān)節(jié)的穿刺要素,皮質(zhì)激素注射時應(yīng)注意：一次注射不要超過2個關(guān)節(jié)，一 個關(guān)節(jié)短期內(nèi)注射不要超過3次，懷疑有感染時禁忌使用。對關(guān)節(jié)穿刺的記錄：穿刺時間、部位、關(guān)節(jié)液的量、顏色、 送檢項(xiàng)目、所注射的藥物及劑量等。,七、髖關(guān)節(jié)的穿刺要素,五、關(guān)節(jié)腔穿刺的并發(fā)癥 1 關(guān)節(jié)腔感染：

51、即化膿性關(guān)節(jié)炎，是最嚴(yán)重 并發(fā)癥，應(yīng)低于1/10000。 2 穿刺部位血腫或關(guān)節(jié)積血： 凝血機(jī)制障礙或血管損傷。 3 關(guān)節(jié)軟骨損傷； 4 斷針。,七、髖關(guān)節(jié)的穿刺要素,六、關(guān)節(jié)滑液分析 關(guān)節(jié)滑液：位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，是血漿的超濾液，與滑膜襯里細(xì) 胞分泌的具有粘性的透明質(zhì)酸混合而成，對關(guān)節(jié)起潤滑和保 護(hù)作

52、用。 關(guān)節(jié)滑液的觀察內(nèi)容： 1 滑液顏色和量 2 透明度 3 粘稠度 4 凝固情況（自發(fā)凝集和粘蛋白凝集實(shí)驗(yàn)）,七、髖關(guān)節(jié)的穿刺要素,關(guān)節(jié)滑液的觀察：項(xiàng)目 正常 非炎性 炎性 化膿性量（ml） 4 >4 >4 顏

53、色 清亮 淡黃 黃或白 白色透明度 透亮 透亮 混濁 不透亮粘稠度 粘稠 較粘稠 小 膿性粘稠凝固性 不凝固 輕度 中度 重度,七、髖關(guān)節(jié)的穿刺要素,關(guān)節(jié)穿刺血性滑液的鑒別： 關(guān)節(jié)穿刺有時碰到血性滑液時，

54、單憑肉眼難以區(qū)分。以下幾點(diǎn)有幫助： 1、觀察血性成份流出情況，若為穿刺引起，則血液分布 不均勻，且越抽量越少。 2、更換穿刺部位出血消失。 3、穿刺出血時，血細(xì)胞比重低。 4、穿刺引起的出血常自發(fā)凝固。,七、髖關(guān)節(jié)的穿刺要素,八、骨性關(guān)節(jié)炎治療的誤區(qū),八、骨性關(guān)節(jié)炎治療的誤區(qū),誤區(qū)一 骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)提前老化,所以平時就應(yīng) 該少動,越動關(guān)節(jié)的磨損就越厲害,會加重病情鍛煉對骨性關(guān)

55、節(jié)炎(OA)的作用：OA與關(guān)節(jié)面之間磨損及 應(yīng)力過大有關(guān)。有益運(yùn)動：游泳、散步、腳踏車、水上健美操、原地滑雪 機(jī)、仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)練、不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動有害運(yùn)動：如爬樓梯，蹲下起立，爬山等。體育鍛煉的要點(diǎn)：強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不間斷和持續(xù)時間較 長。運(yùn)動應(yīng)該持續(xù)20分鐘，每周4次?；颊邞?yīng)該從小運(yùn)動 量開始，循序漸進(jìn)。如鍛煉后關(guān)節(jié)有持續(xù)的痛，則應(yīng)該降 低鍛煉的強(qiáng)度和縮短鍛煉時間。,八、

56、骨性關(guān)節(jié)炎治療的誤區(qū),誤區(qū)二 通過鍛煉磨掉骨刺骨刺本身是由關(guān)節(jié)的退變引起，一旦發(fā)生是不會隨著鍛煉而消失的，適當(dāng)?shù)腻憻捴皇怯兄跍p輕患者的癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變。長了骨刺是否有癥狀，主要看有沒有炎癥，出現(xiàn)炎癥才會產(chǎn)生癥狀，如果骨刺很大，卻沒有碰上敏感的組織、神經(jīng)和血管，就不會產(chǎn)生疼痛。目前沒有可以使骨刺縮小或消除的藥物，治療骨刺實(shí)際上就是消炎，只有消除炎癥，減少滲出和腫脹，才可以解除疼痛，這也就是為什么骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)過治療，骨刺依然存在而

57、癥狀全消的奧秘。,八、骨性關(guān)節(jié)炎治療的誤區(qū),誤區(qū)三 每天爬山爬樓對老年人的膝蓋有益膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷隨人體的運(yùn)動和步態(tài)方式有很大的變化，膝關(guān)節(jié)在雙腳著地靜止時受力是人體體重的0.43倍，行走時是體重的3.02倍，上樓時可達(dá)到體重的7倍，所以，上樓或爬山時，關(guān)節(jié)負(fù)重是正常的4～5倍老年人必須走樓梯時，一定要扶欄桿或墻，不要跨步上樓梯，要等雙腳全部在一個臺階上后，再走下一步，減少關(guān)節(jié)的承重,八、骨性關(guān)節(jié)炎治療的誤區(qū),誤區(qū)四 戴銅手鐲、磁療、

58、虎骨酒、熱敷等治療關(guān)節(jié)炎更有效，更安全，更持久不同病因的關(guān)節(jié)炎療法各不相同沒有科學(xué)證據(jù)說明傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)可有效治愈關(guān)節(jié)炎,八、骨性關(guān)節(jié)炎治療的誤區(qū),誤區(qū)五 中藥活血通絡(luò)，可以治療骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎的病根是關(guān)節(jié)軟骨代謝異常導(dǎo)致的退變，所以“活血化絡(luò)”的中醫(yī)療法只是對癥治療，并不能從根本上治療骨性關(guān)節(jié)炎誤區(qū)六 消炎止痛藥效果好，疼就來兩片，方便又便宜消炎止痛藥只能治標(biāo)，不能治本。雖然患者感覺不疼了，但是軟骨的病變依然存在，繼續(xù)活動

59、會對關(guān)節(jié)造成不可逆轉(zhuǎn)的破壞,八、骨性關(guān)節(jié)炎治療的誤區(qū),誤區(qū)七 按摩、熱敷、牽引，舒服還沒有副作用這些理療只能暫時緩解疼痛。它未從病因入手，達(dá)不到治療目的，不能控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。所以我們認(rèn)為在配合系統(tǒng)的治療的基礎(chǔ)上針對局部的痛點(diǎn)或不適，可以適當(dāng)選用這些理療康復(fù)措施。誤區(qū)八 XX藥物，能夠溶解骨刺，徹底根治骨性關(guān)節(jié)炎骨刺就是異常增生的骨質(zhì)，藥物是無法溶解或軟化的，只能通過外科手術(shù)去除,八、骨性關(guān)節(jié)炎治療的誤區(qū),骨性關(guān)節(jié)炎病人日

60、常生活小竅門 加強(qiáng)營養(yǎng)，要注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)和纖維素，并要適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑晚間戴尼龍彈性手套可緩解部份手骨性關(guān)節(jié)炎患者的晨僵和關(guān)節(jié)疼痛髖關(guān)節(jié)患病者，應(yīng)選擇高椅子，勿坐低凳或沙發(fā)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者可用彈力護(hù)膝套以加固關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，應(yīng)避免穿高跟 鞋，避免跑步和球類等劇烈體育運(yùn)動，睡眠時不要在膝下墊枕頭，以免 引起關(guān)節(jié)變形頸椎骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)避免長期伏案、仰頭或轉(zhuǎn)頸，必要時使用護(hù)頸， 枕頭