膽系感染性疾病及胰腺炎診治規(guī)范

1、參考依據(jù),急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（２０１１版）。膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)（２０１１版）。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組,急性膽道系統(tǒng)感染,急性膽囊炎急性膽管炎,急性膽囊炎,急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。,急性膽囊炎,急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴(yán)重，

2、預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為１５％。急性非結(jié)石性膽囊炎的危險(xiǎn)因素主要有：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。,急性膽囊炎,腹部超聲檢查的診斷依據(jù)（４級(jí)）為：Ｍｕｒｐｈｙ征陽性（用超聲探頭壓迫膽囊時(shí)出現(xiàn)疼痛）。膽囊壁增厚。膽囊增大。膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。,在不伴有慢性肝臟疾病和（或）腹腔積液或右心衰竭時(shí)膽囊壁厚度＞４ｍｍ,膽囊 長(zhǎng)軸＞８ｃｍ

3、 短軸＞４ｃｍ,急性膽囊炎,ＣＴ檢查的診斷依據(jù)（３級(jí)）： 膽囊周圍液體聚集 膽囊增大 膽囊壁增厚 膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號(hào)區(qū)。,急性膽囊炎,ＭＲＩ檢查的診斷依據(jù)（１級(jí)）： 膽囊周圍高信號(hào) 膽囊增大 膽囊壁增厚。,急性膽囊炎,診斷急性非結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和ＣＴ檢查，但診斷困

4、難，確診率低。,急性膽囊炎,急性膽囊炎,抗菌治療,急性膽囊炎,對(duì)所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)（Ａ級(jí)推薦）。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占２／３，前３位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細(xì)菌前３位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。１４．０％～７５．５％的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為５６．６％和３１．

5、１％，對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率分別為６４．６％和２９．２％。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率分別為２８．７％、１９．８％。屎腸球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細(xì)菌對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低,急性膽囊炎,輕度急性膽囊炎抗菌治療：如果患者腹痛程度較輕，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時(shí)，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物（１級(jí)，Ａ級(jí)推薦）。如

6、需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安、替唑等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、氨芐西林／舒巴坦等。,急性膽囊炎,中度和重度急性膽囊炎應(yīng)首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療（Ａ級(jí)推薦），然后應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療，并定期對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，避免不必要地長(zhǎng)期使用抗

7、菌藥物。對(duì)中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染（２級(jí)），應(yīng)靜脈用藥，首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物（３級(jí)、４級(jí)）。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物［１５］，如美羅培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亞胺培南／西司他?。保怠常埃纾洌聊崤嗄希端茁。保啊玻埃纾洹＜毙阅懩已卓咕委?/p>

8、３～５ｄ后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?？梢钥紤]停藥。需要強(qiáng)調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可能導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。,急性膽囊炎,急性膽囊炎,急性膽囊炎,外科治療,急性膽囊炎,任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。膽囊切除是針對(duì)急性膽囊炎的有效治療手段。應(yīng)遵循個(gè)體化原則，正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇正確的手術(shù)方法。若患者一般情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)（Ａ級(jí)推薦）。

9、首選早期（發(fā)病時(shí)間＜７２ｈ）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）（Ａ級(jí)推薦）。,急性膽囊炎,輕度急性膽囊炎，ＬＣ是最佳治療策略。中度急性膽囊炎，可以立即行ＬＣ，但如果患者局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重（發(fā)病時(shí)間＞７２ｈ、膽囊壁厚度＞８ｍｍ、白細(xì)胞＞１８×１０９／Ｌ），因手術(shù)難度較大無法行早期膽囊切除術(shù)，在抗菌藥物、對(duì)癥支持等保守治療無效時(shí)，應(yīng)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（４級(jí)）或行膽囊造瘺術(shù)，

10、待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)切除膽囊。重度急性膽囊炎患者首先應(yīng)糾正多器官功能障礙（ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ），通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)減輕嚴(yán)重的局部炎癥反應(yīng)，抗菌藥物治療的同時(shí)延期手術(shù)切除膽囊。對(duì)于老年、一般情況較差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高或合并膽囊癌的患者，也應(yīng)先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（４級(jí)）。少數(shù)情況下能夠保證手術(shù)安全時(shí)，發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔，也可早期行膽囊切除術(shù)，否則可行膽囊造瘺＋

11、腹腔引流術(shù)。,急性膽囊炎,急性非結(jié)石性膽囊炎的治療原則是應(yīng)盡早行膽囊引流治療。一般經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)后復(fù)發(fā)率極低。但如果經(jīng)膽囊引流后患者癥狀、體征沒有明顯改善，需考慮行膽囊切除術(shù)（４級(jí)）。,急性膽囊炎,急性膽管炎,急性膽管炎 指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥。單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。常見的病因：膽道結(jié)石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等。膽汁中存在細(xì)菌和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是急性膽管

12、炎的危險(xiǎn)因素。急性膽管炎的總病死率為１０％～３０％，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。,,急性膽管炎,急性膽管炎,急性膽管炎嚴(yán)重程度 嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 輕度　　對(duì)于支持治療和抗菌治療有效 中度　　對(duì)于支持治療和抗菌治療無效，但不合并

13、ＭＯＤＳ 重度　?。保脱獕?，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ） 維持，或需要使用多巴酚丁胺 ２．意識(shí)障礙 ３．氧合指數(shù)＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ） ４．凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞１．５

14、 ５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ ６．血小板＜１０×１０９／Ｌ注：重度膽管炎：符合重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)１～６項(xiàng)中任何１項(xiàng),,,,急性膽管炎,任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻的治療措施。輕度急性膽管炎經(jīng)保守治療控制癥狀后，根據(jù)病因繼續(xù)治療。中度、重度急性膽管炎通常需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（Ａ級(jí)推薦）。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（

15、ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＥＳＴ）和內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｎａｓｏｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＮＢＤ）的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率低于開腹膽道引流術(shù)（２級(jí)）。ＥＳＴ的優(yōu)勢(shì)在于引流的同時(shí)可以取石，但重度急性膽管炎及凝血功能障礙時(shí)，不宜行該治療。但無法觀察膽汁引流情況，無法行膽道沖洗和造影。ＥＮＢＤ則沒有該禁忌證，引流的同時(shí)可以進(jìn)行膽汁培養(yǎng)。內(nèi)鏡下放置塑料膽道支架引流與ＥＮＢＤ的引流效果沒有

16、明顯差異（２級(jí)），,急性膽管炎,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ）可作為次選治療方式（Ｂ級(jí)推薦）。由肝門或肝門以上位置腫瘤、結(jié)石或狹窄引起膽道梗阻所致的急性膽管炎，首選ＰＴＣＤ（Ｃ級(jí)推薦）。如果患者內(nèi)鏡下膽道引流和ＰＴＣＤ失敗，或存在禁忌證時(shí)，可考慮行開腹膽道引流術(shù)，先放置Ｔ管引流解除梗阻，待二期手術(shù)解決膽道梗阻病因（４級(jí)）。,急性膽管炎,肝內(nèi)膽管結(jié)石合并急

17、性肝內(nèi)膽管炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)解除膽道梗阻，通暢膽道引流。任何肝葉切除應(yīng)在急性膽道感染完全控制后方能實(shí)施（４級(jí)）。,急性膽管炎,膽囊良性疾病治療決策,,膽囊良性疾病,膽囊息肉樣病變,膽囊結(jié)石,結(jié)石性膽囊炎,非結(jié)石性膽囊炎,,膽囊良性疾病的治療方法、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式受多種因素影響。（１）有無癥狀（２）有無功能?。ǎ常┯袩o炎癥（４）有無并發(fā)癥（５）有無惡變,膽囊良性疾病治療決策,建議１：膽囊良性疾病的治療應(yīng)綜合患者有無癥狀，膽囊有無

18、功能、有無炎癥，有無并發(fā)癥和有無手術(shù)實(shí)施條件等因素，制訂個(gè)體化的治療策略。,膽囊良性疾病治療決策,建議２：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，ＬＣ應(yīng)作為首選。建議３：膽囊引流術(shù)是針對(duì)危重急性膽囊炎患者的有效治療手段，首選ＰＴＧＢＤ。建議４：膽囊取石術(shù)的實(shí)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究，目前只宜用于急癥條件下的緊急處理，不作為擇期手術(shù)的推薦術(shù)式。建議５：藥物溶石治療、排石治療、體外震波碎石治療的治愈率低，且具有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的副作用，目前

19、不建議臨床應(yīng)用。,膽囊良性疾病治療決策,建議６：無癥狀和癥狀輕微的膽囊結(jié)石患者不需要常規(guī)行預(yù)防性膽囊切除。建議７：對(duì)于期待治療可能顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者可選擇預(yù)防性膽囊切除。建議８：膽囊結(jié)石癥狀明顯影響工作、生活或既往曾有膽絞痛、急性膽囊炎、膽源性胰腺炎等發(fā)作的患者應(yīng)擇期實(shí)施膽囊切除術(shù)。建議９：對(duì)于有膽囊癌高危因素或懷疑膽囊癌的膽囊結(jié)石患者，無論是否存在癥狀，均應(yīng)手術(shù)。,膽囊良性疾病治療決策,建議１０：因膽囊炎急診入院的患者，

20、應(yīng)結(jié)合患者的全身狀況，盡可能在初次住院期間實(shí)施膽囊切除術(shù)。建議１１：輕度急性膽囊炎應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者，首選ＬＣ。建議１２：對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞７２ｈ、伴有膽囊壞疽或穿孔、繼發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎、膿毒癥等并發(fā)癥的中、重度急性膽囊炎，應(yīng)選擇急診膽囊切除術(shù)。不適合急診手術(shù)條件的患者，可通過ＰＴＧＢＤ，待急性炎癥緩解后擇期手術(shù)。,膽囊良性疾病治療決策,建議１３：膽囊息肉樣病變應(yīng)依據(jù)病變的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合患者年齡，病

21、變大小、部位和有無伴發(fā)膽囊結(jié)石等臨床病理學(xué)特征，仔細(xì)辨別病變的性質(zhì)。建議１４：膽固醇性息肉患者如無明顯癥狀，可間隔６～１２個(gè)月定期隨訪觀察。如存在明顯影響患者日常工作、生活的癥狀或繼發(fā)急性膽囊炎等并發(fā)癥時(shí)，可選擇膽囊切除術(shù)。建議１５：良性非膽固醇性息肉樣病變的患者，如存在明顯影響患者日常工作、生活的癥狀或單發(fā)病變直徑＞１０ｍｍ，可選擇膽囊切除術(shù)。建議１６：懷疑息肉型早期膽囊癌或病變快速增大的患者應(yīng)限期行膽囊切除術(shù)。,膽囊良性疾病治

22、療決策,建議１７：急性非結(jié)石性膽囊炎的患者應(yīng)結(jié)合患者的全身?xiàng)l件立即實(shí)施ＰＴＧＢＤ或膽囊切除術(shù)。建議１８：慢性非結(jié)石性膽囊炎如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對(duì)于癥狀明顯、有明確病理改變的患者，可擇期手術(shù)治療。建議１９：膽囊功能紊亂應(yīng)謹(jǐn)慎診斷，如診斷明確且癥狀明顯者可擇期手術(shù)切除膽囊。,日常診病建議,對(duì)于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù):1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石；有心肺功能障礙者。2、膽囊無功能；3、大的膽囊結(jié)石(大于

23、2cm) ；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時(shí)，可同時(shí)切除膽囊。,急性胰腺炎診治指南,,急性胰腺炎（acute pancreatitis AP）：是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其它器官功能改變的疾病。臨床上大多數(shù)患者病程呈自限性，20%~30%的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5%~10%。,一、術(shù)語和定義,(一)臨床用術(shù)語1、輕度A

24、P：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1~2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。,2、中度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對(duì)于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。,3、重度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，需伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48小時(shí)以上，不能自行恢復(fù)

25、的呼吸、循環(huán)、腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)器官）。病死率高達(dá)36%~50%，如后期合并感染則病死率極高。,4、建議：中度AP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南草案》中定義的重癥AP中劃分出來，符合重癥AP的條件，但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭。不建議使用“爆發(fā)性胰腺炎”，因該術(shù)語提及的“72小時(shí)內(nèi)”不能反應(yīng)預(yù)后，并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的“全身炎癥反應(yīng)綜合征”也只是部分AP的臨床表現(xiàn)，不能反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。,（二）影像學(xué)術(shù)語1、間質(zhì)水腫

26、性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起胰腺彌漫性腫大，偶有局限性腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。,2、壞死性胰腺炎：5%~10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT可能低估胰腺或胰周壞死的程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強(qiáng)區(qū)域。,（三）其它術(shù)語1、急性胰周液體積聚：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜

27、，可單發(fā)或多發(fā)。,2、急性壞死物積聚：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。,3、胰腺假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。,4、包裹性壞死：是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包裹的囊實(shí)習(xí)結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。,5、胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣

28、泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性。,二、AP的病因,在確診AP的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。,1、常見病因：膽石癥、高甘油三酯血癥、乙醇，膽源性仍是我國主要病因，高甘油三酯血癥呈上升態(tài)勢(shì)，當(dāng)甘油三酯≥11.3mmol/L時(shí)極易發(fā)生AP，而當(dāng)甘油三酯≤5.65mmol/L時(shí)，發(fā)生AP的危險(xiǎn)性減少。,2、其它病因：壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物、毒物、外傷性、高鈣血癥、血管炎、先天性、腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌）、感

29、染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲?。⒆陨砻庖咝约膊。⊿LE、干燥綜合癥）、α-抗胰蛋白酶缺乏、及ERCP術(shù)后等。,3、經(jīng)臨床、影像學(xué)及生化等檢查，不能確定病因者，為特發(fā)性。,三、AP病因調(diào)查,1、詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往史、乙醇攝入史、藥物使用史等，計(jì)算體重指數(shù)BMI。2、基本檢查：包括查體、血淀粉酶、脂肪酶、肝功、電解質(zhì)、血糖、血脂、血鈣、腹部B超等。3、進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫、腫瘤標(biāo)志物、增強(qiáng)CT、ERCP

30、或MRCP、超聲內(nèi)鏡、壺腹乳頭括約肌測(cè)圧、胰腺外分泌功能檢測(cè)等。,四、AP診斷流程,（一）AP臨床表現(xiàn)1、腹痛：是主要癥狀，位于上腹部、向背部放射，多為急性發(fā)作、呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛，可伴惡心、嘔吐。2、發(fā)熱：常源于SIRS、壞死胰腺組織繼發(fā)感染。3、黃疸：常見于膽源性胰腺炎。4、體征：腹部壓痛、腹膜刺激征、腹水、cullen征、grey-turner征。部分出現(xiàn)左側(cè)門脈高壓、脾腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。,5、局部并發(fā)癥：急性液體積

31、聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫。其它包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)。,6、全身并發(fā)癥：器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓（IAH）、腹腔間隔室綜合征（ACS）、胰性腦?。≒E）。（1）器官功能衰竭：AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間（是否超過48小時(shí)）。呼吸衰竭主要包括急性呼

32、吸窘迫綜合征（ARDS），循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿、血肌酐升高。,（2）SIRS：符合以下表現(xiàn)中的2項(xiàng)以上可以診斷體溫>38?C或90次/分呼吸頻率>20次/分，或PCO212 × 109/L。SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加發(fā)生器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。,（3）全身感染：主要以格蘭陰性桿菌感染為主，以可有真菌感染。（4）IAH和ACS：重度AP發(fā)生IAH和ACS的幾率分別為4

33、0%和10%，已作為判斷重度AP預(yù)后的重要指標(biāo)之一，容易導(dǎo)致多器官功能不全。膀胱測(cè)圧是診斷ACS的重要指標(biāo)，膀胱圧（UBP）≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣圧增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮ACS。,（5）胰性腦病：是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙、肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期。,（二）輔助檢查1、血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血淀粉酶的臨床意義，尿淀粉酶僅做參考，血淀粉酶的高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。血淀粉

34、酶持續(xù)升高應(yīng)注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫，疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。血脂肪酶測(cè)定具有重要的臨床意義，與疾病的嚴(yán)重程度也不呈正相關(guān)。,2、血清標(biāo)志物：推薦使用CRP，發(fā)病72小時(shí)后CRP>150mg/L，提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清 IL-6水平升高提示預(yù)后不良。3、影像學(xué)診斷：發(fā)病24~48小時(shí)行超聲檢查可以初步判斷胰腺組織形態(tài)，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但易受腸道氣體干擾，推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)

35、準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周后增強(qiáng)CT價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在重度AP病程中，強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要平均每周一次。,CT分級(jí)（改良CT嚴(yán)重指數(shù)）?胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)：正常胰腺0分，胰腺和（胰周）炎性改變2分，單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死4分。?胰腺壞死分級(jí)：無胰腺壞死0分，壞死范圍30% 4分。?胰腺外并發(fā)癥（2分）：包括胸水、腹水、血管、胃腸道。注：評(píng)分≥4分，可診斷中度或重度AP。,（三）AP的

36、診斷體系1、AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：?與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛，常向背部放射）?血清淀粉酶或脂肪酶≥3倍正常上限值?增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。符合上述三項(xiàng)中的2項(xiàng)可診斷。,2、AP的分級(jí)診斷?輕度AP：無器官功能衰竭，無全身或局部并發(fā)癥，Ranson評(píng)分<3分，APACHE評(píng)分<8分，BISAP評(píng)分<3分，改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分<4分。?中度AP：急性期符合下列條件之一：R

37、anson評(píng)分≥3分，APACHE評(píng)分≥8分，BISAP評(píng)分≥3分，改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分≥4分，可有一過性的器官功能障礙（小于48小時(shí)）。恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫。?重度AP：伴有持續(xù)性器官功能障礙，改良Marshall評(píng)分≥2分。,3、建議：臨床上完整的AP診斷包括：疾病診斷、病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷。如AP（膽源性、重度、ARDS）。臨床上應(yīng)注意部分中度有向重度轉(zhuǎn)化的可能，除Ranson評(píng)分、APACHE

38、評(píng)分外，其它有價(jià)值的指標(biāo)如BMI>28，胸腔積液、72小時(shí)后CRP>150mg/L，并持續(xù)升高等，均為有意義的嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)。,五、AP處理原則,1、發(fā)病初期的處理：主要目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。觀察內(nèi)容包括：腹部癥狀、體征及腸鳴音改變，記錄24小時(shí)尿量，心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血?dú)獗O(jiān)測(cè)，查肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、血鈣、三大常規(guī)及凝血功能等。行胸部X線或CT、監(jiān)測(cè)中心靜脈圧。

39、根據(jù)Ranson評(píng)分、APACHE評(píng)分、CT分級(jí)等判斷AP嚴(yán)重程度和預(yù)后。常規(guī)禁食，腹脹明顯、麻痹性腸梗阻者應(yīng)胃腸減壓。患者腹痛、腹脹減輕或消失，腸蠕動(dòng)恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可開發(fā)飲食，開始以糖分為主，再過渡到低脂飲食，不以淀粉酶高低作為開放飲食的標(biāo)準(zhǔn)。,2、臟器功能的維護(hù)：早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷成立應(yīng)開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇。主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種

40、類包括膠體、生理鹽水和平衡液，擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意膠體與晶體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。針對(duì)呼吸功能衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度95%以上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。發(fā)生ARDS時(shí)予以機(jī)械通氣，短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，有條件可行氣管鏡下肺泡灌洗。,針對(duì)急性腎功能衰竭：予以血液透析或持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）。CRRT指征：伴有急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS伴心動(dòng)過速、呼

41、吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病?？陕?lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVT）和持續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）2種模式。其它臟器支持：保肝、DIC時(shí)使用肝素、PPI預(yù)防治療消化道出血等。還應(yīng)注意維護(hù)腸道功能，觀察排便情況及腸鳴音變化，及早予以生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等促腸道動(dòng)力，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道功能，同時(shí)可用中藥皮硝外敷。,3、抑制胰液分泌和胰酶活性：奧曲肽、生長(zhǎng)抑素、PPI等抑制胰液及胃酸分泌

42、；烏司他丁、加貝酯抑制胰酶活性，主張?jiān)缙谑褂谩?、營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)（放置鼻營養(yǎng)管），為能量密度為0.187J/ml的要素飲食，如能耐受則逐漸加大劑量，注意觀察腹部癥狀及體征是否加重，并定期復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂等指標(biāo)。腸外營養(yǎng)，對(duì)于高脂血癥患者應(yīng)減少脂類物質(zhì)的補(bǔ)充，應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。,5、抗生素的應(yīng)用：對(duì)于非膽源性胰腺炎不推薦預(yù)防使用抗生素，對(duì)于膽源性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌，抗

43、生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+酶抑制劑；三代頭孢+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌。療程7~14天，特殊情況可延長(zhǎng)使用時(shí)間。注意真菌感染。,6、膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療：對(duì)懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP患者，如果符合重癥指標(biāo)，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是輕度AP，于治療過程中病情惡化，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）。膽源性重度AP發(fā)病48~72小時(shí)內(nèi)為ERCP最佳時(shí)機(jī)，而膽源性

44、輕度AP于住院期間可行ERCP治療。在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)及早行膽囊切除術(shù)。,7、局部并發(fā)癥的處理：大多數(shù)急性胰周液體積聚和急性胰周壞死物積聚可在發(fā)病數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指針。無菌的假性囊腫及包裹性壞死大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6cm的且有壓迫癥狀、或持續(xù)增大的、或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予以微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和（或）感染，首選穿刺引流，引流效果差選擇外科手術(shù)，手術(shù)為相對(duì)適應(yīng)癥。,8、全身并發(fā)癥：發(fā)生