胰島素治療方案應(yīng)用研

1、糖尿病患者胰島素治療方案的應(yīng)用,胰島素分泌和代謝,基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí) (＜30mg/dl ):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20minC-P :5%在肝臟代謝;C-P半壽期:11.1 min; C-P外周

2、血濃度是胰島素的5倍,,胰島素治療（1）、適應(yīng)癥：①、T1DM②、DM酮癥酸中毒、高滲性非酮癥DM昏迷③、口服降糖藥失效、過敏及有禁忌癥者④、出現(xiàn)了急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥⑤、外傷、手術(shù)、急性心肌梗死等應(yīng)激狀態(tài)⑥、妊娠、分娩⑦、全胰切除的繼發(fā)性DM ⑧、T2DM使用五年以上口服降糖藥者短期（3～6個(gè)月）使用INS后再改回口服降糖藥,,,基因易感性 環(huán)境,

3、,糖耐量正常,糖耐量遞減,糖尿病,,,,,胰島素抵抗,,胰島素分泌受損,,第一時(shí)相胰島素反應(yīng)缺失胰島素脈沖分泌受損,,β細(xì)胞衰減期,,β細(xì)胞衰竭期,,,Modified from Leahy ”b-Cell Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus” in Joslin’s Diabetes Mellitus (2005),2型糖尿病的兩大發(fā)病機(jī)制,Bagust, A. et al. QJM 2

4、003 96:281-288,β細(xì)胞功能慢性進(jìn)行性減退的模式圖,?β細(xì)胞功能隨病程延長(zhǎng)進(jìn)行性下降，并且在診斷數(shù)年后呈現(xiàn)快速下降的趨勢(shì)！,Belfast Diet Study,2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證,空腹血糖〉13.3mmol/L急性并發(fā)癥急性應(yīng)激應(yīng)激（嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）妊娠期糖尿病存在中重慢性并發(fā)癥心肝肺腎功能不全、慢性消耗性疾病等明顯消瘦難以分型者提倡初發(fā)的2型糖尿病先胰島素強(qiáng)化,藥用胰島素種類,動(dòng)物胰島素

5、豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類似物,胰島素按作用時(shí)間分類,超短效 速效胰島素類似物： 諾和銳、優(yōu)泌樂 短效胰島素 可溶性胰島素: 諾和靈® R 、優(yōu)泌林R 中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素， NPH：諾和靈® N、優(yōu)泌林N 長(zhǎng)效胰島素 魚精蛋白鋅懸濁液: PZI 長(zhǎng)效胰島素類似物 : 諾和平、來得時(shí),生理性胰島素分泌模式?jīng)Q定了外源提供的胰

6、島素形式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰島素水平 µU/ml,8:00,12:00,8:00,Time,,基礎(chǔ)胰島素,,,,餐時(shí)胰島素,,早餐,生理性的胰島素分泌,,,,胰島素分類小結(jié),與人胰島素相比類似物更加模擬生理,,（小時(shí)）,,Joslin糖尿病學(xué)（第14版）,人胰島素的特點(diǎn),與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致

7、以酵母細(xì)胞為宿主基因合成 免疫原性最低 副反應(yīng)最低 使用劑量少：由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈® 人胰島素，平均劑量減少15％－30％ 安全，不具有動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性,速效胰島素類似物-諾和銳,目前藥用的胰島素為含鋅的六聚體吸收和代謝比單體慢 胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位(B28是脯氨酸)，使用基因重組技術(shù),將該位置氨基酸進(jìn)行替換 替換后使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性--- 與鋅離子的親和力較低, 吸收

8、快, 代謝快，作用時(shí)間短,Pro,-Asp,諾和銳,胰島素自我交聯(lián):單體 -> 二聚體 -> 六聚體,Whittingham JL et al. Biochemistry 1998;37:11516,速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn),可獲得較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，更好降 低HbA1c 低血糖發(fā)生較少 更靈活的生活方式 胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖控制更有效,長(zhǎng)效胰島素類似物,甘精胰島素的分子結(jié)構(gòu)與人體胰島

9、素有輕微不同。人胰島素A鏈第21位上天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有2個(gè)精氨酸分子加到了B鏈的羧基末端，這種變動(dòng)使其等電點(diǎn)從5.4變?yōu)橹行?皮下注射后，甘精胰島素被中和至生理pH并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢地吸收并能延長(zhǎng)其作用時(shí)間。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Phe1,Val2,Asn3,Gin4,His5,Leu6,Cys7,Gly8,Ser9,His10,Le

10、u11,Val12,Glu13,Ala14,Leu15,Tyr16,Leu17,Val18,Cys19,Glu21,Arg22,Gly23,Phe24,Phe25,Tyr26,Thr27,Pro28,Lys29,Thr30,Gly20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Gly1,Ile2,Val3,Glu4,Gin5,Cys6,

11、Cys7,Thr8,Ser9,Ile10,Cys11,Ser12,Leu13,Tyr14,Gin15,Leu16,Glu17,Asn18,Tyr19,Cys20,,,S,S,,,S,S,COOH,,NH2,,,,S,S,,,,,,Asn21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Phe1,Val2,Asn3,Gin4,His5,Leu

12、6,Cys7,Gly8,Ser9,His10,Leu11,Val12,Glu13,Ala14,Leu15,Tyr16,Leu17,Val18,Cys19,Glu21,Arg22,Gly23,Phe24,Phe25,Tyr26,Thr27,Pro28,Lys29,Thr30,Gly20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Gly1,

13、Ile2,Val3,Glu4,Gin5,Cys6,Cys7,Thr8,Ser9,Ile10,Cys11,Ser12,Leu13,Tyr14,Gin15,Leu16,Glu17,Asn18,Tyr19,Cys20,,,S,S,,,S,S,COOH,,NH2,,,,S,S,,,,A-鏈,B鏈,,,Asn21,長(zhǎng)效胰島素類似物Glargine,等電點(diǎn) pH

14、 = 6.7,胰島素 Glargine (HOE 901),作用機(jī)制,Clear Solution pH 4.0,pH 7.4,Precipitation,Dissolution,Capillary Membrane,Insulin in Blood,Hexamers,Dimers,Monomers,10-3 M,10-5M,10-8 M,注射液為酸性 (pH 4.0)? Glargine在皮下組織中沉淀(pH 7.4)

15、 ? 從沉淀的Glargine (穩(wěn)定的聚合物)中緩慢釋放 Glargine六聚體 ?延長(zhǎng)作用時(shí)間,胰島素 glargine 有以下優(yōu)點(diǎn):,由于其長(zhǎng)效、平緩、無峰值的特點(diǎn)，可每日1次給藥血糖（空腹）控制與NPH相當(dāng)或優(yōu)于NPH與NPH比較減少嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)安全性與NPH相似,,胰島素治療方案的調(diào)整,胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是血糖監(jiān)測(cè),趨于“正常人”的血糖控制目標(biāo),最新 IDF 2007 餐后血糖管理指南血糖控制目

16、標(biāo),Guideline for ManaGeMent of PostMeal Glucose，IDF 2007,,,胰島素治療方案的調(diào)整,調(diào)整幅度： 每次調(diào)整2~4u，全日調(diào)整<10u增加睡前劑量時(shí)應(yīng)考慮空腹與餐后的關(guān)系除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過40u,胰島素補(bǔ)充治療,血糖的控制目標(biāo)日益嚴(yán)格，相應(yīng)的治療方案也隨之變得越來越積極、越細(xì)化了。2005年IDF提

17、出的2型糖尿病的治療策略是一種保守的階梯式降糖治療，即先飲食控制和鍛煉，不能獲得滿意的血糖控制后在飲食和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上給予單一口服降糖藥治療，若療效不佳，則逐漸增加劑量，再不行則幾種口服降糖藥聯(lián)合治療，最后，加用基礎(chǔ)胰島素直至一天多次胰島素注射。但隨著臨床循證依據(jù)的不斷累積，指南以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，不斷更新糖尿病治療方案，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了早期聯(lián)合、個(gè)體化治療，盡早啟用基礎(chǔ)胰島素。,胰島素和口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ),口服藥主要和輔助的作

18、用仍然得到發(fā)揮內(nèi)源胰島素仍可直接進(jìn)入肝臟起作用節(jié)省外源性胰島素降低醫(yī)源性高胰島素血癥減少胰島素的副作用如體重增加、HT、心血管并發(fā)癥等低血糖危險(xiǎn)性減低,實(shí)際應(yīng)用中的益處,只需注射一次胰島素，較常規(guī)胰島素治療痛苦少僅在睡前使用胰島素，患者會(huì)有積極性，更容易接受胰島素治療。從社會(huì)學(xué)角度來說，更方便?；颊呖梢缘玫狡浼彝コ蓡T的更多幫助 注射劑量小，更容易調(diào)整劑量,口服藥+基礎(chǔ)胰島素治療方案,睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠減少

19、夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖；口服藥控制餐后血糖,合用胰島素的建議,繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2 units/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個(gè)體化),,,,,,,,,為強(qiáng)化血糖控制，臨床治療中經(jīng)常需要調(diào)整胰島素治療方案,胰島素起始治療:,進(jìn)一步強(qiáng)化降糖治療:,1IDF Clinical Guidelines Task

20、Force. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193–203.,基礎(chǔ)－餐時(shí)多次胰島素,預(yù)混胰島素BID or TID

21、（門冬胰島素30）,預(yù)混胰島素QD or BID,基礎(chǔ)胰島素+ OADs,,,,,,,OAD不達(dá)標(biāo)患者,胰 島 素 聯(lián) 合 或 者 補(bǔ) 充 治 療如 果 為 了 維 持 良 好 的 血 糖 控 制 ， 即 空 腹 血 糖小 于 7.8 mmol/L，所 需 要 得 胰 島 素 日 劑 量 大 于 30-36 單 位 ， 考 慮 停 止 使 用 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 采 用 胰 島 素 替 代 治 療,胰島素

22、替代治療,理由口服藥作用消失使用外源胰島素抑制對(duì)殘留胰島的分泌刺激問題高胰島素血癥破壞胰島素受體的調(diào)控并增加胰島素抵抗高胰島素血癥可引起大血管病變并使血壓升高,胰島素替代治療的注意點(diǎn),替代治療：內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài) 或口服藥治療禁忌癥替代治療要求：內(nèi)生胰島功能極差時(shí)： 1）符合生理模型 40 單位 /日 基礎(chǔ)＋餐前大劑量

23、基礎(chǔ)：1u / h, 約24u/day (無IR 狀態(tài)) 餐前大劑量：6－8u / 餐前 進(jìn)餐合理及INS敏感性好）,,,,,影響劑量的因素,◆內(nèi)因 1. 1型糖尿病，對(duì)外源性胰島素敏感， 補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要。 有的蜜月期，所需劑量可明顯減少。 2. 2型糖尿病, 在感染等應(yīng)激情況時(shí)，

24、 有胰島素抵抗，需量較多。,3. 肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞受體對(duì)胰島素不敏感，需較多胰島素。 4. 動(dòng)物胰島素可產(chǎn)生抗體。5. 孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少， 胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮抗胰島素，需量增加。分娩要減量或停藥。,影響劑量的因素,6. 肝腎功能損壞，對(duì)胰島素滅活下降， 胰島素用量減少。 7. 高血糖毒性，使開始胰島素用量增 加，以后減少。 8.

25、黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等 分泌，使空腹血糖升高。 9. Somogyi現(xiàn)象，低血糖后反應(yīng)性高 血糖，胰島素用量不增反減。,影響劑量的因素,◆外因,1. 精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升 高，肝糖輸出增加，導(dǎo)致胰島素用量增加。 2. 運(yùn)動(dòng)：下肢運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)胰島素吸收，運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)糖利用。 3. 進(jìn)食時(shí)間、數(shù)量及質(zhì)量。 4. 藥物：升高血糖：糖皮質(zhì)

26、激素、避孕藥、利 尿劑、苯妥英鈉、煙酸、消炎痛、異煙肼。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺類,胰島素強(qiáng)化治療,一天多次胰島素注射，是全天血糖控制在理想范圍每日兩次預(yù)混胰島素 （特別在HbA1c高的人 群）或 每日多次胰島素（用其它治療方案血糖控制不佳或需要餐時(shí)靈活性較強(qiáng)的病人）,胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥,IIT主要適應(yīng)1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型DM（當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案

27、不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）,胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥,1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人 例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者,,胰島素強(qiáng)化治療的最終目標(biāo),持續(xù)保持血糖水平正?；蚪咏1C

28、< 6.5% (ADA < 7%)PG2h<140mg/dl避免急性并發(fā)癥低血糖高血糖DKA盡可能地避免或減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)伴隨慢性疾病的最佳生活質(zhì)量,1型糖尿病人胰島素治療方案,高度個(gè)體化開始胰島素劑量為0.5-0.8U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制注意:1. 初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2. 注意夜間低血糖，睡前加餐3. 注意血糖高

29、低, 波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4. 運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5. 感染胰島素要加量，有胰島素抵抗。6. 進(jìn)食少，適當(dāng)減胰島素量, 避免酮癥酸中毒。7. 應(yīng)堅(jiān)持蜜月期使用少量胰島素。,,胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的積極作用,矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低葡萄糖對(duì) ? -細(xì)胞的毒性作用,,,UKPDS 血 糖 控 制 研 究 主 要 發(fā) 現(xiàn),

30、在 2 型 糖 尿 病 被 診 斷 后 的 十 年 期 間 內(nèi) , 強(qiáng) 化 的 血 糖 控 制 可 以使 HbA1c 水 平 維 持 在 較 低 的 范 圍 內(nèi) , 此 值 平 均 低 于 常 規(guī) 治 療 組 0.9%, 并 可 以 使 如 下 危 險(xiǎn) 性 降 低 : 12%任 何 糖 尿 病 相 關(guān) 的 臨 床 結(jié) 果 p = 0.02925%微 血 管 并 發(fā) 癥 的 結(jié) 果 p = 0.009916%心 肌 梗

31、 塞 p = 0.05224%白 內(nèi) 障 摘 除 術(shù) p = 0.04621%在 第 十 二 年 時(shí) 的 視 網(wǎng) 膜 病 變 p = 0.01533%在 第 十 二 年 時(shí) 的 白 蛋 白 尿 p = 0.000054,UKPDS Study Group: Lancet, 1998,外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的估計(jì),X（mg/1u）=1500÷YY為ITT達(dá)標(biāo)后的胰島素一日總量x為每單位胰島

32、素可降血糖mg數(shù),胰島素治療的不良反應(yīng),低血糖反應(yīng)水腫（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥,胰島素治療,影響胰島素吸收的因素胰島素劑型記住混勻中效胰島素筆胰島素劑量局部血流 解剖部位運(yùn)動(dòng)溫度按摩 (超聲),,胰島素治療,影響胰島素吸收的因素胰島素劑型記住混勻中效胰島素筆胰島素劑量局部血流 解剖部位運(yùn)動(dòng)溫度按摩 (超聲),,胰島素泵（Insulin Pump

33、）,? 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率 （Basal rate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量,胰島素泵,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII) 可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè) 體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的 基礎(chǔ)輸注量和餐前追加 劑量人工胰腺

34、一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過植入的葡萄糖感受器隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素,胰島素泵是胰腺的完美替代？,人體胰島素的生理分泌模式包括兩個(gè)方面： 基礎(chǔ)胰島素分泌; 刺激性胰島素分泌。,,,胰島素水平,時(shí)間,,,,,基礎(chǔ)輸注率,補(bǔ)充或校正大劑量,12 pm,0 am,12 am,6,5,4,3,2,1,,,,餐前大劑量,CSII:模擬生理性胰島素作用模式,* 中國(guó)胰島素泵治療指南

35、（2009）,,胰島素,,正常胰島素分泌 泵釋放,圖示,胰島素泵:更為接近健康胰腺工作模式,釋放更為個(gè)體化、靈活、可調(diào)節(jié)更為接近契合胰腺自然的釋放模式,24 小時(shí),12小時(shí),0 小時(shí),胰島素泵的基本原理,模擬胰島β細(xì)胞生理功能，24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量。基礎(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素

36、的快速分泌。,胰島素泵治療的基礎(chǔ)率劑量,交叉觀察研究發(fā)現(xiàn)平均基礎(chǔ)率的分段為4.6段76%的患者需要在黎明增加劑量預(yù)防黎明現(xiàn)象 90%的患者在運(yùn)動(dòng)中基礎(chǔ)率的需求減少,ADA Abstract Session 2002Lee S, Cao M Diabetes 51 (Supplement 2) 1917 2002,胰島素泵的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn),CSII vs. MDI使用短效胰島素，吸收比中效胰島素容易預(yù)測(cè)(吸收的差異3%比52%

37、*)一個(gè)固定的注射部位,減少因注射部位不同而造成吸收變異消除皮下胰島素蓄積池個(gè)體化的胰島素輸注，更好地配合生理需要,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,,CSII vs. MDI的區(qū)別,常規(guī)注射,胰島素泵,生活方式,患者依從性,低血糖,血中胰島素濃度,胰島素吸收穩(wěn)定性,胰島素皮下蓄積,,,,,,,相對(duì)固定,差,易發(fā)生,高,差(吸收差異52%),多,少,好(吸收差異2.8%),低,較少發(fā)

38、生,靈活,好,胰島素泵治療與血糖控制,胰島素的吸收作用穩(wěn)定： 短效或速效胰島素的吸收差異小于3%胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形成蓄積作用，不會(huì)發(fā)生不可預(yù)見的低血糖現(xiàn)象胰島素的劑量調(diào)節(jié)靈活，立即生效，效果穩(wěn)定：夜間的胰島素輸注：預(yù)先設(shè)置夜間的各段的基礎(chǔ)劑量，對(duì)黎明現(xiàn)象給予良好的控制按照實(shí)際的生活調(diào)節(jié)劑量：無論是取消進(jìn)餐，有胃輕癱、需要調(diào)整進(jìn)餐時(shí)間、改變運(yùn)動(dòng)量、工作日程改變、跨時(shí)區(qū)旅行等都沒有問題運(yùn)動(dòng)期間：可以減少或暫

39、停輸注生病、生活緊張時(shí): 增加胰島素輸注,總結(jié)－使用胰島素泵的益處,控制血糖周期短，較快糾正葡萄糖“毒性”作用，保護(hù)殘存β細(xì)胞功能，可長(zhǎng)時(shí)期維持血糖平穩(wěn)更嚴(yán)格的血糖控制，幫助糖尿病病人控制血糖接近正常，HbA1c下降，減少各種慢性并發(fā)癥： 延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展； 減少糖尿病腎病的危險(xiǎn)性； 減少糖尿病神經(jīng)病變的危險(xiǎn)性； 減少糖尿病病人心血管和外周血管并發(fā)癥；,目前國(guó)外泵治療的適應(yīng)癥,需要胰島素治療的糖尿病1型糖尿病L

40、ADA妊娠糖尿病需要胰島素治療的2型糖尿病妊娠胃輕癱需要使血糖恢復(fù)正常A1C < 6.5% 或 A1C < 7.0%血糖漂移頻繁低血糖黎明現(xiàn)象,需要靈活的胰島素治療方案緊張忙碌的生活方式換班工作運(yùn)動(dòng)青少年和兒童患者,目前國(guó)內(nèi)胰島素泵治療的適應(yīng)癥,所有需要安全、有效、作用穩(wěn)定的胰島素來模擬正常胰腺生理功能的糖尿病患者。,個(gè)人使用：血糖控制不理想的2型糖尿病經(jīng)常發(fā)生低血糖1型糖尿病（兒童 ）黎

41、明現(xiàn)象喜歡參加運(yùn)動(dòng)糖尿病妊娠胃輕癱工作、生活日程經(jīng)常變化,醫(yī)院使用：早期2型糖尿病的強(qiáng)化治療！需要進(jìn)行較嚴(yán)格的血糖控制: HbA1c <=6.5%血糖不穩(wěn)定并發(fā)心腦肺疾病，并發(fā)急慢性感染，并發(fā)消化系統(tǒng)疾病，發(fā)熱，DKA，高滲昏迷。其他急性并發(fā)癥，擇期手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的血糖控制,哪些人不宜使用胰島素泵,不能堅(jiān)持血糖自我監(jiān)測(cè)者不愿意計(jì)算每餐食物的攝入量者對(duì)治療計(jì)劃和隨訪缺乏耐心不愿讓別人知道自己患有糖尿病嚴(yán)

42、重的精神異常者,影響胰島素泵使用效果的因素,使用者年齡正確掌握胰島素泵使用方法自我監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)個(gè)體化調(diào)整胰島素劑量家人協(xié)助注射部位的護(hù)理,胰島素泵使用的胰島素類型,類型選擇：可選短效人胰島素或速效人胰島素類似物中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療常規(guī)濃度：U-100（100U/mL） 特殊情況可使用濃度為U-40（40U/mL）的低濃度胰島素，但要注意換算和核實(shí)胰島素泵有無與低濃度胰島素相關(guān)的功能。

43、選用胰島素時(shí)，應(yīng)遵循胰島素說明書。,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,胰島素泵劑量設(shè)置方法,,個(gè)性化的血糖控制目標(biāo),成年病人的控制目標(biāo)： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人＜7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L 餐后2小時(shí)：4.4-8mmol/L 老年人＜10mmol/L 入睡前：5.6-7.8mmol/L 夜間3點(diǎn)：＞5mmol/L合并低血糖反復(fù)發(fā)作或無感知

44、性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L 懷孕時(shí)：餐前：＜5.6mmol/L 餐后2小時(shí)：≤6.7mmol/L,準(zhǔn)備工作,中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時(shí)長(zhǎng)效：至少24小時(shí)選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測(cè)性，受活動(dòng)的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個(gè)部位3—5cm,初始每日劑量計(jì)算,泵治療前每日胰島素總量（TDD）根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰

45、島素）一日總量＝體重（kg）×0.44根據(jù)泵治療前每日胰島素總量（TDD）（血糖控制尚可）一日總量＝用泵前胰島素總量×(75%-80%)直接使用泵治療前的用量（血糖控制不佳）,起始基礎(chǔ)量（basal）,根據(jù)胰島素總量計(jì)算起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％根據(jù)體重計(jì)算起始基礎(chǔ)量＝體重（kg）X 0.22注意：1）一般個(gè)人用戶從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的

46、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-3：00 3：00-7：00；7：00-22:00;22:00-24:00,基礎(chǔ)胰島素的需要量并非一成不變,基礎(chǔ)胰島素需要量的年齡特征揭示24h期間的顯著變異,Scheiner, Gary; Boyer, Bret A.. Diabetes Research and Clinical Practice, 69 (2005) pg. 14-21.,n=322,32

47、2 T1DM,餐前大劑量（Bolus）,總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配，早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計(jì)算由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。,根據(jù)不同食物成分轉(zhuǎn)化為血糖速度的特點(diǎn)，選擇不同餐前大劑量的輸

48、注波形,常波,碳水化合物,蛋白質(zhì),脂肪,吸收的百分比,,,,進(jìn)餐時(shí)間（小時(shí)）,餐前大劑量,胰島素泵用量計(jì)算方法,注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。,,碳水化合物系數(shù)即患者每1U胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù)。 500或450（g） 碳水化合物系數(shù)（g/U胰島

49、素）= 每日胰島素總量（U）,,注意:（短效胰島素用450，速效胰島素用500）此種計(jì)算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達(dá)標(biāo)者以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,,Skyler JS et

50、，Diabetes Care 1982,胰島素敏感系數(shù)（ISF)根據(jù)全天胰島素用量計(jì)算，表示每1U 胰島素能降低的血糖值。 1800或1500 胰島素敏感系數(shù)（mmol/L）=

51、 每日胰島素總量（U）× 18備注：短效胰島素用1500，速效胰島素用1800影響因素DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動(dòng)。,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,,胰島素補(bǔ)充劑量計(jì)算,補(bǔ)充量= BG = 實(shí)際血糖Y = 理想血糖胰島素敏感系數(shù) X = 1500/每日胰島素用量,,BG—Y,X,胰島素敏

52、感系數(shù)－1800/1500法則,調(diào)整基礎(chǔ)量的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2—3小時(shí)（短效胰島素）或1.5小時(shí)（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時(shí)（尤其對(duì)1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點(diǎn)開始下降，這時(shí)應(yīng)該在10點(diǎn)和11點(diǎn)開始設(shè)置一個(gè)較低的基礎(chǔ)率，這個(gè)基礎(chǔ)率按照每小時(shí)降低0.1U逐步達(dá)到目標(biāo)。60％患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量增高，特別是5am—7am臨床上基礎(chǔ)率常從3

53、－5段開始,胰島素泵血糖精細(xì)調(diào)整原則——先調(diào)基礎(chǔ)輸注率，再調(diào)餐前大劑量,為減少血糖波動(dòng)，可按照以下標(biāo)準(zhǔn)衡量是否應(yīng)調(diào)整泵劑量：基礎(chǔ)輸注率調(diào)整原則：30原則 每餐前/睡前血糖與前一餐餐后2小時(shí)血糖相比(也適用于空腹 血糖與3點(diǎn)血糖、3點(diǎn)血糖與睡前血糖相比）改變應(yīng)<30mg/dl（1.7 mmol/L），否則需調(diào)整基礎(chǔ)輸注率。餐前大劑量調(diào)整原則：50原則 每餐后2小時(shí)血糖與同一餐前血糖相比較，改變應(yīng)<5

54、0mg/dl（2.8mmol/L），否則需調(diào)整餐前大劑量。如有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖。,* 中國(guó)胰島素泵治療指南（2009）,基礎(chǔ)輸注率從一段到多段的原則,開始可只設(shè)一段基礎(chǔ)率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否需要增加第二段或多段基礎(chǔ)率?；A(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2-3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）。,,,,,以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量,體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動(dòng)量的顯著變化低熱量飲食(減肥

55、):基礎(chǔ)率減少10%-30%妊娠:3am 基礎(chǔ)率減少；黎明時(shí)增加2—3倍（與3am 基礎(chǔ)率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能 減少基礎(chǔ)率合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率,判斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療改善β細(xì)胞功能和對(duì)口服降糖藥的反映，重新恢復(fù)口服藥治療指征?空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平?全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.