膀胱過(guò)度活動(dòng)癥診治指南

1、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥診治指南(2005),尿控學(xué)組 2005,制定《OAB診治指南》的意義,有關(guān)名稱混亂診治誤區(qū)多，甚至有的極不科學(xué)有共性，有利于診治和科研,2002年 珠海 初次討論2003年 北京 定稿華 泌尿外科雜志發(fā)表2005年 武漢 初次修改2005年 石家莊 二次修改2005年9月 再次征求修改意見2005年11月全國(guó)會(huì)公布最后方案,本指南制定背景：,,膀胱

2、過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）的定義,（OAB）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴有或不伴有急迫性尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)可其它形式的尿道-膀胱功能障礙；客觀檢查無(wú)明確感染和其它明顯的病理學(xué)改變。,,膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）的定義,是一綜合征或癥候群；以癥狀作為診斷基礎(chǔ)　只包括儲(chǔ)尿期癥狀，不含有排尿期癥狀　現(xiàn)有條件下無(wú)感染或其它明顯的病理改變證據(jù)　尿動(dòng)力表現(xiàn)：可為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，　　　或其

3、它尿道-膀胱功能障礙,（包含多種疾?。号阅虻谰C合征、男性中青年不明原因尿頻等）,（有別于LUTS，可為儲(chǔ)或／和排尿期癥狀）,（第一版中稱為特發(fā)性）,,膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）的定義,OAB中有關(guān)癥狀的定義：,尿急：突發(fā)、急迫排尿感，且很難被延遲急迫性尿失禁：是指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的非隨意漏尿 尿頻：尿頻是病人認(rèn)為每天排尿太頻繁的一種主訴 夜尿：是病人每夜1次或多于1次地醒來(lái)排尿的主訴。,,膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）的分

4、類,膀胱活動(dòng)過(guò)度： 無(wú)明確病因,病程半年以上伴OAB癥狀的其它疾?。?有明確病因,,膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）的病因,OAB產(chǎn)生機(jī)理不明，有以下學(xué)說(shuō)： 逼尿肌不穩(wěn)定 膀胱感覺(jué)過(guò)敏 尿道及盆底肌功能異常 其它：精神行為異常，激素代謝異常,,篩選性檢查：初步確立診斷,選擇性檢查：可疑或伴有其它問(wèn)題,OAB的檢查及診斷,伴有OAB癥狀的其它疾病的選擇性檢查：

5、 指導(dǎo)選擇治療,三步曲：,1。病史 典型癥狀：包括排尿日記評(píng)估 其他相關(guān)癥狀 排尿困難 尿失禁 性功能 排便狀況 相關(guān)病史 泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史 月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史,,OAB的篩選性檢查,,OAB的篩選性檢查,2。 體檢 一般

6、體格檢查 特殊體格檢查 泌尿及男性生殖系統(tǒng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 女性生殖系統(tǒng)3。實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī) 尿培養(yǎng) 血生化 血清PSA（男性40歲以上）4。泌尿外科特殊檢查 尿流率 泌尿系統(tǒng)超聲檢查（包括殘余尿測(cè)定）,病原學(xué)檢查：對(duì)疑有泌尿或生殖系統(tǒng)感染者進(jìn)行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)

7、檢查：對(duì)疑有尿路上皮腫瘤者進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)檢查KUB、IVU檢查：懷疑泌尿系其他疾病泌尿系內(nèi)腔鏡檢查：懷疑泌尿系其他疾病CT及核磁共振檢查：懷疑泌尿系其他疾病,,OAB的選擇性檢查,尿動(dòng)力學(xué)檢查： 目的 進(jìn)一步證實(shí)OAB 確定有無(wú)下尿路梗阻 評(píng)估逼尿肌功能 指證 尿流率減低或殘余尿多 首選治療失敗或出現(xiàn)尿潴

8、留 在任何侵襲性治療前 篩選檢查發(fā)現(xiàn)下尿路功能障礙需進(jìn)一步評(píng)估,,OAB的選擇性檢查,,尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁,選擇性檢查（病原菌、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)腔鏡、尿動(dòng)力學(xué)）,OAB,伴OAB癥狀的其它疾病,篩選性檢查（病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、泌尿外科特殊檢查）,OAB伴BOO,OAB伴神經(jīng)病變,OAB伴膀胱局部病變,伴有其它病變,伴壓力性尿失禁,伴逼尿肌收縮受損,OAB診斷步驟,,無(wú)病因,可疑或

9、伴有其它病變,無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),,（一）   首選治療,膀胱過(guò)度活動(dòng)癥治療原則,1. 膀胱訓(xùn)練,方法一：延遲排尿，使每次尿量大于300ml,適應(yīng)癥：尿頻、逼尿肌不穩(wěn)定禁忌癥：膀胱壓增高(40cmH2O）,要求：切實(shí)按計(jì)劃實(shí)施治療配合措施：充分的思想工作 排尿日記 其它,治療原理： 重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能 打斷精神因

10、素的惡性循環(huán) 降低膀胱的敏感性,膀胱訓(xùn)練,方法二：定時(shí)排尿 適應(yīng)癥：尿失禁明顯 禁忌癥：伴有嚴(yán)重尿頻 目的：提高生活質(zhì)量,其它行為治療 生物反饋治療 盆底肌訓(xùn)練 催眠療法,首選藥物：托特羅定（舍尼停）,2．  藥物治療：,非選擇性M受體拮抗劑對(duì)逼尿肌選擇性作用最強(qiáng)的藥物副作用和可耐受性最好,,,,,,,,,,,,乙酰膽堿,,,,,托特羅定,,M,M,受體,受體,,

11、M受體拮抗劑治療存在的問(wèn)題：,器官選擇性作用，還有待研究,作用強(qiáng)度器官選擇性作用強(qiáng)度,藥物價(jià)值,治療機(jī)理不明：　減少或消除DI？　改善膀胱感覺(jué)傳遞？　抑制逼尿肌收縮？　．．．．．．．？,M受體拮抗劑治療存在的問(wèn)題：,其它可選藥物其它M受體拮抗劑： 奧寧、普魯苯辛2. 三環(huán)抗抑郁藥： 丙咪嗪3. Ca+2通道阻斷劑 異搏停、心痛定4. PGs合成抑制劑 消

12、炎痛,平滑肌松弛劑：黃酮哌酯療效可疑中草藥制劑：尚無(wú)可信的臨床研究報(bào)告,無(wú)效不能堅(jiān)持治療或要求更換治療方法出現(xiàn)不可耐受的副作用可能出現(xiàn)不可逆的副作用尿流率明顯下降或殘余尿量明顯增多,改變首選治療的指征,（二）   二線治療,1．  膀胱灌注：辣椒辣素或RTX原理：辣椒辣素參與膀胱感覺(jué)傳入 灌注后降低感覺(jué)傳入,（二）   二線治療,2。肉毒毒素膀胱多點(diǎn)注射治療

13、：原理：抑制逼尿肌收縮,3．  神經(jīng)調(diào)節(jié)：骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié),4．  外科手術(shù)：應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，僅適用于嚴(yán)重的低順應(yīng)性膀胱，膀胱容量過(guò)小，且危害上尿路功能，經(jīng)其他治療無(wú)效者。手術(shù)方法有：1）  逼尿肌橫斷術(shù)2）  膀胱自體擴(kuò)大術(shù)3）  腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)4）  尿流改道術(shù),,伴有OAB癥狀的相關(guān)疾病診治原則,OAB樣癥狀可由多種有明確病因的疾病引起當(dāng)OAB癥狀顯著影響

14、患者生活質(zhì)量時(shí)可在不影響原發(fā)病診斷和治療的基礎(chǔ)上對(duì)OAB作相應(yīng)處理合理使用抗OAB治療是有助的疾病種類多，但有一些規(guī)律可循,常見病因有良性前列腺增生，女性膀胱頸梗阻等1．  篩選檢查（癥狀、Qmax、殘余尿等）,（一）   伴膀胱出口梗阻的OAB診治原則,2．  選擇性檢查（充盈期及排尿期膀胱測(cè)壓）,檢查目的：確定BOO 確定BOO程度

15、 確定逼尿肌功能,3．  治療原則 1）  針對(duì)膀胱出口梗阻的治療 2）  根據(jù)逼尿肌功能狀況對(duì)OAB進(jìn)行治療 3）  梗阻解除后仍有膀胱過(guò)度活動(dòng)癥者按特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥處理,逼尿肌收縮功能正常，過(guò)強(qiáng)或亢進(jìn)者可適當(dāng)輔助使用抗OAB治療逼尿肌收縮功能受損者慎或禁用抗OAB的治療,常見病因：腦卒中，脊髓損傷和帕金森氏病等檢查目的：評(píng)估

16、逼尿肌功能 確定有否BOO（逼－括失調(diào)）治療原則 1。積極治療原發(fā)病 2。根據(jù)有否BOO對(duì)OAB進(jìn)行治療,（二）   伴神經(jīng)原性排尿功能障礙的OAB診治原則,原發(fā)病穩(wěn)定，無(wú)BOO者診治原則同特發(fā)性O(shè)AB有BOO者診治原則見繼發(fā)于膀胱出口梗阻的OAB診治原則,（三）   伴膀胱局部病變的OAB診治原則,除BOO和神經(jīng)源性疾病外，許多泌尿和男性男生殖系統(tǒng)

17、疾病都可引OAB癥群。如急、慢性泌尿系特異性和非特異性感染、前列腺炎、泌尿系腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱及前列腺手術(shù)后膀胱痙攣等。,1）  積極治療原發(fā)病2）  在積極治療原發(fā)病同時(shí)使用抗OAB藥物，以緩解癥狀,治療原則,1．  篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)懷疑可能同時(shí)存在壓力性尿失禁1）  病史提示既有急迫性尿失禁，又有壓力性尿失禁表現(xiàn)2）  生育前后和絕經(jīng)前后控尿出現(xiàn)明顯變化3）

18、0; 如兩者兼有之，需評(píng)估OAB和壓力性尿失禁癥狀各自的嚴(yán)重程度4）  女性盆腔器官膨出2．  選擇性檢查1）  體檢：膀胱頸抬舉試驗(yàn)和棉簽試驗(yàn)陽(yáng)性2）  尿動(dòng)力學(xué)檢查：膀胱測(cè)壓，腹部漏尿點(diǎn)壓力或尿道壓力描計(jì)3）  排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和近端尿道關(guān)閉不全、下移或活動(dòng)過(guò)度,（四）   伴壓力性尿失禁的OAB診治原則,以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療

19、OAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴(yán)重者，采用針對(duì)壓力性尿失禁的相關(guān)治療,檢查目的：確定是否合并壓力性尿失禁 確定壓力性和緊迫性尿失禁程度,治療原則,（六）   伴逼尿肌收縮力受損的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥,篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑膀胱過(guò)度活動(dòng)癥伴逼尿肌收縮力受損1）  排尿困難癥狀2）  存在明顯影響逼尿肌功能的疾?。喝缣悄虿『湍X卒中等3） 有逼尿肌功能可能

20、受損的指征：如肛門括約肌松弛和會(huì)陰部感覺(jué)明顯減退等。4）  最大尿流率小于10ml/s，且圖形為低平狀。5）  排尿困難嚴(yán)重，尿流率明顯減低或有大量殘余尿，但前列腺不大者。2．  選擇性檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)1）  壓力流率測(cè)定提示低壓低流2）  無(wú)膀胱出口梗阻,1）  排尿訓(xùn)練，定時(shí)排尿2）  在檢測(cè)殘余尿基礎(chǔ)上適當(dāng)使用抗膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的藥物3）  輔

21、助壓腹排尿4）  必要時(shí)采用間歇導(dǎo)尿或其他治療1）  骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)2）  暫時(shí)性或永久性尿流改道,首選治療,二線治療,,,,,OAB,首選治療膀胱訓(xùn)練托特羅定其它藥物,出現(xiàn)改變首選治療指征,二線治療辣椒素電調(diào)節(jié)手術(shù),,OAB伴BOO,OAB伴神經(jīng)病變,針對(duì)OBB治療刺激癥狀者抗OAB治療逼尿肌受損慎或禁用OAB治療,解除梗阻仍有OAB,治療原發(fā)病,不伴BOO,伴 BOO