膀胱過(guò)度活動(dòng)癥oab診斷治療指南

1、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）診斷治療指南,唐順利,內(nèi)容,一、定義二、病因及發(fā)病機(jī)制三、診斷四、 OAB診治原則五、其他疾病中有關(guān)OAB癥狀的診治原則,一、定義,OAB（overactive bladder）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群常伴有尿頻和夜尿癥狀可伴或不伴有急迫性尿失禁尿動(dòng)力學(xué)：逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，也可為其它形式的尿道-膀胱功能障礙。OAB不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。,一、定義,尿急：指

2、一種突發(fā)、強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難被主觀(guān)抑制而延遲排尿；尿頻：晝夜≥ 8次，夜間≥2次，平均每次尿量＜200ml夜尿：因尿意而覺(jué)醒排尿的主訴急迫性尿失禁：指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的尿失禁現(xiàn)象。,二、病因及發(fā)病機(jī)制,1、逼尿肌不穩(wěn)定：由非神經(jīng)源性因素所致，儲(chǔ)尿期逼尿肌異常收縮引起相應(yīng)的臨床癥狀；2、膀胱感覺(jué)過(guò)敏：在較小的膀胱容量時(shí)即出現(xiàn)排尿欲望；3、尿道及盆底肌功能異常；4、其它：如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等,三、診斷

3、,（一）篩選性檢查1.病史①典型癥狀：排尿日記評(píng)估②相關(guān)癥狀：排尿困難、尿失禁、性功能、排便情況③相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史；月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史；,排尿日記,姓名： 日期：,（一）篩選性檢查,2.體檢①一般體格檢查②特殊體格檢查：泌尿及男性生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)4.泌尿外科特殊檢查：尿

4、流率、泌尿系超聲（包括剩余尿測(cè)定）,三、診斷,三、診斷,（二）選擇性檢查1.病原學(xué)檢查：炎癥；2.細(xì)胞學(xué)檢查：腫瘤；3.尿路影像學(xué)檢查，泌尿系內(nèi)腔鏡：其它。,（二）選擇性檢查,4.侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查目的：確定有無(wú)下尿路梗阻，評(píng)估逼尿肌功能指征： 尿流率減低或剩余尿增多； 首選治療失敗或出現(xiàn)尿儲(chǔ)留； 在任何侵襲性治療前； 對(duì)篩選檢查中發(fā)現(xiàn)的下尿路功能障礙需進(jìn)一步評(píng)估。選擇項(xiàng)目：膀胱壓力測(cè)定；壓力

5、-流率測(cè)定等,三、診斷,（二）選擇性檢查,5.其它：尿培養(yǎng)血生化血清PSA(男性40歲以上),三、診斷,篩選性檢查（病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、泌尿外科特殊檢查）,尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁,選擇性檢查（病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)腔鏡、尿動(dòng)力學(xué)）,可疑或伴有其他病變,,,無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)明確病因,OAB,,,,,有異常發(fā)現(xiàn),繼發(fā)或伴發(fā)的OAB癥狀,BOO,神經(jīng)病變,逼尿肌收縮受損,壓力性尿失禁,其它,,,,,,,,,,OAB診斷步驟

6、,,,,四、 OAB診治原則,（一）首選治療（二）可選治療,（一）首選治療,1.行為訓(xùn)練⑴膀胱訓(xùn)練⑵生物反饋治療⑶盆底肌訓(xùn)練⑷其他行為治療：催眠療法2.藥物治療,四、 OAB診治原則,⑴膀胱訓(xùn)練,①延遲排尿，逐漸使每次排尿量大于300ml。治療原理：重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能；打斷精神因素的惡性循環(huán)；降低膀胱的敏感性。禁忌癥：低順應(yīng)性膀胱，充盈期末逼尿肌壓大于40cmH20。要求：切實(shí)按計(jì)劃實(shí)施治療配合措施：充分的

7、思想工作；排尿日記,四、OAB診治原則㈠首選治療,⑴膀胱訓(xùn)練,②定時(shí)排尿目的：減少尿失禁次數(shù)，提高生活質(zhì)量。適應(yīng)癥：尿失禁嚴(yán)重，且難以控制者。禁忌癥：伴有嚴(yán)重的尿頻。,四、OAB診治原則㈠首選治療,2.藥物治療,⑴一線(xiàn)藥物：托特羅定；曲司氯銨；索利那新原理：①拮抗M受體，抑制逼尿肌收縮，改善膀胱感覺(jué)功能及抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮可能；②對(duì)膀胱的高選擇性作用⑵問(wèn)題：①療效有待提高;②器官選擇性作用還有待研究,還應(yīng)進(jìn)行劑型的給

8、藥途徑改進(jìn),四、OAB診治原則㈠首選治療,2.藥物治療,⑵其他：其他M受體拮抗劑（奧昔布寧、丙哌唯林、普魯本辛等）；鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥（丙咪嗪、多慮平、安定等）；鈣通道阻斷劑（異搏停、心痛定）；前列腺素合成抑制劑（消炎痛）。,四、OAB診治原則㈠首選治療,3.改變首選治療的指征,無(wú)效；患者不能堅(jiān)持治療或要求更換治療方法；出現(xiàn)或可能出現(xiàn)不能耐受的副作用；治療過(guò)程中尿流率明顯下降或剩余尿量明顯增多,四、OAB診治原則㈠首選治

9、療,（二）可選治療,1.A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多點(diǎn)注射:嚴(yán)重的逼尿肌不穩(wěn)定；2.膀胱灌注RTX（resiniferatoxin）、透明質(zhì)酸酶、辣椒辣素:嚴(yán)重的膀胱感覺(jué)過(guò)敏者；3.神經(jīng)調(diào)節(jié):骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療,對(duì)部分頑固的尿頻尿急及急迫性尿失禁；,四、OAB診治原則,（二）可選治療,4.外科手術(shù)⑴手術(shù)指征:僅適用于嚴(yán)重低順應(yīng)性膀胱、膀胱容量過(guò)小,且危害上尿路功能,經(jīng)其它治療無(wú)效者。⑵手術(shù)方法：逼尿肌橫斷術(shù)、自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸道膀

10、胱擴(kuò)大術(shù)、尿流改道術(shù)。,四、OAB診治原則,合并用藥的指導(dǎo)原則,①膀胱訓(xùn)練+藥物治療：更易為患者接受②一線(xiàn)藥物+其他藥物：對(duì)有明顯神經(jīng)衰弱、睡眠差及夜間尿頻較重者：鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物；對(duì)絕經(jīng)后患者：女性激素；對(duì)合并有輕度BOO：α受體阻滯劑；對(duì)癥狀重，尤其合并有顯著逼尿肌不穩(wěn)定著：1-2種不同治療機(jī)理的逼尿肌收縮抑制劑；,四、OAB診治原則,合并用藥的指導(dǎo)原則,小劑量開(kāi)始用藥，逐漸加量直到出現(xiàn)療效或副作用；持續(xù)用藥2周后評(píng)估療效

11、；③ A型肉毒毒素、 RTX：僅在癥狀重、其他治療效果不佳時(shí)考慮使用。,四、OAB診治原則,五、其他疾病中有關(guān)OAB癥狀的診治原則,㈠膀胱出口梗阻㈡神經(jīng)源性排尿功能障礙㈢壓力性尿失禁㈣逼尿肌收縮力受損㈤其他,㈠膀胱出口梗阻（BOO）患者的OAB診治原則,常見(jiàn)病因：BPH,女性膀胱頸梗阻最大尿流率＜15ml/s，剩余尿＞50ml充盈性膀胱壓力測(cè)定及壓力-流率測(cè)定，確定有無(wú)BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。,㈠膀胱出口梗阻

12、患者的OAB診治原則,治療原則：1.針對(duì)膀胱出口梗阻的治療。2.逼尿肌收縮力正?；蛟鰪?qiáng)者可適當(dāng)輔助使用抗OAB的治療；3.逼尿肌收縮力受損：慎用抗OAB治療。4.梗阻解除后OAB仍未緩解者：進(jìn)一步檢查，治療按OAB處理。,㈡ 神經(jīng)源性排尿功能障礙患者OAB診治原則,常見(jiàn)病因：腦卒中、脊髓損傷和帕金森病治療原則：1.積極治療原發(fā)病；2.能自主排尿并希望維持自主排尿者：無(wú)下尿路梗阻者參照以上OAB治療原則；有梗阻者按BOO診治

13、原則；3.對(duì)不能自主排尿者，按OAB治療，以緩解癥狀,㈢ 壓力性尿失禁患者的OAB診治原則,1.篩選檢查①病史和壓力誘發(fā)試驗(yàn)提示；②生育前后和絕經(jīng)前后控尿功能出現(xiàn)明顯變化；③女性盆腔臟器脫垂。,㈢ 壓力性尿失禁患者的OAB診治原則,2.選擇性檢查：確定是否合并壓力性尿失禁，以及確定壓力性和急迫性尿失禁的程度①體檢：膀胱頸抬舉試驗(yàn)和棉簽試驗(yàn)；②尿動(dòng)力學(xué)檢查：膀胱測(cè)壓，腹壓漏尿點(diǎn)壓或尿道壓力描記；③排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和

14、近端尿道關(guān)閉情況、下移或活動(dòng)情況。,㈢ 壓力性尿失禁患者的OAB診治原則,3.治療原則①以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療；②OAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴(yán)重者，采用針對(duì)壓力性尿失禁的相關(guān)治療。,㈣ 逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則,1.篩選檢查①排尿困難癥狀②存在明顯影響逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和腦卒中③有逼尿肌功能可能受損的指征，如肛門(mén)括約肌松弛和會(huì)陰部感覺(jué)明顯減退等④最大尿流率＜15ml/s⑤排尿困難嚴(yán)重，尿

15、流率明顯減低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。,㈣ 逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則,2.選擇性檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)①壓力-流率測(cè)定提示低壓-低流②無(wú)膀胱出口梗阻,3.一線(xiàn)治療①排尿訓(xùn)練，定時(shí)排尿；②在檢測(cè)剩余尿基礎(chǔ)上適當(dāng)使用抗OAB藥物；③輔助腹壓排尿；④必要時(shí)采用間歇導(dǎo)尿；⑤可加用受體阻斷劑，降低膀胱出口阻力。,㈣ 逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則,㈣ 逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則,4.二線(xiàn)治療①骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治

16、療②暫時(shí)性或永久性尿流改道,㈤ 其他,急、慢性泌尿系特異性和非特異性感染急、慢性前列腺炎泌尿系腫瘤膀胱結(jié)石膀胱及前列腺手術(shù)后膀胱痙攣上述膀胱局部病變不稱(chēng)為OAB，但在控制和解除膀胱局部病變后，仍可使用本原則指導(dǎo)治療，以緩解OAB癥狀。,特發(fā)性O(shè)AB,首選治療膀胱訓(xùn)練托特羅定其它藥物,出現(xiàn)改變首選治療指征,二線(xiàn)治療辣椒素電調(diào)節(jié)手術(shù),首選禁忌,,,,,,,,繼發(fā)于BOO,繼發(fā)于神經(jīng)病變,伴逼尿肌受損,治療原發(fā)病,首選治療排尿