重癥感染思辨

1、重癥感染之困惑（概要）,期待醫(yī)改解決,By 優(yōu)雅的貓,,2012.12. 25,觀點 反思,重癥感染：無定義，死亡率高 (輕癥感染允許錯誤)可發(fā)生在所有內(nèi)外科前期處理失敗，患方期待高實際中困難重重：核心：真正病原體的尋找與治療期待多科室合作：個人的見解有限,為什么要講,微生物與人類比較,The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action

2、 for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:155–64.,不同微生物1,數(shù)量,重量 噸,一代時間,存在年數(shù),IDSA 2008年的號召 一個耐藥菌公共政策,人類從來沒有真正戰(zhàn)勝耐藥確實可行的辦法：持續(xù)研發(fā)新藥(投入大，越來越少)免疫調(diào)節(jié)疫

3、苗診斷技術(shù)抗生素管理（多種方法，農(nóng)業(yè)，獸藥）國內(nèi)和國際的合作監(jiān)管Nobel prize winner Dr.Joshua LeaderbergThe future of humanity and microbes will likely evolve as …episodes of our wits versus their genes.趕時間能否每次都成功？,1.Infectious Diseases Society o

4、f America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77.,重癥感染—困惑,,4,,期待多科室合作,,

5、5,早期抗生素治療不當(dāng)增加危重病病死率,早期充分覆蓋治療—1,Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.,只有在細(xì)菌結(jié)果出來之前使用抗生素才能降低病死率,早期充分覆蓋治療—2,Luna

6、CM et al.Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997 Mar;111(3):676-85.,感染性休克：低血壓到有效抗生素：生存比例,Anand Kumar,etc. Duration of hypotension before initiation of effective antim

7、icrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med,2006,34 (6):1589-1596.,早期充分覆蓋治療—3,感染性休克指南：2004-2008-2012年指南強調(diào)了45分鐘-1小時內(nèi)：先血培養(yǎng)，然后靜脈抗生素貴在：“正確的抗生素”,早期充分覆蓋治療—4,病例1，骨科術(shù)后死亡，15次血培

8、養(yǎng)產(chǎn)氣腸桿菌,早期很好治，死于晚期感染性休克,那么，用什么抗生素？指南教會了我們什么？,真菌指南念珠菌指南MRSA指南多重耐藥菌指導(dǎo)意見結(jié)核指南（非結(jié)核分枝桿菌指南）SARS，甲流指南。。。。。。。,指南和現(xiàn)實沖突—1,重點：在以下方面差別不大：不典型病例大量出現(xiàn)誘因：差不多臨床表現(xiàn)：典型的少了（多種治療的干擾）實驗室檢查：缺乏及時準(zhǔn)確，難以跟上臨床影像學(xué)檢查：典型的少了,指南和現(xiàn)實沖突—2,

9、2007年中國ICU真菌指南誘因危重且復(fù)雜侵入性廣譜抗菌藥物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病類固醇激素與免疫抑制劑器官移植腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下生存時間與住ICU的時間延長,指南和現(xiàn)實沖突—3—誘因,基本無參考價值,別的病原體也如此,所有的vap是經(jīng)驗用藥，確定致病菌困難必須強制使用廣譜甚至聯(lián)合使用降階梯治療得到了廣泛認(rèn)同所有的（12個）專家對ATS的指南說不，因為每

10、個地方的細(xì)菌不一樣，耐藥也不一樣VAP的病原菌多種，根據(jù)醫(yī)院、病房、病人種類,International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2001;120;955-970,指南和現(xiàn)實沖突—4—來自西班牙的討論,病例：女，56歲，急性間

11、質(zhì)性肺炎，呼吸衰竭，原因？機械通氣，ECMO病原體? 符合大部分指南。各專家會診，各種方案！,指南和現(xiàn)實沖突—5—現(xiàn)實病例,衛(wèi)生部 抗菌藥物管理辦法對于現(xiàn)實沒有指導(dǎo)意義貫徹… 制定…監(jiān)測…培訓(xùn)…宣傳…考核…檢查…處罰醫(yī)生希望疑難感染的診斷、指導(dǎo)真正治好病人，拒絕形式主義,指南和現(xiàn)實沖突—6,大型制藥公司的影響力指南的制定贊助會議，導(dǎo)致醫(yī)生的觀念變化舉例：MSSA使用何藥？頭孢唑啉？萬古霉素？

12、斯沃？（宣傳過度，MSSA和MRSA混淆）CAP的MRSA可能？（過度宣傳，誤認(rèn)為高發(fā)病率）除了呼吸科和急診科，誰會想到非典型病原體？（宣傳不夠，教育不夠，指南泛濫）,指南和現(xiàn)實沖突—7,細(xì)菌,肺炎球菌、流感嗜血桿菌陽性菌：腸球、葡萄、鏈球菌傷寒桿菌腸桿菌非發(fā)酵菌厭氧菌：艱難梭菌支原體、衣原體、軍團菌結(jié)核分枝桿菌/非結(jié)核分支桿菌。。。,病毒,流感病毒巨細(xì)胞病毒麻疹病毒狂犬病。。。真菌念珠菌曲霉菌

13、卡氏肺孢子菌。。。寄生蟲螺旋體。。。,病原體的多樣性和鑒定—1,真菌,難以培養(yǎng)和鑒定肺鏈、流感嗜血：體外死亡很快，4-6小時?？股貧缰гw、衣原體、軍團菌：無法培養(yǎng)病毒：難鑒定霉菌：生長過慢，缺明確證據(jù)，G? GM?卡氏肺孢子菌案例，腎病綜合征肺炎，確診卡肺（一年后醫(yī)院拒絕開展檢查，收費少。我院？）培養(yǎng)出來鑒定：抗酸陽性，非結(jié)核… …,病原體的多樣性和鑒定—2,問題核心：就怕想不到！！,人不是發(fā)明抗生素

14、，而是發(fā)現(xiàn)遺傳分析顯示：20億年前細(xì)菌產(chǎn)生 β內(nèi)酰胺類 和β內(nèi)酰胺酶耐藥性產(chǎn)生不依靠抗生素，但是存在選擇壓力限制抗生素目的不是阻止耐藥性，而是阻止耐藥的傳播（直到有辦法）抗生素效用：珍貴的、有限的,耐藥的困惑—1,The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infec

15、tious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:155–64.,耐藥的困惑—2—病例：血流感染，8次KPC，病人生存,,4,,替加環(huán)素？？？,尋找病原體：感染科、放射科、藥劑科使用恰當(dāng)?shù)目股胤桨福焊腥究啤⑺巹┛票苊饪股夭涣挤磻?yīng)：藥劑科開展科研：藥劑科、感染科,期待多科室合作—1—體制困擾,藥劑科：深度不夠,放射科：個人設(shè)想！

16、,感染科：積極但缺人,男，74歲，腦梗塞，肺炎萬古霉素1.0　　q12h。腎功能良好，谷濃度61.08，腎衰輸血反應(yīng)后，發(fā)生肝衰竭，死亡，死因？（戊肝？）,期待多科室合作—2—病例1，萬古霉素谷濃度,男，腎移植后，腹腔感染移植腎摘除，無尿每天血液濾過萬古霉素1.0　　qd，谷濃度120.58，不良反應(yīng)？（CVVH 0.5 qd -qod）,期待多科室合作—3—病例2，萬古霉素谷濃度,藥學(xué)：老年病人的代謝危重病人體內(nèi)藥

17、代學(xué)變化，影響分布容積,期待多科室合作—4,期待多科室合作—5,IDSA 2007 抗生素管理指南文獻(xiàn)報道：發(fā)生難辨梭狀芽孢桿菌爆發(fā)后，限制用藥，嚴(yán)格控制克林霉素使用，迅速停息了爆發(fā)審批權(quán)問題住院總審批：藥物使用率沒有降低干預(yù)小組審批：全部改善（合理、效果、費用）,1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemio

18、logy of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77.,藥學(xué)：老年病人的代謝危重病人體內(nèi)藥代學(xué)變化，影響分布容積抗生素聯(lián)用減少附加損害,期待多科室合作—6,重癥感染：不允許我們出錯