重癥感染的治療

1、病例1`,患者：王某，男，36歲，籍貫山東 北京高碑店污水處理廠工人主訴: 意識不清5小時于2008年3月3日17時入院,現(xiàn)病史,患者入院前5小時于下水道搶修工作中發(fā)生污水管道爆炸、被污泥水掩埋，現(xiàn)場有臭雞蛋味氣體放出，約7-8分鐘后被人救出，有自主呼吸、躁動明顯，無抽搐、二便失禁。事發(fā)后半小時經(jīng)120送至我院。 查體: 口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗、滿布濕羅音 處置: 氣管插管、呼吸機輔助通氣;

2、 地塞米松40mg入壺后間斷使用至70 mg; 泰能1.0g/滅滴靈0.5g Q12h/5%碳酸氫鈉100ml 患者神志轉(zhuǎn)清，能正確應(yīng)答，但仍有躁動。為進一步治療收入EICU。,既往史、個人及家族史,既往體健，否認肝炎、結(jié)核病史，否認手術(shù)外傷病史，否認輸血以及藥物過敏史生于原籍，否認疫區(qū)居住史。飲酒5年，2-3兩/天，吸煙6年，1包/天,適齡結(jié)婚，育有1子父母去世，兄弟姐妹10人均體健

3、,入院體格檢查,患者神清，精神差、躁動，經(jīng)口氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸；皮膚黏膜無破損；雙瞳孔等大等圓，φ2mm，對光反射靈敏，口唇略有發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無腫大；胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；心律齊，無雜音，上腹壓痛（±）；雙巴氏征陰性。,T 36.5℃ HR 143 次/分 RR 33 次/分 BP 148/66 mmHg,入院時輔助檢查,血常規(guī)： WBC 17.92×109/L，

4、 N 79.5% ， PLT 195×109/L RBC 4.43×1012/L， HGB 139g/L， HCT 41.5%，血氣： PH 7.18 PaCO2 51.5mmHg PaO2 62.3mmHg BE -9.0mmol/L胸片：考慮肺水腫，不除外感染,入院時胸片,入院診斷,,

5、硫化氫中毒急性呼吸窘迫綜合征急性肺水腫代謝性酸中毒,診療經(jīng)過（一）,入院后立即予患者鎮(zhèn)靜、機械通氣模式SIMV，參數(shù)：VT 380ml，f 16次/分，ΔPS 12cmH2O, PEEP 4cmH2O, FiO2 80%。654-2：第1小時10mg Q15min，此后10mg Q1h，共5小時床旁纖維支氣管肺泡灌洗：鏡下見支氣管壁充血水腫，合并出血，以左下肺為主；以100ml生理鹽水分次灌洗，灌洗液為洗肉水樣 抗生素

6、治療：美羅培南（倍能），克林霉素（福德） 營養(yǎng)支持及其他對癥治療,診療經(jīng)過（一）,入院第2天（3月5日），患者病情明顯好轉(zhuǎn)，神清，無躁動，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。逐漸降低呼吸支持力度。于入院第4天（3月6日）加用卡泊芬凈（科賽斯）抗真菌、還原型谷胱甘肽（松泰斯）保護肝功能，并繼續(xù)營養(yǎng)支持、對癥治療。入院后第6天（3月8日），患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，順利撤除呼吸機拔除氣管插管。,,入院時胸片（3月3日）,入院第3天胸

7、片（3月5日）,診療經(jīng)過（二）,入院第7天（3月9日），患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中有血絲，伴發(fā)熱體溫升至38.8度，WBC升至15.09×109/L，胸片較前加重。入院第9天（3月11日）胸部HRCT示真菌感染征象(煙曲霉菌可能性大)。停用科賽斯，加用兩性霉素B脂質(zhì)體（安浮特克）聯(lián)合伏立康唑（威凡）抗真菌治療；停用倍能改為頭孢吡肟（馬斯平）聯(lián)合替考拉寧抗細菌，并加用丙球、日達仙增強機體免疫力。入院第12天（3月14日）痰

8、培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌、MRSA和光滑念珠菌，換馬斯平為頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）和替考拉寧繼續(xù)抗感染。,診療經(jīng)過（二）,其間反復(fù)查痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)，煙曲霉為陰性，并有鮑曼不動桿菌、MRSA、銅綠假單胞、頭地霉等回報。并送檢 G試驗3次，第一次（我院微生物科）為強陽性，第二次（北大醫(yī)院皮膚科）為陰性，第三次（北大醫(yī)院皮膚科）為陽性；送檢GM試驗2次（北大醫(yī)院皮膚科）均為陽性。,出院診斷,重度硫化氫中毒急性呼吸窘迫綜合征混合性細菌、真菌感染嚴

9、重膿毒癥侵襲性真菌感染（肺 顱內(nèi) 眼內(nèi) 膝關(guān)節(jié) 腰椎） 肺部真菌感染 腦膿腫 左眼眼內(nèi)炎 右膝關(guān)節(jié)炎 感染性骨髓炎 椎間盤炎甲狀腺功能減退癥尿崩癥,,患者住院期間體溫變化情況,奇異變形桿菌（3月3日，痰，1次）鮑曼不動桿菌（3月9日-4月9日，痰，10次）MRSA（3月10日-4月20日，痰，11次；6月4日，導(dǎo)管頭，1次）銅綠

10、假單胞菌（3月12日-4月2日，痰，7次）屎腸球菌、VRE（3月17日，直腸拭子，1次）肺炎克雷(3月23-24日，痰，2次)人葡萄球菌（4月22日，血，1次）,患者住院期間病原學(xué)檢查結(jié)果總結(jié),光滑念珠菌（3月4日-4月20日，痰，9次）頭地霉（3月9日-4月12日，痰，9次）尖端賽多孢子（3月12日-3月28日，痰，4次； 4月28日-5月6日，關(guān)節(jié)腔液，3次）,細菌,真菌,抗真菌藥物使用劑量

11、及時間,住院期間肝酶變化情況,,,,,,開始使用威凡,減量,停用,再次使用威凡,尖端賽多胞菌對肺部的侵襲性感染及恢復(fù)情況,治療前（3月11日）,治療后（10月20日）,患者照片,病例2,喘憋6天，不能平臥，入院前4天轉(zhuǎn)往廊坊市醫(yī)院，行胸部CT診斷為肺部感染，T39.4 。C，給予退熱藥物，奈替米星及頭孢吡肟，咳嗽喘憋等癥狀進一步加重，痰不易咳出，肝功能損害進一步加重。入院前近3天，出現(xiàn)腹瀉，每日4次，呈黑綠色，伴里急后重，上腹部不適，返

12、酸，有尿頻、尿急、尿痛，為進一步診治來我院就診。發(fā)病過程中無意識障礙，無心前區(qū)疼痛，可以少量進食，體重?zé)o明顯變化。,病史,既往史：否認肝炎、結(jié)核病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認外傷、手術(shù)史，否認輸血史個人史：吸煙30年，20支/日；飲酒30年，平均150g/日家族史：否認家族遺傳病史,,查體：T39.5 。C，RR40次/分， P 117次/分，Bp141/88mmHg；神智清楚，精神差，端坐喘息；全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；

13、頸靜脈無怒張；胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫對稱；右肺呼吸音低，雙肺可聞及濕羅音；心率117次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音；腹平軟，劍下及右下腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音6次/分,外院輔助檢查,3.21 血常規(guī) WBC2.87*10^9/L N76.7% L16% M7.3% HGB144g/L Plt124*10^9/L 尿常規(guī) 比重1.0

14、15 尿糖+++ 便常規(guī) 綠色稀便 OB（-）鏡檢（-） 生化 AST235U/L ALT148U/L TBIL56.0umol/L DBIL39.0umol/L Cr114.8umol/L TC2.44mmol/L HDL0.8mmol/L LDL1.28mmo

15、l/L 乙肝五項 Anti-HBs（+）余四項（-）HIV （-）TP （-） 血氣分析 PH 7.43 PCO230mmHg PO268mmHg BE-3mmol/L,外院輔助檢查,3.22 血常規(guī) WBC2.20*10^9/L N72.3% L19.1% M8.6%

16、 HGB168g/L Plt124*10^9/L 尿常規(guī) 比重1.010 Pro+ 尿糖+++ 尿膽紅素+ 尿紅細胞 鏡檢0-2/HP 腹部B超 脂肪肝 心臟彩超 EF60% 心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常 肺部CT 雙肺多發(fā)炎性病變，右肺下葉為著伴縱膈淋

17、巴結(jié)增大；兩肺氣腫，右肺上葉肺大泡形成；兩側(cè)少量胸腔積液；肝臟多發(fā)低密度病變；脂肪肝,入院輔助檢查,輔助檢查：血氣分析（3.24） PH 7.54 PCO219mmHg PO247mmHg BE-2.7mmol/L 血常規(guī) WBC3.93*10^9/L N74% HGB161g/L

18、 Plt159*10^9/L 生化全項 ALB19.9g/L AST151U/L ALT109U/L TBIL56.4umol/L DBIL49umol/L,胸片 3.25,氣管插管術(shù)后雙肺炎癥不除外肺水腫可能雙側(cè)胸腔積液,診療經(jīng)過,3.24 11PM行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，力月西鎮(zhèn)靜；用藥：泰能 希舒美 烏司他汀 地塞米松

19、 松泰斯3.25 行支氣管肺泡灌洗，支氣管鏡下呈炎性表現(xiàn)，肉眼觀察標本為金黃色粘稠痰液，送檢標本；用藥：泰能 斯沃 烏司他汀 地塞米松 松泰斯 丙種球蛋白 血漿 胸腺肽3.27 BALF培養(yǎng)結(jié)果：泛耐藥鮑曼不動桿菌，再次行支氣管鏡，呈炎性表現(xiàn)，并留取標本行病原學(xué)檢查；用藥：泰能 拜復(fù)樂 烏司他汀 地塞米松 松泰斯 丙種球蛋白 血漿 胸腺肽,診療經(jīng)過,3.28 加用克科斯經(jīng)驗性抗真菌治療4.1 患者體溫再次升高，撤機拔管，更換

20、深靜脈，導(dǎo)管頭行病原學(xué)檢查，排除導(dǎo)管因素引起的發(fā)熱，排痰機輔助排痰；用藥：美平 斯沃 米諾環(huán)素 科塞斯 烏司他汀 地塞米松 松泰斯 丙種球蛋白 血漿 胸腺肽4.3 轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療4.10 出院,輔助檢查,凝血四項 PT11.4s PA90.3% INR0.95 APTT23.9s Fbg435.3mg/dL TT18.4s D-Dimer 634ug/L 尿常規(guī) 比重1.015 PH6.00 PRO+++ 膽紅素++

21、 紅細胞18-22/HP ESR28mm/h 乙肝五項 Anti-HBs+ Anti-HBe+ HBcAb+ HIV（- ）TP（- ）肺炎支原體IgG+ IgM（-） 肺炎衣原體IgM- CRP5.64 病毒六項、軍團菌抗體、結(jié)核抗體均陰性 降鈣素原0.91ng/ml（可能有較嚴重感染）大便常規(guī) 黃糊便 潛血（- ）,輔助檢查,T細胞亞群(3.31)CD3陽性細胞(T細胞)占51.21% (61-70%)CD3與CD4雙陽性

22、細胞占29.47%(27-43%)CD3與CD8雙陽性細胞占20.53%(23-35%)CD3陰性CD16/CD56陽性細胞(NK細胞)占5.02%(10-28%),血常規(guī),生化,病原學(xué)檢查,3.30，3.31分別兩次送檢血培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性,診療經(jīng)過---體溫,氧合指數(shù),影像學(xué)變化,3.27 雙肺部感染合并右側(cè)胸腔積液,4.3 雙肺炎癥 較3.29好轉(zhuǎn) 右側(cè)胸腔積液,4.1 胸部CT,,4.

23、7胸部CT,患者：XXX，男，21歲，漢 族，未婚，北京懷柔區(qū)農(nóng)民，于2009年5月12日凌晨01：30時 收入EICU病房。主訴：反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽4天，氣促1天。,病例3,患者入院前4天晚20:00左右出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽，無寒戰(zhàn)胸痛咯痰，無氣促心悸等癥，前往懷柔區(qū)第一人民醫(yī)院急診就診，當(dāng)時測體溫為39.5℃，拍胸片提示右下肺炎，查血常規(guī)示白細胞20.4×109/L，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“頭孢呋辛”抗感染治療3天，體溫逐漸下降，但仍有

24、咳嗽，并出現(xiàn)氣促。,現(xiàn)病史,入院當(dāng)天晚22:00為進一步診治來我院急診搶救室，行胸片檢查提示“右下肺陰影，雙側(cè)胸腔積液”，血常規(guī)示白細胞 6.69×109/L，血氣分析示 PH 7.368， PCO2 39.7mmHg，PO2 62.1mmHg，BE -1.6mmol/L，收入EICU治療?；颊咦园l(fā)病以來，食欲可，睡眠可，大小便正常，反復(fù)發(fā)熱，體溫波動在37.0-39.0℃，咳嗽，無痰。,現(xiàn)病史,否認肝炎、結(jié)核病史。銀屑病

25、病史7年，曾在北京中醫(yī)院住院，行中藥治療（具體不詳），此后病情時有反復(fù)，間斷使用中藥，治療有效。抑郁癥病史2年，多次在北京中醫(yī)院和安定醫(yī)院治療，現(xiàn)服用“倍他樂克、富馬酸喹硫平片、勞拉西泮、氫溴酸西酞普蘭片、丙戊酸鈉”。否認藥物過敏史。未到過疫區(qū)及牧區(qū)，其密切接觸人員無類似發(fā)熱者。,既往史,生于北京，久居本地，無傳染病接觸史。否認吸煙史、嗜酒史。 母親有銀屑病史，父親體健。否認家族遺傳病史。,個人及家族史,T 37.1℃

26、P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmHg神清，精神差，半臥位，查體合作。全身皮膚可見散在紅斑，表面脫屑，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。右下肺可聞及細濕啰音。心率87次/分，律齊， 無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。,體格檢查,輔助檢查,血常規(guī)（2009-5-11）：WBC 6.69×109/L，LY 6.7%，NE 88.3%

27、，HGB 131g/L生化全項（2009-5-11）：AST 146U/L ALT 67U/L ALB 27g/L CREA 88umol/L 血氣分析（2009-5-12）：PH 7.33 PCO2 50 mmHg PO2 59mmHg,輔助檢查,尿常規(guī)（2009-5-12） ： WBC（-）RBC（-）KET（+）便常規(guī)（2009-5-12） ：黃色稀便，OB （+）凝血四項（2009-5-12） ： （-）血沉（2

28、009-5-12） ：16mm/hHIV+TP （2009-5-12） ：（-）乙肝五項+丙肝（2009-5-12） ：（-）結(jié)核抗體（2009-5-12）：（-）軍團菌抗體（2009-5-12）：（-）支原體/衣原體抗體（2009-5-12）：（-）,心電圖（2009-5-12 ）,胸片（2009-5-11）,胸部CT （2009-5-11）,重癥肺炎 急性呼吸窘迫綜合征 雙側(cè)胸腔積液 肝功能損害

29、低蛋白血癥 抑郁癥 銀屑病,入院診斷,文丘里面罩吸氧 FIO2 50%泰能0.5g Q6h+希舒美0.5g Qd地塞米松5mg Q8h白蛋白20g Qd+丙種球蛋白20g Qd+胸腺五肽1mg Q12h烏司他丁10萬u Q4h,治療經(jīng)過,第一階段 加重期 （5月12日8am—5月14日2pm）,患者經(jīng)上述治療后仍呼吸窘迫，持續(xù)高熱。2009-5-14復(fù)查胸部CT，見后圖。,5月14日復(fù)查胸部高分辨CT,病毒六項（2009-5

30、-13） （-）抗中性粒細胞胞漿抗體-ANCA （2009-5-14）：（-）PPD試驗（2009-5-14）：（-）RF、ASO （2009-5-14）：（-）胃內(nèi)容物OB （2009-5-14）： （+)降鈣素原（2009-5-14）：0.93ng/ml，提示可能有較嚴重感染多次痰細菌培養(yǎng)+真菌培養(yǎng)（-）,期間相關(guān)化驗檢查回報,5月14日2pm氣管插管機械通氣。力月西和冬眠合劑（氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+杜冷丁

31、100mg）泰能0.5g Q6h+希舒美0.5g Qd+斯沃0.6g Q 12h+科賽斯70mg Qd停地米，改甲強龍40mg Qd丙種球蛋白20g Qd +胸腺五肽1mg Q12h,第二階段 控制期（5月14日2pm- 5月19日1pm）,5月15日8am泰能0.5g Q6h 美平1.0g Q8h+斯沃0.6g Q12h+科賽斯50mg Qd白蛋白20g Qd+丙種球蛋白20g Qd+日達仙1.6mg Q12h甲強龍

32、40mg Q12h烏司他丁10萬u Q4h,,5月15日3pm行床旁纖維支氣管鏡檢查：鏡下可見較多黃膿性分泌物，粘膜充血明顯，右肺中葉灌洗出30ml膿血性液體送檢細菌、真菌、PCP、結(jié)核桿菌等相關(guān)化驗。上述結(jié)果均陰性。,白細胞手工分類,,中性桿狀核 4%中性分葉核 56%嗜酸粒細胞

33、 0嗜堿粒細胞 0淋巴細胞 10%單核細胞 1%異型淋巴細胞 8%中性中幼粒細胞

34、 9%中性晚幼粒細胞 12%,中性桿狀核 0中性分葉核 60%嗜酸粒細胞 1嗜堿粒細胞 0淋巴

35、細胞 28%單核細胞 6%異型淋巴細胞 5%,2009-5-18,2009-5-23,5月19日1pm拔除氣管插管 無創(chuàng)通氣 鼻導(dǎo)管吸氧美平1.0g Q8h 舒普深

36、3g Q8h+斯沃0.6g Q12h+科賽斯50mg Qd日達仙1.6mg Q12h5月25日頭孢米諾2.0g Q8h+去甲萬古霉素0.8g Q12h5月26日 轉(zhuǎn)入呼吸科普通病房6月1日3pm 患者出院,第三階段 恢復(fù)期（5月19日1pm日- 6月1日3pm）,,,,流式細胞學(xué)分析,T細胞亞群(3.31)CD3陽性細胞(T細胞)占53.65% (61-76%)CD3與CD4雙陽性細胞占23.39%(27-43%)CD3

37、與CD8雙陽性細胞占28.33%(23-35%)CD3陰性CD16/CD56陽性細胞(NK細胞)占9.75%(10-28%),真菌特異性檢查,5月22日GM試驗（曲霉抗原）比值為0.501 陽性G試驗（1-3-β-D葡聚糖）為34.45pg/ml陰性,5月19日復(fù)查胸部高分辨CT,,,泰能0.6g Q6h,希舒美0.5g Qd,美平 1g Q8h,斯沃0.6g Q12h科賽斯70-50mg Qd,舒普深 3g Q8h,頭孢米諾

38、2g Q8h去甲萬古霉素0.8g Q12h,,,,,轉(zhuǎn)科,,,胸腺五肽 1mgQ12h日達仙1.6mgQ12h,,丙種球蛋白20g Qd,,36.7,,烏司他丁10萬uQ4h,,,加重期,控制期,恢復(fù)期,,,,泰能0.6g Q6h,美平 1g Q8h,,舒普深 3g Q8h,,希舒美0.5g Qd,斯沃0.6g Q12h科賽斯70-50mg Qd,,胸腺五肽 1mgQ12h日達仙1.6mgQ12h,,丙種球蛋白20g Qd,頭孢米諾2

39、g Q8h去甲萬古霉素0.8g Q12h,,,,烏司他丁10萬uQ4h,,,轉(zhuǎn)科,地塞米松 甲強龍,,,加重期,控制期,恢復(fù)期,病情加重期,恢復(fù)期,呼吸科復(fù)查胸部CT（2009-5-27）,病4,姓名：張某某性別：男性年齡：51歲籍貫：安徽 民族：漢族 婚姻：已婚,單位及職業(yè)：城建瀝青站退休住址：朝陽區(qū)三間房入院日期：2009.5.28病歷采集日：2009.5.28病例陳述者：患者家屬可靠性：基本可靠

40、,現(xiàn)病史,主訴：發(fā)熱一天。患者于1天前晚7點左右出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫39.5℃，伴咳嗽，少量咳痰，為黃白粘痰。無寒戰(zhàn)、胸痛、咯血。伴腹瀉稀水樣便6-7次，無黑便、膿血樣便，無腹痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無嘔血，于民航總院就診。當(dāng)時測體溫39.7 ℃ ，血常規(guī)白細胞1.1×109/L，NE：60%，測血壓偏低（具體不詳），給予林格500ML靜點后轉(zhuǎn)至我院急診。于我院查血常規(guī)白細胞1.13×109/L，LY：17.4

41、%，NE：78%，血氣分析：PH7.58，PCO2:19.5mmHg,PO2:74.4mmHg,BE:-3.7,診為：發(fā)熱待查，肝硬化。,給予頭孢米諾、泮立蘇、諾百力等輸液治療，患者仍發(fā)熱，今日行胸片檢查提示“右側(cè)肺門區(qū)中心型肺癌，繼發(fā)右上葉前段及右中葉肺炎伴肺膨脹不全，左下肺野內(nèi)陰影考慮周圍型癌或轉(zhuǎn)移癌及周圍肺內(nèi)炎癥”。為進一步診治收入EICU。患者自發(fā)病來，精神差，飲食，睡眠差，小便量較少，體重下降（具體不詳）。,既往史及個人史,高

42、血壓30年，最高160/95mmHg，未予治療。轉(zhuǎn)氨酶升高20年，酒精性肝硬化1年 。飲酒史30年，白酒約每日1斤。吸煙史7-8年，約10支/日。否認肝炎、結(jié)核病史，否認手術(shù)及外傷史。,來院后查體：神清，全身未見皮疹，出血點?？梢姼握坪椭┲腽?。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，右中肺呼吸音低。心率135次/分，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。,,輔助檢查：血常規(guī)（2009-5-28）：WBC1.13×10

43、9/L，LY17.4%，NE78%，HGB116g/L生化全項（2009-5-28）：AST 126U/L ALT 59U/L ALB 27.5G/L CREA 171umol/L，K:2.9Mmol/L血氣分析（2009-5-28）：PH7.57 PCO2 25 mmHg PO2 57mmHg 氧合指數(shù)：110,,右側(cè)肺門區(qū)中心型肺癌繼發(fā)右上葉前段及右中葉肺炎伴肺膨脹不全，左下肺野內(nèi)陰影考慮周圍型癌或轉(zhuǎn)移癌及周圍肺內(nèi)炎癥,入院

44、后檢查,血常規(guī)（2009-5-28）：WBC 3.07×109/L，LY 2.6%，NE 95.8%，HGB 120g/L PLT 19×109/L.生化全項（2009-5-29）：AST 132U/L ALT 49U/L ALB 22.9g/L CHOL 1.93mmol/L CK 2122U/L MB 7.2ng/ml CTNI 0.01ng/ml K 2.6mmol/L CREA 116umol/L 血氣

45、分析（2009-5-28）：PH 7.57 PCO2 25 mmHg PO2 57mmHg BE 0.9mmol/L SO2 93%,,血氨（2009-5-29）：30umol/L.凝血四項（2009-5-29）：INR 1.32 APTT 68.50S, D-Dimer 669ug/LESR （2009-5-29）：30mm/H,5月28日,,鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量10L/分（不能耐受文丘里）松泰斯+沐舒坦+PN+EN輸注血

46、漿及血小板頭孢米諾抗感染,開始上述治療后，患者于入院第2天出現(xiàn)血氧飽和度下降，波動于79-89%，躁動不安給與無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，但患者人機配合差。患者長期大量飲酒，易出現(xiàn)戒斷癥狀。需鎮(zhèn)靜治療?；颊哐獨夥治觯?PO2 57mmHg ，氧和指數(shù)110.符合ARDS診斷。,病情變化,,,,入院第2天出現(xiàn)血氧飽和度下降，波動于79-89%，躁動不安,無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，但患者人機配合差,長期大量飲酒，易出現(xiàn)戒斷癥狀。需鎮(zhèn)靜

47、治療。,入院后檢查結(jié)果,CRP:41.10mg/dl白細胞手分：中型桿狀核 37% 淋巴細胞 12% 異型淋巴細胞 0%PCT:13.56ng/ml 重度全身感染,入院后檢查結(jié)果,T細胞亞群(6.2)CD3陽性細胞(T細胞)占25.08%(61-70%)CD3與CD4雙陽性細胞占15.31%(27-43%)CD3與CD8雙陽性細胞占8.14%(23-35%)CD3陰性CD16/CD56陽性細胞(NK細胞)占17.45%(

48、10-28%),調(diào)整用藥,泰能0.5g Q6h+拜復(fù)樂0.4g Qd地塞米松5mg Q8h白蛋白20g Qd+丙種球蛋白25g Qd+日達仙1.6mg Q12h生脈飲2支 Tid烏司他丁10萬u Q6h,繼續(xù)完善檢查（1）,ESR: （2009-5-29）：30mm/HPPD : (-)多次痰涂片：抗酸桿菌（-）肺泡灌洗液（2009-5-31）及 （2009-6-19）：均無細菌生長，抗酸桿菌（-）,繼續(xù)完善檢查（2）,多

49、次復(fù)查胸片及胸部CT : 考慮炎癥腫瘤十一項：CEA 3.65ng/ml (↑) sFerr 633ng/ml (↑) SCC 3.60ng/ml (↑),繼續(xù)完善檢查（3）尋找病原,血培養(yǎng)：（2009-5-30）：無菌生長。多次痰培養(yǎng)：無菌生長。肺泡灌洗液（2009-5-31）及 （2009-6-19）：均無真菌生長。肺

50、炎支原體抗體（2009-5-31）：IgG(-) IgM(-) 肺炎衣原體抗體IgM(-)軍團菌抗體（2009-6-1）： IgG(-) IgM(-),,患者經(jīng)上述治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。體溫降至37.5℃.6月2日血氣分析顯示：PH 7.49 PCO239mmHg PO2108mmHg 經(jīng)過SBT試驗后，成功脫機拔管。改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/分。血氧飽和度波動于92-99%.,,6月6日，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，

51、最高38℃，物理降溫后未降至正常，考慮不能除外院內(nèi)二次感染或真菌感染。立即行深靜脈導(dǎo)管尖培養(yǎng)及血培養(yǎng)，復(fù)查胸片和尿常規(guī)，尋找可能的感染灶。,,6月10日，血培養(yǎng)回報（6月6日標本）：頭狀葡萄球菌。,抗生素應(yīng)用情況,,,,,其他藥物及支持治療情況,,,,,患者血象變化情況,,治療前后T細胞亞群,T細胞亞群(6.2)CD3陽性細胞(T細胞)占25.08%(61-70%)CD3與CD4雙陽性細胞占15.31%(27-43%)CD3與CD

52、8雙陽性細胞占8.14%(23-35%)CD3陰性CD16/CD56陽性細胞(NK細胞)占17.45%(10-28%),T細胞亞群(6.9)CD3陽性細胞(T細胞)占37.53%(61-70%)CD3與CD4雙陽性細胞占26.42%(27-43%)CD3與CD8雙陽性細胞占10.86%(23-35%)CD3陰性CD16/CD56陽性細胞(NK細胞)占4.65%(10-28%),治療前后對比,PCT:13.56ng/ml

53、 重度全身感染,PCT:0.08ng/ml 基本沒有感染或感染恢復(fù)期,6月3日,6月16日,治療前后胸片對比,,討論,免疫功能低下感染的特點,起病并不急癥狀體癥不重進展迅速 短時間臟器功能障礙在臨床易于疏忽,策略,時間窗窄:干預(yù)措施要及時早期 有效扼制理論:集中優(yōu)勢兵力,解決主要矛盾以時間換空間為后續(xù)治療創(chuàng)造條件對干預(yù)措施的風(fēng)險與效益進行評估及時作出階段性評估調(diào)整方案,降階梯的概念,,抗生素降階梯概念的提出是

54、為了平衡高?；颊叱跏伎股爻浞种委煹男枰詼p少抗生素不恰當(dāng)使用產(chǎn)生耐藥的需要 Kollet. critical care 2001;5:189-195,降階梯策略（de-escalation）,初始經(jīng)驗性治療必須覆蓋所有可能的病原如有假單孢菌要聯(lián)合用藥 48-72小時后一旦獲得可靠的病原學(xué)診斷即改為選擇性的目標治療有助于降低重癥感染的病死率和防止光譜聯(lián)合治療不適當(dāng)長時間使用導(dǎo)

55、致耐藥與其它不良后果,降階梯治療策略的本質(zhì),廣譜 早期 足量 靜脈,益 處,有益于機體抵抗力維護在早期將感染控制住 不致于延遲可縮短住院天數(shù)及呼吸機使用天數(shù)減少細菌耐藥性藥效經(jīng)濟學(xué),遏制與扶持——扶正祛邪,采用活性強 抗菌譜廣的抗生素 早期足量 靜脈 直接作用于病原微生物 盡快控制其擴展應(yīng)用免疫增強劑：通過刺激機體特異性、非特異性 免疫功能以加強抗感染能力,兩

56、手都要抓！ 兩手都要硬！,病原微生物、抗生素、有機體的關(guān)系,抗感染治療遵循的思路： 細菌感染→抗生素→細菌耐藥→開發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機體因素。病原微生物、機體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來,病原微生物、抗生素、有機體的關(guān)系,從機體角度出發(fā)，調(diào)動機體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在

57、合并嚴重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重視機體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細胞毒藥物,病原微生物、抗生素、有機體的關(guān)系,機體,,抗生素,病原微生物,,,吸收、分布、代謝、排泄,防御、免疫,免疫調(diào)節(jié)治療—扶正治療,免疫球蛋白抗感染機制,中和各種感染性病原體，毒素激活補體系統(tǒng)，溶解病原體發(fā)揮抗體依賴性細胞介導(dǎo)的細胞毒作用（ADCC）提高調(diào)理作用，增強吞噬細胞吞噬作用,禁忌癥和注意

58、事項,一次用完，不加其他藥物滴速：開始10滴/分，30分鐘后，20滴/分不良反應(yīng)少，<5%，常見虛弱，寒戰(zhàn)，惡心，嘔吐，頭暈，腿痙攣，腹瀉，蕁麻疹,胸腺肽α1對膿毒癥的免疫調(diào)理作用,激活低下的特異性免疫： 促進淋巴細胞分化成熟和單核細胞抗原呈遞，阻止特異性免疫細胞凋亡。拮抗亢進的非特異性免疫反應(yīng)： 降低內(nèi)毒素及促炎介質(zhì)的血清水平, 增加抗炎介質(zhì)的水平。,打斷內(nèi)毒素誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)級連反應(yīng),由細菌分泌的內(nèi)

59、毒素作用于巨噬細胞釋放TNF，TNF 誘導(dǎo)巨噬細胞釋放IL-1β，后者又作用于巨噬細胞及血管內(nèi)皮細胞釋放IL-6和IL-8。促炎介質(zhì)少時只產(chǎn)生局部作用，量大時足以產(chǎn)生敗血癥休克。,在常規(guī)抗生素治療下 加用日達仙1.6mg/天,為期10天或更長 嚴重者可加量到 1.6mg /每6小時, 2-3天,可望將炎癥控制及發(fā)熱減退,日達仙應(yīng)用于感染,機械通氣策略,避免使用大潮氣量和相應(yīng)高平臺壓，經(jīng)1-2h將潮氣量降至6ml/kg作為治療起

60、點。目標平臺壓＜30cmH2O。（B級）允許高碳酸血癥。（C級）給予PEEP預(yù)防肺塌陷，但盡量減少設(shè)定值，應(yīng)該根據(jù)氧合和FiO2指導(dǎo)。（E級）,§在需要高FiO2和高平臺壓以保證氧合時可使用俯臥位通氣。（E級）§如無禁忌癥，機械通氣患者應(yīng)保持半臥位，床頭抬高45°預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。,鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑,★機械通氣的危重病患者要鎮(zhèn)靜時，要方案化。方案應(yīng)該包括鎮(zhèn)靜目標和標準化的主觀鎮(zhèn)

61、靜評分監(jiān)測。（B級）★針對預(yù)定終點（如鎮(zhèn)靜評分），間斷靜推或者持續(xù)靜點；間斷給藥或者喚醒再滴入，減少用藥劑量。（B級）★神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)該盡可能避免使用。（E級）,肺水的控制及治療,白蛋白 提高血漿膠體滲透壓及時應(yīng)用激素適量應(yīng)用利尿劑,腎臟替代治療,ARF連續(xù)靜脈血液濾過和間歇血液透析是等效的。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者連續(xù)靜脈血液濾過可提供簡單液體平衡治療。（B級）,在合并ARF時,應(yīng)及早應(yīng)用CRRT：可改善腎功能利于有毒物質(zhì)

62、排除利于水交換利于保持肺的“干燥”利于某些炎性因子濾出,激素,應(yīng)按照膿毒癥指南推薦應(yīng)用地塞米松水鈉潴留少而抗炎減少毛細血管通透作用強,其它,烏斯他汀10萬u Q4H血必凈50ml Bid參麥注射液,鮑爾德溫,世界上不存在完全無害的化學(xué)藥品但存在著無害的使用方法,特魯多醫(yī)生的墓志銘,有時去治愈常常去幫助 總是去安慰,急診分診掛號大廳,急診藥劑和檢驗科,急診檢驗科,急診診室,急診搶救室,急診搶救室