鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎

1、1,2024/3/5,1,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎,,2,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50％對其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，

2、而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。,概述,3,重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因,4,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 焦慮、煩躁的后果,概述,5,在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至200倍。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血漿中去甲腎上腺濃度在48小時內(nèi)升高3倍，至少持續(xù)7-10天。動物實驗表明：顱內(nèi)壓急劇增高的狗血漿

3、中腎上腺素的水平為正常的1000倍，而逐漸增高為200倍。Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increas

4、ed sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.,6,,,中國ICU的鎮(zhèn)靜實踐及機(jī)械通氣期間不舒適感覺,7,,,,王宇,馬朋林,劉京濤, 等. 疾病嚴(yán)重程度與ICU 清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系—全國多中心臨床研究,來自中國的調(diào)查(31個ICU),8,心理不良事件,病人是否感到害怕？,9,心理不良事件,病人情緒

5、變化,10,心理不良事件,是否發(fā)生心理不良事件？ 1、害怕 2、緊張 3、情緒不良 滿足一項即可,11,心理不良事件,轉(zhuǎn)出ICU 后是否好轉(zhuǎn)？,12,ICU環(huán)境因素,噪音 醫(yī)護(hù)操作,(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等),No place is more phobic than ICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了！,我們成了恐怖分子 ?!,

6、13,,,機(jī)械通氣重癥患者無鎮(zhèn)靜方案：一項隨機(jī)試驗Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80.,14,機(jī)械通氣--無鎮(zhèn)靜？,丹麥Odense大學(xué)醫(yī)院綜合性ICU428例患者進(jìn)行資格評估，納入140例預(yù)期機(jī)械通氣>24 h的成人重癥患者按1:1 隨機(jī)(非盲)接受：無鎮(zhèn)靜(n=70)鎮(zhèn)靜(n=70，對照組)(20 mg/mL propofol輸注48 h, 隨后1 mg/mL咪達(dá)唑侖)每日中斷

7、鎮(zhèn)靜，直至清醒 兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5 or 5 mg)主要終點：28天里無機(jī)械通氣時間,15,無鎮(zhèn)靜 --縮短ICU留住時間,16,無鎮(zhèn)靜 —縮短住院時間,17,鐘擺又?jǐn)[回來了 !?,結(jié)論未必能夠推而廣之單中心研究充足的護(hù)理患者比=1:1患者發(fā)生不安時增加一位人員安撫兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5 or 5 mg)提示：警惕過度鎮(zhèn)靜！,18,我們該何去何從,19,,成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實

8、踐指南CCM，2013；41（1）：263-306,20,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,21,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、疼痛和鎮(zhèn)痛,CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool ) 包括面部表情 肢體運動 肌肉緊張度 機(jī)械通氣的耐受性 (插管患者)或者脫機(jī)患者的語言發(fā)生情況.每一項都分為0-2級.,22,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治

9、療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。,當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。,23,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,治療神經(jīng)病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。,24,,The Balance of Analgesia, Sedation, and Paralytics to promote

10、comfort,,Consciousness/Sedation,二、躁動與鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,25,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,26,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,27,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、躁動與鎮(zhèn)靜,28,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,分值 描述 定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員， 拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎 6 非常躁動

11、需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令， 但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1 不能喚醒 對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床

12、5秒鐘,Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS）,29,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后,30,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動抑制藥物以達(dá)到爆發(fā)抑制(+1A)。,31,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

13、,二、躁動與鎮(zhèn)靜,32,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進(jìn)行每日喚醒,33,Prevalence of ICU Delirium,50-80% 機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄20-50% ICU輕病人發(fā)生譫妄美國：每天超過40000 ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄10% 患者在出院時仍遺留譫妄癥狀 Ely EW ICM 2001;27:1892-900 Be

14、rgeron N.ICM 2001;27:859-64 Ely EW JAMA 2001:286.2703-2710 Thomason J.Crit Care 2005:9:375-381 McNicoll L. JAGS 2003:51:591-98 Ely EW CCM 2004;32:106-112 Ely EW CCM 2001;

15、29.1370-79 Ely EW JAMA 2004;291:1753-1702 Micek S et al. CCM 2005;33:1200-85 Peterson J JAGS. 2006;54(April),34,ICU 譫妄,“Delirium as a predictor of mortality in mechanically ven

16、tilated patients in the intensive care unit”,Ely EW et al JAMA 2004;291:1753-1702,Of 275 patients, 51 (18.5%) had persistent coma and died in the hospital.Among the remaining 224 patients, 183 (81.7%) developed deliriu

17、m at some point during the ICU stay.,35,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）,36,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）,37,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）,注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS= 主動活動評價，GCS=Glasgow 昏迷評分。,38

18、,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,39,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,40,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,41,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略,42,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略,43,理想的鎮(zhèn)靜藥,無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學(xué)平穩(wěn),起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復(fù)使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快，劑量-效

19、應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。,44,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,45,譫妄 & 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,46,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,右美托咪定（dexmedetomidine ）目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停