鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 ppt課件

1、,,重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 治療與監(jiān)護,吳江市一院重癥醫(yī)學(xué)科,危重患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性,對未來命運的憂慮,隱匿性疼痛,自身嚴(yán)重疾病的影響,環(huán)境因素,重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因,重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境中 …,交感神經(jīng)興奮神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的變化炎性反應(yīng),應(yīng)激原,應(yīng)激反應(yīng),藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),兒茶酚胺↑腎上腺素↑去甲腎上腺素↑,血流重新分布胃腸血管收縮胃腸粘膜缺血,交感

2、神經(jīng)＋副交感神經(jīng)＋,防御因素↓：胃粘液分泌↓破壞粘膜上皮細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞更新↓,ACTH分泌↑,COR分泌↑,侵襲因素↑ ：胃酸分泌↑胃蛋白酶原分泌↑,HCO3-粘液分泌↓,胃壁消化、潰瘍形成,,,,,,,,,,,,×,焦慮、煩躁的后果,應(yīng)激反應(yīng)增強 高血糖、心動過速和代謝增 加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率,意外拔管加劇病情、預(yù)后不良,患者的記憶...,物理療法 75%

3、尿管 75%口渴66%面罩 66%經(jīng)鼻胃管 58%憂慮55%休息欠佳 45%疼痛40% 氣管插管 38%惡心 13%神經(jīng)性肌肉無力、 13%,Bion, Intensive Care Med 1987,ICU患者心理不良經(jīng)歷,病人是否發(fā)生心理不良事件 1、害怕 2、緊張 3、情緒不良 滿足一項即可,ICU

4、期間生理不適:,睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項指標(biāo)中1. 嚴(yán)重：4項以上2. 較嚴(yán)重：1-3項3. 無不適：0項,,如何讓我們的患者舒適安全…,治療軀體疾病和心理安撫同步,搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦避免這些痛苦加重患者的病情或影響治療鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療,為什么要強調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,50%的病人有痛苦的

5、記憶！ No place is more phobic than ICU. 下輩子打死也不去ICU！ 70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動！,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義,解除焦慮、恐懼 減輕生理應(yīng)激反應(yīng) 解除疼痛 使機械通氣容易進行 完成床邊護理、診斷與治療 恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的目標(biāo),消除或減輕疼痛消除心理應(yīng)激反應(yīng)減輕植物神經(jīng)功能紊亂保障機械通氣的順利實施與撤除保證和

6、改善睡眠,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的指征,疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙,鎮(zhèn)靜治療的策略,在注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。包括： 患者的體位、姿勢的變化和防止耳的受壓等； 預(yù)防褥瘡的護理措施 ； 各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）。,非藥物策略,與患者交談保持晝夜節(jié)律安靜與放松的環(huán)境放松方法音樂療法按摩,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛遵循Master原則,理想的鎮(zhèn)靜藥物,快速起效，快

7、速消除心血管和呼吸系統(tǒng)沒有抑制作用不依賴于肝、腎功能無藥物相互作用無藥物蓄積價格便宜或總費用低,常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥,? 嗎啡 ? 哌替啶? 芬太尼 ? 阿芬太尼? 氟哌利多 ? 安定? 苯二氮卓類藥物 ? 異丙嗪? 異丙酚 ? 右美托咪啶,阿片類藥物 鎮(zhèn)痛的基本藥物,嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的

8、患者。用法 持續(xù)給藥 負(fù)荷量0.03－0.2mg/kg 維持量1－3mg/h 間斷用藥 1－2h重復(fù),阿片類藥物,芬太尼 人工合成，是嗎啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果 負(fù)荷量1－3μg/kg 維持量1－3 μg/kg

9、 .h瑞芬太尼 新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人,阿片類藥物,哌替啶（杜冷?。?鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān) ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶,阿片類藥物,副作用 呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐 戒斷癥狀納洛酮 最常用的對抗阿片類副作用的藥

10、物,苯二氮卓類--最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物,安定 長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。,1,咪唑安定（咪達(dá)唑侖、速眠安）特點：消除半衰期短 1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強 解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息

11、或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用使用劑量 負(fù)荷量 0.03-0.3mg/kg 維持量 0.04-0.2mg/kg.h,異丙酚,高度脂溶性 起效迅速（1—2 分鐘），作用短暫（10-15 分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5

12、 mg/kg 維持于0.5－3.0 mg/kg.h,氟哌啶醇,丁酰類神經(jīng)安定藥 通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物 間斷靜脈注射 2－10mg 2-4h可重復(fù)副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。,ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見,對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和

13、腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。,ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見,對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級） 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級） 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并

14、將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活

15、的家屬探視制度,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護安全, 必要時加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,在準(zhǔn)備實施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一

16、般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,每日喚醒計劃每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,譫妄狀態(tài)必須及時治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加

17、重譫妄癥狀,,,,,,患者舒適,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價,對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平,評估方法分類,疼痛評估鎮(zhèn)靜評估譫妄評估,疼痛評估,★語言評分法( verbal rating scale,

18、VRS) ★視覺模擬法( visual analogue scale,VAS) ★數(shù)字評分法( numeric rating scale,NRS) ★面部表情評分法( faces pain scale, FPS) ★術(shù)后疼痛評分法( Prince-Henry評分法),疼痛評估,數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一個從0—10的點狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選

19、一個數(shù)字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍,面部表情疼痛評分法,,疼痛稍明顯,無痛,極輕微的疼痛,疼痛稍明顯,疼痛顯著,重度疼痛,最劇烈疼痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估,,鎮(zhèn)靜評估,主觀性鎮(zhèn)靜評分： Ramsay評分Rik

20、er鎮(zhèn)靜躁動評分客觀性鎮(zhèn)靜評估方法：腦電雙頻指數(shù)（BIS）心率變異系數(shù)食道下段收縮性,Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),應(yīng)用最廣, 分級明確, 易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。 對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 ；對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～ 6分 ；相反對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分。 如果 Ramsay評分 > 5分超過 6小時需停藥，所有患者在停藥之前最 好將 Ramsa

21、y評分調(diào)整至 2分水平。,Riker鎮(zhèn)靜躁動評分,腦電雙頻指數(shù)（BIS）,腦電雙頻指數(shù)（BIS）：BIS是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法。局限性：需要一定的技術(shù)和設(shè)備，臨床上開展起來有一定困難。,腦電雙頻指數(shù)（BIS）,BIS值 代表狀態(tài) 85-100 正常狀態(tài) 65-85 鎮(zhèn)靜狀態(tài) 40-65

22、 麻醉狀態(tài) <40 呈現(xiàn)爆發(fā)抑制 0 完全無腦電活動狀態(tài) （大腦皮層抑制）,譫妄評估,ICU精神錯亂評估法（CAM-ICU） 1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫3．思維無序4．意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)護,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

23、常規(guī)監(jiān)測,氧合監(jiān)測：指脈氧飽和度、氧分壓通氣監(jiān)測：呼吸頻率、呼吸深度與節(jié)律循環(huán)監(jiān)測：血壓和心電圖體溫的監(jiān)測ETCO2對病人通氣不足的監(jiān)測很有必要,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的評估,避免鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)護,去除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因精神因素環(huán)境因素身體因素,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)護,2.遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 對于合并疼痛因素的患者，在實施鎮(zhèn)靜之前， 應(yīng)首先給予充分的鎮(zhèn)痛治療。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)護,3.根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效

24、果不斷調(diào)整用藥劑量以達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)護,4.鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃時間：宜在白天進行目的：評估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)意義：可減少用藥量，減少機械通氣時間和重癥監(jiān)護室停留時間注意事項：在患者清醒期必須嚴(yán)密監(jiān)測和護理，以防止意外發(fā)生,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)護,觀察及處理不良反應(yīng)及并發(fā)癥 呼吸抑制 低血壓 尿潴留 惡心、嘔吐、便秘 皮膚瘙癢,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)護,做好健康教育用藥的目的、作用與副作用