2016鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

1、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療,Icu 2017,,主 要 內(nèi) 容,為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,ICU重癥患者,為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,自身嚴(yán)重疾病影響 病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。,為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,環(huán)境因素,監(jiān)護(hù)儀 CRRT 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)呼吸機(jī) 輸液泵 動(dòng)脈監(jiān)測(cè)等,燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……,為什么要鎮(zhèn)痛

2、鎮(zhèn)靜？,隱匿性疼痛 氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。,對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂(yōu)慮 對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心。,為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的病人中，約有50%的病人對(duì)于其在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。,重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們?cè)趽尵壬⒅委熂膊〉倪^(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕

3、病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。,為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ),如何選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物？方法？,常用鎮(zhèn)靜藥物,www.themegallery.com,Company Logo,,常用鎮(zhèn)靜藥物,半衰期20-40小時(shí) 控制驚厥 不再作為危重病患者鎮(zhèn)靜的常規(guī)用藥 丙二醇刺激性大—注射痛與外周靜脈炎,安定（diazepam）：地西泮,,血漿清

4、除率高于安定，起效快，單次給藥2.5min起效，作用時(shí)間短，持續(xù)30-120min抗焦慮和順行性遺忘作用強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)影響小短效水制劑，注射部位無(wú)疼痛，作用強(qiáng)度是安定的2-3倍。,常用鎮(zhèn)靜藥物,咪唑安定（midazolam）：咪達(dá)唑侖,優(yōu)點(diǎn)： ICU 內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜 對(duì)收縮壓影響較小 對(duì)不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘 缺點(diǎn)： 鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲 延遲脫機(jī)和拔管 ICU適應(yīng)癥： 突發(fā)躁動(dòng)不安 長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜 (>72h

5、rs),注意事項(xiàng)：用藥注意個(gè)體化，仔細(xì)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度。長(zhǎng)時(shí)間用藥應(yīng)減少劑量。肝腎功能不全者可能發(fā)生蘇醒延遲,常用鎮(zhèn)靜藥物,咪唑安定（midazolam）：咪達(dá)唑侖,常用鎮(zhèn)靜藥物,1%丙泊酚--異丙酚,一種靜脈麻醉劑通常4-12mg/kg/h能維持令人滿(mǎn)意的麻醉 起效和消除快速, 蘇醒快，靜推1min內(nèi)眼瞼反射消失；停藥后平均4.4min可睜眼，5.2min能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題 臨床作用：消除焦慮、抗驚厥作用、 健忘、鎮(zhèn)吐，醉酒后躁動(dòng)效果好

6、減少腦血流，降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝,常用鎮(zhèn)靜藥物,1%丙泊酚--異丙酚,藥 效 學(xué) 特 點(diǎn),低 血 壓：心肌收縮力?，心輸出量? 血管張力? ，血管擴(kuò)張 脂肪乳劑：引起多余的熱卡攝入溶劑為乳化脂肪， 長(zhǎng)期應(yīng)用注意甘油三酯升高 污 染：泵入速度慢，易細(xì)菌污染 疼 痛：需要中心靜脈導(dǎo)管 費(fèi)

7、 用：相對(duì)較高,常用鎮(zhèn)靜藥物,1%丙泊酚--異丙酚,副作用,優(yōu)點(diǎn): 減少脂肪負(fù)荷 減少液體負(fù)荷 減少抽給藥次數(shù),常用鎮(zhèn)靜藥物,2%丙泊酚--靜安.得普利麻,優(yōu)點(diǎn): 消除緊張焦慮，現(xiàn)已少用。 用于小兒高熱 子癇 破傷風(fēng)及藥物中毒所致的驚厥。,常用鎮(zhèn)靜藥物,苯巴比妥 鎮(zhèn)靜催眠 抗驚厥 抗癲癇,不良反應(yīng): 可能引起微妙的情感變化，認(rèn)知和記憶的缺失。 大劑量可產(chǎn)生眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)和嚴(yán)重的呼吸抑制。,鎮(zhèn)靜治

8、療推薦,1.急性躁動(dòng)應(yīng)使用咪唑安定或安定來(lái)達(dá)到快速鎮(zhèn)靜2.當(dāng)需要快速喚醒時(shí)(神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估/撥管)，可優(yōu)選丙泊酚3.咪唑安定持續(xù)注射超過(guò)48-72h，則不可預(yù)測(cè)蘇醒和拔管時(shí)間4.達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，應(yīng)逐漸減低藥物用量，或每天停藥一段時(shí)間，以防止鎮(zhèn)靜效果延長(zhǎng),鎮(zhèn)靜治療推薦,5.使用丙泊酚兩天后需監(jiān)測(cè)甘油三脂濃度。營(yíng)養(yǎng)支持處方應(yīng)將從丙泊酚中攝入的脂肪量計(jì)算入總熱量中6.應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果。7.應(yīng)選擇

9、一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估。在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法,常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類(lèi)藥物 嗎啡 芬太尼 舒芬太尼 哌替啶等非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS）非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多,鎮(zhèn)痛藥物,嗎啡（morphine）：危重患者首選鎮(zhèn)痛劑半衰期：1.5-2小時(shí)用法：負(fù)荷量0.03-0.2mg/kg，1-3mg/h維持 通常需按負(fù)荷劑量間斷追加給藥 短時(shí)間鎮(zhèn) 痛可

10、 選用間斷注射1-2h重復(fù)優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，效果確切，10-20min 明顯的鎮(zhèn)靜 作用，欣快感，消除緊張注意：血容量不足或心血管功能明顯抑制的患者， 大劑量應(yīng)用可能引起低血壓；呼吸抑制；成癮性。,鎮(zhèn)痛藥物,芬太尼（fentanyl）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的危重患者首選半衰期：30-60min（5元/只）用法：持續(xù)靜脈注射 負(fù)荷量1-

11、3ug/kg，1-3ug/h維持 必要時(shí)間斷追加1ug/kg的負(fù)荷量?jī)?yōu)點(diǎn)：起效快，1-2min 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，為嗎啡75-125倍 無(wú)組胺釋放作用，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)相對(duì)安全注意：外周組織蓄積可使半衰期增至9-16h，遲發(fā)性 呼吸抑制，無(wú)機(jī)械通氣患者高度重視,鎮(zhèn)痛藥物,舒芬太尼（58.65元/只）鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，保證足夠的心肌氧供應(yīng)舒芬太尼在持續(xù)輸注過(guò)程

12、中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)適合靜脈泵入，禁止靜脈推注。,鎮(zhèn)痛藥物,地佐辛（5mg/ml)半衰期：（1.2~7.4h）平均2.4 h用法：靜注，初劑量為5mg，以后2.5~10mg/2~4h優(yōu)點(diǎn)：其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)注意：最大無(wú)毒性劑量為30mg/70kg，腎功能不全者應(yīng)減量、謹(jǐn)慎使用,鎮(zhèn)痛藥物,,氟比洛芬酯 （凱紛）1.術(shù)后及癌癥的鎮(zhèn)痛。2.藥理作用 本品是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。

13、藥物進(jìn)入體內(nèi)靶向分布到創(chuàng)傷及腫瘤部位后，氟比洛芬脂從脂微球中釋放出來(lái)，在羧基脂酶的作用下迅速水解生成氟比洛芬，通過(guò)氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。,鎮(zhèn)痛藥物,,1.是一種非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥，用于中度和嚴(yán)重急慢性疼痛和疼痛手術(shù)及外科手術(shù)、手術(shù)后止痛，診斷措施或治療引起的疼痛，減輕抑郁癥和焦慮癥的痛苦。3.主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，用藥過(guò)量會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)，對(duì)人體的作用類(lèi)似{嗎啡}和{海洛因}。,曲馬多,有兼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用的藥物嗎

14、？,,1.α2受體激動(dòng)劑2.具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類(lèi)藥物用量3具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和（或）低血壓，暫時(shí)性高血壓4是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物，其半衰期短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)合用。5無(wú)呼吸抑制，唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥。6不推薦18歲以下兒童 心功能不全患者使用,中樞性α受體激動(dòng)劑 右美托咪定,有兼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重作用的藥物嗎？,,1.臨床劑型：鹽酸右美托咪啶2ml

15、，200ug用法：0.9%氯化鈉稀釋至50ml,4ug/ml，靜脈泵注2.不推薦18歲以下兒童使用,如何選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物？方法？,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物選擇--—思考,非人工氣道患者,,手術(shù)后48h內(nèi)？？,手術(shù)48h后？？,人工氣道患者,,手術(shù)患者？？,非手術(shù)患者？？,如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？,,如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？,,疼痛評(píng)估最可靠的方法是患者的主訴 疼痛相關(guān)行為：運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì) 生理指標(biāo)變化：心率、血壓和呼吸頻率,如何進(jìn)行

16、鎮(zhèn)痛評(píng)估,如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？,疼痛評(píng)估方法,語(yǔ)言評(píng)分法（verbal rating scale，VRS）視覺(jué)模擬法（visual analogue scale，VAS）數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale，NRS）面部表情疼痛評(píng)分法（face pain scale，F(xiàn)PS）術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry評(píng)分法）,科室常用 數(shù)字評(píng)分法(NRS),,,0無(wú)痛， 1~3輕度疼痛 ，4~6中度疼痛 ，7~9

17、重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10劇痛,首次評(píng)估時(shí)間：癌性疼痛入院6小時(shí)內(nèi)，手術(shù)患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，患者主訴疼痛時(shí)完成首次評(píng)估。①患者在首次評(píng)估后，每天評(píng)估4次，連續(xù)評(píng)估3天。②分值≥4分為重點(diǎn)評(píng)估患者，每天評(píng)估4次，連續(xù)評(píng)估3天。③分值＜4分，每天評(píng)估一次。,科室常用,,面部表情疼痛評(píng)分法（FPS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度,,6---8

18、分,如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？,,疼痛評(píng)價(jià)尺,如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？,,如何進(jìn)行鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估,主觀評(píng)估法：Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）客觀評(píng)估法：腦電雙頻指數(shù)（BIS）心率變異系數(shù)食道下段收縮性,3、如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？,,,通常讓患者的鎮(zhèn)靜指數(shù)保持Ramsay指數(shù)3—4分的理想水平臨床表現(xiàn)為合作，定向力好和安靜及對(duì)呼吸有反應(yīng)，并當(dāng)家屬在探視時(shí)也能與病人進(jìn)行簡(jiǎn)短的交流，加強(qiáng)

19、病人自我戰(zhàn)勝疾病的信心。,www.themegallery.com,如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？,,BIS（腦電雙頻指數(shù)）,如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？,,BIS（腦電雙頻指數(shù)）,酒精脫脂→貼電極片→連接儀器→監(jiān)測(cè)BIS值的判斷標(biāo)準(zhǔn),監(jiān)測(cè) 護(hù)理,持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛其實(shí)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程,監(jiān)測(cè) 護(hù)理,,病情的觀察,病人痛覺(jué)降低，掩蓋癥狀監(jiān)測(cè)24h心率，血壓，呼吸，心電圖，氧和及血?dú)馔?，加?qiáng)基礎(chǔ)疾病觀察，要定時(shí)檢查病人的局部和全身情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 （

20、瞳孔，傷口滲血。。。）,,瞳孔 傷口敷料引流是否通暢 顏色性質(zhì) 量ICP監(jiān)測(cè)。。。。。,監(jiān)測(cè) 護(hù)理,呼吸功能監(jiān)測(cè),密切觀察病人的呼吸頻率，幅度，節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧和度，酌情監(jiān)測(cè)呼氣沫二氧化碳，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對(duì)機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測(cè)自助呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸頻率減慢、幅度減小

21、、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等。無(wú)創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。,,www.themegallery.com,波形報(bào)警。。。,監(jiān)測(cè) 護(hù)理,,加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥觀察觀察病人神志，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)和咳痰在接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體味引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時(shí)可用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)氣道濕化，

22、保持呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。,監(jiān)測(cè) 護(hù)理,循環(huán)功能監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化，所以需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快。,監(jiān)測(cè) 護(hù)理,神經(jīng)肌肉功能長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯，治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少，并增加深靜脈血栓形成的威脅，應(yīng)積極物理治療。苯二氮卓類(lèi)藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為躁動(dòng)，睡眠障礙，肌肉痙攣，注意力不集中，經(jīng)常打哈欠，焦慮，惡心，嘔吐，出

23、汗，流涕，譫妄等，為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而有計(jì)劃地逐漸減量，控制好藥物劑量及注射時(shí)間。,監(jiān)測(cè) 護(hù)理,心理護(hù)理可以通過(guò)語(yǔ)言和非語(yǔ)言的方式安慰和鼓勵(lì)病人，使病人能更好的配合，同時(shí)也要給家屬一定的心理支持。,監(jiān)測(cè) 護(hù)理,思考： 病情觀察！ 呼吸功能檢測(cè)！循環(huán)功能檢測(cè)！神經(jīng)肌肉功能！心理護(hù)理！。。。。。。,如何每日喚醒？,,每日喚醒——目的,每日喚醒既保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效，又盡可能減少并發(fā)癥的理想方法。 配合

24、某些必須的治療 判斷患者意識(shí)狀態(tài) 機(jī)械通氣患者盡早撤機(jī) 實(shí)施加速康復(fù)鍛煉,如何每日喚醒？,,每日喚醒——實(shí)施,每日一次暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒并能正確回答至少3-4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，或者病人逐漸表現(xiàn)不適或燥動(dòng)。 重新以原來(lái)劑量的一半開(kāi)始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平.,如何每日喚醒？,,每日喚醒可能的禁忌癥,需進(jìn)一步評(píng)價(jià)每日喚醒的安全性，特別是對(duì)于高危人群，如哮喘持續(xù)狀態(tài) 、嚴(yán)重 ARDS、 酒精戒斷、高血壓危象或心肌