性欲減退

1、男性不育癥黃岡市三醫(yī)院孫衛(wèi)軍,WHO：夫婦婚后同居1年以上，有正常規(guī)律的性生活，未采用任何避孕措施，女方正常，由于男子方面的原因造成女方不孕者，稱為男性不育，或男性生育力低下。（中醫(yī)：無子、無嗣、艱嗣）。,男性生殖能力下降問題近幾十年來日益引起國內(nèi)外學者的關注。丹麥哥本哈根大學斯卡凱貝克教授通過調(diào)查研究證實，人類的精液量在過去50年間由一次3.40ml減少到2.75ml，而且每ml的精子數(shù)目由1.13億下降到6600萬。,巴黎科

2、尚醫(yī)院的皮埃爾·賈奈教授等人分析了從20世紀70年代到90年代的精液，結果是從8900萬個/ml下降到了6000萬個/ml。江蘇豐縣渠敬堂[1]通過抽樣調(diào)查表明，該地區(qū)健康男性精子數(shù)從70年代的1.22億/ml下降到90年代的8700萬個/ml，精子異常率從11%上升到18%。,國內(nèi)外大量的流行病學調(diào)查表明，代表男性生殖能力的關鍵指標——精液質(zhì)量在不斷下降。男性生殖健康問題及其保健日益成為醫(yī)學領域的研究熱點。,正常生育要什么條

3、件？,受孕必須具備以下幾個基本條件：①女方有正常成熟卵子排出；②男方同房時能射精，精液中含有正常數(shù)量、形態(tài)和活力的精子；③女方的輸卵管通暢，使精子和卵子能在管內(nèi)相遇受精；④受精卵必須能通過輸卵管進入子宮腔，并能在子宮內(nèi)膜里種植下來。 以上任何一個環(huán)節(jié)有障礙，均可發(fā)生不孕不育。引起不孕不育的原因，可同時存在于男女雙方。,,精子,精子,精子,卵子,精子和卵子,進入的瞬間...,受精,雙原核,細胞分裂,3周大小的胚芽,6

4、周大小的胚胎,11 周大小的胚胎,18 周大小的胎兒,育齡夫婦婚后不避孕，究竟要經(jīng)過多長時間仍未懷孕才屬于“不孕癥”，迄今標準不統(tǒng)一。據(jù)統(tǒng)計，夫婦婚后不避孕3個月內(nèi)約2/ 3可獲懷孕，6個月內(nèi)懷孕率可達75%—80%，一年內(nèi)約85%可懷孕。據(jù)此WHO在組織多中心研究不育癥課題時，將不育癥的時間界定為1年。,國內(nèi)河南地區(qū)的調(diào)查顯示，婚后一年受孕率75.6%，2年為 89.68%，所以國內(nèi)多數(shù)學者主張將不育年限界定為2年。,【流行病學】,不

5、同地區(qū)、不同國家、不同調(diào)查統(tǒng)計方法顯示的不育癥的發(fā)病率各有不同，目前沒有權威的調(diào)查數(shù)據(jù)。印度9%，喀麥隆30%，日本9%，美國10%，中國1%～2%。WHO：15%的育齡夫婦存在不育問題，女方因素占50%，男方因素占20%，雙方因素占30%。,【分類】,絕對不育：完全沒有生育能力相對不育：有一定生育能力，但低于臨界值原發(fā)性不育：夫婦婚后從未受孕繼發(fā)性不育：婚后有過生育史，或女方曾有 懷孕和流產(chǎn)史，但以后由于疾病或

6、某種因素干擾了生殖的某環(huán)節(jié)而致連續(xù)3年以上未用避孕措施而不孕者。,【病因病理】,生育與不育是一對矛盾的統(tǒng)一體，任何疾病或因素干擾了男子生殖的環(huán)節(jié)，均可造成男子不育。,男子生殖環(huán)節(jié)很多，主要的有男子生殖系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，睪丸的精子發(fā)生，精子在附睪中成熟，精子排出過程中與精囊、前列腺分泌的精漿混合而成精液，精子從男子生殖道排出體外并輸入到女性生殖道內(nèi)，精子在女性輸卵管內(nèi)與卵子受精等等環(huán)節(jié)。,上述過程中任何一個因素或環(huán)節(jié)受到干擾即可引起不

7、育。因此，男子不育癥不是一種獨立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結果。睪丸前性不育、睪丸性不育、睪丸后性不育男性性功能正常性不育，男性性功能障礙性不育,【病因病機】,中醫(yī)學認為：腎藏精，主生殖，歷代醫(yī)家都強調(diào)腎精在男性生育中的重要作用。認為腎精的盛衰決定著男子的生育能力，腎精虧虛是男性不育的主要原因。其中腎陽為全身陽氣之根本，對于男性生殖機能的旺衰，起到關鍵性作用。若腎陽虛損，溫煦功能失職，則可導致虛寒衰弱諸癥的產(chǎn)生經(jīng)

8、及生殖機能的減退。既往通過對8506例男性不育癥的病因分析，腎虛證占全部病例的40%，且又以腎陽虛為主。故溫陽益腎法成為治療男性不育及生殖機能下降最基本的方法。,另外還有腎陰虧虛，氣血兩虧，痰濕內(nèi)郁，肝郁血瘀，肝經(jīng)濕熱等導致的少精，無精，精冷，精薄，精滑，精熱，精稠，精敗等精液異常，或男性性活動或性功能異常所致。男性外生殖器發(fā)育不良亦是造成本病發(fā)生的原因之一。,中國醫(yī)藥學是治療不孕癥的寶庫,不僅治療女性不孕癥有相當豐富的經(jīng)驗,而且治療男

9、性不孕癥也有很好的方法。一般除真無精子外,其他如性機能異常、精子過少、死精子過多、畸形精子過多、精液不液化引起的男性不育癥大多有可能治愈。,病因病機,中醫(yī)學認為不育癥與腎、心、肝、脾等臟有關，而其中與腎臟關系最為密切。腎氣虛弱肝郁氣滯濕熱下注氣血兩虛,“五不男”（明 · 萬全《廣嗣紀要》）“天” —天宦，泛指先天性男性殖器缺陷“犍” —陰莖及睪丸被閹割“漏” —精液不固，常自遺泄者“怯” —陽痿等性功能障礙者

10、“變” —男女兩性畸形,“六病說”（清 · 《辨證錄》）“凡男子不生育有六病，六病何謂？一精寒，二氣衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六氣郁?！?【診斷】,診斷男子不育癥，至少需明確以下幾點（1）是男方不育還是女方不孕，或雙方都存在不育因素；（2）如果是男方不育，是屬于絕對不育，還是相對不育；（3）是原發(fā)不育還是繼發(fā)不育；（4）如為男子不育，應盡可能查明引起男子不育的確切病因，以便針對不育采用有效治療方法。,（一）病史詢問,詢

11、問病史應知道不育癥持續(xù)的時間，以前的生育情況，是否使女方懷孕十分困難等情況。在詢問病史時應從以下方面仔細詢問：一般病史、外科手術史、不育史、性生活史、家庭史、藥物治療史、社會生活史、職業(yè)史。,（二）體格檢查,包括系統(tǒng)體格檢查和泌尿生殖系統(tǒng)檢查，重點檢查泌尿生殖系統(tǒng)：睪丸、附睪、輸精管、精索靜脈、陰莖、陰囊、腹股溝、肛診。,（三）實驗室檢查,尿常規(guī)、精液檢查、抗精子抗體檢查、內(nèi)分泌激素檢查、染色體分析、睪丸活檢、影像學檢查。,【診斷流程】

12、,基于精液的分類、完整的病史，根據(jù)WHO關于男子不育的診斷流程，男子不育癥的診斷應按流程進行。,（一）以下診斷需存在異常的勃起功能及射精功能：性功能及射精功能障礙（ED、早泄、射精障礙、逆行射精等）。（二）以下診斷均需具備性功能及射精功能正常：免疫性不育（＞50%的活動精子被抗體包裹）、不明原因不育、單獨精漿異常不育。,（三）根據(jù)精液無精子或異常精子分類：精液無精子或異常并具備一定病因的，按下列診斷分類：醫(yī)源性不育、全身性因素引起的不

13、育、先天性異常不育、獲得性睪丸損害、精索靜脈曲張性不育、男子附性腺感染不育、內(nèi)分泌原因不育。,（四）其他：如果上述診斷中無一適用，且精液分類是少精子精液，弱精子精液，畸形精子精液或無精子精液時，可使用以下診斷：特發(fā)性少精子癥（精子密度小于20×106/ml）、特發(fā)性弱精子癥（快速直線運動的精子少于25%）、特發(fā)性畸形精子癥（頭部形態(tài)正常者小于50%）、梗阻性無精子癥（精液分類是無精子精液、睪丸活檢提示大多數(shù)曲細精管內(nèi)存在生精過

14、程的全部生精細胞）、特發(fā)性無精子癥。,【治療】,輔助生殖技術的迅速發(fā)展，為男子不育癥的治療提供了更有效與便捷的方法，但明確病因，采取針對性治療仍然是治療男子不育癥的首要原則。應強調(diào)不育夫婦雙方共同治療。目前治療男子不育癥主要采取非手術治療、手術療法與輔助生殖技術。,治療,,辨證論治,內(nèi)治,其他療法,西藥、手術,,腎陽虧虛證腎陰虧虛證氣血兩虛證痰濕內(nèi)蘊證肝郁氣滯證 肝經(jīng)濕熱證 沖任虛損證,,,古方多宗從腎論治。,,,證候：性欲

15、減退，陽痿早泄，精子數(shù)少、成活率低、活動力弱，或射精無力；伴腰酸腿軟，疲乏無力，小便清長；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。 冶法：溫補腎陽，生精種子 方藥：右歸丸合贊育丹加減。,腎陽虛衰證,贊育丹,組方：熟地250克（蒸，搗），白術（用冬術）250克，當歸、枸杞各180克，仙茅（酒蒸一日）、杜仲（酒炒）、山茱萸、淫羊藿（羊脂拌炒）、巴戟肉（甘草湯炒）、肉蓯蓉（酒洗，去甲）、韭子（炒黃）各120克，蛇床子（微炒）、附子（制）、肉

16、桂各60克功用：治男子陽痿精衰，虛寒不育?！　　毒霸廊珪肪砦迨?,證候：婚后數(shù)年不育，性欲尚旺，房事頗多。伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩熱，口干盜汗。舌質(zhì)紅，少苔后無苔，脈細數(shù)。（精液粘稠，30分鐘以上不液化，或精子不動，死精過多，或精子過少，畸形精子過多）治法：滋補腎陰，生精種子。 方藥：左歸丸合知柏地黃丸加減。。,腎陰不足證,,證候：婚久無子，形體衰弱，少氣懶言，頭昏目眩，心悸失眠，或性欲減退，房事稀少，面色萎黃。

17、舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細無力。（精液量少，精子密度低，精子活動力差，穿透無力） 治法：補氣養(yǎng)血， 生精育麟 方藥：毓麟丸加減。,氣血兩虛證,毓麟丸,【來源】《景岳全書》卷五十一?！　　窘M成】人參 白術(土炒) 茯苓 芍藥(酒炒)各60克 川芎 炙甘草各30克 當歸 熟地(蒸，搗) 菟絲子(制)各120克 杜仲(酒炒) 鹿角霜 川椒各60克　　【用法】上藥為末，煉蜜丸，彈子大。每服1～2丸，空腹時用酒或白湯送下。亦可為小

18、丸吞服?！　　局髦巍繈D人氣血俱虛，經(jīng)脈不調(diào)，或斷續(xù)，或帶濁，或腹痛，或腰酸，或飲食不甘，瘦弱不孕?！　”痉接置棍胪琛⒄{(diào)經(jīng)毓麟珠、助孕八珍丸。功能補益氣血，溫養(yǎng)肝腎，強固沖任，調(diào)經(jīng)助孕。主治婦人氣血不足，肝腎兩虛，月經(jīng)不調(diào)或后錯色淡，或量少腹痛，或淋漓不斷，腰膝酸軟，小腹冷痛，性欲減退，身體瘦弱，久不受孕等癥。方中以參、術、苓甘健脾補氣;地、芎、歸、芍補血養(yǎng)肝，固沖任;菟絲子、杜仲、鹿角霜溫腎養(yǎng)肝，益精補沖;川椒補命門之火，溫煦胞宮

19、，暖督助陽。諸藥相合而達溫養(yǎng)先天腎氣以生精，培補后天脾氣以化血，調(diào)攝沖任，暖宮助孕之效。 若月經(jīng)后錯，行經(jīng)腹痛者，可加補骨脂30克、紫肉桂30克，甚者再加吳茱萸15克，若兼白帶可再加龍骨30克。,男性氣血不足，肝腎兩虛，精液清冷而不育者，可加枸杞子60克、胡桃肉60克、鹿角膠60克、懷山藥60克、山萸肉60克、巴戟天60克。,,證候：形體肥胖，形體倦怠，婚久不育，性欲淡漠，或施泄不快。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。（精子量少，精液稀薄，精子存

20、活力低或畸形過高） 治法：燥濕化痰通絡。 方藥：蒼附導痰湯加減。,痰濕內(nèi)蘊證,肝郁血瘀證,證候：婚后不育，情志抑郁胸脅滿悶，口苦目眩，心煩少寐；或勃起不堅，或不射精，伴少腹脹痛。舌質(zhì)黯紅，可有瘀點，脈沉弦。（死精過多，精子減少，或精量少）治法：疏肝解郁，化瘀通絡方藥：開郁種玉湯加減,開郁種玉湯,方劑組成白芍(酒炒)30克、香附(酒炒)9克、當歸(酒洗)15克、白術(土炒)15克、丹皮(酒洗)9克、茯苓(去皮)9

21、克、花粉6克。2基本信息方劑名：開郁種玉湯。來源：《傅青主女科》卷上。用法：水煎服。功用：疏肝解郁，調(diào)經(jīng)種子。加減：,如胸脅脹滿甚者，去白術，加青皮、玫瑰花舒郁。夢多而睡眠不安者，加炒棗仁、夜交藤以益肝寧神。乳脹有塊，酌加王不留行、橘葉、橘核。乳房脹痛有灼熱感或觸痛者，加蒲公英。若氣滯而有瘀血者，可見小腹痛脹，經(jīng)期或勞累后加重，痛時拒按，則瘀湯（方見《痛經(jīng)》去干姜、肉桂，加丹參、香附、桂枝。主治：婦人肝氣郁結所致的

22、不孕癥。,肝經(jīng)濕熱證,證候：婚后不育，口苦乏味，睪丸脹痛，小便短黃，陰囊濕癢；或由漏精，遺精，或射精痛。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。（精液粘稠不液化，精子畸形力高，死精子多，活力下降）治法：疏肝利膽，清熱利濕方藥：龍膽瀉肝湯加減。熱盛加黃柏，蓮子心；濕盛加蒼術，半邊蓮；尿液混濁或精濁者，加萆薢,沖任虛損證,證候：婚久不育，不耐勞累，身材修長，胡須稀少，睪丸細少，陰毛稀疏，精液淡薄，或萎弱不舉。舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細。（精液量少，精子全無）

23、治法：調(diào)理沖任，補養(yǎng)精血方藥：補天育麟丹加減。,補天育麟丹,【來源】《辨證錄》卷十?！窘M成】鹿茸1具 人參300克 山茱萸 熟地 肉蓯蓉 巴戟天各180克 炒白術 炙黃耆 淫羊藿 山藥 芡實各240克 當歸 蛇床子 菟絲子各120克 柏子仁 肉桂各90克 麥冬150克 北五味 鎖陽各60克 人胞1個 火焙海狗腎1根 蛤蚧2條 黃連30克 砂仁15克【用法】上各為末，蜜和為丸。每日早、晚各服1.5克。連服二月。【主治】男子心腎兩

24、虛，陽痿早泄，精液甚薄，不能生育。,辨精論治,除辨證論治外，還可根據(jù)精液檢查情況“辨精用藥”，如精子成活率低、活動力差者加淫羊霍、巴戟天、菟絲子、生黃芪；死精、畸形精子多者加土茯苓、蚤休；精液中有膿細胞者加蒲公英、紅藤、黃柏；精液不液化而呈團塊狀者加澤瀉、丹皮、麥冬、當歸、白芍。,中醫(yī)藥辨治不育,《石室秘錄》治不育六法“精寒者溫其火，氣衰者補其氣，痰多者消其痰，火盛者補其水，精少者添其精，氣郁者舒其氣，則男子無子者可以有子，不可徒補其

25、腎也?！?中醫(yī)藥辨治不育,明·王肯堂《女科準繩·求子》：“聚精之道，一曰寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味?！鼻?#183;葉天士《秘本種子金丹》是講男子不孕癥內(nèi)容最為豐富的生育專著，在種子總論中，強調(diào)了種子之法：“男當養(yǎng)其精而節(jié)其欲，使陽道之常健，女當養(yǎng)其血，而平其氣，使月事以時下，交相培養(yǎng)，有子之道也?！?男性不育中醫(yī)藥辨治——分證辨治,（1）精少癥（精少、精稀、精冷）治法：溫腎填精為主，補氣養(yǎng)血為

26、輔主要方藥：生精種子湯（黃芪、仙靈脾、川斷、何首烏、當歸、桑椹子、枸杞子、菟絲子、五味子、車前子、覆盆子）,男性不育中醫(yī)藥辨治——分證辨治,（2）精液不液化按中醫(yī)理論，此證多屬陰虛火旺，熱灼津液，以致精液粘稠而不液化。治法：滋陰瀉火，活血化瘀。主要方藥：液化湯（知母、黃柏、生地黃、熟地黃、赤芍、白芍、丹皮、天冬、天花粉、茯苓、車前子、連翹、丹參、仙靈脾、甘草）。,西醫(yī)認識,一 生殖道和生殖腺感染最常見病因之一，15%的不育癥

27、于此有關病原體支原體、衣原體，淋球菌，梅毒螺旋體，病毒，結核桿菌,3 影響精液成分,二 內(nèi)分泌因素,下丘腦-垂體-睪丸軸 男性生殖內(nèi)分泌重要調(diào)控體系,下丘腦,垂體,睪丸,,,,GnRH,LH,FSH,T,生精細胞,,,,,,,,負反饋,（一）下丘腦-垂體疾病,1 Kallmann綜合征全稱：低促性腺激素型性腺功能減退伴嗅覺喪失胚胎發(fā)育中，GnRH神經(jīng)細胞未能由腦外嗅板轉(zhuǎn)移至下丘腦，引起 GnRH 分泌不足GnRH↓→FS

28、H↓LH↓→T↓,a、第二性征不明顯，小睪(質(zhì)地軟）或隱睪b、陰莖短小，包皮過長C、無精子，或不能射精d、伴嗅覺缺失或減低,5 高泌乳素（PRL）血癥原因：垂體腫瘤、下丘腦疾病、藥物、代謝性疾病FSH、LH分泌減少，T降低溢乳，性欲減退，勃起功能障礙，生育力下降，精子密度降低,（二）甲狀腺與腎上腺疾病,1 甲狀腺功能減退甲減—垂體促性腺激素功能降低青春期延遲，性發(fā)育障礙，不同程度的性功能障礙，性欲減退，睪酮產(chǎn)生減少，睪丸

29、生精功能障礙，少精子癥,三 免疫學因素,精子具有抗原性，可引起自身免疫反應和同種免疫反應血睪屏障受到破壞，精子暴露于免疫系統(tǒng)，刺激機體產(chǎn)生抗精子抗體（AsAb）損傷原因：炎癥，手術，外傷，精索靜脈曲張,四 遺傳學因素,（一） 染色體數(shù)目和結構異常,1 Klinefelter綜合征原發(fā)性小睪丸癥，克氏綜合征,,性染色體數(shù)目異常47，XXY最多；48，XXXY；49，XXXXY；47，XXY/46，XY新生兒發(fā)生率1/500，無精

30、子癥中7%-13%小睪丸，身材細長，皮膚細膩，胡須、腋毛、陰毛缺少或缺如，喉結不明顯性欲低，性功能差，多數(shù)無精子癥,部分患者乳房發(fā)育，陰莖發(fā)育不良，包皮過長X越多，癥狀越嚴重睪丸活檢：生精小管萎縮，玻璃樣變和纖維化，間質(zhì)細胞增生，精子生成障礙FSH/LH升高，睪酮低下,2 XYY綜合征典型核型：47，XYY發(fā)生率1:1000身材高大，常超過180cm性腺、第二性征正常所生男孩有1/2是患者48，XYYY；49，XX

31、YYY 多為不育,3 性逆轉(zhuǎn)綜合征XX男性綜合征46，XX發(fā)生率1/200001946年至今全世界報道150多例,5 染色體易位兩條非同源染色體同時發(fā)生斷裂，而且斷裂的染色體之間發(fā)生遺傳物質(zhì)的交換稱為易位分為相互易位和羅伯遜易位不育史，妻子流產(chǎn)史,（二） Y染色體基因微缺失無精子癥因子（AZF）：位于Y染色體長臂上的與精子生成相關的區(qū)域分為AZFa， AZFb， AZFc， AZFd四個,AZFa缺失：精子發(fā)生阻滯，

32、“唯支持細胞綜合征” AZFb缺失：減數(shù)分裂后的生精細胞缺乏，生精障礙 AZFc缺失：精子計數(shù)可從無到正常，形態(tài)多異常 AZFd缺失：輕度少精子或數(shù)目正常但形態(tài)異常,（三）睪丸發(fā)育異常1 隱睪睪丸在下降路徑的途中滯留在任何不正常部位1歲時發(fā)生率0.7%-0.8% 占男性不育患者的8.5%觸診陰囊內(nèi)無睪丸，腹股溝可摸到小睪丸,隱睪危害不育：睪丸溫度過高惡變：發(fā)病率達48%,（四）附睪先天性異常,附睪的功能,2)促進精子

33、成熟,1)儲存和運輸精子,精子成熟的場所,附睪上皮可分泌甘油磷酸膽堿、肉毒堿、唾液酸等，促進精子成熟。,七 精索靜脈曲張,精索內(nèi)睪丸靜脈形成的蔓狀叢回流不暢或因靜脈瓣損壞引起血液倒流，導致局部靜脈擴張增粗或迂回彎曲發(fā)病率在20%左右。95%發(fā)生在左側(cè)。其中>7%已有睪丸縮小，10%左側(cè)僅為右側(cè)的1/4，繼發(fā)性不育中達80%查體中與健側(cè)體積相差大于2ml，說明已有睪丸損傷。,精索靜脈曲張引起不育的原因：1 睪丸溫度升高睪丸生

34、殖細胞DNA集合酶適宜溫度為33℃。精子細胞蛋白質(zhì)合成適宜溫度為34℃。檢測發(fā)現(xiàn)單側(cè)精索靜脈曲張患側(cè)溫度比健側(cè)高0.6℃-0.8℃。,八 性功能障礙,（一）性欲障礙1 性欲低下對性生活缺乏主觀欲望，性冷淡，甚至無性欲2 性欲亢進隨時隨地需要性接觸3 性厭惡,（二）勃起功能障礙（ED）陰莖不能達到和維持足以進行滿意的性交的勃起 分類： 1 器質(zhì)性ED 2 心理性ED（精神性） 3 混合性ED,（三）射精

35、功能障礙射精是性反應的最后階段，射精管、前列腺和精囊腺收縮之后，尿道周圍和盆底肌肉出現(xiàn)劇烈的收縮，精液經(jīng)尿道外口射出的過程 1 早泄 2 不射精 3 逆行射精 4 射精痛,,睪丸體積和質(zhì)地提示精曲小管的發(fā)育程度小于12ml為異常雙側(cè)睪丸的總體積與精液中精子總數(shù)呈正相關（WHO 1987）,Prader睪丸測量模型,精索靜脈曲張輔助檢查,超聲及彩色多譜勒超聲檢查測得的靜脈直徑>

36、;2mm,即可診斷,但亦有主張以>3mm 為診斷標準者精索靜脈造影在亞臨床型患者,如有造影劑逆流即可確診;臨床型患者可根據(jù)逆流程度進行分度,（一）精液常規(guī)檢查1.標本采集禁欲2－7天為宜安靜舒適的環(huán)境手淫、收集全部精液，廣口容器運輸過程注意保暖，25℃-37℃,2.肉眼觀察外觀：灰白或乳白色，淡黃色，膠凍狀粘稠度：粘液絲≤2cm,精液體積,正常參考值：≥1.5ml影響因素：收集情況、禁欲時間、附屬腺功能結果判

37、斷：是否全部收集意 義：持續(xù)精液量減少常有梗阻；輸精管/射精管/精囊腺發(fā)育不良；量太少同時pH6.4左右應考慮為前列腺炎,精液液化,正常參考值：60分鐘內(nèi)完全液化影響因素：溫度、混勻、判斷錯誤結果判斷：正?？捎猩倭磕z狀顆粒；凝固與精囊腺有關，液化與前列腺有關意 義：延長多為前列腺功能障礙,精液pH值,正常參考值：7.2－8.0影響因素：收集完整、測定時間（1小時內(nèi)）結果判斷：精囊腺液呈堿性，前列腺呈酸性意

38、 義：pH7.0以下應考慮精道梗阻，如輸精管、射精管發(fā)育不良/缺如；過高見于炎癥,精子密度,正常參考值：15×106/ml總精子數(shù)：39×106/一次射精影響因素：所有操作過程、計數(shù)池種類結果判斷：結合兩次相近一致的結果意 義：低于參考值稱為少精子癥，經(jīng)離心鏡檢不能發(fā)現(xiàn)精子為無精子癥。,精子活動力,正常參考值：前向運動精子（PR）≥32%影響因素：溫度過低、時間過長、經(jīng)驗等意 義：只有前向

39、運動精子才具有自然受精的能力；低于參考值為弱精子癥,精子存活率,正常參考值：存活精子≧50%影響因素：染色不當或未染色結果判斷：通常由于沒有染色，錯誤報告為活率（伊紅或伊紅苯胺黑染色法）意 義：反映有生命力的精子百分比例，包括所有運動的精子和不動的活精子,非精子細胞成份,定 義：精液中非精子的其他細胞，包括白細胞、生精細胞和脫落的上皮細胞。正常參考值：圓細胞＜5×106/ml 或白細胞＜1

40、5;106/ml影響因素：沒有進行適當?shù)娜旧治鼋Y果判斷：容易錯誤的認為是白細胞意 義：過多白細胞為炎癥；過多的生精細胞反映生精功能障礙,精子形態(tài)分析,形態(tài)分析必須建立在良好的染色基礎上畸形精子的分類應嚴格按照WHO的標準正常參考值：正常形態(tài)精子≧4%，低于標準稱為畸形精子癥,結果的判斷應該基于至少兩次正規(guī)的精液分析，兩次之間的間隔應＞7d不要＞3w，2次的檢查結果如有明顯的懸殊時，應再作一次檢查。操作由經(jīng)過正規(guī)培

41、訓的檢驗人員按照世界衛(wèi)生組織操作標準完成。,1.精子穿卵試驗精子穿透去透明帶金黃地鼠卵試驗測定精子獲能、頂體反應、與卵膜融合能力以及精子核解聚能力評價精子受精能力受精率（10%）受精指數(shù)（5）,2.精子-宮頸黏液相互作用性交后試驗（體內(nèi)）最佳時間：性交后6-10小時測定黏液中活精子數(shù)性交后精子存活和運動情況活動精子≥20個/高倍視野,3.精子低滲腫脹試驗評估精子細胞膜的完整性正常值≥60%，≤49%不正常,精漿生

42、化指標檢測,主要反映附睪及附屬腺的功能和輸精管道的通暢與否。前列腺（精液液化）：精漿酸性磷酸酶、鋅前列腺炎患者該酶含量降低，前列腺肥大或早期前列腺惡性腫瘤者其含量增高。鋅與細菌感染有關。精液不液化者精漿鋅含量降低，多患有前列腺炎。,精漿生化指標檢測,精囊：果糖果糖含量受雄激素影響，能間接反映睪丸間質(zhì)細胞分泌睪酮的功能先天性精囊缺如果糖測定為陰性精囊炎、不完全射精或射精過頻，果糖含量降低。附睪：а-中性葡糖苷酶阻塞性無精子

43、癥降低，結合果糖檢測，可大大提高其診斷,結果分析——小結,持續(xù)精液量減少常有梗阻, 輸精管/射精管/精囊腺發(fā)育不良；量太少同時pH<6.4左右應考慮為前列腺液液化與前列腺有關，液化延長易與粘液存在混淆；液化不良同時應呈現(xiàn)精子活動力受限，多為前列腺功能障礙pH<7.0應考慮精道梗阻，如輸精管, 射精管發(fā)育不良/缺如；過高見于生殖道嚴重感染,常規(guī)精液分析方法學的評價,正常波動檢測誤差（摘自：WHO，1999）,精

44、液本身的異質(zhì)性精液分析方法的固有限制（缺乏標準化技術和質(zhì)量控制）生育過程的復雜性（多因素）精子功能異常但精液分析正常其它不當?shù)娜藶橐蛩兀ú杉⒉僮鞯龋τ诰驮\的不育男性，有40%男性因素可以通過精液分析得到準確的診斷。,結果分析,T/FSH/LH均降低低促性腺功能減退性性腺功能低下病變在下丘腦或垂體高PRL；Kallmann綜合征,結果分析,T降低，LH/FSH升高原發(fā)性性腺功能低下癥Klinefelter綜合征

45、；睪丸損傷,結果分析,T/LH正常，F(xiàn)SH異常FSH降低：選擇性FSH缺陷癥FSH升高：生精上皮損傷T/LH升高：雄激素不敏感綜合征,內(nèi)分泌檢查結果,下丘腦-垂體-性腺軸功能檢測刺激試驗,1、氯米芬興奮試驗作用靶點：下丘腦阻斷雌激素對下丘腦的負反饋調(diào)節(jié)作用LH、FSH、T分泌增加,氯米芬興奮試驗結果,LH：增高72%-245%FSH：增高45%-130%T：增高22%-40%試驗陰性：低促性激素型性腺功能低下癥Kal

46、lmann綜合征？？？,hCG刺激試驗,LH相類似作用作用靶點：睪丸促進睪丸間質(zhì)細胞分泌睪酮,hCG刺激試驗方法,hCG1500U隔日1次肌注，連續(xù)3次注射前后各采血測TT：升高50%-200%無睪癥、睪丸細胞不發(fā)育癥：無反應區(qū)別高位隱睪與無睪癥,GnRH試驗,GnRH藥物：作用靶點-垂體檢驗垂體LH和FSH儲備功能注射后LH和FSH升高下丘腦病變：CC試驗陰性， GnRH試驗陽性,男性不育治療方法,藥物治療手術治

47、療心理治療物理治療輔助生殖技術,常用抗生素種類：四環(huán)素類：多西環(huán)素 支原體、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素 喹諾酮類：司帕沙星 左氧氟沙星,抗感染治療,激素治療 主要針對性腺功能低下者青春期前、青春期—促進生殖器官發(fā)育、精子發(fā)生成年期—維持男性性征和性功能,（二）激素治療,人絨毛膜促性腺激素（hCG）LH活性，刺激睪丸分泌雄激素，促進性器官和副性征發(fā)

48、育、成熟，睪丸下降，睪丸增大，精子發(fā)生2000IU每次，一周2次，im，3-6個月,促性腺激素,人絕經(jīng)后促性腺激素（hMG）FSH活性，促進生精小管發(fā)育，生精細胞分裂和精子成熟75IU每次，一周3次，im，3-6個月促卵泡刺激素（FSH）：FSH活性促性腺激素釋放激素（GnRH）下丘腦引起的促性腺激素降低的性腺功能減退癥,經(jīng)驗性用藥的基本過程,多優(yōu)先選擇藥物治療連續(xù)用藥3～6個月，有效者可以繼續(xù)應用，使精子數(shù)量達到理想指標

49、或者妻子懷孕。服藥3～6個月后無效者，可調(diào)整治療方案，或采用ART。對于治療無效的嚴重少精癥，經(jīng)驗性藥物治療不應該超過12個月，建議盡早選擇ICSI。,（一）非手術療法,（一）性教育或性生活指導。（二）藥物治療：特異性治療、半特異性治療、非特異性治療。根據(jù)病情可選用絨毛膜促性腺激素(HCG)、睪丸酮、克羅米芬、精氨酸、維生素類、硫酸鋅糖漿等,（二）手術治療,男子不育的外科治療，主要有4種類型。（1）為了提高睪丸的生精功能：精索靜

50、脈曲張手術、隱睪手術、睪丸移植術。（2）解除輸精道梗阻：外科手術恢復輸精管道通暢。（3）為了解除輸精道梗阻外的其他某些因素而致精液不能正常排入女性生殖道引起的男子不育。（4）通過外科手術解除全身其他器官的疾病所引起的男子不育：如甲亢患者行甲狀腺切除。,（三）輔助生殖技術,輔助生殖技術是人類輔助生殖技術（Assisted Reproductive Technology，ART） 的簡稱，是指采用醫(yī)療手段使不孕夫婦受孕的方法之總稱。廣

51、義地說，就是不通過性交而用其他任何方法促成妊娠者都包括在輔助生殖技術的范疇。,人工授精（Artificial Insemination，AI）體外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET）,（1）夫精人工授精（AIH）（2）供精人工授精（AID）（3）配子輸卵管內(nèi)移植（GIET）（4）合子輸卵管內(nèi)移植（ZIET）（5）卵細胞泡漿內(nèi)單精子顯微注射（ICS

52、I） （6）胚胎植入前遺傳學診斷（PGD）,【人工授精】,人工授精是指用非性交的方法，將精子置入女性生殖道內(nèi)，任精子與卵子自然結合，以達到妊娠目的的一種生育技術。按照精液的來源不同，人工授精主要包括：夫精人工授精、供精人工授精兩種。,人工授精按注射精子途徑不同，可分為（1）陰道內(nèi)人工授精；（2）宮頸周圍或?qū)m頸管內(nèi)人工授精；（3）宮腔內(nèi)人工授精；（4）直接腹腔內(nèi)人工授精；（5）經(jīng)腹腔精子與卵子移植；（6）經(jīng)陰道輸卵管內(nèi)人工授精；（7）

53、直接卵泡內(nèi)授精；（8）輸卵管內(nèi)精液灌洗。,【ICSI】,卵細胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ ICSI ）顯微授精技術，將單個精子直接注射到成熟的MII期卵細胞胞質(zhì)內(nèi)，從而繞過了自然受精過程中許多步驟如精子與透明帶結合，頂體反應，精子細胞膜與卵子細胞膜的融合等。,此種方法顯微注射前精子無需發(fā)生頂體反應，不受精子濃度、活動度、形態(tài)等的影響，獲得較高的受精率、胚胎移植率。在治療少、弱精子癥、無精子癥男子不育癥方面獲得了突破性進展，解決了卵子授精助孕技術

54、中的大難題，使試管嬰兒技術進入到第二代。,【第三代試管嬰兒】,先進的生殖醫(yī)學研究已將人類生殖的自我控制推向新的極限——第一代試管嬰兒技術，解決的是因女性因素引致的不孕；第二代試管嬰兒技術， 解決因男性因素引致的不育問題；而第三代試管嬰兒技術所取得的突破是革命性的，它從生物遺傳學的角度，幫助人類選擇生育最健康的后代，為有遺傳病的未來父母提供生育健康孩子的機會。,第三代試管嬰兒技術能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)生：因為生殖醫(yī)學中心會為每一對選擇試管嬰兒技術生育

55、兒女的夫婦，在試管中培育出若干個胚胎，在胚胎植入母體之前，按照遺傳學原理對這些胚胎作診斷（此方法簡稱PGD），從中選擇最符合優(yōu)生條件的那一個胚胎植入母體。,【人類精子庫】,國外稱“人類精子銀行”（human sperm bank），是指深低溫凍貯人精子的設備和處所，泛指凍貯、供應和使用人精子行人工授精的醫(yī)療或科研單位。,除了上述的幾種輔助生殖技術外，近年來還出現(xiàn)“借腹懷胎”技術和異質(zhì)人工授精等其他輔助生殖技術。,【輔助生殖技術適應癥

56、】,AIH適應證： 男方：①性交障礙，精液不能進入陰道；②精液質(zhì)量不良；③精液中含抗精子抗體；④生殖保險。 女方：①生殖道解剖結構異常；②生殖道生理功能異常；③生殖道炎癥；④精子-宮頸黏液不相容。,【輔助生殖技術適應癥】,AID適應證： ①男方和（或）家族有不宜生育的嚴重遺傳性疾病；②不可逆性男子不育；③夫婦間Rh血型不合；④男方絕育術后，需恢復生育力，輸精管吻合術未成功，妻子健康有生育能力者；⑤原因不明的不育。

57、,【輔助生殖技術適應癥】,IVF/ET適應證： ①女方因輸卵管因素造成精子卵子相遇困難；②子宮內(nèi)膜異位癥；③不明原因不育；④排卵障礙；⑤少精癥、精子活力低下；⑥女方免疫性不育。,人類第1例人工授精實施于1785年，倫敦的Hunter醫(yī)生為一位尿道下裂患者夫婦實施人工授精成功。1884年，美國費城的Pancoast第一次實施供精人工授精成功。1981年，中國第1家精子庫在湖南醫(yī)學院率先建立。,人類歷史上第一個體外受精試管嬰

58、兒在1978年7月26日誕生。這是一對倫敦夫婦萊斯利·布朗和她的丈夫約翰的孩子。這個名叫路易斯的試管嬰兒重5英磅12盎司，在奧德海姆中心醫(yī)院剖腹產(chǎn)接生。,世界上第一個試管嬰兒布朗?路易絲于1978年7月25日23時47分在英國的奧爾德姆市醫(yī)院誕生 。中國1985年北京醫(yī)學院首獲成功。,自28年前全球首個“試管嬰兒”路易絲·布朗誕生后，通過試管體外受精出生的嬰兒已超過300萬人，在所有嘗試此類治療受孕的個案中，歐洲

59、占了56%。圖為世界第一例成功出世的“試管嬰兒”布朗參加“試管嬰兒25周年”聚會。,1992年比利時自由大學生殖中心采用ICSI技術，即第二代“試管嬰兒”助孕成功。中國1996年首例。,精子卵漿內(nèi)注射(ICSI),主要應用于男性因素的不孕,卵子胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）,第二代試管嬰兒，又稱顯微授精。將精子通過很細的針注入卵子胞漿內(nèi)，然后培養(yǎng)成胚胎。適用于男性因素不育，常規(guī)試管嬰兒治療無法受精或失敗者ICSI的優(yōu)點在于，只要能獲得

60、一顆精子，就有可能成功。這是輔助生育治療領域里程碑的突破，為廣大男性因素不育患者帶來希望。常規(guī)試管嬰兒需要男性能提供足夠數(shù)量的高質(zhì)量精子。,精子卵漿內(nèi)注射(ICSI),【輔助生殖技術的管理】,1 正確認定親子關系 2 嚴防背離計劃生育要求 3 尊重患者的隱私權和知情權 4 認真貫徹衛(wèi)生部的“兩個辦法” （2001年） 《中國衛(wèi)生部人類精子庫管理辦法》 《中國衛(wèi)生部人類精子庫的基本標準》,【ART的倫理原則】,有利于患者知

61、情同意保護后代社會公益互盲保密嚴防商業(yè)化倫理監(jiān)督,如保密原則一項，相關規(guī)定有，為保護供精者和受者夫婦及所出生后代的權益，供者和受者夫婦應保持互盲，供者和實施人類輔助生殖技術的醫(yī)務人員應保持互盲，供者和后代應保持互盲。精子庫的醫(yī)務人員有義務為供者、受者及其后代保密，精子庫應建立嚴格的保密制度并確保實施，包括冷凍精液被使用時應一律用代碼表示，冷凍精液的受者身份對精子庫隱匿等措施。受者夫婦以及實施人類輔助生殖技術機構的醫(yī)務人員均無權

62、查閱供精者證實身份的信息資料，供精者無權查閱受者及其后代的一切身份信息資料。,,提倡進行婚前教育，宣傳生殖生理方面的有關知識，科學地指導青年男女正確認識兩性關系，夫妻和睦，性生活和諧。生育前勿過量飲酒及大量吸煙，不食棉耔油。消除有害因素的影響，對接觸放射線、有毒物品或高溫環(huán)境，應做好職業(yè)防護工作。引起不育后，宜脫離原工作環(huán)境。性生活適度。性交次數(shù)不要過頻，也不宜相隔時間太長，否則，可影響精子質(zhì)量。如果能利用女方排卵的時間進行

63、性交，往往可以提高受孕的機會。,預防與調(diào)護,王琦（北京中醫(yī)藥大學博導）,男，1943年2月生，江蘇高郵人，國家級重點學科中醫(yī)基礎理論學科帶頭人，現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學博士生導師、北京中醫(yī)藥大學學術委員會委員、中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學研究中心主任，享受國務院特殊津貼的有突出貢獻專家，國家人事部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局遴選的全國第二、三批五百名著名老中醫(yī)之一。 作為男科學的創(chuàng)始人、學科帶頭人，主編出版了我國第一部男科系統(tǒng)專著《中醫(yī)男科學》

64、，將男科分化成一門獨立的臨床學科。此后又主編出版了在男科發(fā)展史上具有重要意義的《中華中醫(yī)男性學叢書》、《王琦男科學》等多部專著。由他創(chuàng)立的“陽痿從肝論治”等理論，帶來了男科疾病診治的重大變革。王琦教授是一位飲譽中外的名醫(yī)，對男性性功能障礙、男性不育、前列腺疾病等具有豐富的臨床經(jīng)驗，研制了我國治療勃起功能障礙的國家新藥“疏肝益陽膠囊”和治療男性不育新藥“黃精贊育膠囊”，獲得兩項發(fā)明專利。,病例介紹,例1 張××, 男,

65、 32 歲, 工人。1999 年5 月10 日初診。3 年未育, 配偶生殖功能正常。精液常規(guī)檢查: 精子活率42 % , 其中分級a 級(快速直線運動) 為3 % , b 級(慢速直線運動) 15 % , PH 值715 , 液化時間30 分鐘, 精子密度49 ×106/ ml , 畸形率為15 % , 白細胞為2～3 個。血清性激素測定: FSH (促卵細胞生成素) 、LH (促間質(zhì)細胞生成素) 、PRL (泌乳素) 、T

66、(睪酮) 均在正常范圍。體檢: 生殖系統(tǒng)發(fā)育正常, 無精索靜脈曲張。患者形體較瘦, 平素易乏力, 怕冷, 時腰酸, 舌淡, 苔薄白, 脈沉細無力。診斷: 不育癥—弱精子癥。證屬腎陽虧虛型。治以溫腎助陽為大法。方以右歸丸加減: 菟絲子、熟地、黃芪各20g , 枸杞子、鎖陽各15g , 鹿角膠(另烊化沖服) 、仙茅各10g , 仙靈脾、當歸各12g , 制附子6g。每日1 劑, 水煎分早晚服。囑患者多食用核桃仁、鱔魚等。連用20 劑,復查

67、精液常規(guī): 精子活率為53 % , a 級15 % , b 級20 %。仍守上方加減服用近50 劑, 配偶懷孕, 后順產(chǎn)一女嬰。,例2 劉××, 男, 30 歲, 干部。2000 年3 月10 日初診。2 年半未育, 配偶生殖功能正常。曾于多家醫(yī)院檢查,確診為少精子癥。體檢: 左側(cè)精索靜脈曲張Ⅲ度, 左側(cè)睪丸大小、質(zhì)地尚可, 余均未見明顯異常。精液常規(guī): 精子密度為12 ×106/ ml , 其他項目均正常

68、。血清FSH 正常?；颊邥r感左側(cè)睪丸墜脹, 每活動后加重, 余無明顯不舒。舌質(zhì)暗, 邊有瘀點, 脈沉細無力。診斷: 不育癥—少精子癥。證屬腎虛兼瘀型。治以補腎填精, 活血通絡為大法。以五子衍宗丸合桃紅四物湯加減: 菟絲子、黃芪各30g , 枸杞子、車前子(另包) 、熟地黃各20g , 覆盆子、五味子、當歸、赤芍、桃仁、仙靈脾各15g , 鹿角膠(另烊化沖服)10g , 紅花12g , 路路通25g , 水蛭(研末沖服) 5g。并囑患者多

69、食花生仁、核桃仁, 禁食芹菜和辛辣之品并鼓勵患者樹立治愈該病的信心。以上方加減運用近90 劑, 查精液常規(guī): 精子密度增長為48 ×106/ ml 。為防反復, 繼用上藥,但改為每2 日1 劑, 用到20 劑時發(fā)現(xiàn)妻子懷孕, 并于2001年5 月順產(chǎn)一健康男嬰。,例3孫××, 男, 29 歲, 工人。1998 年6 月25 日初診。近3 年未育, 妻子生殖功能正常。曾于兩家醫(yī)院做精液檢查提示: 60 分鐘

70、精液不液化。體檢: 生殖系統(tǒng)發(fā)育正常。精液分析: 60 分鐘不液化, 其他項目均正常?；颊咝误w肥胖, 嗜酒, 常感陰囊潮濕。舌質(zhì)紅, 中后部苔黃厚,脈滑數(shù)。診斷: 不育癥—精液不液化。證屬濕熱蘊結型。治以清熱解毒利濕為大法。以程氏萆　分清飲加減: 萆薢　白蔻仁各15g , 黃柏、知母各12g , 生苡仁、車前子(另包) 、敗醬草各20g , 土茯苓、虎杖、赤芍、菟絲子各15g ,仙靈脾10g。每日1 劑, 水煎分2 次口服。囑患者禁食辛