惡性淋巴瘤講訴

1、惡性淋巴瘤,流行病學我國近年新發(fā)病例逐年上升。城市高于農村，男性多于女性。工業(yè)及經濟發(fā)達國家高于發(fā)展中國家。NHL﹥HDHD發(fā)病高峰：15-30，﹥50歲（國外）NHL：﹥40歲。67%屬B細胞型。,病因學,EB病毒與Burkitt淋巴瘤傳單與HDHTLV-I與TC淋巴瘤HTLV-V與蕈樣肉芽腫免疫缺陷自身免疫性疾病電離輻射遺傳因素,遺傳學變異,（哈醫(yī)大三院張清媛等） 染色體核型與生存期的關系

2、 核型 例數 平均生存期 正常核型 3 90.7 t(14,18) 7 89.9 +7 8

3、 26.1 17號異常 7 19.4 多倍體 8 19.2 1號異常 8 33.2 其他異常

4、 14 48.6,HD的病理分類,Rye分類1 淋巴細胞為主型 （10.5%)2 結節(jié)硬化型 （24.5%)3 混合細胞型 （54.5%)4 淋巴細胞減少型（9.8%)5 不能分類的 （2.1%),WHO分類1 結節(jié)型淋巴細胞為主型 (7%)典型霍奇金淋巴瘤 2 結節(jié)硬化型

5、 （38.5%)3 混合細胞型 (35.7%) 富于淋巴細胞的典型霍奇金淋巴瘤4 具有霍奇金淋巴瘤和大細胞間變性淋巴瘤特點的惡性淋巴瘤 （5.6%)5 不能分類的 （1.4%),HD,典型HD需要聯(lián)合化療，否則病情進展、致死；而淋巴細胞為主型屬進展緩慢的淋巴組織增生，聯(lián)合化療未必有益。近三年來，已有可靠證據表明各種類型的HD為淋巴樣細胞

6、單克隆過度增殖所致，故1995年WHO將HD改稱HL。,NHL的分類,NHL工作分類方案（NCI，1982）低度惡性 1 小淋巴細胞性 2 濾泡型小裂細胞為主性 3 濾泡型小裂細胞和大細胞混合性 中度惡性 4 濾泡型大細胞為主性 5 彌漫型小裂細胞性

7、 6 彌漫型小和大細胞混合性 7 彌漫型大細胞性 高度惡性 8 免疫母細胞性 9 淋巴母細胞性 10 小無裂細胞性 雜類 組合性，蕈樣肉芽腫，組織細胞性，髓外漿細胞瘤，其他,NHL之WHO分類：B細胞,前驅B細胞腫瘤 前驅B淋巴

8、母細胞白血病/淋巴瘤 成熟B細胞腫瘤 B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤 B-前淋巴細胞白血病 B-淋巴漿細胞性淋巴瘤 脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 毛細胞白血病 漿細胞骨髓瘤 MALT型結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤 淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤

9、 套細胞淋巴瘤 彌漫性大B細胞淋巴瘤 伯基特淋巴瘤,NHL之WHO分類：T細胞和NK細胞,前驅T細胞腫瘤 前驅T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤 成熟T細胞腫瘤 T-慢性淋巴細胞性白血病 T-顆粒淋巴細胞白血病 侵襲性NK細胞白血病 成人T細胞淋巴瘤

10、/白血病 結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型 腸病型T細胞淋巴瘤 肝脾r T細胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 蕈樣肉芽腫 間變性大細胞淋巴瘤，T和裸細胞，原發(fā)性皮膚型 周圍T細胞淋巴瘤 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤

11、 間變性大細胞淋巴瘤，T和裸細胞，原發(fā)性全身型,皮膚惡性淋巴瘤的分類,EORTC（歐洲癌癥研究與治療組）分類皮膚T-細胞淋巴瘤（CTCL） 蕈樣肉芽腫 蕈樣肉芽腫變異 Sezary綜合征 淋巴瘤樣丘疹病 CTCL，大細胞，CD30陽性 CTCL，大細胞，CD30陰性 CTCL，多形性，小細胞 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤,（接上頁）,皮膚B-細胞淋巴瘤（CBCL） 原發(fā)性皮膚免疫細胞/邊緣區(qū)B

12、細胞淋巴瘤 原發(fā)性皮膚濾泡中心細胞淋巴瘤 小腿原發(fā)性皮膚B-細胞淋巴瘤 原發(fā)性皮膚漿細胞瘤 血管內大B-細胞淋巴瘤,WHO分類建議,蕈樣肉芽腫蕈樣肉芽腫變異Sezary綜合癥原發(fā)性皮膚CD30陽性間變大細胞淋巴瘤 外周T細胞淋巴瘤,無特殊性 結外自然殺傷/T細胞淋巴瘤,鼻型,皮下脂膜樣T細胞淋巴瘤結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤或MALT型淋巴瘤 結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤

13、 濾泡性淋巴瘤 彌漫性大B細胞淋巴瘤漿細胞瘤彌漫性大B-細胞淋巴瘤(血管內),分期(1970年Ann Arbor),淋巴結區(qū)域口咽環(huán)，頸、鎖骨上、枕后、耳前，鎖骨下，腋下及胸肌，滑車上，縱隔，肺門，脾，主動脈旁，腸系膜，髂窩，腹股溝及股管，腘窩,診斷,病史體檢ESR，血常規(guī)，骨髓穿刺或活檢，AKP，LDH，肝腎功能，X線，肺正側位片，胸腹部CT，雙側下肢淋巴管造影確診依靠病理檢查,診斷,診斷時3

14、0%-40%有骨髓侵犯，骨髓檢查后20%臨床分期有改變Ga67掃描治療前的敏感性不高，但對治療后縱隔的殘留病變及腹部病變的評價十分有用，正確率高達95%,HL的治療原則,IA、IIA期：病變位于隔上，斗篷野加鋤形野放射；病變位于膈下，侵犯盆腔及腹股溝淋巴結，應放射至主動脈旁淋巴結；如侵犯盆腔及主動脈旁淋巴結，應用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大的縱膈腫塊，應采用綜合治療。IIB期：全淋巴放射，也可單用聯(lián)合化療。III1A期：單

15、純放療III2A期：放化療綜合治療IIIB期：單用化療或化療加放療IV：單用化療近年，不少國家對早期HL采用放、化療結合的方法，療效提高25%。僅用放療已不再作為早期HL的標準治療，因其復發(fā)率高并易誘發(fā)第二腫瘤。放化療結合，90%以上的HL可獲治愈。,HL常用方案,MOPP，CR84%，34%復發(fā)，復發(fā)者多發(fā)生在CR后4年內。影響MOPP方案CR的因素是有無癥狀。無癥狀者CR100%，有癥狀者81.7%CR.ABVD，CR75

16、%，與MOPP無交叉耐藥性；MOPP無效的病例用ABVD治療75-80%可緩解ABVD/MOPP交替，CR88.9%,NHL的治療原則,低度惡性：I、II期：多采用放療 III、IV期：大多采用化療中度惡性：I期：可單用放療；II期以上采用蒽環(huán)類為主的化療方案，全身病變控制后再給予累及野放射。高度惡性：化療為主,NHL常用化療方案,中位生存期：低度惡性為7年，中度惡性2.5年，高度惡性為1

17、年。低度惡性常用方案：COP，COPP，F(xiàn)ludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美羅華）美羅華是一種抗CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，也是第一個獲得FDA批準用于治療的單抗。目前已被成功應用于低中度惡性CD20陽性B細胞NHL的治療，與化療聯(lián)合可獲60%RR。,NHL的化療,中度惡性NHL的治療CHOP CR51-54%。新的一代方案并不優(yōu)于CHOP。對年青病例有高-中或高危險因素，常規(guī)化療達CR后用HD鞏固

18、治療及干細胞支持可得益。解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFO,NHL的化療,高度惡性NHL的化療某些亞型可用常規(guī)化療，但有中樞神經侵犯、骨髓侵犯或其他預后差因素應用強力治療。ProMACE/cytaBOM方案：CTX d1,ADM d1,VP16 d1,PDN d1-14,Ara-c d8,BLM d8,VCR d8, MTX d8HDCT+PBSCT,NHL患者血清LDH的變化及臨床意義,Lactic de

19、hydrogenase,LDH是一種糖酵解蛋白，廣泛存在于人體組織內，以腎、心和骨骼肌含量最豐富，其次以肝、脾、胰及肺組織較多，正常人血清可測出LDH，不少器官病變和某些惡性腫瘤血清LDH可升高。,不同分期非霍奇金淋巴瘤LDH增高陽性率比較,期別 例數 LDH增高例數 LDH增高陽性率 I+II 43 14

20、 32.5% III+IV 62 40 64.5% （湖南省腫瘤醫(yī)院歐陽取長等）,不同分期、不同惡性程度間LDH水平比較,組別 例數 LDH值 P值 備注I+II 43 286±161 ﹤0.0

21、5 I+II與III+IV比較III+IV 62 539±157高度惡性 25 501±162 ﹤0.05 高度惡性與低度惡性比較中度惡性 57 283±139 ﹤0.05 高度惡性與中度惡性比較低度惡性 23 249±123 ﹥0.05 中度惡性與低度惡性比較,治療前LDH增高的患者與治療

22、后LDH比較,期別 例數 治療前 治療后 P值 備注I+II 14 460 ±150 430 ± 125 ﹥0.05 治療前后比較III+IV 40 730 ±290 705± 270 ﹥0.05 治療前后比較本文研究表明III+IV期LDH明顯增高的患者中肝脾受侵的機率多，而在

23、肝脾受侵的患者中發(fā)熱，盜汗等全身癥狀的出現(xiàn)也較多，提示LDH明顯增高與肝脾受侵及高熱、盜汗等全身癥狀之間有十分密切的關系。本組病例I、II期及III、IV期LDH增高組患者的1-4年預期存活率均較LDH不增高組明顯縮短，差異有顯著性，表明LDH增高對預后不利。,NHL患者B2MG檢測的預后價值,（中山醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）B2MG產生于體內有核細胞，許多惡性腫瘤如白血病，淋巴瘤，MM，MDS等惡性血液病患者血清中B2MG均有不同程度的升

24、高。75例初治NHL患者的B2MG值高于正常者達52%。在確診時其水平的高低與Ann Arbor分期相一致，各組間有顯著的差異。確診時B2MG的水平與化療效果有明確的相關關系，B2MG正常組RR達87.2%,其中CR60.5%,PR25.6%;B2MG升高組RR75%,其中CR僅50%,PR25%,兩者比較有顯著的統(tǒng)計學差異。B2MG可作為初診時一個獨立的血清學預后指標及預測患者對化療的反應和生存情況，B2MG升高者對化療的有效率

25、底且預后差。,惡性組織細胞增生癥的現(xiàn)代概念,以往將發(fā)熱、消耗狀態(tài)、肝脾淋巴結腫大、出血傾向、全血細胞減少、有異型組織細胞及其前體細胞在肝脾、骨髓、淋巴結等造血組織系統(tǒng)性腫瘤性增殖，呈致死性轉歸的疾患，稱之為惡性組織細胞增生癥（MH）。,近代概念,根據臨床癥狀，組織學所見，以及采用近年來的免疫組織化學，分子遺傳學的方法診斷的，作為MH或MH樣淋巴瘤報道的疾患可歸類為如下幾種：1 MH 在骨髓、肝脾內可見從幼稚至成熟的異常組織細胞增

26、殖，部分可見吞噬血細胞的現(xiàn)象。免疫組化：淋巴系的標記都是陰性的，對單核細胞/組織細胞系特異的CD68，lyz,a1-AT,a1-ACT(+) 2 MH樣T細胞淋巴瘤 臨床征象與MH類似，在骨髓、肝脾內可見腫瘤性T細胞的浸潤和噬血性組織細胞的增殖。診斷依賴免疫組織化學（CD45RO+）和基因分析。,MH,3 血管中心性T/NK細胞淋巴瘤 以腫瘤細胞的血管中心性增殖，浸潤和破壞血管，引起組織凝固性壞死為特征的結外性

27、淋巴瘤，好發(fā)于鼻腔、皮膚、肺、胃腸道及睪丸等部位，常常合并HPS。（曾經被稱為鼻/皮膚的惡性網狀細胞增生癥）來源于CD2、CD56+、CD3-的NK細胞或CD3+的NK樣T細胞。4 暴發(fā)性EB病毒相關的噬血細胞綜合癥 主要見于小兒，以高熱、肝脾腫大、全血細胞減少及出血傾向發(fā)病，在骨髓內可見噬血性組織細胞與異形淋巴細胞的浸潤，呈急速致死經過。血清學檢查示EBV活動性感染的結果。骨髓單核細胞和淋巴結內見EBVDNA。,MH,5 M

28、H樣B細胞淋巴瘤 臨床表現(xiàn)類似MH，主要可見骨髓、肝脾內大型的腫瘤性B-細胞浸潤和噬血細胞性組織細胞增殖。 6 間變型大細胞淋巴瘤 病理的淋巴結內腫瘤細胞在實質內彌漫性分布，在竇狀隙浸潤為其特征，相互粘附。腫瘤細胞的典型表面抗原為CD30+，CD15-，EMA+，LCA+,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們