惡性淋巴瘤 ppt課件

1、惡性淋巴瘤,南方醫(yī)院放療科杜莎莎,Malignant lymphoma,淋巴瘤總論霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）,淋巴瘤總論,概述流行病學和病因病理分類臨床表現(xiàn)臨床診斷分期治療預后,,概述,惡性淋巴瘤是起源于人類免疫細胞及其前體細胞的腫瘤，是原發(fā)于淋巴系統(tǒng)的一組疾病，來源于B淋巴細胞、T淋巴細胞或自然殺傷（nature killer，NK）細胞的非正?？寺⌒栽鲋场?概述,,發(fā)生于固有淋巴器官以外組織器官

2、的淋巴瘤。固有淋巴器官包括中樞性骨髓、胸腺以及外周性的淋巴結、脾臟。,以淋巴結內病變?yōu)樵l(fā)表現(xiàn)的淋巴瘤,流行病學和病因,發(fā)病率（特別是NHL）——上升趨勢男:女＝1.4～2:1我國淋巴瘤流行病學特點,（一）發(fā)病和流行特點,（1）隨年齡增長發(fā)病率增加（2）發(fā)病率低于西方國家（3）NHL多于HL（4）原發(fā)結外（韋氏環(huán)）NHL多見（5）NK/T細胞淋巴瘤（鼻腔）多見,流行病學和病因,1.腫瘤家族史2.免疫缺陷和免疫性疾病 遺

3、傳性免疫缺陷病——遺傳性毛細血管擴 張—共濟失調癥 器官移植后免疫抑制 自身免疫疾病——SLE、干燥綜合征、橋本 甲狀腺炎,（二）病因,,流行病學和病因,3. 感染 HIV——侵襲性淋巴瘤 HTLV——成人T細胞淋巴瘤 EB病毒——伯基特淋巴瘤 Hp——

4、胃腸道粘膜相關淋巴瘤4. 環(huán)境以及職業(yè)危險因素 殺蟲劑、油漆、氟,（二）病因,,,病理分類,前體細胞淋巴瘤,,,結節(jié)性淋巴細胞為主型,經典型,,淋巴細胞型,,B細胞淋巴瘤,T/NK細胞淋巴瘤,混合細胞型,結節(jié)硬化型,淋巴細胞消減型,,前體細胞淋巴瘤,成熟細胞淋巴瘤,,成熟細胞淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,,,1、霍奇金淋巴瘤（HD） 細胞成分包括腫瘤細胞及各種炎癥細胞，具有診斷意義的巨細胞雙核

5、者稱為 Reed一Sternberg 氏（ R-S）細胞,也稱鏡影細胞，即HD真正的腫瘤細胞。,,,①彌漫大B細胞淋巴瘤：成人淋巴瘤最常見類型，表達CD19 CD20 CD79a； ②濾泡性淋巴瘤：根據(jù)中心母細胞數(shù)量分為Ⅰ～Ⅲ級；③NK/T細胞淋巴瘤：多數(shù)發(fā)生在淋巴結外，尤其是鼻腔和上呼吸道，高度惡性腫瘤。,非霍奇金淋巴瘤,,,臨床表現(xiàn),兩種淋巴瘤的相同點： ⑴ 兩者均以無痛性進行性淋巴結腫大為主，不同部位腫大的淋巴

6、結產生相應的局部癥狀； ⑵ 都可以有不明原因的長期低熱或周期性發(fā)熱，部分可伴有皮膚瘙癢、多汗、消瘦等。 (3)都可出現(xiàn)結外病變,,,臨床表現(xiàn),,⑴ 不明原因發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上；⑵ 盜汗；⑶ 6個月內不明原因的體重減輕10％以上。,1,2,,頸部淋巴腫大,,,,,,,小腸淋巴瘤,,,,臨床診斷和分期,必要檢查項目 （1）病史 （2）體格檢查 （3）病理活檢——完整切除淋巴結 （4

7、）實驗室檢查——ESR、LDH、β微球蛋白 （5）血清中相關抗體檢測 （6）影像學檢查——胸片、CT （7）骨髓活檢或/和骨髓穿刺 （8）心電圖,,惡性淋巴瘤的分期,惡性腫瘤的分期系統(tǒng)： TNM分期 T：Tumor N：Lymph Node M：Metastasis,淋

8、巴瘤的分期？,人體淋巴結區(qū)域的劃分,1965年 RYE國際會議提出該分區(qū)不是基于生理學原則，而是由習慣形成的共識13個大區(qū)域（其中8個區(qū)域左右對稱）,,人體淋巴結區(qū)域劃分,韋氏環(huán)頸部和鎖骨上、枕后、耳前淋巴結鎖骨下淋巴結縱隔淋巴結腋窩和胸肌淋巴結肺門淋巴結滑車上淋巴結脾腹主動脈旁淋巴結腸系膜淋巴結盆腔髂血管旁淋巴結腹股溝和股管淋巴結腘窩淋巴結,,髂血管旁,,,韋氏環(huán),,,頸鎖骨上枕后耳前,,鎖骨下,,縱隔

9、,,腋下及胸肌,肺門,,滑車上,,脾,,腹主動脈旁,腸系膜,,髂血管旁,,腹股溝及股管,腘窩,,橫膈以上,橫膈以下,,Ann/Arbor分期系統(tǒng),Ann Arbor分期主要根據(jù) 淋巴結受侵區(qū)域的部位和個數(shù) 橫膈（胸腔和腹腔之間的分隔）上下 有無遠處結外器官受侵作為臨床分期原則,重點,A：無全身癥狀 B：有全身癥狀。B癥狀 X：巨塊病變 E：連續(xù)的結外部位受侵，或淋巴結侵及鄰近器官或組織 S：

10、脾受侵,,以下定義適用于各期:,⑴ 不明原因發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上；⑵ 盜汗；⑶ 6個月內不明原因的體重減輕10％以上。,,B癥狀,,巨塊病變（1）,大縱隔：縱隔腫物最大橫徑>胸廓最大橫徑或第5、6胸椎間胸廓內橫徑的1/3,,,巨塊病變（2）,大腫塊：淋巴結腫塊最大直徑>10cm,,,Ann/Arbor分期系統(tǒng),重點,,Ⅰ期,一個淋巴結區(qū)域或淋巴樣結構受侵（Ⅰ）一個淋巴結外器官或部位局限受侵（ⅠE）,Stage

11、ⅠInvolvement of single lymphonode region （Ⅰ）or single extralymphatic site（ⅠE）,左右對稱淋巴結區(qū)應分別視為一個淋巴結區(qū)域,,,,Ⅱ期,橫膈同側兩個或以上淋巴結區(qū)受侵（Ⅱ）一個淋巴結外器官/部位受侵合并橫膈同側一個或以上淋巴結區(qū)域受侵（ⅡE）,Stage ⅡInvolvement of two or more lymphonode regions on s

12、ame side of diaphragm （Ⅱ） ；may include localized extralymphatic involvement on same side of diaphragm（ⅡE）,,,,,,Ⅲ期,橫膈兩側的淋巴結區(qū)受侵（Ⅲ）合并局部結外器官/部位受侵（ⅢE）合并脾受侵（ⅢS）結外器官和脾同時受侵（ⅢS+E）,Stage ⅢInvolvement of lymphonode regions o

13、n both sides of diaphragm （Ⅲ） ；may include spleen （ⅢS）or localized extranodal disease （ⅢE）,,,,Ⅳ期,一個或多個結外器官或組織廣泛受侵伴或不伴淋巴結受侵,Stage ⅣDiffuse extralymphatic disease (e.g. in liver, bone marrow, lung, skin),,,Ann/Arbor分期（

14、1989）,重點,,Single,Same side,Both sides,Diffuse,S S B D,分期舉例：,雙頸淋巴結受侵,,Ⅱ期,膈上原發(fā)HL伴脾受侵,,Ⅲs期,膈下原發(fā)HL伴脾受侵,,Ⅱs期,鼻腔NHL，無區(qū)域淋巴結受侵或遠處器官轉移,,ⅠE期,惡性淋巴瘤的治療，包括放療、化療、免疫治療、放射免疫治療以及抗感染治療等多種治療手段相結合的綜合治療。,治療,,具體治療原則及放射治療方法詳見分論,,,預后,兩大類因素,,疾病本

15、身,病人狀態(tài),2. HD不良預后因素的界定3. NHL國際預后指數(shù),,,,I、II期霍奇金淋巴瘤危險因素的界定,,A 大縱隔B 結外受侵C ESR>50但無B癥狀；ESR>30伴有B癥狀D ≥3個部位受侵,,,,根據(jù)危險因素進行治療分組的定義,,,,,國際預后指數(shù)（International Prognostic Index,IPI）,,,,,危險因素計分與分組,,,體力狀況(Performance Status

16、)分析標準,級別 體力狀況 0 正常活動 1 癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動 2 能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床 時間不超過50% 3 腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過5%，但還 能起床站立，部分生活自理 4 病重臥床不起 5  死亡,,霍奇金淋巴瘤,Hodgkin Disea

17、se，HD，HL,治療原則,綜合治療原則放療——有效治療手段，放療劑量降低化療+放療+化療ABVD標準化療放案抗CD20單克隆抗體(rituximab),結節(jié)性淋巴細胞為主型經典型,ABVD化療方案,(A)阿霉素 25mg/m2， 第1,15天 (B)博來霉素 10mg/m2， 第1,15天 (V)長春花堿 6mg/m2， 第1,15天

18、 (D)達卡巴嗪 375mg/m2， 第1,15天,,抗CD20單克隆抗體(Rituximab),Rituximab (美羅華)是羅氏制藥公司生產的抗CD20嵌合型單克隆抗體。它能特異性地與B淋巴細胞表面CD20抗原結合。 1997年11月美國FDA批準將美羅華應用于復發(fā)或難治性的CD20陽性B細胞低度惡性或濾泡型淋巴瘤。目前，美羅華也正式用于中、高度惡性淋巴瘤或與其它藥物聯(lián)用。,美羅華的問世，不僅為淋巴

19、瘤患者提供了一種全新的治療途徑，而且拉開了單克隆抗體治療惡性腫瘤的序幕。,,,,,結節(jié)性淋巴細胞為主型,,,,,經典型霍奇金淋巴瘤,,放射治療,擴大野 斗篷野 次全淋巴結照射野（斗篷野+鋤形野） 全淋巴結照射野（斗篷野+倒Y野） 小斗篷野（斗篷野-腋窩淋巴結區(qū)）受累野,擴大野：包括受侵的淋巴區(qū)域和相鄰未受侵的淋巴區(qū)域受累野：僅包括臨床上腫瘤侵及淋巴區(qū)域，而不包括相鄰未受侵淋巴區(qū)域,,重點,,單頸野縱隔野單頸縱隔

20、野腋窩野腹主動脈旁野單側盆腔野,常用照射野布野方法,重點,,腫瘤侵犯范圍：一側頸部和（或）鎖骨上淋巴結，但無耳前淋巴結。靶區(qū)定義：一側頸部和同側鎖骨上下區(qū)，未包括耳前區(qū)。上界：下頜骨體中線和乳突尖或耳垂連線。下界：鎖骨下緣下2 cm。外界：肱骨頭內緣，包括鎖骨頭2/3。內界：體中線。,單頸野,,,,,,腫瘤侵犯范圍：縱隔和（或）肺門淋巴結。靶區(qū)定義：縱隔、雙側肺門，雙側鎖骨上下區(qū)和下頸部。即使無雙鎖骨上淋巴

21、結受侵，鎖骨上淋巴引流區(qū)也應常規(guī)包括在照射野內。上界：頸6錐體上緣。下界：隆突下5cm或胸8錐體下緣，或者化療前腫瘤下界下2cm。外界：體中線左右各旁開4～5cm，雙鎖骨上外界為肱骨頭內緣。肺門：包括1cm邊緣，若肺門受侵，包括1.5cm邊緣。,縱隔野,,腫瘤侵犯范圍：縱隔淋巴結±肺門淋巴結和一側頸部淋巴結。靶區(qū)定義：縱隔、雙側肺門和一側頸部區(qū)域，未包括耳前區(qū)。上界：同側上界為下頜骨體中線和乳突尖或

22、耳垂連線，對側上界位于頸6錐體上緣。下界：隆突下5cm或胸8椎體下緣或化療前腫瘤下界下2 cm。。外界：體中線左右各旁開4～5 cm，雙鎖骨上外界為肱骨頭內緣。內界：頸部為體中線，保護未受侵一側的上頸部。肺門：包括1 cm邊緣，若肺門受侵，包括1.5 cm邊緣。,單頸縱隔野,,腫瘤侵犯范圍：一側腋窩淋巴結。靶區(qū)定義：一側腋窩和同側鎖骨上下區(qū)。上界：頸6椎體上緣。下界：胸8椎體下緣或最低腋窩淋巴結下緣下2 cm。

23、外界：肱骨頭內緣，沿肱骨內緣向下。內界：頸部位于體中線同側1 cm，向下達鎖骨下緣下2 cm，然后沿胸壁包括約1 cm肺組織。,腋窩野,,,腫瘤侵犯范圍：腹主動脈旁淋巴結。靶區(qū)定義：腹主動脈旁淋巴引流區(qū)。上界：胸11椎體上緣。下界：腰4椎體下緣。外界：體中線左右各旁開4～5 cm。,腹主動脈旁野,,,腫瘤侵犯范圍：一側腹股溝/股三角/髂外淋巴結，任何一組或多組淋巴結受侵時，均采用同一照射野。靶區(qū)定義：一側腹

24、股溝、股三角和髂外淋巴結。上界：骶髂關節(jié)中部。如果髂總淋巴結受侵，放射野上界延伸至腰4～5椎體之間或受侵淋巴結上緣上2cm。下界：股骨小轉子下5cm 。外界：股骨大轉子垂直向下或受侵淋巴結外緣外放2 cm。內界：閉孔內緣，恥骨聯(lián)合上2 cm，直至體中線。,單側盆腔野,,重要器官（保護）,肺喉小腦和頸段脊髓肱骨頭,放射治療劑量,1.預后良好I、II期，根治性化療后 CR者 累及野: DT 20Gy～30

25、Gy PR者 累及野: DT 36Gy～40Gy2.復發(fā)者誘導化療失敗，腫瘤區(qū):50～60Gy3.根治性化療未能達到CR者又不再化療 擴大野照射：預防區(qū)30Gy，腫瘤區(qū)45～55Gy,病例分析1,霍奇金淋巴瘤（HL，結節(jié)硬化型）患者，男性，30歲，右側頸部和縱隔淋巴結受累，無發(fā)熱、盜汗及體重下降，實驗室檢查ESR正常。1、分期？預后因素分型？,,,IIA期，預后良好型,,2、在接受ABVD方案4個周期化療后，復查

26、CT提示受累淋巴結縮小，但未完全消失，目前患者一般情況良好，該如何選擇放射野？放療劑量多少？,男，42歲，因無意間發(fā)現(xiàn)左側頸部腫塊1周就診，有發(fā)熱，無盜汗等不適。CT發(fā)現(xiàn)左側鼻咽部軟組織增厚。鼻咽纖維鏡活檢提示：何杰金淋巴瘤（LD型）。 ⒈ 必要的進一步檢查？ ⒉ 分期？ ⒊ 治療措施？,病例分析2,臨床診斷和分期,必要檢查項目 （1）病史 （2）體格檢查 （3）病理活檢——完整切除

27、淋巴結 （4）實驗室檢查——ESR、LDH、β微球蛋白 （5）血清中相關抗體檢測 （6）影像學檢查——胸片、CT （7）骨髓活檢或/和骨髓穿刺 （8）心電圖,實驗室檢驗項目： 淋巴細胞百分數(shù)↑↑↑ ，其余未見明顯異常，抗體檢查均陰性。心電圖：未見異常骨髓檢查：未見骨髓侵犯。胸部X平片：未見明顯異常。胸部CT：主動脈弓下淋巴結腫大，直徑2cm。,,ⅡA期LD（淋巴細胞減少型）,,,,,經典型

28、霍奇金淋巴瘤,,,ABVD（2-4 cycles）+受累野放療；,課后復習,HD的病理分類HD與NHL二者臨床表現(xiàn)的異同點Ann/Arbor淋巴瘤分期標準國際預后指數(shù)HD治療原則常用累及野的布野范圍,,,Thanks！,,腫瘤侵犯范圍：縱隔淋巴結±肺門淋巴結和一側頸部淋巴結。靶區(qū)定義：縱隔、雙側肺門和一側頸部區(qū)域，未包括耳前區(qū)。上界：同側上界為下頜骨體中線和乳突尖或耳垂連線，對側上界位于頸6錐體上緣。下界

29、：隆突下5cm或胸8椎體下緣或化療前腫瘤下界下2 cm。。外界：體中線左右各旁開4～5 cm，雙鎖骨上外界為肱骨頭內緣。內界：頸部為體中線，保護未受侵一側的上頸部。肺門：包括1 cm邊緣，若肺門受侵，包括1.5 cm邊緣。,單頸縱隔野,,放射治療劑量,1.預后良好I、II期，根治性化療后 CR者 累及野: DT 20Gy～30Gy PR者 累及野: DT 36Gy～40Gy2.復發(fā)者誘導化療失敗，腫瘤區(qū):5