顱腦惡性淋巴瘤的影像診斷

1、顱腦惡性淋巴瘤的影像診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科曹 代 榮,顱腦惡性淋巴瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性者系全身惡性淋巴瘤的局限表現(xiàn)，原發(fā)性者病灶僅局限于顱腦，且在半年內(nèi)全身其它臟器未見淋巴瘤征象，較少見，但近年來其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。因其臨床表現(xiàn)各異，而影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，且本病對放療和化療敏感，因此影像學(xué)診斷對臨床治療方案的選擇具有十分重要的意義。,病理,原發(fā)性者絕大多數(shù)為非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，T細(xì)胞極為少見。繼發(fā)

2、性者可為霍奇金淋巴瘤。組織學(xué)上淋巴瘤細(xì)胞的生長方式有兩種：一種是圍著血管向外浸潤形成袖套狀結(jié)構(gòu)；另一種是腫瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤生長。腫瘤無包膜，邊界多不清楚。腦內(nèi)原發(fā)性惡性淋巴瘤無明顯新生腫瘤血管，腫瘤周圍的血管壁明顯破壞導(dǎo)致腦血管屏障嚴(yán)重受損。,臨床表現(xiàn),主要取決于病變部位和大小。顱高壓癥狀+局灶性神經(jīng)功能障礙。發(fā)生于顱骨者多表現(xiàn)為頭皮無痛性腫塊。中老年多見。病程相對短。臨床表現(xiàn)無特異性。,影像學(xué)表現(xiàn),平掃CT表現(xiàn)：

3、 特征為高密度腫塊（原因：淋巴瘤細(xì)胞密集，核漿比例大）。CT增強(qiáng)掃描：大部分均勻一致顯著強(qiáng)化（腫瘤周圍的血管壁明顯破壞—BBB受損），部分不均勻強(qiáng)化。發(fā)生顱骨者表現(xiàn)為顱骨內(nèi)外彌漫軟組織腫塊，顱骨破壞相對輕微，外形基本完整。,男，60歲，右下肢僵硬、乏力、麻木20多天，左側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)病灶。CT平掃呈略高密度，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。,2005-12-19CT平掃,動(dòng)脈期,延遲掃描,男，50歲，反復(fù)頭痛1年，加劇1個(gè)月。顱內(nèi)多發(fā)病灶。

4、CT平掃呈略高密度，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。,動(dòng)脈期,延遲掃描,CT平掃,要了解腫瘤本身強(qiáng)化特征需延遲掃描,男，50歲，反復(fù)頭痛1年，加劇1個(gè)月。顱內(nèi)多發(fā)病灶。CT平掃呈略高密度，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。,動(dòng)脈期,延遲期,延遲期矢狀位重建,要了解腫瘤本身強(qiáng)化特征需延遲掃描,病理組織切片,男，54歲，頭痛3個(gè)月，右下肢麻木、乏力1個(gè)月。CT平掃呈頂骨內(nèi)外略高密度腫塊，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。頂骨結(jié)構(gòu)尚完整。,CT平掃,骨窗位,增強(qiáng)掃描,穿透性生長模式是顱骨惡性淋

5、巴瘤的特征。,CT平掃,男，27，顱腦外傷2個(gè)月。,左側(cè)硬膜下血腫？左額頭皮血腫？,CT平掃骨窗位,影像學(xué)表現(xiàn),MRI表現(xiàn) 腦中線旁的深部腦組織（腦干、丘腦及基底節(jié)區(qū)）或腦室旁白質(zhì)區(qū)多見，病灶可位于腦實(shí)質(zhì)表面。病灶形態(tài)： 團(tuán)塊狀、類圓形，邊緣清晰但多不規(guī)則，可見切跡、棘狀突起或分葉，典型呈握拳征。病灶大?。?腫瘤大小不等，最大徑5mm～80mm，平均20.5mm。,影像學(xué)表現(xiàn),信號： 平掃腫瘤T1WI呈等、低信號，T2WI呈低信號

6、、高信號或高低混雜信號，以低信號最為特征，壞死或囊變少見；增強(qiáng)掃描：病灶呈明顯均勻一致強(qiáng)化，囊變部分無增強(qiáng)。瘤周水腫帶： 輕、中及重度度水腫帶，占位效應(yīng)相對較輕。多發(fā)病灶不少見。原發(fā)者與繼發(fā)者影像表現(xiàn)相類似。,影像學(xué)表現(xiàn),發(fā)生于顱骨及硬膜者表現(xiàn)：顱骨內(nèi)外均可見明顯強(qiáng)化的軟組織腫塊，而相應(yīng)的顱骨質(zhì)破壞較輕微，顱骨外形尚存，而顱骨兩旁卻有明顯的軟組織腫塊且大小不成比例。,影像學(xué)表現(xiàn),MRS表現(xiàn) 病灶MRS顯示Cho峰升高、Cr及

7、NAA峰降低或消失，出現(xiàn)Lip峰或Lac峰，放療后病灶復(fù)查，其波譜表現(xiàn)可恢復(fù)正常，Cho峰較放療前明顯下降，NAA表現(xiàn)為最高峰，Lip峰及Lac峰均消失。 Cho峰升高反應(yīng)腫瘤組織的高細(xì)胞組成及膜轉(zhuǎn)換的加速，NAA峰的降低提示神經(jīng)元的受損，Lip峰的升高則是因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)淋巴瘤內(nèi)富含Lip小體。,男，50歲，小腦蚓部及左側(cè)額顳葉多病灶,MR-0046887，女，46歲，間歇性頭痛3年，加劇6天伴嘔吐,MR-0046887，女，46歲

8、，左側(cè)腦島區(qū)類圓形團(tuán)塊狀強(qiáng)化灶,T1WI-C+,T1WI-C+,MR-0050371.男，60歲，左側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)病灶,T1WI,T2WI,MRI檢查可提示顱內(nèi)惡性淋巴瘤診斷,MR-0050371.男，61歲，左側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)病灶放療后基本消失,2005-12-28,2006-2-8,8個(gè)月后病人全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大 ，顱腦MRI復(fù)查未見病灶復(fù)發(fā)。,,左鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行活檢,2006-8-24（左鎖骨上淋巴結(jié)）非霍奇金淋

9、巴瘤伴灶性壞死（彌漫性，大B淋巴細(xì)胞性）。 證實(shí)了當(dāng)初的影像診斷是正確的。,女，68歲，發(fā)現(xiàn)左頭頂腫物3月。,T1WI,T2WI,T1WI-C+,非霍奇金淋巴瘤（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤）侵犯顱骨。,放療及化療后4月病灶基本消失,MRI檢查是顱內(nèi)惡性淋巴瘤療效評估的最有效手段,MR-0045410,增強(qiáng)掃描,男，54歲，頭痛3個(gè)月，右下肢麻木、乏力1個(gè)月。,病理（2005-10457）：非霍奇金淋巴瘤 B細(xì)胞性,男

10、，54歲，頭暈2個(gè)月，記憶力差1個(gè)月。,MRI檢查可提示顱內(nèi)惡性淋巴瘤診斷,MRS示CHO明顯升高，可見Lip峰,腦內(nèi)明顯強(qiáng)化的實(shí)性腫塊MRS上出現(xiàn)Lip峰是惡性淋巴瘤的較特征性表現(xiàn),放療及化療后4月小腦蚓部及右側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶消失,MRI檢查是顱內(nèi)惡性淋巴瘤療效評估的最有效手段,,MRS示基本正常譜線,女，47歲，左側(cè)肢體無力10天,MRS示CHO明顯升高，可見高聳的Lip峰,放療及化療后5月病灶消失,MRS示基本正常譜線,MRS可作為

11、腫瘤療效評估的指標(biāo)之一。,細(xì)胞外間隙 DWI (彌散加權(quán)成像） 細(xì)胞核漿比 顱內(nèi)淋巴瘤細(xì)胞致密，細(xì)胞外間隙狹窄，細(xì)胞核漿比大 水分子擴(kuò)散受限，可用于鑒別診斷。,,,,,相關(guān),非霍奇金淋巴瘤伴灶性壞死（彌漫性，大B淋巴細(xì)胞性）。,DWI上病灶高信號范圍與增強(qiáng)大小一致,DWI上病灶高信號范圍與增強(qiáng)大小一致，尤于常規(guī)T1WI和T2WI,T1WI-C+,T2W

12、I,DWI,,,PWI示腫塊呈低灌注，有別于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的高灌注,,MRS,2008-9-6,2008-10-24（放療10次后）,DWI及ADC值可作為治療后療效評價(jià)指標(biāo),2008-11-10,,,,,右側(cè)四腦室旁淋巴瘤手術(shù)后3年，左側(cè)小腦半球及左丘腦多發(fā)強(qiáng)化灶，部分呈環(huán)形強(qiáng)化。,術(shù)前MRI平掃+增強(qiáng),術(shù)后MRI增強(qiáng)圖像,,腦內(nèi)淋巴瘤復(fù)發(fā)病灶往往不在原發(fā)部位,注射對比劑后立即增強(qiáng)掃描圖片,個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：注射對比劑后5-15分鐘左右掃描更易

13、顯示病變。,注射對比劑后8分腫增強(qiáng)掃描圖片,T1WI,T2WI,T1WI-C+,男，62歲，反復(fù)頭暈半個(gè)月，外院診斷為腦膜瘤,DWI,ACD圖,MRS,CBV圖,CBF圖,MTT圖,灌注曲線,病理證實(shí)為非霍奇金淋巴瘤（彌漫性，大B淋巴細(xì)胞性）,胼胝體腫塊高強(qiáng)化低灌注—提示乏血供,腦膜瘤呈高灌注,CBV圖-低灌注,MTT圖,T2WI,T1WI-C+,灌注曲線圖,瘤體rCBV值=0.16，rCBF值=0.52， rMTT值=0.85， rC

14、BV值變化最明顯。,病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（IV級）,T2FLAIR,CBV圖-高灌注,TE=30ms,TE=135ms,定位圖,短回波可以顯示Lip峰,中回波有利于顯示Cho代謝物,TE=30ms時(shí)，Cho/NAA=1.21；TE=135ms時(shí)，Cho/NAA=6.12。,男，69歲，后枕部疼痛半年，左側(cè)肢體無力4個(gè)月。,鑒別診斷,脫髓鞘腦病轉(zhuǎn)移癌膠質(zhì)母細(xì)胞瘤腦膿腫：免疫缺陷者可表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化灶。腦膜瘤生殖細(xì)胞瘤,女，20歲，發(fā)

15、作性四肢抽搐1次。,（右頂葉）符合間變性血管周細(xì)胞瘤伴壞死，核分裂10個(gè)/10HPF（WHOⅢ級）。 IHC：Bcl-2、CD99、CD56（＋）、GFAP局灶（＋）； CD34血管（＋）、EMA、PR、Neu-N（－）； Ki-67（＋、35％）。,小結(jié),腦內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤常位于腦表面或腦室旁或近中線部位。T2WI腫瘤以等低信號為主。增強(qiáng)后明顯較均勻強(qiáng)化，握拳樣或團(tuán)塊樣強(qiáng)化。多發(fā)腫瘤不少見。顱內(nèi)外腫塊，明顯強(qiáng)化，相應(yīng)顱骨變

16、化較輕應(yīng)考慮本病可能。ADC值測定有助于與膠質(zhì)母細(xì)胞的鑒別。MRS對定性診斷有幫助PDI（灌注加權(quán)成像）對鑒別診斷至關(guān)重要。 低灌注高強(qiáng)化是其最重要特征。,有興趣可閱讀以下文獻(xiàn),1、曹代榮，王弘巖，李銀官，等。顱腦原發(fā)性惡性淋巴瘤的MRI和MRS診斷，中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志；2009；17（1）：8-11。2、曹代榮，游瑞雄，李銀官，等。顱骨及硬膜原發(fā)性惡性淋巴瘤3例，中華放射學(xué)雜志，2009；43（2）：214-216.3、