惡性淋巴瘤的生物導(dǎo)向治療

1、惡性淋巴瘤的生物導(dǎo)向治療,湖南省腫瘤醫(yī)院 何執(zhí)鼎,前 言,過去20年，惡性淋巴瘤的細(xì)胞毒藥物治療，雖然近期療效及緩解率取得了明顯的步，但遠(yuǎn)期療效和遠(yuǎn)期生存率并未取得肯定的進(jìn)步，而以人源化的代單克隆抗體（ monoclonal Antibody MB ）為重點,包括基因治療在內(nèi)的淋巴瘤靶向生物治療確取得了明顯的進(jìn)步，特別是在治療以往比較棘手的低度惡性小B細(xì)胞淋巴瘤,復(fù)發(fā)侵襲性大B細(xì)胞淋巴瘤方面更是效果明顯。,一

2、、單克隆抗體,1980年Nadler首先報道用鼠抗人的單克隆抗體治療人的惡性淋巴瘤，結(jié)果是外周血可見白細(xì)胞減少和異種蛋白反應(yīng)之外，無明顯的抗腫瘤效應(yīng)。,單克隆抗體（MoAbs)的生產(chǎn)過程,融合細(xì)胞并在含選擇性介質(zhì)的平皿中培養(yǎng)篩選雜交株以合成理想a的單抗,鼠單克隆抗體,選擇性雜交瘤,大量培養(yǎng)生長,HGPRT+lg+B 細(xì)胞,HGPRT-Ig-多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞,多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞培養(yǎng),免疫,Adapted from K

3、46;hler et al. Nature. 1975;256:495.,,,一種鼠/人嵌合單克隆抗體,,,,,,,,,,,,,,鼠可變區(qū)，與B細(xì)胞上的CD20特異性結(jié)合,人 kappa 恒定區(qū),人 IgG1 Fc 區(qū)域 與人效應(yīng)機(jī)制協(xié)同作用,嵌合性 IgG1,Adapted from Rybak et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:3165.,,目標(biāo)抗原:適于單克隆抗體治療的重要生物學(xué)特

4、性,所有腫瘤細(xì)胞上均有靶抗原表達(dá)關(guān)鍵性宿主細(xì)胞上不表達(dá)清除所有抗原陽性細(xì)胞不導(dǎo)致顯著毒性靶抗原拷貝數(shù)量大無突變或變異抗原為關(guān)鍵生物學(xué)功能或細(xì)胞存活所需要 不會脫落或不被隱蔽與抗體結(jié)合后不發(fā)生調(diào)變,,Maloney. Semin Hematol. 2000;37(4 suppl 7):17.,B細(xì)胞惡性疾病中CD20的表達(dá),,病理,0 100 200 300 40

5、0 500,Burkitt’s 淋巴瘤,慢淋,慢淋/前淋巴細(xì)胞白血病,濾泡型小細(xì)胞,毛細(xì)胞,大細(xì)胞,LP/Waldenström’s,套細(xì)胞,邊緣區(qū),小裂細(xì)胞,,,,,,,Adapted with permission from Maloney. Semin Hematol. 2000;37(4 suppl 7):17.,平均 熒光道數(shù),,單克隆抗體作用的可能機(jī)制,ADCC（抗體依賴的細(xì)胞毒作用）CDC

6、（補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用）Apoptosis（凋亡）,,單隆抗體與宿主免疫效應(yīng)細(xì)胞的相互作用,Adapted from Male et al. Advanced Immunology. 1996;1:1.,惡性B細(xì)胞,CD20,人源化單克隆抗體,人源化單克隆抗體,CD20,補(bǔ)體,殺傷性白細(xì)胞,,臨床試驗結(jié)果,,1、治療惰性B細(xì)胞NHL(1)單藥治療,結(jié)果：166例患者中，6%CR；42%PR；總有效率為48%。Ghiemi

7、m et al報告：202例新診斷的濾泡淋巴瘤，治療方法同上，4周后再分成維持治療組(每3、5、7、9月份各給予一次治療)和對照組，隨訪12月，治療組無論在中位生存期還是在完全緩解率均大大優(yōu)于對照組。,⑵抗CD-20聯(lián)合CHOP,治療38例NHL，其中31例曾接受過抗癌治療。反應(yīng)率為100%，CR60% 中位隨訪6年，21例維持CR。,⑶抗CD20聯(lián)合fludarabin,治療36例，反應(yīng)率為90%，中位隨診15個月，30例持續(xù)CR。,

8、創(chuàng)新的嘌呤類似物,福達(dá)華®： 注射用磷酸氟達(dá)拉濱 阿糖腺苷的2-氟取代物 拮抗腺苷脫氨酶的作用 (2F-ara-AMP),作用機(jī)制,FMD治療難治復(fù)發(fā)惰性淋巴瘤,病例：51例難治復(fù)發(fā)惰性淋巴瘤（包括小淋巴細(xì)胞、濾泡小裂細(xì)胞、濾泡混合細(xì)胞、濾泡大細(xì)胞）未接受過福達(dá)華®或米托蒽醌治療方案：福達(dá)華® 25mg/m2 靜脈滴注 第1-3天米托蒽醌10mg/m2 靜脈滴

9、注 第1天地塞米松20mg/d 靜脈滴注 或 口服 第1-5天28天為1療程，最大8個療程,Mclaughlin et al. J Clin Oncol 1996;14:1262-68,FMD出色的緩解率和生存期,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,FMD方案,47,47,緩解率 (%),療效：總有效率高達(dá)94%中位生存：34月中位無進(jìn)展生存：14月,達(dá)CR平均需要5個療程（1-8)達(dá)PR平均需要2個

10、療程（1-6）中位療程數(shù)：6,,,⑷抗CD-20聯(lián)合IFN：治療38例復(fù)發(fā)病例，單抗375/m2/周，α-2b 230-500萬單位 3次/周，計12次；總反應(yīng)率為45%，CR11%。⑸抗CD-20聯(lián)合IL-2：治療43例復(fù)發(fā)的惰性淋巴瘤，單抗375/m2/周，共4周；IL-2用量遂漸遞增；總反應(yīng)率為67%；CR11例。,2、治療侵襲性NHL,⑴抗CD-20單抗單藥治療：Coifficv et al治療54例復(fù)發(fā)彌漫性大B NHL，

11、單抗治療劑量為375/m2/周；共8次，結(jié)果總反應(yīng)率31%，CR5例，PR12例。Foyun治療120例套細(xì)胞淋巴瘤，單抗每周1次，共4周，計量為375/m2 結(jié)果總反應(yīng)率30%，10例套式淋巴瘤達(dá)CR。⑵抗CD-20聯(lián)合CHOP：vose et al治療33例，每周期第1天給單抗，第3天用CHOP，結(jié)果總反應(yīng)率94%，CR61%，PR33%，另一組試驗將397例病人（年齡60—80歲）隨機(jī)分成單抗加CHOP，聯(lián)合治療組和CHOP

12、對照組，結(jié)果顯示，聯(lián)合組CR較高（76%以及63% P=0.0005）。,⑶抗CD-20聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植,salles治療26例 bcl-2表達(dá)陽性患者，14例病人進(jìn)入動員化療，3例動員失敗，10例CR，其中6例PCR檢測bcl-2為陰性，3例仍有bcl-2殘留。,,目前應(yīng)用于臨床治療惡性淋巴瘤的單抗，除了抗CD-20單抗之外，還有抗CD22、CD52、抗-HLA-PR以及Immu-106(CD20)，這幾種單抗的大規(guī)模臨床試驗

13、正在研究中。,關(guān)于人源化單抗臨床應(yīng)用需要解決的問題,1與化療最佳的聯(lián)合方案？ 化療藥物劑量？ 療程？2與化療用藥序貫方式？,二、單克隆抗體偶聯(lián)物,何謂單克隆抗體偶聯(lián)物？什么情況下應(yīng)用單克隆抗體偶聯(lián)物？目前單克隆抗體偶聯(lián)物有那些類型？,⑴放素性核素-單抗偶聯(lián)物的臨床應(yīng)用,,,Witzig et al報告用益華啉（Zevalin）與抗CD-20單抗比較，136例惰性復(fù)發(fā)型NHL隨機(jī)分組治療，結(jié)果，益華啉總反應(yīng)率為80%

14、，CR為30%，抗CD-20組總反應(yīng)率56%，CR16%，（P=0.002），中位反應(yīng)時間前為14.2月，后者為12.1月。美國密歇根大學(xué)用131標(biāo)記的CD20抗體——Bexxer治療57例惰性，轉(zhuǎn)移性或再次復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤，只經(jīng)一次治療，獲20例CR，2例PR的良好結(jié)果，其中有7例CR病人在隨診3—5.7年仍然處于CR狀態(tài)。最近Press報道用高劑量Bexxer加高劑量化療治療后再回輸造血干細(xì)胞的方法治療38例復(fù)發(fā)NHL，中位隨

15、訪18個月，結(jié)果78%的病人無疾病進(jìn)展生存。,⑵毒素—單抗偶聯(lián)物的臨床應(yīng)用,在用免疫毒素治療B細(xì)胞淋巴瘤的研究中，Lee Nadler等用一種抗B4—br的藥品（為抗CD19—蓖麻毒素偶合物）治療進(jìn)展性、復(fù)發(fā)性、難治性B細(xì)胞淋巴瘤Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗中有效率為11—30%。劑量限制毒性為肝臟損傷。最近有報道，有人用基因重組技術(shù)，將毒素片斷與單抗聯(lián)合在一起，形成一種新的具有靶向性的毒素蛋白，提高了療效而降低了毒副作用。,（3）、單抗——化

16、療藥物：,文獻(xiàn)報道目前與單抗偶聯(lián)的化療藥物有脂質(zhì)體阿霉素和脂質(zhì)體長春新鹼、偶聯(lián)的單抗有CD19和CD20。動物實驗和實驗室的結(jié)果顯示出良好的效果。,三、BCL-2反義寡核苷酸（Antisense）,G3139為第一個被廣泛應(yīng)用干臨床試驗治療人類腫瘤的反義寡核苷酸，作用于BCL-2 mRNA的前六個密碼子形成DNA/RNA復(fù)合物，RNAse-H酶可以識別DNA/RNA復(fù)合，斷開BCL-2 mRNA鏈，使信號無法繼之，結(jié)果BCL-2 mRN

17、A的片斷被核糖核酸酶消化。 Ⅰ期臨床研究, NHL21例接受治療,劑量從4.6mg/m2/day遂步升至195.8mg/m2/day，毒副反應(yīng)為：血小板減少，低血壓、發(fā)熱、衰弱。其中1例病例經(jīng)過2兩周期化療病變進(jìn)展的病例在接受G3139后獲CR，14例外周血發(fā)現(xiàn)有淋巴瘤細(xì)胞的患者治療僅一周期，腫瘤細(xì)胞明顯降底，BCL-2蛋白監(jiān)測顯示，G3139在血漿濃度穩(wěn)定后5天即可下調(diào)BCL-2蛋白。,四、腫瘤疫苗,目前研究的治療淋巴瘤疫苗大多數(shù)是

18、針對使用獨特型來作為活性疫苗靶子。獨特型疫苗需要足夠的淋巴結(jié)標(biāo)本經(jīng)雜交瘤的方式分泌帶有獨特型的免疫球蛋白，然后這種免疫球蛋白與一種異種蛋結(jié)合以利機(jī)體識利。,,,斯坦福大學(xué)將41例濾泡型NHL先用CVP方案減負(fù)瘤體數(shù)量，然后給疫苗治療，14例患者產(chǎn)生了特異性免疫反應(yīng)，且12年總生存率為100%。顯著高于18例無反應(yīng)或未接受疫苗的患者。為了更好的增加機(jī)體的反應(yīng)性，新的制備疫苗的方法在不斷的提出，例如使用 二代分子救援獨特型蛋白、裸D