抗菌藥物臨床應用用藥評價原則與評價中存在的問題

1、1,抗菌藥物臨床應用用藥評價原則與評價中存在的問題,抗菌藥物臨床用藥評價原則,2,3,“抗菌藥物臨床應用指導原則”和38號文件是合理用藥評價標準確定的依據(jù),※主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應用指導原則” * 抗菌藥物治療性應用的基本原則 * 抗菌藥物預防性應用的基本原則 * 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 * 各類抗菌藥物的適應證和注意事項 * 各類細菌感染的治

2、療原則及病原治療 * 抗菌藥物臨床應用的管理,※衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知）以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點,進一步加強位圍手術期抗菌藥物預防應用的管理嚴格控制喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強臨床微生物檢驗與細菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應用預警機制,4,合理用藥評價的目的,測算臨床應用抗菌藥物是否做到安全、有效、經(jīng)濟糾正當

3、前過渡依賴抗菌藥物預防手術感染的現(xiàn)象,5,6,主要評價內(nèi)容,（1）適應證——有無指征應用抗菌藥物 （2）藥物應用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理(安全、有效、經(jīng)濟),評價監(jiān)控的重點,降低內(nèi)科(非手術感染)抗菌藥物預防使用,提升合理使用抗菌藥物水平嚴格控制外科圍手術期抗菌藥物的預防使用認真執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理規(guī)定,7,8,主要評價的內(nèi)容與要求,有適應證（指征：細菌感染診斷／預防指征）藥物選擇（“原則”標準）每

4、次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)（PK／PD 說明書）用藥途徑溶媒治療用藥療程（主要表3－1）聯(lián)合用藥（指征）圍手術期用藥（術前、術中、術后）（表3－2）更換藥品（依據(jù)）,9,,,,,,,,,,,,,,,,10,,,,,,,,,,,11,合理用藥評價步驟與要求,分步評價 第一步：該病歷有否用藥的適應證 第二步：將用藥方案（過程）分解成多個單項 第三步：對有適應證的病歷逐項評

5、價其用藥是否合理 *無適應證者不評價,抗菌藥物的治療性應用的指征---適應證,12,13,適應證,治療用藥指征：《指導原則》——治療用藥有指征: 診斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物 診斷依據(jù):患者的癥狀、體征 實驗室檢查結果(血 、尿常規(guī)等)治療用藥無指征: 缺乏細菌感染證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者, 均無指征應用抗菌藥物

6、 表3－3：有細菌感染的臨床診斷（合理） 無細菌感染的臨床診斷（不合理）,抗菌藥物的預防性應用的指征---適應證,14,預防用藥指征：,《指導原則》——內(nèi)兒科 有預防用藥指征 : 1. 一種/兩種特定病原菌感染（如：風濕、流腦、鼠疫、傷寒） 2. 一定時間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）

7、 3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者 4. 特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）,15,內(nèi)科抗菌藥物預防用藥指征,內(nèi)兒科不應常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況,1.普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染2.昏迷、休克 、中毒 、心力衰竭 、腫瘤 、應用 腎上腺皮質激素等患者 表3－3：有內(nèi)兒科預防用藥指征（合理）

8、 無內(nèi)兒科預防用藥指征（不合理）,17,外科預防用藥指征,18,外科手術預防用藥目的,圍手術期預防用抗菌藥物的目的:為了減少手術部位感染(sargical site infection SSI)手術部位感染(SSI):是指圍手術期(個別情況是在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術曾涉及到的深部器官和腔隙的感染(其比“手術后感染”的概念涉及面相對窄且具體,它不包括那些與手術沒有直接關系的感染),19,手術部位感染診

9、斷,切口淺部感染切口深部感染器官與腔隙感染 -----請參考《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見:預防手術部位感染》,20,圍手術期,是指以手術治療為中心,包括手術前、手術中及手術后的一段時間.具體指從確定手術治療起,直到與該次手術有關的治療基本結束為止,其時間長短可因不同疾病與手術方式而有所不同,21,22,外科手術切口分類與預防用藥指征(1),I類手術（清潔切口）：手術野為人體無菌部位,未進入炎癥區(qū); 未進入呼吸

10、道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術 并非所有清潔手術都需要預防用藥﹡大多數(shù)無需預防使用抗菌藥(依靠無菌技術及細致的手術操作) 需要預防使用抗菌藥的情況（表3－3有/無指征） （1）手術范圍大、出血多、時間長 （2）手術涉及重要臟器

11、 （3）有異物植入 （4）其它感染高危因素：高齡（年齡?70） 多年糖尿病控制不佳

12、 惡性腫瘤放化療中 免疫缺陷者 營養(yǎng)不良者,23,外科手術切口

13、分類與預防用藥指征(2),II類手術（清潔-污染切口）： 手術進入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但無明顯污染, 例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術 大多數(shù)需預防使用抗菌藥（表3－3有/無指征）III類手術（污染切口）：新鮮開放性創(chuàng)傷手術; 手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出; 術中無菌技術有明顯缺陷； 污染較輕的III類手術需預防使用抗菌藥

14、 污染嚴重的III類手術需治療使用抗菌藥 （表3－3有/無指征）,外科手術切口分類與預防用藥指征(3),Ⅳ類手術(污穢-感染切口) 有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術; 已確定的臨床感染或穿孔 ∵已有嚴重污染或已有感染 ∴應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物 （不列為預防用藥）,24,小結----手術預防使用抗菌藥的適應證,主要有以下三種情況:I類手術（清潔切口）僅限于有高危情況的人群需預防

15、使用抗菌藥II類手術（清潔-污染切口）大多數(shù)需預防使用抗菌藥III類手術（污染切口)部分污染輕者需預防使用抗菌藥* 部分嚴重污染的III類手術及Ⅳ類手術(污穢-感染切口)應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物,25,26,關于遇有“既有治療又有預防”病歷的填寫,舉例： 術前先治療后手術，治療日部分填在表3－1上，手術日以后的部分（手術當天至手術后部分）填在表3－2上。 如：膽囊炎急性發(fā)作（有疼痛、發(fā)燒、WBC高等）

16、 用頭孢呋辛3月1日8時～3月7日8時 每日2次 用頭孢曲松3月12日8時～3月15日8時 每日1次 3月6日9時手術（ Ⅱ 類切口手術） 3月12日切口化膿、疼痛、發(fā)燒（切口化膿）將頭孢呋辛3月1日8時～3月5日3時 的部分填在表3－1上 （這部分為治療急性炎癥）將頭孢呋辛3月6日8時～3月7日

17、8時 的部分填在表3－2上 （這部分為手術預防用藥）如術后有明確的繼發(fā)感染診斷（切口化膿），繼續(xù)用抗菌藥物（頭孢曲松3月12日8時～3月15日8時 ），應將這部分作為治療用藥內(nèi)容填在表3－1上 （這部分為治療繼發(fā)感染）,27,表3－3（1）評價內(nèi)容,28,表3－3（2）評價內(nèi)容,29,藥物選擇,表3－3：用藥選擇符合《原則》及

18、相關管理規(guī)定——合理《指導原則》——用藥選擇原則 品種選擇(療效、不良反應) ·根據(jù)病原種類及細菌敏感試驗 ·藥物PK/PD特征 ·經(jīng)驗治療:危重患者 未獲知病原菌及藥敏前 根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌, 結合當?shù)丶毦退帬顩r 獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后,對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案,30,藥物選擇,《指導原則》—

19、— 圍手術期抗菌藥物的選擇視預防用藥目的而定* 預防術后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物* 預防手術部位感染或全身感染——依據(jù)手術野污染或可能污染菌種選藥 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、 使用方便及價格相對較低的品種,31,藥物選擇,（38號）文件：一、 以嚴格控制I類切口手術為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理 嚴格按照《原則》中圍手術

20、期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定—— 加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理 改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況 有預防應用指征：參照常見手術預防用抗菌藥物表,32,常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）,33,常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）,34,藥物選擇,二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用(現(xiàn)狀：應用普遍 使用量大 細菌耐藥率高) 進一步加強臨床應用管理

21、 嚴格掌握臨床應用指征 控制臨床應用品種數(shù)量 ◆ 經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、 社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 ◆ 條件許可， 逐步實現(xiàn)參照藥敏試驗結果或地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病 ◆ 外科：嚴格控制作為圍手術期預防用藥 注意安全性問題（特別是已有ADR的）

22、,35,藥物選擇,三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 按照《指導原則》的分級管理原則建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師處方權限 1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3．特殊使用：不良反應明顯，不

23、宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。,藥物選擇,﹡選用的抗菌藥物須根據(jù)手術種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價。 ·頭孢類抗菌藥物為首選 ·頭孢二代對G+球菌和G-桿

24、菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防 ·氨基苷類有耳腎毒性不主張預防用藥 ·一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術 ·大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥 ·糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素 ·碳青烯類不適用于手術預防用藥,36,37,表3－3評價內(nèi)容,給藥劑量,參照說明書(藥物PK特征

25、 藥物PD特征) ·治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 ·治療嚴重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限) ·治療下尿路感染:多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度,可用較小劑量(治療量范圍低限) ·預防手術部位感染:一般治療量即可,38,每日給藥頻次,參照說明書藥物PK特征藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用 時間依賴型---β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類

26、及其它β-內(nèi)酰胺類)、紅霉素 、克林霉素等消除半衰期短,應一日多次給藥. 濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外),39,給藥途徑,參照說明書(病情緩急、用藥目的、藥物性質、廉價)輕癥感染者:口服給藥重癥感染者、全身感染者:靜脈給藥,好轉后可改口服 一般靜脈滴注速度應在30分鐘以上(萬古霉素需1小時以上)局部用藥應盡量避免:,40,、,局部用藥應盡量避免:全身感染僅限于少數(shù)情況,

27、如CNS鞘內(nèi)注射;包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防療效,不予提倡局部用抗生素應注意問題:﹡宜選刺激性小、不易吸收 、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑﹡不應將全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）﹡青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用﹡氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳﹡氨基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結膜下給藥,因可能引起

28、黃斑壞死,41,溶媒,溶液:按藥物特性選擇NS 、GS 、GNS等溶媒用量及用藥方式:①抗生素由小壺加入,峰值高,但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細菌的MIC，但持續(xù)時間短，難于完全殺滅細菌②抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較① 稍低，但曲線下面積較① 大，其血藥濃度峰值高于細菌的MIC的時間延長，有足夠時間殺滅細菌③抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與①與②

29、相同，由于藥物進入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細菌的MIC★β-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30 -60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時），應一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會導致細菌耐藥,42,治療用藥療程,治療用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異.一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72 ～ 96小時；嚴重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎 、化膿性腦膜炎 、骨髓炎、傷寒等

30、需較長療程（參考各種疾病治療指南）手術病歷按表3-2圍手術期用藥時間(術前、術中、術后)要求評價,43,聯(lián)合用藥,抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征抗菌藥物聯(lián)合用藥指征：①病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染②單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染③單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核、 深部真菌病

31、⑤聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合⑥注意聯(lián)合用藥時應將毒性大的藥物減小劑量⑦通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結核等個別情況,44,更換藥品,更換藥品應根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查結果有無好轉或惡化；頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯失治療良機，延長病程,45,46,47,圍手術期預防用藥（多主張短程預防用藥）,手術短程預防用藥的優(yōu)點

32、減少藥物不良反應細菌不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調(diào)減輕病人負擔減少資源浪費減輕護理工作量,48,術前,應在手術開始前0.5 ～2小時內(nèi)（或麻醉開始時）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時)，血清和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度(>MIC90) 細菌進入時就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細菌定植的機會 過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢 應在手術室給藥而不

33、是在病房給藥 結腸直腸手術術前可用抗菌藥物準備腸道：術前1天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、 紅霉素、慶大霉素），2h一次，共用3 ～4次即可，不宜連用3天 剖宮產(chǎn)應夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時間;預防子宮內(nèi)膜炎),49,術中,要確保整個手術期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應包括整個手術過程和手術結束后4小時常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為1 ～

34、2小時， 若手術超過3小時或失血超過1500ml，應再給第2個劑量。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥,50,術后,抗菌藥物應短程使用，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。擇期手術術前用藥一次，術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術后再使用1～2次，不超過24小時術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預防效果術后持續(xù)預防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實有益，因此是不合理的器

35、官移植術后用藥可適當延長嚴重污染手術術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預防用藥評價,51,52,手術預防用藥時機,抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)用藥評價中的一些問題,53,⒈評價標準掌握有誤;不以《原則》或規(guī)定為依據(jù)，而以本單位或本地區(qū)的習慣為準⒉對感染、治療用藥和預防用藥等的概念不清楚 感染:指有無被細菌感染的病變 感染診斷：指因細菌感染而引發(fā)疾病的名稱,如破傷風、感染性心內(nèi)膜炎、細菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎

36、（癌、過敏反應、感冒、紅斑狼瘡等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細菌感染診斷 ）,54,治療用藥:本調(diào)查是指為了治療細菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生） 預防用藥:本調(diào)查是指為了防止細菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）,55,56,⒊有無用藥指征（適應證）的判斷有誤,非手術組病人無適應證用藥多見于預防用藥 如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細菌感染

37、的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等與免疫有關的病變或非特異性炎性病變）手術組病人無適應證用藥多見于Ⅰ類切口手術預防用藥,57,病歷1,男 55歲 冠心病、高脂血癥（造影檢查、調(diào)血脂）住院時間： 3月13日～ 3月17日 3月13日入院 T36 ℃（用藥期間T均正常） WBC3.8×109/L 用藥目的：預防 用藥情況： 3

38、月14日10:00～ 3月16日10:00 青霉素640萬單位+鹽水100ml qd 靜滴 3月14日13:20～ 3月16日10:00 頭孢吡肟1.0 +鹽水100ml qd 靜滴,58,評價,患者中年，因心血管疾病住院，進行冠脈造影檢查。住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應証用藥。評價結果：無適應証 （不合理 選無內(nèi)兒科預防用藥指征）,59,

39、病歷2 男 72 高血壓Ⅲ 腦血栓 住院時間09年11月25日～12月10日（入院時T36.9 ℃ 、WBC 13.9×109/L、肝腎功能均正常） 用藥目的：預防 用藥情況： 12月2日18:30～12月9日18:00 頭孢呋辛2.0＋ ＋ NS 100ml bid 靜滴,60,評價,患者因心腦血管疾病住院，雖屬高齡并有WBC增高（應屬應激反應），但住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應証

40、用藥。評價結果：無適應証 （不合理 選無內(nèi)兒科預防用藥指征）,61,病歷3 女 17 癲癇病史17年，以強直性陣攣性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)入院 住院時間09年11月29日～12月8日（住院期間T37.4→36.4℃ 、WBC 11.0 → 4.4×109/L、N75 →60.6%肝腎功能均正常） 用藥目的：預防 用藥情況： 11月30日17

41、:00～12月7日10:00 頭孢哌酮／舒巴坦2.25＋ NS 100ml bid 靜滴,62,評價,患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)住院，雖WBC及N偏高（應屬應激反應），但住院時及期間無任何臨床感染指征，屬無適應証用藥。評價結果：無適應証 （不合理 選無內(nèi)兒科預防用藥指征）,63,病歷4 女 47 胃癌 住院時間08年11月28日～12月8日（住院期間 T36

42、～ 37.7 ℃ 、WBC 8.0×109/L、肝腎功能均無填寫） 用藥目的：治療（感染診斷：胃癌） 用藥情況： 11月30日17:00～12月7日10:00 阿洛西林8.0＋ NS 100ml bid 靜滴,64,評價,患者因胃癌住院，住院時及期間無任何臨床感染指征記錄，屬無適應証用藥。評價結果：無適應証 （不合理 選無細菌感染診斷

43、）注:胃癌病因復雜,一般非細菌感染所致,故感染診斷寫“胃癌”不正確,65,病歷5 女 10 因咽痛、咽部充血、扁桃體Ⅰ度大,上臂皮膚散在紅或紫色斑疹,診為過敏性紫癜,于 09年8月21日～9月10日住院（住院期間T36 .7～ 37.2 ℃ 、WBC 6.6×109/L、N38.5%肝腎功能均無填寫） 用藥目的：治療（感染診斷：扁桃體炎） 用藥情況： 11月30日17:00～12月7日10:00

44、 美洛西林3.0＋ NS 100ml qd 靜滴,66,評價,患者因過敏性紫癜住院，住院時咽部及扁桃體腫大病變與過敏性紫癜有關,非細菌感染所致，無其它細菌感染臨床表現(xiàn),故屬無適應証用藥。 評價結果：無適應証 （不合理 選無細菌感染診斷）,67,病歷6,患者 男 50歲 右甲狀腺次全切術（右甲狀腺腺癌） 手術時間：2006年6月2日9：15～10：15

45、 用藥目的：預防 用藥情況： 6月2日9：00～6月5日9：00 頭孢哌酮／舒巴坦 8.0 ＋ GS 500ml QD 靜滴,68,評價,患者頸部Ⅰ類手術，屬清潔切口，面積不大，時間不長，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無用藥指征評價結果：無適應証 （不合理 選無預防用藥指征） 如果惡性程度高、復發(fā)等情況可選一代頭孢術前一次預防

46、用藥,則按有適應證進行合理用藥評價（不合理:藥物選擇起點高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術前用藥時間過短=手術開始用藥、術后用藥時間長）,69,病歷7,女 41歲 右乳腺局部結節(jié)性增生（如黃豆大小）（右乳腺局部切除術） 手術時間：2008年3月5日16:00～16:45 用藥目的：預防 用藥情況： 3月5日10:30～ 3月10日8:00 頭孢吡肟3.

47、0＋鹽水500ml qd 靜滴,70,評價,患者乳腺Ⅰ類手術，屬清潔切口，面積不大（局部次全切術），時間不長評價結果：無適應証 （不合理 選無預防用藥指征） 若為乳腺癌全切術可選一代頭孢術前一次，術后可不用或24hr內(nèi)停藥,則按有適應證進行合理用藥評價（不合理:藥物選擇起點高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術前用藥時間過長、術后用藥時間長）,71

48、,病歷8,患者 男 40歲 右膝關節(jié)韌帶修補術 手術時間：2008年11月13日12:00～13:45 用藥目的：預防 用藥情況：（2種12天） 11月13日14:30～ 11月18日8:00 頭孢吡肟 2.0 ＋ NS 250ml bid 靜滴 11月18日9:10～ 11月25日8:00 頭孢哌酮／舒巴坦 3.0 ＋ GS 250ml bid 靜滴,72,評價,患者膝關節(jié)Ⅰ類手術

49、，屬清潔切口，面積不大，時間不長，無用藥指征評價結果：無適應証 （不合理 選無預防用藥指征）,⒋治療與預防用藥方案違背《原則》規(guī)定,藥物選擇向醫(yī)生的用藥習慣傾斜用法用量不按說明書指導使用違背藥物的PK/PD原則遷就護士工作習慣安排藥師未嚴格按“處方管理辦法”審方,73,74,病歷9 女 1歲 因發(fā)熱、咳嗽、嘔吐10天,雙肺少許濕羅音,診為肺炎,于09年11月21日～12月6日

50、住院（住院期間T38 .5→ 36.8 ℃（5天） 、WBC (9.6 → 7.5)×109/L、N72.5 →55 % 肝腎功能均無填寫 x片肺部炎癥病變） 用藥目的：治療（感染診斷：肺炎） 用藥情況（1種15天） 11月21日17:00～12月5日10:00 派拉西林/他唑巴坦1.125＋ NS 100ml tid 靜滴,75,評價,患者因肺炎住院，有諸多細菌感染臨床表現(xiàn)，故屬有適應証用藥。

51、評價結果：有適應証（合理 選有細菌感染診斷） 合理：劑量、溶媒、每日用藥次數(shù)、用藥途徑 不合理：藥物選擇起點高、違反規(guī)定、未注意特殊人群(派拉西林/他唑巴坦不推薦在兒童中應用) 、療程長聯(lián)合用藥及更換藥物未發(fā)生 不評價,76,病歷10 男 28歲 因發(fā)熱、咽充血、扁桃體Ⅱ度大, 于09年11月25日～12月7日住院（住院期間 T 37 .1～ 36.8 ℃ 、WBC 4.67×

52、;109/L、N 59.54%，抗“O”355IU/mml ，肝腎功能未見異常，診為上呼吸道鏈球菌感染、鏈球菌感染后遺癥 用藥目的：治療（感染診斷：上呼吸道鏈球菌感染、鏈球菌感染后遺癥） 用藥情況：（7種12天）11月25日11:49～12月1日15:26 吉他霉素 0.8 ＋ NS 250ml qd 靜滴11月25日11:27～12月1日10:00 派拉西林/他唑巴坦4.5＋ NS 250ml bid 靜滴12月

53、1日10:00 ～ 12月2日15:26 依替米星＋ NS 250ml qd 靜滴12月2日10:27～ 12月5日18:38 奧硝唑1.0＋ NS 500ml qd 靜滴12月2日10:45～ 12月5日18:38美洛西林2.0＋ NS 250ml q12d 靜滴12月2日10:35～ 12月5日18:38 阿齊霉素0.5＋ NS 250ml qd 靜滴12月6日8:36～ 12月6日15:20阿莫西林/克拉維酸1.8＋ NS

54、 250ml bid 靜滴,77,評價,患者因鏈球菌感染住院，有諸多細菌感染臨床表現(xiàn)，用藥7種12天，屬有適應証用藥。評價結果：有適應証（合理 選有細菌感染診斷） 合理：用藥途徑、療程 不合理：藥物選擇起點高、違反規(guī)定、劑量大、每日用藥次數(shù)、溶媒量大、聯(lián)合用藥品種多、更換藥物頻繁,⒌圍手術期預防用藥時機評價①表3-2術前用藥時機3種情況（切皮前0.5～2h內(nèi)、>2h、手術開始后用藥或術前

55、未用術后用 ）是指手術時首次用藥的時間，根據(jù)用藥的起始時間及手術起止時間選擇其中一種，并評價之如手術10:00開始， 12:00結束術前用藥9:00開始，選切皮前0.5～2h內(nèi)（術前用藥合理）術前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥的情況劃歸手術開始后用藥（術前用藥不合理）用藥時間在手術開始后，如10:00 、 11:00 或手術結束后如 12:30,均劃歸手術開始后用藥或術前未用術后用 （術前用藥不合理）術前用藥&

56、gt;2h，甚至提前幾天用藥,選術前用藥>2h （術前用藥不合理）,78,評價剖宮產(chǎn)是“在夾住臍帶后給藥”或是“未在夾住臍帶后給藥”時須注意其時間邏輯應合理,剖宮產(chǎn)在夾住臍帶后給藥(屬術前用藥合理) 如剖宮產(chǎn)手術時間:10:00~10:50 用藥開始時間:10:10剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥(屬術前用藥不合理) 如剖宮產(chǎn)手術

57、時間:10:00~10:50 用藥開始時間:11:00,79,②術中追加與未追加是針對術前所用抗菌藥物的半衰期及手術持續(xù)時間長短，是否需要在手術進行中再次使用1次或2次,甚至3次藥物術前未用藥，在手術開始后第一次用藥仍屬于術前首次用藥不合理，而非術中追加用藥,80,81,圍手術期預防用藥（術中）評價,③術后停藥時間將手術結束時間及術后停藥時間進行比對,確定術后用藥時間

58、長短,按照短程預防用藥原則評價其合理性手術時間短(2小時內(nèi))的清潔手術術前一次即可；術后仍需用藥者，不應超過24小時清潔-污染手術術后預防用藥不應超過24～48小時輕度污染手術術后預防用藥不應超過24～72小時,82,83,病歷11,女 25歲 縮窄性心包炎 手術時間:09年9月1日13:00～17:55 心包剝脫術術后 T 9月3日與4日下午最高時為38 ℃，余均無異常改變 用藥情況：預防（2種 12天

59、） 9月1日12:10～ 9月5日18:00 美洛西林/舒巴坦2.5＋糖鹽水100ml bid 靜滴 9月6日8:10～ 9月12日14:00 頭孢哌酮/舒巴坦2.0＋鹽水100ml bid 靜滴,84,評價,患者心臟Ⅰ類手術，屬清潔切口。有預防用藥指征，術前50min起用藥，使用2種藥物，手術時間近5h，術后12天停藥評價結果：有適應証（合理 選Ⅰ類手術有指征：涉及重要器

60、官） 合理：劑量、每日用藥次數(shù)、用藥途徑、溶媒、術前 用藥時間 不合理：藥物選擇違反規(guī)定、起點高、手術時間>3h術 中未追加、術后用藥時間長、更換藥品無依據(jù)聯(lián)合用藥未發(fā)生 不評價,85,病歷12 男 38歲 右股骨上段粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定術（術前 T 36.9℃ 、WBC 9.9×109/L、N 71%，術后無異常改

61、變） 手術時間： 2009年11月20日15:55～19:15 用藥情況：預防（2種 26天） 11月11日17:30～ 11月20日19:25 頭孢孟多酯2.0＋鹽水100ml bid 靜滴 11月20日14:00～ 14:30 頭孢孟多酯3.0＋鹽水250ml gd 靜滴 11月21日8:30～ 11月29日

62、19:25 頭孢孟多酯3.0＋鹽水250ml bid 靜滴 11月30日8:30～ 12月7日8:25 頭孢孟多酯3.0＋鹽水250ml gd 靜滴 11月20日8:30～ 11月26日8:25 氨曲南3.0＋鹽水250ml qd 靜滴,86,評價,患者右股骨上段粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定術，Ⅰ類手術，屬清潔切口，切開復位內(nèi)固定（有異物

63、植入）。有預防用藥指征。手術持續(xù)3h30min。使用2種藥品，術前9天即用藥，術后17天停藥評價結果：有適應証（合理 選Ⅰ類手術有指征：有異物植入） 合理：用藥途徑 不合理：藥物選擇錯、違反規(guī)定、劑量大 、每日用藥 次數(shù)不正確、溶媒量大、聯(lián)合用藥無指征、 術前>2h用藥、手術時間>3h術中未追加用藥、 術后用藥時

64、間長更換藥品未發(fā)生 不評價,87,病歷13,女 41歲 子宮腺肌癥 2009年11月30日11:20～13:00 陰式子宮全切術 用藥情況：預防 （2種 8天） 11月30日14:00～ 12月8日8:00 派拉西林/他唑巴坦6.5＋鹽水500ml qd 靜滴 11月30日14:00～ 12月8日8:00 奧硝唑0.5＋鹽水250ml

65、 qd 靜滴,88,評價,患者陰式子宮全切術，Ⅱ類手術，屬清潔-污染手術。有預防用藥指征。手術時間1h40min。術后初次用藥，2種藥品聯(lián)合使用，術后8天停藥評價結果：有適應証（合理 選Ⅱ類手術有指征） 合理：用藥途徑、聯(lián)合用藥有指征、術中無須追加 不合理：藥物選擇違反規(guī)定、起點高、劑量大 、每 日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術前未用 術后才用藥、術后用

66、藥時間長更換藥品未發(fā)生 不評價,⒍聯(lián)合用藥,兩種或兩種以上抗菌藥物聯(lián)合應用的目的在于增加療效、減少各自不良反應、延緩細菌耐藥產(chǎn)生 (必要性與安全性)不按《原則》推薦,沿用科室醫(yī)師習慣用法無指征聯(lián)合用藥,尤以腹部手術最為多見藥物的選擇未考慮所用藥物PK/PD相互作用的特點,即兩種藥物聯(lián)合使用是否能產(chǎn)生協(xié)同作用,還是產(chǎn)生不良的藥物相互作用（如同類聯(lián)合、毒性相似的聯(lián)合）在Ⅱ、Ⅲ類切口手術中聯(lián)合使用甲硝唑等硝基咪唑類比例過

67、高,89,例如,·子宮下段剖宮產(chǎn)術（38歲 足月） 手術時間:2009年6月2日11:10～12:30 用藥情況: 6月2日12:40～ 6月7日17:00 頭孢替安2.0＋鹽水250ml bid 靜滴 甲硝唑0.5＋鹽水250ml qd 靜滴 6月2日11:10～12:30 甲硝唑（0.5＋鹽水250m

68、l）X 5術中沖洗（不合理：藥物選擇無指征、甲硝唑每日用藥頻次及用藥途徑、溶媒量大、聯(lián)合用藥無指征、未在夾注臍帶給藥、術后用藥時間長） ※剖宮產(chǎn)術若有高危因素時，可聯(lián)用甲硝唑，但須停止哺乳,90,·胃大部切除術手術時間:2009年9月2日14:00～15:30用藥情況: 9月2日13:20～ 9月7日17:00 頭孢呋辛1.5＋鹽水100ml bid 靜滴

69、替硝唑0.8＋鹽水250ml qd 靜滴（不合理：藥物選擇無指征、聯(lián)合用藥無指征、 術后用藥時間長）,91,·腹腔鏡下膽囊切除術（膽囊結石）手術時間:2009年12月1日14:20～15:00用藥情況: 12月1日14:20 ～ 12月6日17:00 頭孢派酮/舒巴坦9.0＋葡萄糖500ml qd 靜滴 阿米卡星0.6＋葡萄糖500ml qd 靜滴（無適應證:選不合理,無預防用