版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014版）,,,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無抗菌藥物應(yīng)用指征；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 （一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

2、 （二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或X線、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征

3、。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏試驗)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，對臨床診斷為細菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,三、抗菌藥物

4、的經(jīng)驗治療 對于臨床診斷為細菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,四、按照

5、藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動學(xué)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（一）品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＿M行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌

6、藥物。（二）給藥劑量 治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大；而治療單純性下尿路感染時，則可應(yīng)用較小劑量。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（三）給藥途徑 對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給

7、藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對治療的依從性差。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，

8、應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼科及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的

9、殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥可一日

10、給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征1．病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免

11、疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或血流感染等重癥感染。4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、某些侵襲性真菌病。5．毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時。聯(lián)合用藥時宜選用具

12、有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則(非手術(shù)),（一）預(yù)防用藥目的 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預(yù)防用藥基本原則

13、 1．用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2．預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3．應(yīng)針對一種或二種最可能細菌的感染進行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染。 4．應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。 5．應(yīng)積極糾正

14、導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。 6．以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則(非手術(shù)),（三）對某些細

15、菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案 在某些細菌性感染的高危人群中，有指征預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案見附錄1。此外，根據(jù)國外指南推薦，嚴(yán)重中性粒細胞缺乏（ ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題

16、文獻。,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,預(yù)防感染種類 預(yù)防用藥對象 抗菌藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) ①風(fēng)濕性心臟病兒童患者 芐星青霉素 ② 經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎

17、 青霉素V 或風(fēng)濕熱的兒童及成人感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎高危患者，在接 阿莫西林或氨芐西林 受牙科或口腔操作前 青霉素過敏者用克林霉素 流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時①托兒所、部 利福平(孕

18、婦不用) 隊、學(xué)校中的密切接觸者 環(huán)丙沙星（限成人） ②患者家庭中的兒童頭孢曲松,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,流感嗜血桿菌腦膜炎 ① 患者家庭中未經(jīng)免疫 利福平(孕婦不用)

19、 接種的≤4歲兒童 ② 有發(fā)病者的幼托機構(gòu) 中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童 ③ 幼托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)

20、 生2例以上患者，且入托 對象未接種疫苗時，應(yīng)對 入托對象和全部工作人員 預(yù)防用藥,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,脾切

21、除后菌血癥 ① 脾切除后兒童 定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血 桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗 5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉

22、 素V口服，直到滿5歲 5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年 ② 患鐮狀細胞貧血 根據(jù)年齡定期接種上述疫苗

23、 和地中海貧血的無脾 5歲以下兒童：每日青霉素V口服， 兒童 直到滿 5歲 5歲以上兒童：每日青霉素口服，

24、 有人建議至少用藥至18歲,出現(xiàn)發(fā)熱 時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋

25、 辛,青霉素過敏者可予TMP/SMZ或 克拉霉素,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,結(jié)核病 ① 新發(fā)現(xiàn)排菌患者密切接觸的兒童 異煙肼 ② 結(jié)

26、核菌素試驗新近轉(zhuǎn)陽的年輕人 ③ 糖尿病、矽肺患者中結(jié)核菌素試 驗陽性者新生兒淋 每例新生兒 四環(huán)素或紅霉病奈瑟菌

27、 素眼藥水滴眼或衣原體眼炎肺孢子菌病 ① 艾滋病患者CD4細胞計數(shù) TMP/SMZ ＜200/mm3者 ②造血干細胞移植及實體器官

28、 移植受者,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,百日咳 主要為與百日咳患者密切接觸 紅霉素 的幼兒和年老體弱者新生兒B群溶 ① 孕婦有GBS菌尿癥

29、 青霉素G血性鏈球菌 ② 妊娠35～37周陰道和肛拭培 氨芐西林（GBS）感染 養(yǎng)篩查有GBS寄殖 青霉素過敏但發(fā)生 ③ 孕婦有以下情況之一者：＜37周 過敏性休克危險性

30、 早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時；圍產(chǎn)期發(fā) 小者：頭孢唑啉 熱，體溫38℃以上者；以往出生的 青霉素過敏，有發(fā) 新生兒有該菌感染史者 生過敏性休克危險

31、 性：克林霉素或紅 霉素,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,實驗室相

32、關(guān)感染 實驗室工作者不慎 暴露于布魯菌   高危者(接觸量多) 多西環(huán)素+利福平  低危者(接觸量少) 每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)

33、 時開始用藥，方案同上  妊娠婦女 TMP/SMZ±利福平  實驗室工作者暴露于

34、 鼠疫耶爾森菌 多西環(huán)素或TMP/SMZ,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用(圍手術(shù)期),,（一）預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預(yù)防用藥原則 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)部位細

35、菌污染機會和程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用(圍手術(shù)期),,手術(shù)分類：1．清潔手術(shù)（Ⅰ類切口） 2．清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）

36、3．污染手術(shù)（Ⅲ類切口） 4．污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）我國在病歷首頁中將手術(shù)切口分為三類，其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用(圍手術(shù)期),,（三）抗菌藥物品種選擇1．根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。2．選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用

37、方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。3．應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4．對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率

38、高，可選用萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。5．不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用(圍手術(shù)期),,（四）給藥方案1．給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到

39、足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前2小時開始給藥。2．預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時

40、，污染手術(shù)必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,

41、注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。選其1種。[4]在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]原有菌尿癥者需先按細菌藥敏予抗菌

42、治療。,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,,注：1. 操作前半小時靜脈給藥。2. 手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。,二、抗菌藥物臨床應(yīng)

43、用管理,（一）醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系 各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機構(gòu)實際情況的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，制度應(yīng)明確醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人和各臨床科室負責(zé)人在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任，并將其作為醫(yī)院評審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評估的考核指標(biāo)，確?？咕幬锱R床應(yīng)用管理得到充分的行政支持。,,,1、設(shè)立抗菌藥物管理工作組醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息

44、、質(zhì)量控制、護理等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確，并確定管理工作的牽頭單位。2、建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立包括感染性疾病、藥學(xué)（尤其臨床藥學(xué)）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團隊，為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，為醫(yī)務(wù)人員和下級醫(yī)療機構(gòu)提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機

45、構(gòu)應(yīng)與鄰近醫(yī)院合作，通過聘請兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師，共享微生物診斷平臺等措施，彌補抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)力量的不足。,,3、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，嚴(yán)格控制抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種、品規(guī)數(shù)量?？咕幬镔徲闷贩N遴選應(yīng)以“優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要”為目的，保證抗菌藥物類別多元化，在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強、藥動學(xué)特性好、不良反應(yīng)少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品

46、種。同時應(yīng)建立對抗菌藥物供應(yīng)目錄定期評估、調(diào)整制度，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。臨時采購抗菌藥物供應(yīng)目錄之外品種應(yīng)有充分理由，并按相關(guān)制度和程序備案。一級以下基層醫(yī)療機構(gòu)只能選用基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。處于新藥注冊規(guī)定監(jiān)測期的抗菌藥物不宜列入二級及以下醫(yī)療機構(gòu)購用目錄。4、制訂感染性疾病診治指南根據(jù)本《指導(dǎo)原則》，各臨床科室結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)療機構(gòu)病原學(xué)構(gòu)成及細菌耐藥

47、監(jiān)測數(shù)據(jù)，制定或選用適合本機構(gòu)感染性疾病診治與抗菌藥物應(yīng)用指南，并定期更新，科學(xué)引導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。,,5、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。每月對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查。項目包括：①住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；②Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種選擇，給藥時機和使用療程合理率；③門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；④抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況；

48、⑤微生物標(biāo)本送檢率；⑥抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費用的比例；⑦分級管理制度的執(zhí)行情況；⑧其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)；⑨臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評價。（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照監(jiān)測技術(shù)方案定期向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送本機構(gòu)相關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)信息。,,6、信息化管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化管理手段，通過信息技術(shù)實施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物臨床應(yīng)用的信息化管理體現(xiàn)在以下幾方面。（

49、1）抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。（2）網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核。（3）實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理。（4）對處方者提供無偏頗的實時更新的藥品信息。,,（5）通過實施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、臨床微生物檢查報告、肝腎功能檢查結(jié)果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統(tǒng)，根據(jù)條件自動過濾出不合理使用的處方、醫(yī)囑；輔助藥師按照《處方管理辦法》進行處方、醫(yī)囑的審核，促進合理用

50、藥。（6）加強醫(yī)囑管理，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制。控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，做到抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)測。（7）開發(fā)利用電子化處方點評系統(tǒng)，實現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點評，擴大處方點評范圍和點評數(shù)量，力爭做到全處方點評。（8）實現(xiàn)院、科兩級抗菌藥物使用率、使用強度等指標(biāo)電子化實時統(tǒng)計、分析、評估和預(yù)警。,（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物

51、過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,,1、抗菌藥物分級原則根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。（1）非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基

52、本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。（2）限制使用級：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對病原菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用級抗菌藥物使用的。（3）特殊使用級：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；需要嚴(yán)格控制使用，避免病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進一步

53、考證、價格昂貴的抗菌藥物。通常包括：①碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、多利培南等；②糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等；③抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、安妮芬凈、伊曲康唑（注射劑）、伏立康唑注射劑、兩性霉素B及其含脂質(zhì)體制劑等；④其他抗菌藥物：利奈唑胺、替加環(huán)素、達托霉素、多黏菌素等。,,2、抗菌藥物分級管理目錄的制定 由于不同地區(qū)社會經(jīng)濟狀況、疾病譜、細菌耐藥性的差異，

54、各省級衛(wèi)生計生行政部門制定抗菌藥物分級管理目錄時，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實際狀況，在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的抗菌藥物分級管理上應(yīng)有所區(qū)別。各類、各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)的情況，根據(jù)省級衛(wèi)生計生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生計生行政部門備案。,,3、處方權(quán)限與臨床應(yīng)用（1）根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培

55、訓(xùn)；按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。（2）臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療。,,（3）特殊使用級抗菌藥物的選

56、用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。①特殊使用級抗菌藥物會診人員應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。②特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。住院期間使用特殊使用級抗菌藥物的出院患者可持相應(yīng)

57、證明在門診取藥完成序貫治療。③有下列情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物：Ⅰ.感染病情嚴(yán)重者；Ⅱ.免疫功能低下患者發(fā)生感染時；Ⅲ.已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后需要由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方。,,（三）病原微生物檢測1、加強病原微生物檢測工作，提高病原學(xué)診斷水平2、細菌耐藥監(jiān)測：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)監(jiān)測結(jié)果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議，優(yōu)

58、化臨床抗菌藥物治療方案。（四）注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染 ：醫(yī)院獲得性感染是促進抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的觀念和醫(yī)療行為，通過改進手衛(wèi)生、加強消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時間、糾正低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手

59、術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用。,,（五）培訓(xùn)、評估和督查1、加強各級人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的培訓(xùn)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化對醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提倡遵循本《指導(dǎo)原則》和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的感染性疾病診治指南，嚴(yán)格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證，爭取目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗治療，促進抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。2、評估抗菌藥物使用合理性（1）根據(jù)醫(yī)療

60、機構(gòu)實際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點，科學(xué)設(shè)定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，對抗菌藥物使用趨勢進行分析。（2）重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項點評。抗菌藥物管理工作組應(yīng)組織感染、臨床微生物、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點評小組，結(jié)合醫(yī)院實際情況設(shè)定點評目標(biāo)，重點關(guān)注特殊使用級藥物、圍手術(shù)期（尤其是Ⅰ類切口手術(shù)）的預(yù)防用藥以及重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應(yīng)用情況。,,3.反饋與干預(yù)

61、 根據(jù)點評結(jié)果對不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內(nèi)進行通報，對責(zé)任人進行告知，對屢屢發(fā)生問題的責(zé)任人，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進行處罰。（1）抗菌藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)處方點評結(jié)果，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施。（2）抗菌藥物管理工作組應(yīng)對存在問題的相關(guān)科室、個人進行重點監(jiān)測以跟蹤其改進情況，通過監(jiān)測-反饋-干預(yù)-追蹤模式，促進抗菌藥物臨床應(yīng)用的持

62、續(xù)改進。,,（三）加強監(jiān)督檢查衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機構(gòu)定級、評審、評價的重要指標(biāo)。各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡勉談話制度，對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行監(jiān)測，定期向本行政區(qū)域社會公布，并報上級衛(wèi)生計生行政部門備案；縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生