2018年抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)之用藥合理性評(píng)價(jià)

1、,,,,合理用藥評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容,基于兩個(gè)方面：適應(yīng)癥——有無指征應(yīng)用抗菌藥物藥物應(yīng)用——藥物品種選擇是否正確 ——給藥方案是否正確合理 單次劑量、每日給藥次數(shù)、溶媒、 用藥途徑、療程、更換藥物、聯(lián)合 用藥 手術(shù)患者：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后,“抗菌藥物合理使用”的評(píng)

2、價(jià)依據(jù),《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》-[2004.10]《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號(hào)文）-[2009.03],抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則? 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則? 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則? 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基 本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物簡(jiǎn)介第四部分 各

3、類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(38號(hào)文),以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,適應(yīng)癥-治療用藥指征,治療用藥有指征： 診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 診斷依據(jù)

4、：患者的癥狀、體征 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血、尿常規(guī)等） 影像學(xué)檢查 由真菌、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。治療用藥無指征： 缺乏細(xì)菌感染證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物,非細(xì)菌感染

5、的炎癥性病變舉例（抗生素幫不上忙的一些“炎癥”病變）,肝炎、心肌炎、流行性腮腺炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）、前庭神經(jīng)（元）炎（流行性眩暈） ：病毒感染類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：自體免疫性疾病過敏性鼻炎：過敏性疾病淺表性、萎縮性等（無幽門螺桿菌感染）胃炎：多種原因腱鞘炎：多種原因造成組織的肥大和增生，累積遷延而成的慢性損傷（類似疾?。?滑膜炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等）,適應(yīng)癥-預(yù)防用藥指征,? 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)

6、防性應(yīng)用（原則）用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定

7、是否預(yù)防用藥。,適應(yīng)癥-預(yù)防用藥指征,以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物： * 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。?* 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì) 激素等患者； * 留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括 氣管插管或氣管切口）患者。 * 冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織 損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細(xì)菌感染

8、 的炎癥性病變（寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等以及 其它與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎性病變）,適應(yīng)癥-預(yù)防用藥指征,? 手術(shù)患者(圍手術(shù)期)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（原則）主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)部位細(xì)菌污染機(jī)會(huì)和程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷程度和后果嚴(yán)重程度

9、等等，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴(yán)格控制清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用：預(yù)防用藥比例：不超過30%預(yù)防用藥時(shí)間：控制在術(shù)前0.5-2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)預(yù)防用藥療程：不超過24h嚴(yán)格控制用藥指征：明確了不使用抗菌藥物的手術(shù),2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定,8、白內(nèi)障手術(shù),嚴(yán)格控制清潔手術(shù)的預(yù)防用藥,選擇哪種抗菌藥物？ 感染部位的常見病原學(xué)-流行病學(xué)資料、 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥

10、物（抗菌譜） 耐藥性 組織穿透性 安全性 經(jīng)濟(jì)性（費(fèi)用） 特殊人群,藥物應(yīng)用-藥品的選擇,藥物應(yīng)用-藥品的選擇,感染部位的常見病原學(xué)急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎- β-溶血性鏈球菌感染支氣管擴(kuò)張合并感染-最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌等尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）-病原菌80%以上為大腸埃希菌，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫-不同年齡段

11、和誘發(fā)因素的細(xì)菌性腦膜炎患者的病原菌不同腹腔感染-通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染,適應(yīng)癥-藥品的選擇,未獲知病原菌藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患

12、者情況采取進(jìn)一步診療措施。,前列腺：氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ/TMP在前列腺液組織中可達(dá)有效濃度,血腦屏障：多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低脂溶性較高、非極性、蛋白結(jié)合率低者易通過血腦屏障炎癥時(shí)血腦屏障通透性可增加,骨組織：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素/克林霉素、利奈唑胺、替考拉寧等少數(shù)藥物可在骨組織中達(dá)到有效濃度,,體內(nèi)特殊生理屏障,胎盤屏障：幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進(jìn)入胚胎循環(huán)在妊娠期應(yīng)避免使用對(duì)胎兒

13、發(fā)育有影響的抗菌藥物 氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平、利巴韋林,腦脊液濃度及主要的藥理特點(diǎn),熱病，抗微生物治療指南，2003,神經(jīng)外科抗菌藥物的選擇,,胰腺感染用藥,應(yīng)考慮到血- 胰屏障多數(shù)藥物不能很好透過血- 胰屏障，因而不能形成有效治療濃度已知有較強(qiáng)穿透能力的藥物是氟喹諾酮類、碳青霉烯類、頭孢他啶、頭孢噻肟、甲硝唑等文獻(xiàn)中未見報(bào)道的頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟、萬古霉素等研究結(jié)果（黎沾良）,膽汁

14、濃度高的抗生素,氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：膽道梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度膽汁濃度低于血清濃度的抗菌藥物：1代頭孢，多數(shù)2代頭孢，氨基糖苷類，萬古霉素,選擇哪種抗菌藥物？考慮病人生理和病理生理狀態(tài) 高齡/兒童/孕婦/哺乳 腎功能不全/肝功能不全/

15、肝腎功能聯(lián)合不全,藥物應(yīng)用-藥品的選擇,23,,,,,,,,全或無,,,藥物種類與致畸的關(guān)系,藥物對(duì)胎兒危險(xiǎn)度分級(jí) (美國(guó)FDA，1979),已證實(shí)對(duì)胎兒有害，并且危害性超過臨床應(yīng)用可能達(dá)到的有利作用。孕婦禁用,在設(shè)對(duì)照組的研究中,妊娠前3個(gè)月應(yīng)用未見對(duì)胎兒有損害跡象，是最安全的一類,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未見對(duì)胎仔有損害，或已見損害但有足夠的臨床資料證實(shí)對(duì)人類胎兒無害,臨床資料表明對(duì)胎兒有損害，但孕婦治療必須應(yīng)用，利＞弊, 又無合適替代藥物

16、時(shí)使用,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)對(duì)胎仔有損害，但無充分臨床研究資料證實(shí)對(duì)胎兒無害,根據(jù)妊娠危險(xiǎn)性分類合理選擇抗菌藥物,,FDA分類 抗微生物藥,,A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性,,B. 動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類 研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有 毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性,,青霉素類頭孢菌素類二者

17、＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南,,紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素阿昔洛韋伐昔洛韋,兩性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因,,C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究 資料不充分，但用藥時(shí)可能患 者的受益大于危險(xiǎn)性,亞胺培南磺胺藥克拉霉素萬古霉素,,氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶,,氟喹諾酮利奈唑胺齊多夫定拉米夫定,乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺,,D. 已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，

18、但仍 可能受益多,氨基糖苷類 四環(huán)素類,,X. 對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益 奎寧 乙酰異煙胺 利巴韋林,,,選擇哪種抗菌藥物？ 手術(shù)部位的常見病原菌、切口類別、患者病理生理狀況 抗菌藥物的抗菌作用、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥物的PK/PD分類 （時(shí)間依賴性和濃度依賴性）等綜合考慮。③ 原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低 廉的抗菌藥物。,藥物應(yīng)用-圍術(shù)

19、期預(yù)防用抗菌藥物的選擇,導(dǎo)致SSI的主要致病菌有哪些?,預(yù)防用抗菌藥物選擇的原則選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物，能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌列為首選頭孢菌素根據(jù)切口類型選擇: - 清潔切口首選一代頭孢 - 消化道、呼吸道、女性生殖道手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢 - 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者,可選用頭孢曲松 - 肝膽系統(tǒng)手術(shù),可選擇頭孢哌酮,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 38號(hào)文,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物（可

20、用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）用于圍術(shù)期預(yù)防使用對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。器官移植患者，需要使用廣譜抗菌藥物，如含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）、頭孢4代、甚至

21、碳青霉烯類。,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 38號(hào)文,《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)》,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇-1,,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇-2,,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇-3,,* 關(guān)于抗菌藥物的幾個(gè)基本概念： DDD DDDS 抗菌藥物使用強(qiáng)度 關(guān)于抗菌藥物的PK/PD 理論,藥物應(yīng)用-用法用量,WHO在196

22、9年制定了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類系統(tǒng)（anatomical therapeutic chemical，ATC），確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位。 DDD定義為：用于主要適應(yīng)癥、成人每日常用劑量。,,限定日劑量,（defined daily doses, DDD）,The DDD is the assumed average maintenance dose per day for a drug used its

23、main indication in adults,DDD,,表示每一藥物的消耗量除以該藥的DDD值 反映用藥頻度，可以累加 DDDs大，對(duì)該藥的選擇傾向性大 DDDs小，對(duì)該藥的使用較少,,DDDs,計(jì)算公式DDDs = 總用藥量/DDD,36,,,,,,,,,,,釋義,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度：指每100人天中累計(jì)消耗抗菌藥物的DDDs累計(jì)DDDs（累計(jì)抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和 = n1DDDs+n2DDDs

24、+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值 同期收治患者人天數(shù) = 同期出院患者數(shù)*平均住院日,測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度,* 臨床常見抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn) 以及主要藥效學(xué)參數(shù)* 根據(jù)藥物PK/PD制定治療方案，促進(jìn) 抗菌藥物的合理應(yīng)用,,,作用、作用機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸收、分布、代謝、排泄,抗菌藥物的PK/PD理論,Pharma

25、cokinetics(PK，藥代動(dòng)力學(xué)) ：在一定的給 藥條件下，抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄的過程?？杀硎緸殡S時(shí)間而變化的組織和體液中的藥物濃度。 ??,抗菌藥物的PK/PD理論,Pharmacodynamics(PD，藥效動(dòng)力學(xué)) 反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系， 包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。,抗菌藥物的PK/PD理論,PK/PD的結(jié)合反映隨時(shí)間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。,,,氟喹諾酮給藥方

26、案優(yōu)化,提高療效：推薦每日一次給藥Cmax/MIC ? 8-10防止耐藥,β-內(nèi)酰胺類：T>MIC,,0,Concentration,,Time (hours),1g,q8h,3g,q24h,時(shí)間依賴性殺菌模式抗菌藥物給藥方案優(yōu)化相同劑量下，增加給藥次數(shù)，延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間,藥物應(yīng)用-溶劑,按藥物特性選擇NS、GS、GNS等,藥物應(yīng)用-給藥途徑,參照說明書（病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)等）輕癥感染者：口服給藥重癥感染者、全

27、身感染者：靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后可改口服局部用藥應(yīng)盡量避免（容易產(chǎn)生過敏、耐藥等問題）全身感染僅限于少數(shù)情況可局部使用，如CNS鞘內(nèi)注射；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用眼科感染可局部使用,藥物應(yīng)用-給藥途徑,手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物多采用靜脈途徑一般靜脈滴注速度應(yīng)在30分鐘左右（某些藥物如萬古霉素需1小時(shí)以上）局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效，不予提倡局部用抗生素應(yīng)注意不良反應(yīng),藥物應(yīng)用

28、-用藥療程,抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異。一般抗感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長(zhǎng)療程（參考各種疾病治療指南）注意一些疾病的預(yù)防用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)（流腦流行期、風(fēng)濕熱等的預(yù)防）,藥物應(yīng)用-用藥療程,手術(shù)預(yù)防用藥短程使用，一般單次即可手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn) ·減少藥物不良反應(yīng) ·細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株

29、83;不易引起菌群失調(diào) ·減輕病人負(fù)擔(dān) ·有效利用資源減少浪費(fèi) ·減輕醫(yī)護(hù)工作量,藥物應(yīng)用-更換藥品,更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長(zhǎng)治療時(shí)間，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長(zhǎng)病程,藥物應(yīng)用-聯(lián)合用藥,☆抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導(dǎo)原則）：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制

30、的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌病,藥物應(yīng)用-聯(lián)合用藥,☆ 聯(lián)合用藥的藥物選擇；宜選有協(xié)同和相加作用藥物如 β- 內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合☆ 注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量☆ 通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié) 核等個(gè)別情況,藥物應(yīng)用-圍手術(shù)期

31、預(yù)防使用-術(shù)前,應(yīng)在手術(shù)開始前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥，以保證在發(fā)生污染前（切口暴露時(shí)），血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度細(xì)菌進(jìn)（侵)入時(shí)就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢，過晚給藥（手術(shù)開始后或術(shù)后給藥）屬無的放矢應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥Ⅲ類切口手術(shù)開始前0.5~2h內(nèi)應(yīng)用藥一次,藥物應(yīng)用-圍手術(shù)期預(yù)防使用-術(shù)前,一般眼科手術(shù)術(shù)前一天使用抗菌

32、藥物滴眼劑剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥或在手術(shù)開始前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道（需用者）：術(shù)前一天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素），共用3~4次即可，不宜連用3天或3天以上,藥物應(yīng)用-圍手術(shù)期預(yù)防使用-術(shù)中,要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)術(shù)中追加：若手術(shù)超過3小時(shí)或失血超過1500ml，常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期短，多為1~2小

33、時(shí)，應(yīng)再給第2個(gè)劑量（術(shù)中追加）。使用半衰期長(zhǎng)的藥物（如頭孢曲松）則無需補(bǔ)充給藥（術(shù)中無需追加）,藥物應(yīng)用-圍手術(shù)期預(yù)防使用-術(shù)后,抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無需繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1~2次，不超過24小時(shí)。術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果。術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理

34、的器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長(zhǎng)感染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評(píng)價(jià),合理用藥評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容,基于兩個(gè)方面：適應(yīng)癥——有無指征應(yīng)用抗菌藥物藥物應(yīng)用——藥物品種選擇是否正確 ——給藥方案是否正確合理 單次劑量、每日給藥次數(shù)、溶媒、 用藥途徑、療程、更換藥物、聯(lián)合 用藥

35、 手術(shù)患者：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后,合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題,基本概念混亂不清；對(duì)有無用藥指征（適應(yīng)癥）的判斷有誤 感染：指有無被細(xì)菌感染的病變 感染診斷：指因細(xì)菌感染而引發(fā)疾病的名稱，如破傷風(fēng) 、感 染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、 骨髓炎（癌、過敏反應(yīng)、感冒、紅斑狼瘡等由病

36、 毒或其他原因引起的疾病，不是細(xì)菌感染診斷）治療用藥：是指為了治療細(xì)菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生）預(yù)防用藥：是指為了防止細(xì)菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）,合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏離《原則》或“規(guī)定”，而以本單位或本地區(qū)的習(xí)慣為準(zhǔn)治療與預(yù)防用藥方案以醫(yī)師習(xí)慣為準(zhǔn)，評(píng)價(jià)較為寬泛，不符合《原則》規(guī)定 ·藥物選擇評(píng)價(jià)向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜、遷就護(hù)士工作習(xí)慣 安排 &#

37、183;用法用量不按說明書指導(dǎo)使用 ·藥物特征了解不足、掌握不牢，違背藥物的PK/PD原則 ·藥師未嚴(yán)格按照“處方管理辦法”審方,合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題,圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)理解有誤 如：手術(shù)10:00開始，12:00結(jié)束· 術(shù)前用藥9:00開始，選切皮前0.5~2h內(nèi)（術(shù)前用藥合理）· 術(shù)前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥，選切皮前 2h，甚至提前幾天用藥

38、，選術(shù)前用藥>2h（術(shù)前 用藥不合理）,合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題,術(shù)中追加與未追加用藥是針對(duì)術(shù)前所用抗菌藥物的半衰期及手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，看是否需要在手術(shù)進(jìn)行中再次使用1次或2次，甚至3次藥物術(shù)前未用藥，在手術(shù)開始后第一次用藥仍屬于術(shù)前首次用藥不合理，而非術(shù)中追加用藥 如：一例腹腔鏡下闌尾切除術(shù) 手術(shù)時(shí)間：2011.12.14 18：40~19：00 頭孢硫咪 2.0+NS 100ml bid

39、 靜滴 12.14 18:55（手術(shù)開 始后首次用藥）~12.19 16:00 選術(shù)前未用藥手術(shù)開始后用藥（對(duì)）； 選術(shù)中追加（錯(cuò)），應(yīng)選術(shù)中未追加（對(duì)）,合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題,術(shù)后停藥時(shí)間將手術(shù)結(jié)束時(shí)間及術(shù)后停藥時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，確定術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)短，按照短程預(yù)防用藥原則評(píng)價(jià)其合理性 ·無菌切口：手術(shù)時(shí)間短（3小時(shí)內(nèi)）的術(shù)前一次即可； 術(shù)后仍需用藥

40、者，不應(yīng)超過24小時(shí) ·沾染切口：術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過24~48小時(shí) ·感染切口：術(shù)后按治療用藥原則評(píng)價(jià),病歷討論,女 65歲 尿路感染 （糖尿病、高血壓2級(jí)極高危型）住院時(shí)間：6月2日入院 ，T 36.5℃（用藥期間T均正常）；WBC 4.38×109/L、尿路感染癥狀 ，6月10日出院。用藥情況：6月3日12:20~6月9日10:00頭孢哌酮/舒巴坦 9.0+鹽水100ml

41、 qd 靜滴環(huán)丙沙星注射液 0.2 qd 靜滴評(píng)價(jià)患者老年，因治療尿路感染住院。住院期間生命體征平穩(wěn)，經(jīng)治療尿路感染得到改善，6天后治愈出院。合理：有細(xì)菌感染診斷治療適應(yīng)癥；溶媒正確；途徑；療程不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；單劑量大；每日用藥次數(shù)不正 確；聯(lián)合用藥無指征 更換藥品未發(fā)生不評(píng)價(jià),病歷討論,患者 男 42歲，住院時(shí)間：8.19~9.9診斷：急

42、性胰腺炎（重癥）、膽石癥、高血壓3級(jí)、胸腔積液、心包積液；CT：急性壞死性胰腺炎(中上腹絞痛伴腹水體征）8.21 T：38.6℃ WBC 16.59×109/L N96% ALT 30 Cr 898.31 T：36.8℃ WBC 7.31×109/L N63.6% ALT 28 Cr 84各種臨床癥狀明顯改善,病歷討論,用藥情況：（治療 ）頭孢吡肟 2.0+鹽水 250ml

43、bid 靜滴 8.19 19:30~9.8 9:00依替米星 0.3+糖鹽 250ml qd 靜滴 8.19 19:30~9.8 9:00甲硝唑 0.5 qd 靜滴 8.19 19:30~8.23 10:50評(píng)價(jià)患者中年，因治療重度急性胰腺炎住院。入院初期感染癥狀與體征明顯，經(jīng)21天治療后感染得到控制各種臨床癥狀與體征改善，好轉(zhuǎn)出院合理：有適應(yīng)癥；用量；途徑；療程不合理：

44、藥物選擇不符合規(guī)定（依替米星-血胰屏障）；溶媒量大；聯(lián)合用藥多品種、無協(xié)同（依替米星）療程是否過長(zhǎng)？ 重癥、壞死性，用藥時(shí)間要長(zhǎng)，T、WBC正常3天以上可停藥， 3天內(nèi)勤查CT、細(xì)菌等指標(biāo)，視病情資料恢復(fù)抗菌藥物治療）,病歷討論,女 41歲 右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（手感如黃豆性大?。ㄓ胰橄倬植?切除術(shù)）手術(shù)時(shí)間：2008年3月5日16:00~16:45 用藥情況：（預(yù)防 1種5天）頭

45、孢吡肟 3.0 +鹽水500ml qd 靜滴  3月5日10:30~3月10日8:00評(píng)價(jià)患者乳腺Ⅰ類手術(shù)，屬無菌切口，面積不大（局部次全切術(shù)），手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)不合理：無預(yù)防指征其它不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；劑量大；每日用藥次數(shù)不正確；溶媒量大；術(shù)前用藥時(shí)間過長(zhǎng)；術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)）若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或用藥1~2次（24hr內(nèi)停藥）,病歷討論,男 67歲 作顳腦出血住院時(shí)

46、間2011.6.2~6.126.2 T 37.7℃；6.3 T 37.7℃ WBC 15.41 N 90.1% 手術(shù)時(shí)間：6.2 12:35~18:00（Ⅰ） （左側(cè)顳葉腦血腫清除+左側(cè)腦室外引流術(shù)）術(shù)后總體恢復(fù)較好用藥情況：（預(yù)防 3種7天） 頭孢尼西注射液1.0 st 靜滴 6.2 12:13~12:40 頭孢西丁4.0 +鹽水250ml bid

47、 靜滴 6.2 19:00~6.8 16:00 氨曲南2.0 +鹽水250ml bid 靜滴 6.2 19:00~6.8 16:00評(píng)價(jià)：合理：Ⅰ類手術(shù)涉及重要器官，有預(yù)防用藥指征；每日用藥次數(shù)；途徑不合理：藥物選擇不符合規(guī)定、超抗菌譜；單劑量大；溶媒量大；聯(lián)合用藥無指征、無協(xié)同（拮抗）；手術(shù)前后無需更換藥物；術(shù)前用藥<0.5h；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，術(shù)中未追加；術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng),病歷討論,男

48、58 歲 因右聲帶結(jié)節(jié)性高分化鱗狀上皮癌于2011.5.16~6.14入院5.25 、27、29日查體溫、血象均正常；術(shù)后恢復(fù)較好 手術(shù)時(shí)間：2011.5.26 9:35~12：55（右頸淋巴結(jié)清掃+右部分喉切除+喉形成術(shù) Ⅱ） 用藥情況（預(yù)防3種 19天）美洛西林 6.0+NS 250ml bid 靜滴 5.26 13:40~6.13 ~14:05頭孢哌酮/舒巴

49、坦 8.0+ GS 250ml bid 靜滴 5.26 15:20~6.13 15:55甲硝唑注射液1.0（200ml） st 術(shù)中局部沖洗創(chuàng)面評(píng)價(jià)合理：Ⅱ類切口有預(yù)防用藥指征；每日用藥次數(shù)；不合理：藥物選擇不符合規(guī)定；單劑量大；溶媒量大；途徑不當(dāng)（甲硝唑沖洗創(chuàng)面）；聯(lián)合用藥無指征、無協(xié)同、增加毒性、多品種；術(shù)前未用藥;手術(shù)超過3h術(shù)中未追加；,病歷討論,女 30歲 妊娠39周羊膜早破 即刻剖宮產(chǎn)術(shù)

50、手術(shù)時(shí)間：2010.12.4 9:10~10:02用藥情況：（預(yù)防 3種 4天）克林霉素0.15+鹽水20ml 靜推 12.4 8:30頭孢呋辛2.0+NS 250ml bid 靜滴 12.4 12:00~12.7 10:50甲硝唑 0.5+NS 250ml bid 靜滴 12.4 12:00~12.7 10:50評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)術(shù)，有手術(shù)預(yù)防用藥指征，屬有適應(yīng)癥用藥合理：Ⅱ類切口有