新生兒呼吸困難剖析

1、新生兒呼吸困難Respiratory Distress,,定義,呼吸困難：respiratory distress 指新生兒出生建立正常呼吸后，由各種原因引起的呼吸急促或深慢、節(jié)律不規(guī)則、吸氣相和呼氣相比例失調(diào)以及呼吸輔助肌參與呼吸。,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)有5大特征：呼吸急促，肋間凹陷，鼻翼扇動，呻 吟，紫 紺。主要癥狀體征：三凹征（胸骨上窩，肋間和 劍突下）、呼氣性呻吟或粘膜發(fā)紺。,呼吸頻率,正常頻率：足月兒35

2、-45次/分 呼吸增快(tachypnea)：持續(xù)＞60-70次/分 原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾?。?其他疾病：酸中毒、低血容量、敗血癥、 神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心臟病呼吸減慢(bradypnea)：持續(xù)＜30次/分 提示嚴重呼吸衰竭 常見于：敗血癥、化腦、顱內(nèi)出血、低氧血癥、藥物中毒,呼吸模式,腹式呼吸呼吸不規(guī)則、周期性呼吸、呼吸暫停呼氣呻吟、吸氣凹陷,,,

3、診斷思路,詢問病史： 胎齡、羊水、胎膜、胎盤、臍帶、產(chǎn)程、宮內(nèi)窘迫、出生窒息、母孕期情況,診斷思路,呼吸困難開始的時間： 生后即出現(xiàn)：嚴重心肺畸形、張力性氣胸、喉閉鎖 生后數(shù)小時出現(xiàn)：羊水吸入、肺炎、RDS 呼吸困難較前加重：氣胸、大片肺不張 生后不久呼吸快 進行性呼吸困難：RDS,診斷思路,發(fā)出的聲音： 咽喉部聽到濕性呼嚕聲，大量泡沫溢出：食管閉鎖、氣管食管瘺 喘鳴音、聲音嘶啞

4、或失音：先天喉部病變，如喉蹼、喉部囊腫、狹窄或喉神經(jīng)麻痹 呼氣呻吟：RDS、肺炎、吸入綜合征,診斷思路,體格檢查：過期產(chǎn)兒胎糞吸入：表皮剝脫、指甲或臍帶被胎糞黃染心肺疾病區(qū)分：青紫與呼吸困難是否一致，哭鬧時癥狀是否加重肺氣腫：胸部過度飽滿膈疝：一側(cè)胸部隆起伴腹部平坦或凹陷心尖波動：心臟移位 先天性心臟病胎糞吸入：叩診呈濁音肺氣腫或氣胸：叩診過清音肺炎伴肺不張：一側(cè)胸叩診濁音聽到羅音：肺炎、肺水腫、羊水吸入、肺液過

5、多、肺出血,處理,需要處理指征：呼吸急促、肋間凹陷、鼻扇或呻吟持續(xù)到生后1小時，或者任何時候出現(xiàn)發(fā)紺處理方法：1、吸氧療法： 2、穩(wěn)定生命體征： 3、查因：X線檢查，透光試驗，血常 規(guī)、血糖、血壓、血氣、血培養(yǎng)等。,一般治療原則,改善肺部供氧改善肺部血流量減少氧消耗,改善供氧,清理呼吸道：氧療：箱內(nèi)或頭罩吸氧 5L/min ＜50

6、%CPAP：呼吸機輔助呼吸：,改善肺部血流量,改善循環(huán)：低血壓、低體溫、心衰、肺動脈高壓改善貧血：HCT＜0.35糾正酸中毒：血氣分析判斷酸中毒情況 1.代謝性酸中毒 2.呼吸性酸中毒,減少耗氧量,中性環(huán)境：溫度 濕度加熱并濕化吸入氧氣減少刺激新生兒,鑒別診斷,吸入綜合征肺透明膜病濕肺肺炎氣胸膈疝食管閉鎖及食管氣管瘺肺出

7、血,胎糞吸入綜合征meconium aspiration syndrome, MAS,定義：是胎兒在分娩過程中將污染的羊水吸入呼吸道而引起，當(dāng)聲帶以下區(qū)域有胎糞時即認為有胎糞吸入，多于分娩過程或產(chǎn)前有窒息。常發(fā)生于足月兒及過期產(chǎn)兒，胎兒窒息是最重要的病因。胎兒胎糞排出：受胃腸道激素（腸肽）及腸道神經(jīng)系統(tǒng)的控制。羊水污染與宮內(nèi)窘迫無明顯相關(guān)性。胎糞吸入：主要發(fā)生在分娩過程中或產(chǎn)前窒息導(dǎo)致患兒深呼吸或喘息時。胎兒呼吸調(diào)節(jié)：PCO2

8、 5mmHg 深呼吸增多 PO2 + PCO2 喘息 臍帶受壓、窒息時產(chǎn)生高碳酸血癥、低氧血癥。,,,,,,病理生理,,胎糞排出,窒息,呼吸運動改變,胎糞吸入,肺血管痙攣,低氧血癥、高碳酸血癥,肺血管病變,肺動脈高壓,右向左分流,紫紺、呼吸困難,肺吸收,化學(xué)性肺炎,促進羊水細菌生長,感染性肺炎,,,,,,,,,,,,,,,,診斷,病史：高危因

9、素：孕母妊娠合并癥；孕母產(chǎn)科并發(fā)癥；出生窒息史，氣管插管內(nèi)有胎糞吸出。臨床表現(xiàn)：胎糞污染的羊水，胎盤、臍帶、指甲及皮膚糞染，生后即有呼吸急促、三凹癥或呼氣呻吟。無癥狀性MAS，輕度、暫時性呼吸困難，不需治療可自愈。輕癥MAS（低濃度氧可維持血氧穩(wěn)定，48h內(nèi)癥狀消失可停氧）；重癥MAS（呼吸困難持續(xù)48h以上，需要機械通氣）；極重者生后數(shù)分鐘內(nèi)死亡或生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重的RDS伴嚴重的中心性紫紺。查體：桶狀胸、呼吸淺促、呼吸音減低或有

10、濕羅音。當(dāng)突然紫紺、呼吸困難加重時提示氣胸或縱隔氣腫。X-ray：三型：輕型：紋理增粗、輕度肺氣腫、膈肌輕度下降、心影正常。中型：肺野有高密度粗顆粒或片狀團塊、云絮狀陰影、節(jié)段性肺不張伴過度透亮的泡型氣腫，心影縮小。重型 除中型外，伴肺間質(zhì)氣腫、縱隔積氣或氣胸。,治療,清理呼吸道常規(guī)監(jiān)護氧療機械通氣抗感染,新生兒肺炎,病因：細菌、病毒、衣原體、原蟲等宮內(nèi)感染：母體感染，胎膜早破，產(chǎn)科操作過多。常見菌溶血鏈、肺炎球菌、大腸桿菌

11、、克雷伯桿菌等，巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒等產(chǎn)時感染：第二產(chǎn)程延長，急產(chǎn)。產(chǎn)后感染：密切接觸呼吸道感染者，新生兒敗血癥，醫(yī)源性感染。呼吸道合胞病毒、流感病毒、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、綠膿桿菌、厭氧桿菌等。病變主要在肺泡，早期氧氣彌散障礙，后期CO2潴留。重癥肺炎時肺血管受累，出現(xiàn)通氣/灌注比例失衡。病變在細支氣管、毛細支氣管時引起通氣障礙。,臨床表現(xiàn),宮內(nèi)感染：起病早，生后3天內(nèi)發(fā)生，多表現(xiàn)出生時不哭，復(fù)蘇后呼吸急促、呻吟

12、、三凹征、持續(xù)性或間歇性青紫、吐沫、呼吸暫停，重癥可抽搐、凝視，重的宮內(nèi)感染可致死胎。產(chǎn)后感染：多于3天后出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)非特異，起初哭聲低、拒乳、不動或少動、體溫不升，之后呼吸急促、點頭狀呼吸、唇周、指端發(fā)紺、鼻扇、三凹征、吐沫、嗆咳、屏氣或雙吸氣，體溫可變化，體征不典型。,輔助檢查,X-ray：1.宮內(nèi)感染及產(chǎn)時感染，生后第1天多無陰影，24-72h后出現(xiàn)支氣管肺炎征象，可伴節(jié)段性肺不張。 2.產(chǎn)

13、后感染以支氣管肺炎多見，散在點片狀陰影，兩肺下野心膈角及內(nèi)中帶偏多。間質(zhì)炎癥為主時肺紋理增粗，條索狀陰影，常伴肺不張及代償性肺氣腫。血常規(guī)：CRP：血氣：,治療,抗感染：一般療程10天左右，視病情而定。氧療：機械通氣：呼吸道管理：氣管內(nèi)沖洗：,新生兒呼吸窘迫綜合征neonatal respiratory distress syndrome, NRDS),肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致進行性肺泡萎陷，病理上以肺泡至終末細支氣管壁上

14、附有嗜伊紅性透明膜為特征。生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸困難，進行性加重，呼氣性呻吟，吸氣三凹征和紫紺，嚴重者呼吸衰竭。多見于早產(chǎn)兒。影響肺表面活性物質(zhì)的因素：1.妨礙或延緩肺成熟的因素有：窒息、缺氧、酸中毒、肺灌注不足、低問、胎兒水腫、母親糖尿病、甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下、應(yīng)用胰島素、魯米那等。2.促進肺成熟的因素：母親妊高癥、胎盤功能不全、胎膜早破、宮內(nèi)感染、甲亢、嚴重糖尿病及一些激素和藥物。,發(fā)病機制,,表面活性物質(zhì)缺乏,肺不張、

15、順應(yīng)性喪失,肺外右向左分流,缺氧、酸中毒,肺毛細血管通透性增加,液體和纖維蛋白滲出,肺透明膜形成,肺泡細胞壞死脫落,肺血管痙攣肺動脈高壓,肺外右向左分流,肺灌注不足,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,診斷,病史：早產(chǎn)兒、窒息等誘發(fā)因素臨床表現(xiàn)：生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難進行性加重、青紫、三凹征、呼吸節(jié)律不整、呼吸衰竭、反應(yīng)遲鈍、肌張力低下。合并癥：PDA、PPHN、肺部感染、BPD、肺出血、顱內(nèi)出血。X-ray：

16、1.細顆粒狀致密影；2.前者基礎(chǔ)上，出現(xiàn)支氣管充氣征；3.前者基礎(chǔ)上，心臟和橫隔輪廓不清或部分消失；4.白肺，普遍肺野密度增加，心影看不見。肺成熟度測定：產(chǎn)前羊水檢查L/S（卵磷脂/鞘磷脂）≥2或卵磷脂≥3.5%，或PG陽性可基本除外本病。生后30min內(nèi)抽血液或咽部吸出物1ml+95%酒精1ml，震蕩15s，15min后沿管壁仍有一圈泡沫為陽性，可基本排除本病。,預(yù)防,做好孕期保健，防止早產(chǎn)產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)房應(yīng)用表面活性物質(zhì)