內(nèi)科消化性潰瘍

1、病例:,患者,男,27歲, 于1年前無明顯誘因出現(xiàn)反復間斷性中上腹部隱痛不適，空腹及夜間多發(fā) ，進食后可緩解，伴噯氣，反酸，多于冬春或秋冬之交發(fā)作。 查體：心肺未見異常，腹平坦，全腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。 予抑酸治療后好轉。主訴：節(jié)律性周期性中上腹痛3年。,消化性潰瘍,Peptic ulcer武漢大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科余世界,消化性潰瘍,【概念】【流行病學】【病因和發(fā)病機制】【病理】【臨床表

2、現(xiàn)】【特殊類型的消化性潰瘍】【并發(fā)癥】【實驗室和其他檢查】【診斷及鑒別診斷】【治療】,胃及十二指腸解剖及組織學特點：,消化性潰瘍（peptic ulcer）---- 發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。,胃潰瘍（gastric ulcer, GU）十二指腸潰瘍（duodenal ulcer, DU）,,潰瘍： 黏膜缺損超過黏膜肌層糜爛： 黏膜缺損未超過黏膜肌層,流行病學,男性>女性全球約10

3、％的人口一生中患該病DU多見于青壯年，GU多見于中老年，兩者發(fā)病高峰相差10年DU：GU = 3 : 11999年，北京地區(qū)29所醫(yī)院的胃鏡檢查中消化性潰瘍占13.6％，其中GU占23.3％，DU占69.9％，青壯年居多,胃十二指腸黏膜防御和修復機制:1.上皮前的粘液和HCO3-2.上皮細胞3.上皮后,前列腺素E:增加粘液和HCO3- 的合成、促進血流 和細胞保護表皮生長因子,病因和發(fā)病機制,幽門螺桿菌（Hp）非

4、甾體抗炎藥（NSAID）胃酸和胃蛋白酶（pH）其他因素 “無酸無潰瘍 ” “無Hp無潰瘍”,,幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, H.pylori),HP相關機制,消化性潰瘍患者中Hp檢出率顯著高于普通人根除Hp后潰瘍復發(fā)率顯著下降機制：產(chǎn)氨、毒素、誘導免疫反應幽門螺桿菌－胃泌素－胃酸學說十二指腸胃上皮化生學說減少十二指腸HCO3-

5、分泌削弱了胃粘膜屏障功能,Hp相關檢查,,,,,GU,92%,70%,5%,25%,1%,2%,3%,2%,,Marshall, Am J Gastroenterol 1994,消化性潰瘍患者中Hp感染率高,DU,,消化性潰瘍的發(fā)病機制,“屋漏”學說幽門螺桿菌－胃泌素－胃酸學說十二指腸胃上皮化生學說減少十二指腸HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能,,,,Hp 是引起消化性潰瘍的主要病因 其機制主要與Hp 損傷粘膜的防

6、御屏障及引起胃酸分泌增多有關,可用 “雨”（胃酸）與 “屋頂漏”（黏膜屏障受損）的機制解釋——屋漏偏逢連夜雨,幽門螺桿菌,細胞空泡毒素 →上皮細胞空泡變性 尿素酶 → 氨→ 粘液中粘蛋白含量 →干擾能量代謝→細胞變性 粘液酶→胃粘液降解 脂多糖→抑制層粘連蛋

7、白與受體結合 脂酶和磷脂酶A→細胞膜破壞,,,,粘膜屏障,,胃酸(“雨”),(“屋頂漏”),,,Hp感染→胃竇D細胞 G細胞 生長抑素 胃泌素↑→胃酸分泌↑ 胃蛋白酶活性↑ 某種因子→胃底腺主細胞→胃蛋白酶原分泌↑,,,Hp致病機制學說：,,,,,,,１

8、．Hp-胃泌素-胃酸學說,2、十二指腸胃上皮化生學說,,H＋ ↑十二指腸黏膜發(fā)生胃上皮化生 Ｈｐ定植十二指腸炎（充血、水腫、出血、糜爛）潰瘍形成,,,,,3、十二指腸泌堿功能受損學說,,酸性食糜,,SecCCKGIPGlucoganSSTVIP,,抑GC分必抑壁C活動胰液↑ 12指腸液↑,Hp 十二指腸抑制機制受損 HCO3- 粘膜屏障 潰瘍形成,,,,

9、,,,,十二指腸粘膜,非甾體抗炎藥（NSAID）,,NSAID,,,控制炎癥、減輕疼痛、退熱,胃、腎臟、血小板功能缺陷,,NSAID相關性潰瘍中 GU > DU,胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶在pH>4時失去活性消化性潰瘍最終形成是由于胃酸和胃蛋白酶對黏膜自身消化所致是潰瘍形成的直接原因DU患者的最大酸排量（MAO）多升高GU患者的基礎酸排量（BAO）及MAO多屬正常或偏低胃泌素瘤（zollinger－ellison

10、綜合癥）,其他因素,吸煙遺傳急性應激胃十二指腸運動異常,消化性潰瘍是一種多因素疾病,主要病因：Hp、NSAID形成關鍵：pH 粘膜侵襲因素和防御因素失衡,①胃酸②胃蛋白酶③微生物④膽鹽⑤乙醇⑥藥物,①粘液/碳酸氫鹽屏障②粘膜屏障③粘膜血流量④細胞更新⑤前列腺素⑥表皮生長因子,發(fā)病機制的不同點,,胃潰瘍： 以黏膜防御與修復因素減弱為主十二指腸潰瘍： 以損傷黏膜的侵襲

11、因素增強為主,,多發(fā)部位,,,GU：胃角和胃竇小彎[幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽門腺區(qū)一側]DU：球部、前壁,病理,,滲出層（中性粒細胞、淋巴細胞）壞死層肉芽組織層纖維瘢痕層,臨床表現(xiàn),慢性： 數(shù)年周期性： 發(fā)作與緩解交替 季節(jié)性： 秋冬或冬春交替節(jié)律性： 與飲食有關 DU多為饑餓痛，夜間痛，進食后緩解 GU多為餐后痛，進食后約1小時加重,臨床表現(xiàn)

12、,疼痛部位：中上腹，可偏左偏右疼痛性質：鈍痛，灼痛，脹痛，劇痛等伴隨癥狀：反酸，噯氣，上腹脹等體征：上腹部局限性輕壓痛,特殊類型的消化性潰瘍,復合潰瘍：DU先于GU出現(xiàn)幽門管潰瘍：胃酸高，節(jié)律不明顯球后潰瘍：DU特點，夜間痛及背部放射痛巨大潰瘍：>2cm老年人消化性潰瘍：表現(xiàn)不典型，GU多位 于胃體上部至胃底部，潰瘍大無癥狀性潰瘍：老年人或NSAID病人多見,并發(fā)癥,出

13、血 最常見穿孔 急性（多位于前壁） 亞急性 慢性（穿透性潰瘍）幽門梗阻 DU或幽門管潰瘍 急性、慢性 嘔吐宿食 胃型、胃蠕動波、振水音癌變（1％左右） GU,>45歲，潰瘍頑固,上消化道出血 最常見的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：嘔血或嘔吐咖啡樣物、 黑便（柏油樣）貧血、發(fā)熱、腸源性氮質血癥,輔助檢查,消化內(nèi)鏡,實驗室檢查胃鏡（Endoscopy）,

14、活動期愈合期疤痕期,巨大潰瘍 幽門管潰瘍 線狀潰瘍對稱性潰瘍 Dieulafoy潰瘍 吻合口潰瘍,X線鋇餐檢查,直接征象：龕影間接征象：十二指腸球部激惹，球部畸形，胃大彎痙攣性切跡禁忌證：活動性上消化道出血 幽門梗阻,幽門螺桿菌檢測,侵入性： 組織學檢查 細菌培養(yǎng) 快速尿素酶試驗

15、（胃鏡操作中）非侵入性：糞便、血幽門螺桿菌抗原（體） 檢測 13C或14C尿素呼氣試驗（金標準）,,,,,診斷,病史（慢性，周期性，節(jié)律性上腹痛）胃鏡鋇餐、HP檢查等是否PU患者都有典型癥狀？典型潰瘍樣上腹痛癥狀者是否一定是PU？,鑒別診斷,胃癌 惡性潰瘍內(nèi)鏡特點： 1.形狀不規(guī)則，較大 2.底凹凸不平，苔污穢

16、 3.邊緣呈結節(jié)狀隆起 4.周圍皺襞中斷 5.胃壁僵硬，蠕動減弱 正規(guī)治療后復查胃鏡，潰瘍愈合不是鑒別良、惡性潰瘍的可靠依據(jù),鑒別診斷,胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）胰腺非B細胞瘤多發(fā)性潰瘍部位不典型難治高胃酸分泌（BAO,MAO升高）空腹血清胃泌素升高,治療——緩解癥狀、促進愈合、 消除病因、 預防復發(fā)、

17、 避免并發(fā)癥,一般治療治療消化性潰瘍 抑制胃酸藥物：PPI 質子泵抑制劑 H2RA H2受體阻滯劑 保護胃黏膜藥物：硫糖鋁 鉍劑 米索前列醇,抑制胃酸藥物,H2 受體拮抗劑：阻止組胺與H2 受體結合,減少壁細胞分泌胃酸。常用藥物有甲氰咪胍

18、(Cimetidine)、雷尼替丁 (Ranitidine)和法莫替丁(Famotidine)。 服用方法: 目前提倡晚上8時頓服一日量。 療程: 連服4~12周 效果: DU愈合率為82~96%,GU為81~91%(8周) 副作用: 較安全, 常見為腹瀉, 便秘, 嗜睡, 肌痛 。罕見有男性乳房發(fā)育,性欲減退,陽萎,中性粒細胞減少, 轉氨酶升高, 心率紊亂等。,,Jam

19、es W. Black,質子泵阻滯劑（PPI）：能阻斷壁細胞微泌管膜上的質子泵, 使H+排出細胞外受阻, 是目前作用最強的抑酸藥物。 常用藥為奧美拉唑(Omeprazole, 商品名為Losec), 蘭索拉唑(Lansoprazole)、雷貝拉唑等。 用法: Losec 20或40mg, 早晨1次頓服, 4~8周 Lansoprazole 30mg, 夜間8時頓服, 4

20、~8周 療效: DU愈合率95~100%, GU43~81% 對HP的作用: 抑制HP表面排氨離子的質子泵,破壞細菌 直接抑制細菌的尿素酶 提高胃內(nèi)pH5以上,以保持抗菌素殺菌活性,保護胃粘膜,膠體次枸櫞酸鉍 (德諾, 得樂)能在酸性胃液中, 與潰瘍面滲出的蛋白質結合形成一層保護膜覆蓋潰瘍，加強胃粘膜的粘液-HCO３-屏障,同時能殺滅HP。

21、 硫糖鋁 在酸性環(huán)境下能離子化形成硫酸蔗糖復合陰離子，后者可聚合成帶負電的不溶性膠體,與潰瘍面上帶陽電的滲出蛋白質結合,形成一覆蓋潰瘍的保護膜。 前列腺素 有細胞保護作用，促進上皮細胞 DNA合成，并能促進粘液和HCO３-分泌而加強胃粘膜屏障，同時可與壁細胞膜上的受體結合，抑制胃酸分泌。,治療,根除幽門螺桿菌 三聯(lián)療法方案,,美國胃腸病學會Hp感染治療指南（20

22、07年）,,陳羽, 吳禮浩, 何興祥. 中國序貫療法與三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染薈萃分析. 世界華人消化雜志 2009; 17(32):3365-3369,根除幽門螺桿菌后抗?jié)冎委?DU:PPI 2-4周， 膠體鉍、 H2RA 4-6周GU:PPI 4-6周， 膠體鉍 、H2RA 6-8周根除幽門螺桿菌

23、后4周（停用PPI或鉍劑2周）后可復查Hp,NSAID潰瘍的治療和預防,停藥COX-2高危患者（有潰瘍病史、高齡、同時服用抗凝血藥或糖皮質激素）需要使用PPI或米索前列醇首次長期使用NSAID患者是否常規(guī)給藥仍有爭論根除Hp,并發(fā)癥的預防和治療,消化道出血穿孔幽門梗阻癌變,內(nèi)鏡治療（活動性出血/血管暴露）,激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法、氬氣刀止血,肽夾止血,氬氣刀止血治療,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(

24、草案,2005),pH>6凝血功能起作用pH<5凝血塊被消化H2受體阻滯劑PPI其他止血藥物：去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶等,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案,2005),潰瘍復發(fā)的預防－維持半量藥物外科手術指征,大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效急性穿孔瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍疑有癌變正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍預后,小結,1.消化性潰瘍的定義？2.消化性潰瘍臨床表現(xiàn)的特點？3.幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)的意義