消化性潰瘍講稿

1、,消化性潰瘍 隆回魏源康復(fù)醫(yī)院 錢小波,【概述】,定義： 消化性潰瘍（peptic ulcer,PU) 是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故得名。 泛指胃腸道黏

2、膜在某種情況下被消化液所消化（自身消化）造成的潰瘍，除發(fā)生在胃及十二指腸外,也可發(fā)生在食管下段、胃-空腸吻合口附近，以及Meckel憩室內(nèi)。 但胃及十二指腸潰瘍最常見，故一般所謂的消化性潰瘍，就是指胃及十二指腸潰瘍,胃潰瘍（gastric ulcer, GU)及十二指腸潰瘍（duodenal ulcer, DU)在病因、發(fā)病機(jī)制和臨床過程等方面存在不少差別，不少學(xué)者認(rèn)為二者是完全不同的兩種獨(dú)立的疾病。但在臨床表現(xiàn)、

3、并發(fā)癥及治療等方面有不少相同之處，因此將兩者放在一起討論 潰瘍(Ulcer):是指黏膜缺損超過黏膜肌層 糜爛(Erosion):是指黏膜缺損不超過黏膜層,消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastric ulcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)，因潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。 潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。,,流行

4、病學(xué)資料 本病是全球性多發(fā)病，在不同國家、不同地區(qū)其發(fā)病率不同。說明不同時(shí)期、地理、氣候、種族、遺傳、風(fēng)俗、飲食習(xí)慣等因素對本病的影響,據(jù)調(diào)查,在我國,,發(fā)病率 :10-20%, 南方>北方城市>農(nóng)村DU∶GU, 比率 3∶1男,女比例 GU 3.6~4.7∶1；DU 4.4~6.8∶1DU好發(fā)于青壯年,GU中老年人多見,約晚十年秋冬,冬春之交好發(fā)近年老年人發(fā)病比率升高，癥狀不

5、典型,【病因和 發(fā)病機(jī)制】,本病為多病因疾病, 其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了. 但胃酸過高, HP感染及胃黏膜保護(hù)因素的削弱是產(chǎn)生PU 的最主要因素。也就是說，是胃及十二指腸黏膜的保護(hù)因素與損傷因素失調(diào)所致。當(dāng)損傷因素增強(qiáng)和(或)保護(hù)因素削弱時(shí)就可發(fā)生潰瘍。,,,,,,,,,,天平學(xué)說,保護(hù)因素 一 黏膜屏障與黏液/碳酸鹽屏障 二 黏膜的血液循環(huán)和上皮細(xì)胞的更新 三 前列腺素 四 表皮生長因子

6、 五 生長抑素,侵襲因素一 胃酸和胃蛋白酶的消化作用二 幽門螺桿菌（HP）感染三 非甾體消炎藥（NSALD）四 遺傳因素五 其他危險(xiǎn)因素,胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素 胃液PH為1.3-1.8。胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)變而來，它的生物活性取決于胃液PH，當(dāng)PH升高到4時(shí)，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促進(jìn)潰瘍的愈合 ，因此胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素。,二、非甾體抗炎藥(NSAID

7、)10%-20%發(fā)生PU，約1-4%出血、穿孔等并發(fā)癥。直接損傷胃黏膜。抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用。,病因和發(fā)病機(jī)制,3 胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制缺陷胃竇正常泌酸機(jī)制 PH<2.5胃竇G細(xì)胞 促胃液素 壁細(xì)胞泌酸

8、 H+刺激十二指腸S細(xì)胞 釋放促胰液素 食糜 膽囊收縮素 腸抑胃肽

9、 血管活性腸肽,,,,,,,,,HP的發(fā)現(xiàn)給認(rèn)識(shí)慢性胃炎、PU的病因、發(fā)病機(jī)制帶來了新概念. 它與胃癌和胃黏膜相關(guān)性惡性淋巴瘤的發(fā)生也有密切關(guān)系 有人認(rèn)為, HP的發(fā)現(xiàn)是醫(yī)學(xué)研究, 特別是胃腸道疾病研究的里程碑！,發(fā)病機(jī)制 “漏屋頂”假說把胃黏膜屏障比喻為“屋頂”，保護(hù)其下方黏膜組織免受胃酸（雨）的損害。當(dāng)黏膜受到HP損害時(shí)（形成漏屋頂），就會(huì)造成泥漿水（H反彌散），導(dǎo)致黏膜損傷和潰瘍形成,,六因素假說將胃酸

10、、胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、HP感染、高促胃液素血癥和碳酸氫鹽六個(gè)因素綜合起來，解釋HP在DU發(fā)病中作用。即胃竇部HP感染、遺傳因素等引起高胃酸分泌，高酸直接損傷上皮或引起繼發(fā)炎癥，使十二指腸黏膜發(fā)生胃化生，為HP在十二指腸黏膜定植創(chuàng)造條件,,綜上所述,GU主要是防御, 修復(fù)因素減弱。 機(jī)制是:胃黏膜-黏液屏障的破壞, HP感染, 胃排空延遲致胃竇膨脹, G細(xì)胞興奮, 胃酸分泌增多及NSALD對黏膜的損傷,DU是侵襲因素增強(qiáng)

11、的同時(shí)防御因素減弱。機(jī)制是: HP感染、胃酸、胃蛋白酶的消化作用、黏膜-黏液屏障的破壞, 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)功能異常, 遺傳, 吸煙,糜爛 or 潰瘍？,【病理】,一 部位與數(shù)目GU 胃竇和胃體交界處，小彎,胃角附近 后壁多于前壁DU 球部,少數(shù)球后,前壁多見 對吻潰瘍：球部前、后壁各見一潰瘍 吻合口潰瘍：多發(fā)于不耐酸的腸側(cè)數(shù)目 多數(shù)單發(fā),少數(shù)多發(fā),二 大小及形態(tài)

12、 大小: DU d<1cm; GU d＜2cm 少數(shù) d＞2cm d＞3-4cm 形狀: 圓形或橢圓型;少數(shù)為線樣或霜降樣 三 深度 淺者累及黏膜肌層, 深者達(dá)肌層,甚至漿膜層,少數(shù)穿破漿膜層而穿孔。邊緣光滑,底部潔凈,附灰白或灰黃苔,活動(dòng)性潰瘍 潰瘍周圍常有炎癥、水腫，底覆厚苔。侵犯血管時(shí)引起出血，穿破漿膜層時(shí)引起穿

13、孔潰瘍愈合期 周圍黏膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面，底部肉芽纖維組織增生形成瘢痕，瘢痕收縮周圍黏膜皺襞集中,四 愈合一般4-8周, 短者2-3周, 長者12周以上多次復(fù)發(fā)或破壞過多, 愈合后可留下瘢痕,瘢痕收縮或與周圍組織粘連, 引起病變部位畸形和幽門梗阻,【臨床表現(xiàn)】,消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：,臨床表現(xiàn),慢性過程 反復(fù)發(fā)作,周期性發(fā)作季節(jié)性,疼痛有 節(jié)律性,臨床特點(diǎn)：1 慢性經(jīng)過 幾年,十幾年,甚

14、至幾十年2 周期性發(fā)作 發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn) 秋冬,冬春發(fā)作,天氣轉(zhuǎn)暖緩解3 節(jié)律性上腹疼 GU多于餐后1h痛---餐后痛 DU為饑餓疼,進(jìn)食緩解,有夜疼,癥狀1 上腹痛 部位 上中腹, 劍下或偏右。 性質(zhì) 鈍痛、灼痛、脹痛、少數(shù)不疼, 偶有 劇痛, 或饑餓樣不適感 持續(xù)時(shí)間 約半小時(shí), 1-2小時(shí) 或更長 范圍 GU如

15、手掌大??；DU為拇指大小 誘因 精神刺激,過度勞累,飲食不慎,氣候 變化,進(jìn)食,饑餓,主要癥狀,2 其他癥狀全身癥狀 神經(jīng)官能癥: 失眠,多夢,心慌,悶氣 植物神經(jīng)功能紊亂: 多汗,緩脈消化道表現(xiàn) 飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、 嘔吐、流涎等,臨床表現(xiàn),疼痛的節(jié)律性： DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛 GU：進(jìn)食→疼痛→緩解,餐前痛,

16、餐后痛,二 體征 緩解期 無癥狀 發(fā)作期 GU上中腹或劍突下壓痛 DU為上腹偏右局限性壓痛 少數(shù)因貧血出現(xiàn)面色蒼白，心率加快,三 特殊類型的潰瘍 1 無癥狀潰瘍(15-35%) 2 老年人潰瘍 3 復(fù)合潰瘍(5%) 4 球后潰瘍 5 幽門管潰瘍 6 巨大潰瘍 7 食管潰瘍 8 吻合口潰瘍,并

17、發(fā)癥,出血 PU是上消化道出血最常見的病因, 約占所有病因的50%, 發(fā)病率15-25%, DU＞GU，約10-15%患者以出血為首發(fā)癥狀，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)PU 第一次出血后約40%復(fù)發(fā),,,并發(fā)癥,穿孔,,潰破入腹腔致彌漫性腹膜炎（游離穿孔）穿孔至鄰近臟器,被包裹(穿透性潰瘍)潰破入空腔臟器形成瘺管,三種形式,并發(fā)癥,幽門梗阻 見于2-4%的患者，主要因DU和幽門管潰瘍所致 功能

18、性、器質(zhì)性,,并發(fā)癥,少數(shù)GU可以癌變，DU不會(huì)癌變。癌變率1%以下,,癌變,檢 查,,1、胃液分析,GU胃酸正?；虻陀谡?；DU常有1/4-3/4的患者胃酸分泌過高，故不作為診斷PU的常規(guī),2、血清促胃液素測定,促胃液素值與胃酸分泌成反比，如同時(shí)升高可診斷胃泌素瘤?？崭寡宕傥敢核?gt;200pg/ml,3、糞隱血試驗(yàn),,持續(xù)陽性應(yīng)懷疑癌的可能,4、HP的檢測,快速尿素酶試驗(yàn)胃黏膜活檢直接涂片, G染色胃黏膜活檢, 病理切片(

19、Giemsa或銀染色)胃黏膜活檢培養(yǎng)(微氧環(huán)境)抗—HP, 適用于流行病學(xué)調(diào)查尿素呼氣試驗(yàn) 無創(chuàng)傷性檢查, 易被接受,X-ray 氣鋇雙重造影能更好顯示黏膜象,直接征象——龕影，良、惡性潰瘍區(qū)別；確診價(jià)值。 間接征象——局部壓痛，大彎痙攣切跡，球部激惹及畸形。無確診價(jià)值,6 胃鏡檢查和黏膜活檢,表現(xiàn) : 圓形或橢圓形,d<1cm,邊光滑,上附灰黃或 白苔,周邊黏膜充血、腫脹 活

20、動(dòng)期 皺襞向潰瘍集中、潰瘍變淺、變小 愈合期 紅色、白色瘢痕 愈合期 DU不作常規(guī)活檢；GU應(yīng)作常規(guī)活檢,,有確診價(jià)值 是最重要的檢查方法,,,,正常胃十二指腸X線,,,胃潰瘍X線,十二指腸球部潰瘍,,,,,,十二指腸球部線樣潰瘍,,胃角潰瘍,,,,胃體潰瘍,,,,,,,,,幽門管潰瘍,,,診 斷,1 病史 2 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)、癥狀、體征 3 檢查

21、 X-ray 龕影可確診 胃鏡+活檢 可確診,【鑒別診斷】,胃鏡示胃潰瘍性病變,病理活檢證實(shí)胃癌消化性潰瘍,直接觀察病變進(jìn)行病理活檢,良性? 惡性?,診斷和鑒別診斷,診斷和鑒別診斷,潰瘍形狀不規(guī)則，較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱；組織學(xué)檢查,,1 功能性消化不良、非潰瘍性消化不良（FD； NUD）

22、 2 膽石癥和膽囊炎 3 促胃液素瘤（Zollinge -Ellison 綜合征） 4 癌性潰瘍（惡性潰瘍） 5 鉤蟲病,鑒別診斷,1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果,2. 慢性膽囊炎和膽石癥：,疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有

23、助鑒別,鑒別診斷,病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍,3.胃癌：,鑒別診斷,胰腺非?細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?00pg/ml,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：,,鑒別診斷,并發(fā)癥,1. 出血,胃體潰瘍基底可見血痂附著,,胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出

24、血,,并發(fā)癥,2.穿孔 發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10% 三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（急性穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等形成穿透性潰瘍（慢性穿孔）臨近后壁穿孔或游離穿孔引起局限性腹膜炎（亞急性穿孔）,并發(fā)癥,,,穿 孔,并發(fā)癥,3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部

25、充血、水腫、痙攣（急性）器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連（慢性）,并發(fā)癥,幽門狹窄,并發(fā)癥,4.癌變 GU癌變率〈1%，注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上,潰瘍頑固不愈無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽性經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者,并發(fā)癥,胃角潰瘍癌變,,癌 變,,治 療,一般治療藥物治療手術(shù)治療并發(fā)癥的治療,目的 消除病因, 緩解癥狀,

26、促進(jìn)潰瘍愈合, 預(yù)防復(fù)發(fā), 避免并發(fā)癥發(fā)生一般治療 1 生活 規(guī)律, 勞逸結(jié)合, 避免過勞及精神 緊張, 必要時(shí)給安眠鎮(zhèn)靜藥 2 飲食 定時(shí)定量, 避免辛辣, 過咸, 濃茶,咖啡, 戒煙酒. 牛奶, 豆?jié){ 3 休息,二 藥物治療1 堿性抗酸藥2 抗膽堿能藥物3 促胃液素受體拮抗劑4 H2受體拮抗劑5 質(zhì)子泵抑制劑6 黏膜保護(hù)藥7 根除HP藥物,堿性抗酸

27、藥特點(diǎn) 迅速中和胃酸；明顯止疼； 價(jià)格便宜；單用復(fù)發(fā)率高作用 中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、 保護(hù)胃黏膜（氫氧化鋁）代表藥 碳酸氫鈉（小蘇打）、碳酸鈣, 氫氧化鋁、 氫氧化鎂、氧化鎂等復(fù)方制劑 胃舒平,樂得胃,胃得樂,抗膽堿能藥物作用 阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后纖維所釋放的乙酰膽堿對效應(yīng)組織的作用，減少胃酸分泌。解除平滑肌和血管痙攣, 改善局部營養(yǎng)副作用 延緩胃排空 , 膀胱

28、張力低下,心率增快, 唾液和汗液減少等代表藥 三銨化合物：阿托品、顛茄 四銨化合物：普魯本辛、東莨菪堿等 哌吡氮平: 50mg tid 四周,促胃泌素受體拮抗劑作用 除拮抗促胃液素與受體結(jié)合外, 還能促進(jìn)黏膜細(xì)胞代謝, 對胃黏膜有保護(hù)作用代表藥 丙谷胺 0.4 tid,第一代：西米替丁（cimitidine） 甲氰咪胍

29、 0.2 tid + 0.4 qn第二代：雷尼替?。╮initidine ) 0.15 bid 或 0.3 qn第三代：法莫替丁（famotidine） 20mg bid 或 40mg qn第四代：尼扎替?。╪izatidine）

30、 0.15 bid 或 0.3 qn 羅沙替?。╮oxatidine）,H2受體拮抗劑,質(zhì)子泵抑制劑特點(diǎn)：作用于泌酸的終末環(huán)節(jié)，作用時(shí)間長且持久（24h）；與酶永久結(jié)合是目前最強(qiáng)的抑酸藥無明顯副作用,第一代： 奧美拉唑（Omeprazole ) 以losec為代表 用法 20mg

31、 qd 蘭索拉唑（Lansoprazole ) 以Takepron為 代表 用法 30mg qd 泮妥拉唑（pantoprazole）,第二代 雷貝拉唑(rabeprazole) 以bolite為代表 用法 ： 10mg qd 耐信 Losec的左旋對映體 用法： 40mg q

32、d,胃粘膜保護(hù)藥1、硫糖鋁 ：作用：附著于潰瘍面，阻止胃酸和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面,促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成,刺激表皮生長因子分泌用法：1g，qid 。三餐前、睡前服 （在酸性環(huán)境中作用強(qiáng)）副作用：便秘,2、膠體鉍劑：作用 與潰瘍面蛋白質(zhì)螯合；刺激黏液和 重碳酸鹽分泌，使黏膜血流量增加； 殺滅HP用法：膠體果膠鉍膠囊 200mg PO qid,枸櫞酸鉍鉀膠囊：2粒，PO qid。副作用：舌

33、苔黑，黑便,3、前列腺素：作用：抑制胃酸分泌; 增加黏膜黏液/重碳酸鹽分泌; 增加黏膜血流量，保護(hù)黏膜用法：喜克潰，200ug，qid ，4w副作用：腹瀉，子宮收縮，孕婦忌用,根除Hp治療方案 1、鉍劑+兩種抗生素鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4, bid,1w鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.4，bid，1W 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4, bid，1W,2 、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)

34、+兩種抗生素 PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0, bid, 1w PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4, bid, 1w PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4, bid, 1w,3、目前推薦方案（三聯(lián)） PPI 標(biāo)準(zhǔn)劑量＋阿莫西林1.0，Bid＋ 克拉霉素 0.5 Bid 1-2W.4、三聯(lián)根除HP失敗后所用方案（四聯(lián)）： PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量＋鉍劑標(biāo)準(zhǔn)

35、劑量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5 Bid 1-2W.,三 潰瘍復(fù)發(fā)的治療HP陽性者復(fù)發(fā)率1-3% /年HP陰性者復(fù)發(fā)率80% /年以上治療方法1 維持治療: 適用于反復(fù)復(fù)發(fā), 合并多種危險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者2 間歇全劑量治療: 復(fù)發(fā)時(shí)給一療程全劑量, 約2/3病人取得滿意效果3 按需治療,四 手術(shù)治療 適應(yīng)癥 1 大量出血 2 急性穿孔 3 幽門梗阻 4 癌變

36、適應(yīng)癥：對DU要嚴(yán)，對GU要寬注意：手術(shù)不是最佳手段，是不得已而為之,,4、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防,暫?；驕p少NSAID劑量檢測H.Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥，PPI或米索前列醇，H2RA無預(yù)防作用,治 療,五 并發(fā)癥的治療 1 上消化道出血 2 幽門梗阻,出血嚴(yán)重程度的評估： 出血量的估計(jì)：

37、1. 出血量5～10ml→糞隱血（＋）2.出血量50～100ml→黑糞3.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250～300ml→嘔血4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力6.  短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),止血治療 （一),非曲張靜脈出血的止血方法,抑制胃酸分泌藥：PPI (首選)、 H2RA、,內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電

38、凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）,其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）,,,1/10000腎上腺素or硬化劑,,多見于潰瘍出血,口服凝血酶、去甲腎上腺素,指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn),,,,不需內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡止血治療,,內(nèi)鏡止血,幽門梗阻:禁食, 胃腸減壓維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡抑制胃酸分泌,,,謝謝大家！,