消化性潰瘍pepticulcer

1、消化性潰瘍pepticulcer,,概念,PU：發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍， 因與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。胃潰瘍gastric ulcer（GU）十二指腸潰瘍 duodenal ulcer (DU) DU/GU為3/1，DU好發(fā)青壯年，GU比其晚10年潰瘍與糜爛的區(qū)別就在于黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層。,正常胃十二指腸粘膜完整性 防御因素 侵襲因素1）粘膜屏障

2、 1）酸和胃蛋白酶2）粘液/ HCO3--屏障 2）膽汁3）粘膜血流量 3）微生物H. pylori4）細(xì)胞更新 4）藥物NSAIDs5）細(xì)胞因子（PG,TGF） 5）生活適應(yīng)吸煙、酒精6）細(xì)胞間的連接 6）細(xì)胞因子 7）內(nèi)分泌激素 7）遺傳 8）胃十二指腸節(jié)律性的運(yùn)動(dòng) 8）應(yīng)激和心理因素,,,保護(hù)因素粘膜屏障

3、粘液HCO3－ 屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長(zhǎng)因子,損害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶,病因和發(fā)病機(jī)制：Cause and mechanism,【一】幽門螺桿菌感染Hp,目前認(rèn)為Hp感染是PU的要緊病因，依據(jù)： PU患者的Hp感染率高：DU 90-100%、GU 80-90% 根除Hp可促進(jìn)PU的愈合、降低復(fù)發(fā)、減少出血 Hp感染改變正常黏膜防御因

4、素和侵襲因素間的平衡 （參考胃炎節(jié)）,漏屋頂假說(shuō)（Hp導(dǎo)致GU）： 胃黏膜屏障為屋頂，胃酸為雨。當(dāng)胃黏膜受到Hp損害時(shí)，就會(huì)造成H+反彌散，形成糜爛或潰瘍。六因素假說(shuō)（Hp導(dǎo)致DU） ： 胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp、高促胃液素血癥、碳酸氫鹽,1）“漏屋頂”假說(shuō)：

5、 胃酸 Hp感染 胃竇炎 胃潰瘍 胃蛋白酶 2）六因素假說(shuō)： 胃酸 高胃泌素血癥

6、 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指腸粘膜 幽門腺化生 十二指腸炎 十二指腸潰瘍 胃蛋白酶

7、 HCO3-,,,,,,,,,,,,,,,【二】胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶的激活和作用依賴于胃酸，胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。 BAO和MAO: DU時(shí)均增高，GU不明顯,,,,,,,,,,,,,肥大細(xì)胞,迷走神經(jīng)興奮,G細(xì)胞,乙酰膽堿,組胺,胃泌素,胃泌素受體,乙酰膽堿受體,組胺H2受體,壁細(xì)胞

8、,,,,,炎癥,胃竇炎 （Hp感染的Du）,,,,,,,,,DU時(shí)胃酸分泌增高的因素：壁細(xì)胞總數(shù)（parietal cell mass, PCM）增多，1.5-2；壁細(xì)胞對(duì)刺激物敏感性增強(qiáng)，促胃液素受體親和力胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷，胃腸激素迷走神經(jīng)張力增高,【三】非甾體抗炎藥NSAID,作用：誘發(fā)、妨礙愈合、增加復(fù)發(fā)率、 增加并發(fā)癥（出血、穿孔）機(jī)制：直截了當(dāng)作用、抑制前列腺素

9、的合成潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性： 藥物本身的因素（種類、劑量、療程）年齡、Hp、吸煙、激素等,【四】遺傳因素？,Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象 高PG血癥I和家族性促胃液素血癥改善 Hp的定植與其黏附因子與胃上皮細(xì)胞特異結(jié)合O型血者細(xì)胞表面表達(dá)更多的黏附受體。,【五】胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,DU: 運(yùn)動(dòng)過(guò)快（液體） 球部酸負(fù)荷增大GU: 運(yùn)動(dòng)障礙排空延緩—胃竇部潴留十二指腸-胃返流—堿性液

10、損傷增加Hp感染和藥物的作用,六、應(yīng)激和心理因素,應(yīng)激和心理因素對(duì)DU的發(fā)生有明顯影響通過(guò)迷走神經(jīng)影響為十二指腸的分泌、運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控,七、其他危險(xiǎn)因素,1. 吸煙 作用：誘發(fā)、影響愈合、促進(jìn)復(fù)發(fā)、 增加并發(fā)癥機(jī)制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺 分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力， 影響PG的合成2. 飲食？3. 病毒感染：I型單純皰疹

11、病毒（HSV-I） 巨細(xì)胞病毒,病 理,部位：DU球前壁；GU胃角和胃竇小彎組織學(xué)：GU發(fā)生在幽門腺區(qū)和泌酸腺區(qū) 交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)，隨年齡 而上移。數(shù)量：一般為單個(gè)，也可多個(gè)。大?。盒∮?0mm，大于2mm巨大潰瘍,臨床表現(xiàn),一般來(lái)說(shuō)，1/3有癥狀，1/3無(wú)癥狀， 1/3以并發(fā)癥為首發(fā) 特點(diǎn)： 慢

12、性過(guò)程—幾年或十幾年反復(fù)發(fā)作 周期性發(fā)作—交替、季節(jié)性、誘因發(fā)作 節(jié)律性疼痛,【一】癥狀,上腹痛—內(nèi)臟痛，具有部位不很確定的特點(diǎn)部位—上腹部、劍突下性質(zhì)—持續(xù)性鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛、 饑餓痛緩解—飲食或藥物加重—?dú)夂?、飲食失調(diào)、精神刺激節(jié)律性—DU：疼痛—進(jìn)食—緩解、午夜痛； GU：進(jìn)食—疼痛—緩解 GU常表現(xiàn)為消化不良的癥狀,【一】癥狀,上腹痛出

13、現(xiàn)變化：后壁慢性穿孔—疼痛加劇、部位固定、 放射背部、藥物難解急性穿孔—突然疼痛加劇、迅速蔓延全腹出血—突發(fā)眩暈,【二】體征,潰瘍活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)劍突下固定而局限的壓痛點(diǎn)；緩解時(shí)無(wú)明顯體征,【三】特殊類型的消化性潰瘍,1.無(wú)癥狀—老年人、(H2)維持治療復(fù)發(fā)者2.老年人—無(wú)癥狀、無(wú)規(guī)律、高位巨大多見(jiàn)3.復(fù)合性—DU先于GU、梗阻多、惡變少4.幽門管—胃酸高、周期節(jié)律少、餐后痛

14、、藥 效差、并發(fā)癥多5.球后—似DU、夜間痛和背部放射痛更多、藥 效差、易出血。降部以下多提示有促胃 液素瘤存在,輔助檢查,1.Hp檢測(cè)（同胃炎）2.胃液分析—DU時(shí)胃酸高、GU正常或低 促胃液素瘤—BAO>15mmol/h, MAO>60mmol/h, BAO/MAO>60%3.血清促胃液素—與

15、胃酸成反比,促胃液素瘤時(shí)兩者均升高,4.X線—?dú)怃^雙重造影 （直截了當(dāng)和間接征象）直截了當(dāng)-龕影（凸出與輪廓之外、環(huán)堤、 皺襞集中）—確診間接-局部壓痛、痙攣切跡、激惹和畸 形—提示,,,輔助檢查,5. 胃鏡檢查和粘膜活檢（首選） 不僅能夠觀察、攝影和活檢，還可克服x線的弊端（發(fā)現(xiàn)淺小的潰瘍、畸形的確認(rèn)、出血的病因、潰瘍的性質(zhì)、炎癥等） 鏡下分

16、期—活動(dòng)期action, A、愈合期 healing, H、斑痕期scar, S,診斷,典型的上腹疼痛特點(diǎn)提供線索，確診依賴于X線和（或）胃鏡,鑒別診斷,功能性消化不良（FD)—有消化不良（包括潰瘍）的癥狀， X線和（或）胃鏡未見(jiàn)器質(zhì)性改變。慢性膽囊炎和膽石癥—典型的膽囊炎特點(diǎn)：與油膩食有關(guān)、右上腹痛、 背部放散、發(fā)熱黃疸等，超聲和ERCP鑒別,鑒別診斷,3. 胃癌—必須依賴X線和內(nèi)鏡加活檢確診 惡性潰瘍的特點(diǎn)

17、：龕影位于腔內(nèi)形狀不規(guī)那么，龕影周圍胃壁強(qiáng)直，黏膜皺襞融合中斷；內(nèi)鏡下底凹凸不平，表面污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。 懷疑惡性潰瘍的處理： 加強(qiáng)隨訪、短期復(fù)查內(nèi)鏡和活檢，不能依賴于強(qiáng)力抑酸藥物的效果。,4.促胃液素瘤Zollinger-Ellison syndrom 胰島非β細(xì)胞腫瘤特點(diǎn)：非典型部位、難治性潰瘍，高 胃酸分泌和空腹血清促胃液素 >200pg

18、/ml(常>500pg/ml)升高,并發(fā)癥,出血、穿孔、幽門梗阻和癌變【一】出血：上消化道出血最常見(jiàn)的緣故（所有病因的50%）PU患者中有15-25%并發(fā)出血15-25%以上患者以出血為首發(fā)表現(xiàn),并發(fā)癥,【一】出血：50-100ml出現(xiàn)黑糞、>1000循環(huán)障礙， 半小時(shí)內(nèi)> 1500休克第一次出血后約40%的患者能夠復(fù)發(fā)易為NSAID誘發(fā)，NSAID相關(guān)潰瘍可毫無(wú)癥狀而突發(fā)出血,【二】穿孔,穿孔

19、的三種后果：彌漫性腹膜炎（游離穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎體征、氣腹征、肝濁消失，出血（10%）穿透性潰瘍（慢性穿孔），后壁，劇烈背痛，節(jié)律消失，頑固而持續(xù)，穿入胰腺淀粉酶增高瘺管（與空腔器官相通）,【三】幽門梗阻（2-4%）,功能性幽門梗阻（急性）器質(zhì)性幽門梗阻（慢性） 表現(xiàn)：嘔吐、甚或隔夜宿食，吐后癥狀緩解；胃形、蠕動(dòng)波、震水音、消瘦、營(yíng)養(yǎng)差清晨胃內(nèi)有震水音、抽胃液量>200ml者考慮之，應(yīng)行胃鏡檢查（X

20、線？?。?,DU或幽門管潰瘍,【四】癌變（GU）,潰瘍邊緣，1%以下慢性GU病史45歲以上潰瘍頑固不愈巨大潰瘍胃鏡復(fù)查、隨訪和活檢,治療,目的： 消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥 【一】一般治療 生活規(guī)律起居有序、調(diào)整心態(tài)勞逸結(jié)合 牛奶豆?jié){好處多多、含鈣較高不宜多飲 濃茶咖啡煙酒藥物、適時(shí)適情適可而止,【二】藥物治療,根除Hp治療抑制胃酸分泌治療

21、保護(hù)胃粘膜治療NSAID潰瘍治療與預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,（一）、根除Hp的治療,三聯(lián)療法,,（一）、根除Hp的治療,四聯(lián)療法：PPI、膠體鉍和兩種抗生素。 也可用H2RA代替PPI是否接著治療： 單一治療1-2W， 嚴(yán)重者接著抑酸2-4w,（一）、根除Hp的治療,確定Hp是否根除：

22、 應(yīng)在治療完成后很多于4w后進(jìn)行,（一）、根除Hp的治療,其條件是： 大多數(shù)DU沒(méi)必要， 難治性或有并發(fā)癥的DU需要； GU治療后適當(dāng)時(shí)間復(fù)查胃鏡和確定Hp根除； 通過(guò)適當(dāng)治療仍有頑固性消化不良癥狀者。影響Hp根除的因素： 耐藥菌株的出現(xiàn)、抗菌藥的不良反應(yīng)、患者依從性差,（二）、抑制胃酸分泌,抗酸藥：

23、中和胃酸、保護(hù)粘膜，作為加強(qiáng)止痛 的輔助治療抗膽堿藥： 派侖西平（哌吡氮平），不理想促胃液素受體拮抗劑： 丙谷胺，不理想,（二）、抑制胃酸分泌,抑酸藥：H2RA：西米（200）、雷尼、法莫 （ 20）、尼扎替丁（150）PPI: 可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性， 包括：奧美拉唑omeprazole（20mg）, 蘭索拉唑 l

24、ansoprazole（30mg）, 潘托拉唑 pantoprazole （40mg）, 雷貝拉唑rabeprazole（10mg), 埃索拉唑esoprazole,（三）、保護(hù)胃粘膜治療,硫糖鋁: 保護(hù)潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性PG合成、刺激TGF分泌枸櫞酸鉍鉀： 硫糖鋁的作用、抗Hp；副作用：舌 苔發(fā)黑,（三）、保

25、護(hù)胃粘膜治療,前列腺素類（米索前列醇，misoprostol）作用：抑制胃酸分泌、增加黏膜的粘 液和碳酸氫鹽的分泌、增加黏 膜血流；副作用：腹瀉、子宮收縮,（四）、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防,暫停或減少NSAID的劑量不能暫?；驕p少者應(yīng)用PPI治療高危人群（PU病史、高齡、其他嚴(yán)重疾病者）應(yīng)用NSAID同時(shí)可預(yù)防性用藥，如米索前列醇、PPI等，但標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA不能預(yù)防？,（五

26、）、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,預(yù)防的對(duì)象： 有并發(fā)癥的和難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病的潰瘍?nèi)コｋU(xiǎn)因素： Hp、NSAID、吸煙頻繁復(fù)發(fā)者，注意促胃液素瘤,（五）、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,維持治療： 多用H2RA標(biāo)準(zhǔn)半量睡前頓服、或Ome 10mg/d或20mg每周2-3次口服。 時(shí)間？？,手術(shù)適應(yīng)癥,內(nèi)科緊急處理無(wú)效的大出血急性穿孔瘢痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍胃癌潰瘍疑有癌變,P P I,H2RA W