癌痛發(fā)生機(jī)制及類(lèi)型講義

1、癌痛發(fā)生機(jī)制、分類(lèi)及特殊疼痛,處理策略,四川省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科,趙新,課程內(nèi)容,? 疼痛的發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制,? 疼痛的分類(lèi)及相關(guān)的臨床表現(xiàn),? 特殊類(lèi)型癌痛治療原則,課程內(nèi)容,? 疼痛的發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制,? 疼痛的分類(lèi)及相關(guān)的臨床表現(xiàn),? 特殊類(lèi)型癌痛治療原則,疼痛的定義,疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的感,覺(jué)和情感體驗(yàn)。,疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述，醫(yī)務(wù)人員,不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)

2、對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度,做出結(jié)論；,? 病人說(shuō)痛，就是痛,? 病人說(shuō)有多痛，就有多痛,—— Margo McCaffery, 1968,疼痛的意義,? 對(duì)患者而言，疼痛是損傷或疾病的信號(hào)，提示應(yīng),重視，及早治療，防止更大或更長(zhǎng)久損害,? 對(duì)醫(yī)生而言，疼痛是疾病的癥狀，是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷,或損害的反應(yīng) , 就應(yīng)該重視，尋找病因及治療,? 患者有陳述疾病，表達(dá)疼痛程度，得到治療，受,到尊重，得到心理和精神支持及知情權(quán),8,人類(lèi)對(duì)疼痛觀念的轉(zhuǎn)變,緩解疼痛

3、是基本人權(quán) 2 ，,疼痛是“天經(jīng)地,合理使用藥物控制癌痛,義”的,使得越來(lái)越多的癌痛患,者臨床獲益，生活質(zhì)量,有了極大的改善 1,1. 劉端祺等 . 中國(guó)藥物依賴性雜志 .2008;17(4):252-254. 2. International,Association for the Study of Pain,2004. Available at:,http://www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?S

4、ection=HOME&CONTENTID=763,6&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME,對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的進(jìn)展,全世界的共識(shí) :,“慢性疼痛是一類(lèi)疾病”,“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”,2001 年 2 月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出,疼痛－第五大生命指征,? 2002 年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：,? 疼痛被列入五大生命指征：,呼吸、血壓、脈搏、

5、體溫、 疼痛狀態(tài),疼痛對(duì)機(jī)體的影響,精神情緒反應(yīng),消化系統(tǒng),- 急性：興奮、焦慮,- 惡心、嘔吐,- 慢性：抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍,- 消化功能障礙,神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝 ( 應(yīng)激反應(yīng) ),泌尿系統(tǒng),- 激素釋放：兒茶酚胺、 ACTH 、皮質(zhì)醇、,- 膀胱尿道排尿無(wú)力,醛固酮、 ADH,- 反射性腎血管收縮，垂體 ADH ↑ ，尿量 ↓,- 負(fù)氮平衡：分解類(lèi)激素 ↑ ，合成類(lèi)激素 ↓,- 尿路感染,- 水鈉潴留,骨骼肌肉系統(tǒng),- 糖原分解加強(qiáng)

6、：血糖、酮體、乳酸 ↑,- 誘發(fā)肌肉痙攣,心血管系統(tǒng),- 交感神經(jīng)活性 ↑ ，末梢傷害感受器敏感性 ↑,- 交感 NS 興奮：血壓 ↑ ，心率 ↑ ，心律失常，,- 痛覺(jué)過(guò)敏或異常疼痛,增加心肌耗氧,免疫系統(tǒng),- 深部劇痛可興奮副交感神經(jīng),- 免疫力下降,- 活動(dòng)受限，血液粘滯,- 腫瘤擴(kuò)散,呼吸系統(tǒng),凝血系統(tǒng) ( 高凝狀態(tài) ),- 肌張力 ↑ ，膈肌功能 ↓ ，肺順應(yīng)性 ↓,- 血小板粘附功能增強(qiáng),- 呼吸淺快，通氣 / 血流比 ↓

7、，低氧血癥,- 纖溶功能減弱,- 不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎,WHO ： 10 月 11 日為“世界鎮(zhèn)痛日”,? “ 醫(yī)生之外，也許沒(méi)有人了解長(zhǎng)而持續(xù)的、令人難,以忍受的疼痛給肉體和精神帶來(lái)的影響 …… ，這種,折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁、,堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)的人也不比最歇斯,底里的姑娘顯得更安靜”,S.W. Mitchell,,1872,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,疼痛的生理

8、性傳導(dǎo)分四個(gè)階段,傷害感受器的痛覺(jué)傳感,疼痛產(chǎn)生機(jī)理,一級(jí)傳入神經(jīng)：（ A- ? 纖維、 C 纖,維） - 脊髓丘腦束等上行束的痛覺(jué),脊髓,傳遞,丘腦,--A δ 纖維是有髓鞘纖維，傳導(dǎo)快速,疼痛,大腦,的信號(hào)，終止于脊髓背角第 I 和第 V,中樞,層,---C 纖維較細(xì)，傳導(dǎo)慢速信號(hào)，終,止于脊髓背角第 II 層,上,下,行,行,--- 突觸前膜包括阿片受體、 NMDA,傳,調(diào),局麻藥,受體、 NK-1 受體、 capsaicin 受

9、體、,導(dǎo),控,阿片類(lèi)物質(zhì),以及眾多離子通道,α 2 受體激動(dòng)劑,脊髓背角,皮層和邊緣系統(tǒng)的疼痛整合,選擇性 Cox-2 抑制劑,丘腦 --- 至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦核；,背根神經(jīng)節(jié),至邊緣系統(tǒng)以及額葉和扣帶回；,至上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)；,脊髓丘腦束,至大腦皮層,下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的疼痛調(diào)控,外周神經(jīng),中腦導(dǎo)水管,對(duì)脊髓背角的痛,丘腦,創(chuàng)傷,周?chē)屹|(zhì),機(jī)械損傷,覺(jué)傳入活動(dòng)進(jìn),下丘腦,溫度變化,行疼痛感知的調(diào)節(jié),化學(xué)因素,腦和脊髓通過(guò)分泌阿片肽，腎上腺

10、素,有害刺激,能物質(zhì)和 5- 羥色胺能物質(zhì)調(diào)節(jié)疼痛,外周傷害感受器,,,,,,,,,,,,,,,,,鎮(zhèn)痛作用機(jī)制,阿片類(lèi)藥物,α 2 受體激動(dòng)劑,中樞性鎮(zhèn)痛藥物,NSAID 作用機(jī)制：抑制中樞和外,疼痛,三環(huán)類(lèi)藥,周環(huán)氧化酶 (COX) ，阻斷花生四烯,抗癲癇藥,酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些,抗炎藥 (Cox-2 抑制劑、,炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞,非選擇性,上,下,傳遞,NSAID),行,行,傳,調(diào),局麻藥,導(dǎo),控,阿片類(lèi)藥物作用

11、機(jī)制：,阿片類(lèi)物質(zhì),α 2 受體激動(dòng)劑,– 作用于外周神經(jīng)的阿片受體,脊髓背角,選擇性 Cox-2 抑制劑,– 與位于脊髓背角感覺(jué)神經(jīng)元上,的阿片受體結(jié)合，抑制 P 物質(zhì),背根神經(jīng)節(jié),釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi),脊髓丘腦束,– 作用于大腦和腦干的疼痛中樞，,局麻藥,發(fā)揮下行疼痛抑制作用,抗炎藥物,外周神經(jīng),曲馬多作用機(jī)制：,– 弱的 μ 阿片受體作用,創(chuàng)傷,局麻藥,– 抑制 5-HT 和去甲腎上腺素的再,抗炎藥物 (Cox-2,攝取,抑制劑

12、、非選擇,性 NSAID),阿片類(lèi)藥物,外周傷害感受器,抗癲癇藥,課程內(nèi)容,? 疼痛的定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制,? 疼痛的分類(lèi)及相關(guān)的臨床表現(xiàn),? 特殊類(lèi)型癌痛治療原則,疼痛的分類(lèi),輕度,中度,重度,急性，慢性,傷害感受性 神經(jīng)病理性,混合性,頭痛,頜面部痛 頸肩痛 上肢痛 腹痛 腰腿痛等,癌痛，非癌痛,,,,,,,,,,,,,,按疼痛持續(xù)時(shí)間分類(lèi),急性疼痛,慢性疼痛,持續(xù)時(shí)間,持續(xù)時(shí)間短暫 (<3 個(gè)月 ),持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

13、 (>3 個(gè)月 ),病因,病因明確,病因可能不明,預(yù)后,可估計(jì)預(yù)后,預(yù)后不明,疼痛例子的描述,銳痛，刀割樣痛,酸痛，燒灼樣痛,患者的表現(xiàn),焦慮的，害怕的,孤僻的，抑郁的,治療,常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療,需多學(xué)科綜合治療,舉例,創(chuàng)傷 ( 如骨折 ) ，術(shù)后痛,腰痛，癌痛，骨轉(zhuǎn)移痛,臨床常見(jiàn)的急性疼痛,? 急性疼痛包括手術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷、燒傷后疼痛，,分娩痛，心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等內(nèi)臟痛，骨,折痛，牙痛等。,? 手術(shù)和創(chuàng)傷后疼痛是臨床最常

14、見(jiàn)和最急需處理的,急性疼痛。,- 19 -,急性疼痛可以演變?yōu)槁蕴弁?- 20 -,慢性疼痛－癌痛和非癌痛,與普通疼痛相比，癌性疼痛有以下幾個(gè)特點(diǎn)：,? 癌性疼痛比較劇烈。重度癌痛患者常常形容是“疼的不想,活了”。用“痛不欲生”形容癌性疼痛的程度一點(diǎn)都不過(guò),分；,? 癌性疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是一個(gè)反復(fù)發(fā)生，持續(xù)存在，不斷,加重的疼痛過(guò)程。如果癌癥沒(méi)有得到有效治療，癌痛一旦,出現(xiàn)就很難自行消失；,- 21 -,癌痛的特點(diǎn),? 癌性疼痛常常伴

15、有患者的心理變化。癌癥患者出現(xiàn)焦慮的現(xiàn)象非,常普遍；還可伴隨抑郁癥狀，情緒低落，覺(jué)的自己快要死了；,? 癌性疼痛引起的原因非常復(fù)雜：腫瘤侵潤(rùn)、壓迫；腫瘤治療相關(guān)；,腫瘤合并癥及并發(fā)癥引起。,? 慢性非癌痛與慢性癌痛有一定區(qū)別。癌痛緩解有賴于腫瘤細(xì)胞殺,滅和疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷，但不少患者生存時(shí)間有限，對(duì)藥物長(zhǎng),期使用的副作用顧慮小，而非癌痛患者減輕疼痛和提高生活質(zhì)量,同樣重要?；颊呖赡苡信c常人一樣的預(yù)期生命,- 22 -,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,癌癥本身引起,( 癌腫壓迫、 浸潤(rùn)軟組織 、 內(nèi)臟、神經(jīng)、或 骨轉(zhuǎn)移 ),軀,78.2%,手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，臟器粘連、神經(jīng)損傷、幻肢痛,體,癌,化,療 后：粘膜損害、口腔炎、周?chē)窠?jīng)病變,癌癥治療相關(guān),因,放,療 后：局部損害，周?chē)窠?jīng)損傷、纖維化，放射性脊髓,8.2%,素,痛,病,的,社,與癌癥有關(guān),( 病理性骨折、空腔臟器的穿孔、梗阻、褥瘡、肌痙攣等 ),原

17、,會(huì),6.0%,心,因,理,與癌癥無(wú)關(guān),( 骨關(guān)節(jié)炎、 骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等 ),因,7.2%,素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú),內(nèi)臟痛分類(lèi),? 器官 / 炎性內(nèi)臟痛疾病,? 婦科疼痛,胰腺炎,子宮內(nèi)膜異位,膽囊炎,痛經(jīng),憩室炎,間質(zhì)性膀胱炎（盆腔疼痛綜合癥）,闌尾炎,?,泌尿系疼痛,腹膜炎,腎 / 輸尿管結(jié)石,克隆氏病,?,神經(jīng)病理性內(nèi)臟痛,胃食管返流?。?GERD ）,手術(shù) / 外傷 / 生產(chǎn),? 功能性內(nèi)臟痛疾病

18、,?,術(shù)后疼痛,腸易激綜合癥,大手術(shù),非潰瘍性吞咽困難,?,低灌注 / 缺血,非心源性胸痛,?,癌性內(nèi)臟痛,? 腸梗阻,內(nèi)臟痛的發(fā)生機(jī)制,? 內(nèi)臟痛種類(lèi)繁多，其中除了傷害性內(nèi)臟痛，主要包括神,經(jīng)病理性內(nèi)臟痛（是由手術(shù)、外傷和生產(chǎn)引起的）和癌,性內(nèi)臟痛等。,? 牽涉痛是內(nèi)臟痛的獨(dú)特表現(xiàn)，牽涉痛及疼痛范圍的擴(kuò)展,是中樞痛覺(jué)加工的結(jié)果，是中樞敏化的一個(gè)重要臨床指,標(biāo)，患者主訴特點(diǎn)：（ 1 ）述說(shuō)不清；（ 2 ）定位不明；,- 25 -,內(nèi)臟痛

19、的體表牽涉區(qū)域,肺和隔膜,心臟,肝臟和膽囊,胃,肝臟和膽囊,小腸,胰臟,闌尾,結(jié)腸,卵巢,膀胱,輸尿管,腎臟,常見(jiàn)的牽涉痛有胰腺癌的背痛、肝腫瘤的肩痛等等。,- 26 -,,,,,,,,,,,,,按病理學(xué)特征分類(lèi),傷害感受性,軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并,最終激活傷害感受器引起,? 常更加彌散,? 表現(xiàn)為酸痛和痙攣痛,? 常發(fā)生于胸腹部臟器受,到擠壓、侵犯或牽拉后,外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導(dǎo)致的，,神經(jīng)病理性,可形容為灼痛、刀割性痛或電擊

20、樣痛,,,,,,,,,,,,,,傷害感受性疼痛 vs. 神經(jīng)病理性疼痛,傷害性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛,有害刺激 ( 力學(xué)，熱學(xué)，化學(xué) ),起源,感覺(jué)神經(jīng)損傷,對(duì)傷害感受器的刺激,神經(jīng)功能,正常,不正常,相關(guān)損傷或病理位置,組織,神經(jīng)自身,描述,鈍痛，銳痛，酸痛,燒灼樣痛，電擊痛，刺痛,不正常的感覺(jué) ( 異常性,無(wú),有,疼痛等 ),對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng),有效,對(duì)鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)較差,刀割，燒灼樣，損傷后的疼痛， 皰疹后遺痛，神經(jīng)受壓綜合征，,舉例,腫瘤

21、侵犯神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛，,術(shù)后痛,幻肢痛， AIDS 相關(guān)性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制,1.,神經(jīng)源性疼痛的異位放電,2.,損傷局部形成神經(jīng)瘤,3.,Na ＋ 通道上調(diào)，神經(jīng)細(xì)胞興奮性提高,4.,甲基門(mén)冬氨酸（ NMDA ）受體上調(diào)， Ca ＋ 2 大量,進(jìn)入細(xì)胞，激活 NO 合成等產(chǎn)生過(guò)氧化物，加重,神經(jīng)損傷,- 29 -,神經(jīng)病理性疼痛,? 是神經(jīng)系統(tǒng)的一種疾??；,? 包括,中樞敏感化,外周敏感化 引起；,? 是頑固性癌痛的主要原

22、因。,- 30 -,神經(jīng)病理性疼痛的分類(lèi),中樞性：,外周性：,? 中風(fēng)后疼痛,彌散性,? 脊髓損傷后疼痛,? 糖尿病性神經(jīng)痛,? 多發(fā)性硬化,? 癌癥和艾滋病相關(guān)的神經(jīng)痛,局灶性：,? 神經(jīng)根性疼痛,? 帶狀皰疹神經(jīng)痛,? 外傷后神經(jīng)痛,? 殘肢痛，幻肢痛,? 復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征 (II 型 ),,,,,病理性疼痛臨床特點(diǎn),低,課程內(nèi)容,? 疼痛的定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制,? 疼痛的分類(lèi)及相關(guān)的臨床表現(xiàn),? 特殊類(lèi)型癌痛治療原則

23、,慢性癌痛治療的常見(jiàn)方法,一、抗腫瘤治療：手術(shù)、放療、化療、靶向治療,二、鎮(zhèn)痛藥物治療 : 阿片類(lèi)藥物及非阿片類(lèi)藥物,三、非藥物治療手段,1 、神經(jīng)阻滯療法,2 、介入手術(shù)療法：椎體成形術(shù),3 、物理療法,4 、中醫(yī)療法,5 、心理療法 : 放松療法,- 34 -,骨轉(zhuǎn)移疼痛,? 骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，約 60 － 84 ％晚期癌癥,病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的,骨轉(zhuǎn)移率高達(dá) 85 ％。,? 雖然止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼

24、痛治療的主要方法，但是采用,個(gè)體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正解決骨轉(zhuǎn)移疼痛。,? 個(gè)體化綜合止痛治療不僅能提高止痛效果，還能減低,發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。,骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法,? 放射治療：針對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶；,? 化療：針對(duì)敏感腫瘤（ SCLC 、乳腺癌、淋巴瘤等等）,? 固定術(shù)：椎體成形術(shù),? 阿片類(lèi)止痛藥：根據(jù)疼痛程度選擇藥物；,? 非甾體類(lèi)抗炎藥：,? 雙磷酸鹽類(lèi)藥：第一、二、三代藥物,? 輔助性藥：抗驚厥、抗抑郁藥物

25、,? 放射性核素治療,骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療,? 骨轉(zhuǎn)移引起疼痛的病理機(jī)制：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高,，局部前列腺素及炎性因子增多導(dǎo)致骨痛。,? 非甾體類(lèi)抗炎藥,? 非甾類(lèi)抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素的合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛。,? 可選阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。,? 撲熱息痛抑制前列腺素合成的作用較弱，故此時(shí)不首選。,? 雙磷酸鹽類(lèi)藥物,? 明顯抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收的作用。,神經(jīng)病理性疼痛輔助治療藥物,? 強(qiáng)阿片藥物,

26、? 抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi) ( 阿米替林 / 丙咪嗪等 ) 、文法拉辛、,安非他酮等,? 抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林及其他抗驚厥藥,? 局部用藥： 5% 利多卡因貼片、 1%NSAID- 雙氯芬,酸凝膠及雙氯芬酸貼片,? 試用皮質(zhì)類(lèi)固醇,- 38 -,難治性神經(jīng)病理性疼痛治療策略,? 多學(xué)科會(huì)診；,? 選擇性的局部神經(jīng)阻滯麻醉：如肋間神經(jīng)、脊神,經(jīng)、臂叢神經(jīng) ……,? 神經(jīng)毀損術(shù)：謹(jǐn)慎使用該方法；,? 鞘內(nèi)注射麻醉止痛藥：?jiǎn)岱阮?lèi)、局麻藥；,

27、? 全面麻醉、鎮(zhèn)靜治療：,- 39 -,惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療,（一）病因治療：,1. 手術(shù)：病灶切除、造瘺術(shù) …,2. 放療：敏感腫瘤如精原細(xì)胞瘤、淋巴瘤 …,3. 化療：對(duì)化療敏感腫瘤，如 NHL 、腹膜癌 …,4. 分子靶向治療：腎癌、胃腸間質(zhì)瘤等等,5. 其他治療：中醫(yī)中藥 …,- 40 -,惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療,（二）止痛藥物治療：,1. 止痛藥物品種選擇：根據(jù)疼痛程度不同，選擇阿,片類(lèi) / 非阿片藥物±輔

28、助藥物；,2. 給藥途徑：非口服途徑（經(jīng)皮、舌下、直腸給藥）,3. 爆發(fā)痛的處理：首先需仔細(xì)甄別梗阻原因，如果是,麻痹性腸梗阻謹(jǐn)慎使用阿片類(lèi)藥物，其他類(lèi)型腸梗,阻可根據(jù)情況使用。,- 41 -,惡性腸梗阻伴疼痛的藥物治療,（三）、其他處理：,? 胃腸減壓，引流；,? 根據(jù)梗阻程度、性質(zhì)不同選擇止吐藥物；,? 抑制胃腸消化液分泌的藥物使用；,? 糖皮質(zhì)激素的作用及療效：謹(jǐn)慎使用；,? 避免使用的藥物：麻痹性腸梗阻慎用解痙、鎮(zhèn)靜,藥物。,-

29、 42 -,什么是爆發(fā)性疼痛,目前為大家所公認(rèn)的 BTP 定義：,在用阿片類(lèi)藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式（持續(xù)痛，,Presistent Pain ）的基礎(chǔ)上，而出現(xiàn)的疼痛短暫劇烈的發(fā)作。,關(guān)于“爆發(fā)痛”,? 爆發(fā)痛的產(chǎn)生與多種機(jī)制相關(guān)，尤其與癌組織侵犯、壓,迫導(dǎo)致外周或 / 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，,即神經(jīng)病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）；,偶發(fā)性疼痛（ Incident pain ，活動(dòng)相關(guān)性疼痛）：是爆,發(fā)

30、性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動(dòng)相關(guān)，如進(jìn),食、排泄、翻身、走路等。,爆發(fā)性疼痛的發(fā)病率,? 全球腫瘤患者中爆發(fā)痛的總體發(fā)生率 65% 。,其他,爆發(fā)痛發(fā),病率,Ref: Caraceni A, Pain. 1999;82:263-74 .,爆發(fā)痛特點(diǎn),特點(diǎn)：,中度至重度疼痛（強(qiáng)度）；,快速 ( 在 43% 病人 < 3 分鐘 ) ；,維持時(shí)間相對(duì)較短；,頻率 : 每天 1- 4 次 ；,與原慢性疼痛無(wú)必然聯(lián)系、大多不可預(yù)測(cè)。,

31、,,,,,,爆發(fā)性疼痛的分類(lèi),60,50,46%,40,30%,30,20,14%,10%,10,軀體痛,神經(jīng)病理痛 混合性疼痛,內(nèi)臟痛,Ref: G Zeppetella,J Pain Symptom Manage . 2000;20(2):87-92.,爆發(fā)性疼痛（ BTP ）的評(píng)估,? 目前臨床常用的評(píng)估方法：,— 視覺(jué)模擬疼痛評(píng)估法（ Visual analog scale ）,— 數(shù)字疼痛評(píng)估法（ Numerical rati

32、ng scale ）,— 主訴簡(jiǎn)易疼痛評(píng)估法（ Verbal rating scale ）,● 直接針對(duì)爆發(fā)痛的測(cè)量工具,— 爆發(fā)痛問(wèn)卷（ Breakthrough Pain Questionnaire ，,BPQ),Ref: 1, Portenoy RK ， Pain. 1990;41(3):273-81. 2 ， Portenoy RK ， Pain 1999;81:129 – 134.,爆發(fā)痛的處理,? 爆發(fā)痛發(fā)生突然 , 持續(xù)時(shí)

33、間不定 , 處理應(yīng)選擇起效快 ,,可控性強(qiáng)的藥物：通常即時(shí)使用即釋阿片類(lèi)藥物,（如即釋嗎啡、羥考酮）,? 偶發(fā)性疼痛（活動(dòng)相關(guān)性疼痛）：,去除誘因，預(yù)見(jiàn)性用藥,老年患者癌痛的治療原則,1 、合理選擇止痛藥：慎用 NSAIS,2 、低劑量開(kāi)始：?jiǎn)岱?20mg/d,不能口服者可用芬太尼透皮貼劑 4.2ug/ h ；,3 、個(gè)體化滴定用藥劑量；（成人劑量的 1/2-3/4),4 、選擇恰當(dāng)給藥途徑，避免血藥峰值濃度過(guò)高；,5 、肝腎功正常者耐

34、受性好，應(yīng)達(dá)到適宜有效量；,6 、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛及病情。,兒童癌痛患者的止痛治療原則,1.,鎮(zhèn)痛藥治療原則與成人相同；,2.,仔細(xì)評(píng)估疼痛及病情；,3.,盡可能選簡(jiǎn)單、有效、創(chuàng)傷最小的方法；,4.,注意用藥劑量個(gè)體化滴定 。,終末期癌痛止痛的建議,? 持續(xù)鎮(zhèn)痛：不因血壓、呼吸或意識(shí)下降減少嗎啡用量，,需行止痛治療劑量滴定，使患者處于舒適狀態(tài)；,? 逐漸減量：如欲減少嗎啡用量，每 24 小時(shí)減少 ≤ 50 ％，,避免戒斷癥狀或疼痛危象，除出

35、現(xiàn)阿片藥物過(guò)量，不主,張使用阿片拮抗劑（納洛酮）；,終末期癌痛止痛的建議,? 尊重患者：尊重其意愿和選擇，使止痛治療和避免意識(shí)障,礙之間維持“傾向患者意愿的平衡”；,? 改變途經(jīng)： p.o 、 iv 、舌下、經(jīng)皮均可選擇；,? 鎮(zhèn)靜治療：對(duì)難治性疼痛可考慮使用，與“安樂(lè)死”無(wú)關(guān)，,沒(méi)有證據(jù)證明鎮(zhèn)靜治療可促進(jìn)死亡。,Thanks For Your Attention !,- 54 -,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。