眩暈癥的診斷與治療

1、,,平衡三聯(lián),,,,,視覺系統(tǒng),本體感覺,前庭系統(tǒng),中樞神經(jīng),,,,,,,維持機體平衡的條件：,兩側(cè)前庭感受器所受刺激相同兩側(cè)前庭神經(jīng)核群的興奮性相同兩側(cè)肌張力、本體感受器興奮性相同兩側(cè)立體視覺相同中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)、負反饋調(diào)節(jié)作用相同,雙側(cè)前庭核興奮性的差別前庭中樞反饋調(diào)節(jié)作用的減退,產(chǎn)生眩暈癥的主要原因：,眩暈癥,定義：空間定向能力紊亂時產(chǎn)生的一種主觀性運動錯覺。人體與周圍環(huán)境之間的相互空間關(guān)系在皮層感覺中樞的反映失真。簡而

2、言之：患者感覺到自身或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、傾斜、搖擺。,流行病學(xué)資料,國外各家報道眩暈的患病率為9.6%~51%25%耳科急診患者主訴為眩暈癥40歲以上人群患病達40%65歲以上人群發(fā)病達25%高發(fā)年齡為40歲左右女:男= 1.5:1徐霞等對江蘇省10歲以上人群（6333人）的流行病學(xué)調(diào)查：眩暈的總體患病率為4.1% （標(biāo)準(zhǔn)化患病率：全國3.4%,江蘇3.6%),2年內(nèi)5535例成人眩暈病因,良性位置性陣發(fā)性眩暈

3、 34．3％中樞前庭綜合征 7．7％美尼爾病 6．6％前庭神經(jīng)炎 6 . 0％直立性低血壓 5．9％精神障礙

4、 5．6％懷疑前庭神經(jīng)鞘瘤 4．7％迷路炎 3．9％顱腦和／或頸外傷 3．2％偏頭痛 3 0％復(fù)發(fā)性前庭疾病

5、 2．7％遲發(fā)性眩暈 0．9％其它診斷 15．5％,,10年內(nèi)458例兒童眩暈病因分類（一）,27．9% 血管因素(發(fā)育畸形或不成熟)有關(guān)的眩暈13．3％ 兒童特發(fā)性陣發(fā)性眩暈(可逆性前庭神經(jīng)炎) 6．8％ 精神障礙和痙攣素質(zhì) 5．0％ 良性陣發(fā)性位置

6、性眩暈 5．0％ 脊—小腦退行性病變 4．8％ 行走共濟失調(diào) 4．8％ 前庭神經(jīng)炎 4．8％ 遲發(fā)性眩暈 4．6％ 巖部外傷,,10年內(nèi)458例兒童眩暈病因分類（二）,3．0％ 腦瘤2．6％ 美尼爾病2．6％ 其它類型的單側(cè)功能低下2．4％ 迷路炎和其它中耳炎性病，無耳蝸功能低下1．7％ 其它兩側(cè)前庭病變，病因不詳，無耳蝸功能低下1．3％ 眩暈和／或頸本體感受障

7、礙造成的平衡功能1．1％ 懷疑癲癇樣眩暈1．1％ 兒童智力—運動能力發(fā)育遲緩及眩暈感2．1％ 無法確診,,眩暈的病因分類,1.腦瘤(聽神經(jīng)瘤，小腦腦橋，神經(jīng)核腫瘤及其它),頸性 自主神經(jīng)系統(tǒng)性,外周,耳性,病因已較清楚,化膿性迷路炎毒性迷路炎迷路損傷藥物中毒(奎寧，染發(fā)劑，磺胺類)迷路性梅毒手術(shù)后遺癥及其它,梅尼埃病假性梅尼埃病綜合癥前庭神經(jīng)炎良性陣發(fā)性位置性眩暈,,病因不清楚,,,,,眩暈,前庭性,中樞,2.大

8、腦血液循環(huán)障礙 (頸動脈綜合癥，后小腦動脈綜合癥及其它),3.顱腦外傷,4.腦炎，腦性梅毒，平顱，多發(fā)性硬化，蛛網(wǎng)膜炎，耳帶狀皰疹， 頸-枕自主神經(jīng)癥狀，癲癇，偏頭痛及其它,,,非前庭性,鼻性/牙齒/眼性內(nèi)科疾病(貧血，心臟病等)精神病，非前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病婦科病及其它,,前庭外周及前庭神經(jīng)疾病（一）,梅尼埃病前庭神經(jīng)炎藥物性眩暈突發(fā)性聾伴眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈遲發(fā)型膜迷路積水大前庭導(dǎo)水管綜合征變態(tài)反應(yīng)性眩

9、暈自身免疫性內(nèi)耳病迷路炎性眩暈外淋巴瘺,前庭末梢及前庭神經(jīng)疾病（二）,骨迷路瘺管Tullio現(xiàn)象上半歸管裂綜合征耳蝸前庭神經(jīng)壓迫綜合征創(chuàng)傷性眩暈氣壓損傷性眩暈位置性眩暈和位置性眼震酒精性、甘油性及重水性位置性眩暈和眼震運動病及太空運動病伸頭眩暈和彎腰眩暈Cogan綜合征和Hunt綜合征梅毒性眩暈Costen綜合征 咳嗽眩暈綜合征遺傳病性眩暈勒莫葉綜合征和特瑪金耳石危象Lermoyez 和 Tumark

10、in syndrome,前庭中樞性眩暈,頸椎病性眩暈?zāi)X動脈粥樣硬化性眩暈鎖骨下動脈竊血綜合征短暫性腦缺血發(fā)作性眩暈良性復(fù)發(fā)性眩暈偏頭痛性眩暈延髓外側(cè)綜合征多發(fā)性硬化性眩暈,聽神經(jīng)瘤性眩暈顱頸錐聯(lián)合疾患小腦共濟失調(diào)綜合征領(lǐng)帶綜合征過度換氣綜合征慢性疲勞綜合征精神性眩暈自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)性眩暈前庭癲癇,非前庭性眩暈,視性眩暈（視覺幻覺、眼球偏斜反應(yīng)）登高性眩暈（恐高癥）體感性眩暈（失重癥）顱內(nèi)異常心血管疾

11、病全身性疾病藥物性功能性,視性眩暈,登高性眩暈（恐高癥）,體感性眩暈（失重癥）,耳科,外耳道異物或耵聹栓塞氣壓性中耳炎、化膿中耳炎、中耳及乳突腫瘤。中耳內(nèi)耳手術(shù)。迷路瘺管、各種迷路炎和迷路特殊感染梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性聽力損失伴眩暈、位置性眩暈、復(fù)發(fā)性前庭病迷路供血故障、迷路震蕩、迷路出血、迷路外傷大前庭水管綜合征、遲發(fā)性膜迷路積水、運動病、內(nèi)耳減壓病Hunt綜合征、Hennebert綜合征藥物耳毒性引發(fā)的眩

12、暈等。,神經(jīng)(內(nèi)、外)科,椎基底動脈系統(tǒng)供血不足橋小腦角占位病變、小腦占位病變、腦干占位病變、多發(fā)性硬化、延髓空洞癥顳骨骨折、顱腦外傷腦炎及腦膜炎、顱頸結(jié)合部位畸形偏頭痛、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、眩暈性癲癇、遺傳性共濟失調(diào)癔性及精神性眩暈,內(nèi)科系統(tǒng),血液病、糖尿病及出血性紫癜等引起的迷路出血；高血壓、低血壓、高血脂、血管硬化、心臟病、膠原病等引起迷路供血故障代謝病、克訂病等內(nèi)分泌失調(diào)引起內(nèi)耳體謝紊亂慢性疲勞綜合征腎透析及腎

13、移植,外科 頸肌扭傷、頸椎病、Paget綜合征皮膚科 先天性及后天性梅毒眼科 各種視性眩暈兒科 顱后窩占位病變?nèi)缧∧X腫瘤，腸寄生蟲病如腸蛔蟲癥、先天性心臟病以及上述各科的不少疾病也可見于兒童。婦產(chǎn)科 妊娠眩暈,病人眩暈，醫(yī)生頭昏,病人眩暈，醫(yī)生頭暈,暈,診斷思路,真性眩暈與假性眩暈周圍性眩暈與中樞性眩暈各類疾病的客觀依據(jù)試驗性治療,第一步：真性眩暈的鑒別,暈厥—意識喪失頭昏站

14、立不穩(wěn)視物不清（復(fù)視）簡而言之：患者有無感覺到自身或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、傾斜、搖擺。,第二步：周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別,外周性眩暈的特點：,(1) 外周性眩暈多有明確的運動錯覺，單側(cè)前庭病變時常呈旋轉(zhuǎn)性眩暈。雙側(cè)前庭病變時如一側(cè)較重則仍可有旋轉(zhuǎn)性眩暈，如雙側(cè)病變程度相近則主要為頭暈、視物模糊、晃動及不穩(wěn)感。(2) 外周性眩暈發(fā)作多緩慢發(fā)生，達到高潮后再逐漸緩解。中樞性眩暈多緩慢發(fā)生，逐漸加重。,外周性眩暈的特點：,(3)眩暈發(fā)

15、作時定向力紊亂，平衡失調(diào)，不能行走。嚴(yán)重時患者往往驚惶失措，緊抓椅把或床沿，惟恐翻倒。如眩暈時仍能行動，甚至活動時反而減輕，則不符合外周性眩暈。 (4)眩暈時多伴自主神經(jīng)系癥狀，如面色蒼白、手足發(fā)涼、唾液增多、惡心、嘔吐等，輕重程度因人因病而異。中樞性可無這類癥狀。,外周性眩暈的特點：,(5)患者畏高聲和亮光，頭部運動時癥狀即加重，多閉目靜臥，并向一側(cè)臥倒，拒絕翻身或轉(zhuǎn)動頭部。如輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安，則不符外周前庭系的病癥。

16、 (6)外周性眩暈持續(xù)時間多不長。位置性眩暈伴眼震多在30秒內(nèi)消退，梅尼埃病多在20分鐘至數(shù)小時內(nèi)眩暈緩解；特發(fā)性突發(fā)性聽力損失及迷路炎眩暈可持續(xù)數(shù)日，前庭神經(jīng)炎和前庭中毒眩暈多持續(xù)數(shù)日至十?dāng)?shù)日，以后呈活動時頭暈、眼花及行走不穩(wěn)。如眩暈持續(xù)更長且越過越重則應(yīng)考慮中樞性。,外周性眩暈的特點：,(7)如眩暈反復(fù)發(fā)作，則間歇期間無頭暈不適。如無明確的間歇期，而為持續(xù)頭暈伴行走欠穩(wěn)而且呈陣發(fā)性加重者應(yīng)考慮中樞性病變。 (8)外周性眩暈多

17、伴眼震，眼震持續(xù)時間短，多在眩暈較重時出現(xiàn)，呈水平型、旋轉(zhuǎn)型或水平旋轉(zhuǎn)型、有快慢相之分，方向固定，中等振幅，向快相方向注視時增強．向慢相方向減弱或消失；在暗光中或閉眼時增強，在亮光下或睜眼進減弱，注視外物時也受到抑制。中樞性眼震持續(xù)時間較長，可呈垂直型、斜行型或翹板型。可無快慢相而呈擺動狀，或雖有快慢相但方向不固定，快相與凝視方向一致。振幅較粗大，睜眼增強，閉眼減弱，注視不受抑制。,外周性眩暈的特點：,(9)外周性眩暈患者的前庭功能多有

18、不同程度的減弱，誘發(fā)性眼震方向和類型有一定規(guī)律，雙側(cè)一致。如出現(xiàn)錯型、錯向或雙側(cè)不一致的誘發(fā)性眼震時，應(yīng)考慮有中樞性病變。 (10)外周性眩暈時自發(fā)性傾倒和過指偏斜方向與眼震慢相一致，傾倒方向與耳位相關(guān)，例如傾倒向右耳，右耳轉(zhuǎn)向前方時則倒向前，右耳轉(zhuǎn)向后則倒向后。雙側(cè)手臂過指的方向一致。中樞性眩暈自發(fā)性傾倒的方向與耳的位置無關(guān)；過指雙臂可不一致，僅患側(cè)手臂出現(xiàn)陽性體征。,外周性眩暈的特點：,(11)可伴耳蝸癥狀。 (12

19、)無意識喪失，不伴其他中樞神系統(tǒng)癥狀和體征。少數(shù)體弱患者劇烈嘔吐后發(fā)月生暈厥。,中樞性眩暈的特征,(1)眩暈可為旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性，持續(xù)時間較長(數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月)，程度不定，一般較輕，有時可進行性加重，與頭和身體的位置變動無關(guān)。(2)可無耳部癥狀，前庭其他癥狀也不一定齊全。植物神經(jīng)反應(yīng)的程度與眩暈不相協(xié)調(diào)。(3)多伴有其他腦神經(jīng)、大腦或小腦癥狀。眩暈發(fā)作時可有意識喪失。,中樞性眩暈的特征,(4)自發(fā)性眼震粗大，為垂直性或斜行性，也可

20、為無快慢相的擺動性，持續(xù)久，程度不一，方向多變，甚至呈權(quán)相性。(5)各種前庭反應(yīng)有分離現(xiàn)象，自發(fā)與誘發(fā)反應(yīng)不一致，可出現(xiàn)前庭減振現(xiàn)象(弱刺激引起強反應(yīng)，強刺激引起的反應(yīng)反而弱)。(6)變溫試驗結(jié)果冷熱反應(yīng)分離，有向患側(cè)的優(yōu)勢偏向。,問診要點,真性眩暈與暈厥有無頭外傷、手術(shù)史眩暈持續(xù)時間 BPPV--以秒計，TIA一以分計，梅尼埃病—以小時計，前庭神經(jīng)元炎一以天計，耳藥物中毒一以月計是否伴有聽覺障礙是否伴

21、有頭痛,眩暈患者的檢查,內(nèi)科檢查： 血常規(guī)、血壓、血糖、心電圖耳科檢查： 外耳道、鼓膜、聽力情況純音測聽前庭功能檢查： 冷熱刺激試驗、變位試驗、眼震電圖神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 肢體肌力、面神經(jīng)功能影象學(xué)檢查 CT、MR、TCD、CTA等有助于對腦梗塞、腦出血、腦部新生物和腦外傷等疾病的診斷。,前庭功能檢查包括,自發(fā)性體征檢查

22、 自發(fā)性眼震: 節(jié)律.方向.頻率.振幅.強度.持續(xù)時間等 自主神經(jīng)性反應(yīng): 交感神經(jīng)系統(tǒng) 副交感神經(jīng)系統(tǒng) 前庭性平衡障礙 靜平衡(閉目直

23、立試驗) .動平衡(指鼻試驗) .姿勢描記 誘發(fā)性體征檢查 旋轉(zhuǎn)試驗 冷熱試驗 位置性眼震 變位性眼震 瘺管試驗 視動性眼震,眩暈癥的治療,A 非藥物治療

24、臥床休息體位療法病因治療心理治療康復(fù)訓(xùn)練手術(shù)治療,B 藥物治療 抗膽堿能藥物抗組胺藥物鎮(zhèn)靜藥血管擴張劑鈣拮抗劑利尿劑糖皮質(zhì)激素其他藥物,發(fā)作期的一般治療,1.急性發(fā)作時應(yīng)臥床休息，防止摔倒、跌傷；2.避免聲光刺激以及頭部活動；3.低鹽低脂飲食；4.耐心解釋，緩解患者的緊張情緒；5.盡早查明引起眩暈的原因；,發(fā)作期的對癥治療,1.抗眩暈：可選服西比靈、敏使朗 、眩暈停2.止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多

25、能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多緩解，仍嘔吐者可選用嗎丁啉 、胃復(fù)安、滅吐靈3.抗組胺藥：乘暈寧、異丙嗪、賽庚啶4 抗膽堿能藥：東莨菪堿、阿托品5 進食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補液。,抗眩暈藥物的合理應(yīng)用,用藥時機的選擇適當(dāng)限制擴血管藥物的使用脫水藥物的使用糖皮質(zhì)激素的使用體位治療優(yōu)于藥物治療,前庭抑制與代償—用藥時機的選擇,,,增強代償?shù)乃幬?康復(fù),抑制前庭的藥物,禁用,健側(cè),患側(cè),>,興奮

26、性,眩暈,失代償,,,,,,,可用,慎用,健 側(cè)前庭自身抑制,若72h后用藥則抑制患側(cè)代償,,,48h,72h,,,,,,,,,,,興奮性,,健 側(cè)前庭自身代償,,,適當(dāng)限制擴血管藥物的使用,多種擴血管藥物的重復(fù)疊加作用多數(shù)患者的低血壓、慢心率現(xiàn)象中成藥物的擴血管作用擴血管的同時血管通透性的增加加重內(nèi)淋巴水腫,改善血循環(huán)藥物,敏使朗 為組胺衍生物。機制有強烈血管擴張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳

27、微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量?？烧{(diào)整內(nèi)耳毛細血管的通透性，促進內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用?？刂苾?nèi)耳性眩暈效果較好。用法敏使朗6－12mg；一日3次 10～15 d為一療程。,,,脫水藥物的使用,內(nèi)淋巴水腫仍是常見病因脫水藥物的選擇:速尿、高滲糖、甘油甘油果糖治療內(nèi)淋巴水腫療效可靠,類固醇激素治療,治療自身免疫或變態(tài)反應(yīng)因素有關(guān)的眩暈足量、足夠療程強地松 30mg口服，10天后遞

28、減地塞米松5～10mg 靜脈點滴，每日一次， 5天后可遞減。給胃粘膜保護劑,前庭鍛煉和康復(fù)—體位治療,Epley Maneuver,Epley Maneuver,Rotate 45 degrees contralateral,Epley Maneuver,Head and body rotated to 135 degrees from supine,Epley Maneuver,Keep head turn and to sitt