2017登革熱診斷與治療

1、登革熱臨床診斷與治療,,登革熱的概念,登革熱(dengue fever)是由登革熱病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，皮疹，白細(xì)胞減少，部分病人有出血傾向。重癥病例可發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血、休克等。,傳播媒介,Aedes aegypti埃及伊蚊Aedes albopictus白蚊伊蚊Other Aedes:Ae polynesiensisAedes niveus group (mo

2、nkey),登革熱在全球分布,全球有25億人有患登革熱的危險(xiǎn) 每年有5000萬(wàn)到1億人感染登革病毒 每年有50萬(wàn)登革熱住院病例 每年有2萬(wàn)以上病例死于登革出血熱和登革休克綜合征,全球登革熱發(fā)病數(shù)及流行國(guó)家分布,1991-2011年全國(guó)登革熱流行趨勢(shì),廣東省登革熱地區(qū)分布，1990-2010,廣州為中心的珠三角潮州、汕頭為主的潮汕地區(qū)湛江、陽(yáng)江為主的粵西地區(qū),發(fā)病月份分布，1990-2010,8~10月報(bào)告病例占92

3、.4%7~11月報(bào)告病例占99.1%,登革熱病例年齡分布,廣東省登革熱疫情特點(diǎn),常年存在輸入及輸入引起的本地傳播風(fēng)險(xiǎn)本地病例均發(fā)生于6～12月，8～10月為流行高峰近年輸入病例比例呈逐年上升趨勢(shì)東南亞周邊仍是主要來(lái)源地珠三角、粵東湛江和陽(yáng)江地區(qū)、潮汕地區(qū)高發(fā)尚不具備地方性流行的特點(diǎn)，屬輸入性引起的傳播,輸入病例比例近年呈上升趨勢(shì),2011年全國(guó)登革熱本地感染與輸入性病例地理分布,,,2012年1-7月,病原學(xué),登革病毒歸

4、于黃病毒屬，B組蟲媒病毒不耐熱，50度30min，或100度2min均可滅活可分為4個(gè)血清型(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ)4型之間有交叉反應(yīng),歷年廣東登革熱病例病毒型別,1978：D41980：D31985：D11986-1988：D21990：D41991：D1，D41992：D41993：D2,1994-1995：D12001：D12002：D12003: D12006: D12009： D32010： D4，

5、D22012： D1,3，D4,主要發(fā)生于市鎮(zhèn)人口集中地區(qū)，發(fā)病與布雷指數(shù)有關(guān)雨季為發(fā)病高峰季節(jié)廣東省5～10月流行，其中8、9月份為高峰有一定的周期性（4～5年）,流 行 特 點(diǎn),人群普遍易感，以青壯年居多在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達(dá)全體人群的1/3，可能是最重要的傳染源感染后對(duì)同型病毒有1～4年免疫力，對(duì)異型病毒僅有短暫免疫力,人群易感性和免疫力,有利于DF流行的因素,登革熱病毒（帶毒蚊、人、獸）輸入自然氣候伊蚊

6、密度 屋內(nèi)處積水容器 居民養(yǎng)花、養(yǎng)蓮 建筑工地積水 水缸積水,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制未明:ADE、毒力變異及宿主背景體液中的抗體可促進(jìn)病毒在復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加。同時(shí)抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致其減少，全身微小血管損傷導(dǎo)致出血傾向及其蛋白滲出。,WHO登革熱臨床分型,典型登革熱登革熱(1997) 登革出血熱

7、 登革休克綜合癥 普通登革熱登革熱 2009新指南 重癥登革熱,,,,,典型登革熱,急性起病，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40℃；熱程3～7天；熱型多不規(guī)則或雙峰熱；頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛；乏力及消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。,典型體征,多樣性皮疹

8、 面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜充血表淺淋巴結(jié)腫大束臂試驗(yàn)呈陽(yáng)性出血傾向（多于病程5～8天）,重癥登革熱的特征,臨床特征： 嚴(yán)重的出血、血漿滲漏及器官損傷包括以下三種類型： 登革出血熱 登革休克綜合癥 其他重癥病例,登革出血熱(DHF),臨床特征

9、： 高熱 明顯出血傾向 血液濃縮 血小板減少 血漿滲漏表現(xiàn)： 腹胸水、膽囊壁增厚 低蛋白血癥 HCT超過(guò)正常值20%以上,登革出血熱嚴(yán)重程度分級(jí),Ⅰ級(jí)：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性、 血小板減少、血液濃縮等 Ⅱ級(jí)：除有Ⅰ級(jí)的表現(xiàn)外，伴有出血

10、 Ⅲ級(jí)：有輕中度休克（血壓下降、脈速、 皮膚濕冷、煩躁等 Ⅳ級(jí): 休克程度深，血壓和脈搏測(cè)不出,登革休克綜合征,DHF 基礎(chǔ)上出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)： 心動(dòng)過(guò)速、四肢濕冷 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)大于3秒 脈搏弱或測(cè)不到 脈壓縮小或期測(cè)不到血壓等休克表現(xiàn),其他重癥登革熱病例,血漿滲漏所致的休克 呼吸窘迫綜合征

11、 嚴(yán)重內(nèi)出血 腦炎，肝衰竭等,登革熱早期診斷指標(biāo),近兩周疫區(qū)旅游史、急起發(fā)熱、頭痛等束臂試驗(yàn)陽(yáng)性及皮疹等白細(xì)胞發(fā)病早期顯著減少，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低AST及ALT水平升高血小板下降，1/2~3/4病例減少,重癥登革熱高危人群,1. 二次感染患者 2. 伴有基礎(chǔ)疾病者3. 兒童4. 65歲以上的老人5．營(yíng)養(yǎng)不良者,重癥登革熱的預(yù)兆,退熱期前后病情惡化嚴(yán)重腹部疼痛

12、持續(xù)嘔吐四肢濕冷昏睡或易怒/煩躁不安出血（黑便或嘔吐咖啡樣物）少尿,重癥登革熱早期預(yù)測(cè)指標(biāo),熱退后癥狀無(wú)改善或加重血小板顯著下降A(chǔ)ST明顯升高發(fā)熱病人面部潮紅但無(wú)感冒癥狀、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性,978例DF主要癥狀、體征(2002）,項(xiàng)目 病例數(shù) %WBC減少 611 62.47PLT減少 609

13、 62.26Hb減少 52 5.32T Bili升高 33 3.37ALT升高 708 72.39AST升高 853 87.21CK升高 298 30.4

14、7LDH升高 434 44.38血清K+減少 171 17.48,978例DF患者實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞大多顯著減少，從第2天開始降低，4～5天至最低，至退熱后數(shù)天才恢復(fù)正常血小板減少肝功能異常,病原學(xué)診斷,一、檢測(cè)特異性IgM 免疫層析 快速 敏感性稍差 MacELISA 較快 敏感性較好二

15、、NS1抗原檢測(cè)： 早期診斷三、實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 可以同時(shí)分型，敏感性較好 需要較多設(shè)備條件和經(jīng)驗(yàn)，受采樣時(shí)間影響,診斷要點(diǎn),流行病學(xué)資料臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷類型,疑似病例臨床診斷病例實(shí)驗(yàn)室診斷病例,疑似病例,流行病學(xué)資料：15日內(nèi)疫區(qū)旅游史等 典型癥狀及體征,臨床診斷病例,疑似病例加血常規(guī)：血小板減少，白細(xì)胞總數(shù)減少（登革熱流行已確定時(shí)）或再加單份血清特異性IgG抗體陽(yáng)性（散發(fā)病例

16、或流行尚未確定時(shí)）,實(shí)驗(yàn)室診斷病例,臨床診斷病例加以下任一項(xiàng)：血清特異性IgM抗體陽(yáng)性,或IgG陽(yáng)性恢復(fù)期血清IgG抗體比急性期有4倍以上增長(zhǎng)從急性期病人血清、血漿、腦脊液或尸解臟器中分離到病毒或檢測(cè)到抗原RT-PCR檢測(cè)登革病毒RNA或測(cè)出相關(guān)基因系列,并發(fā)癥,消化道出血，陰道出血等中毒性肝炎精神異常病毒性心肌炎急性腎炎急性血管內(nèi)溶血,登革熱與基孔肯雅熱鑒別診斷,,治 療,治療原則： 早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就

17、地治療。 具體治療措施: 對(duì)癥支持治療、抗病毒治療及預(yù)防性治療,治 療,一般治療及隔離：急性期臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備的病室中隔離到完全退熱為止。 抗病毒治療：在起病3－5天內(nèi)（病毒血癥期），可適當(dāng)應(yīng)用病毒唑等抗病毒藥物。,對(duì)癥治療,高熱時(shí)用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。對(duì)于病毒血癥嚴(yán)重的患者可短期使用小劑量糖皮質(zhì)素。有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液

18、。盡可能使用口服補(bǔ)液，不宜大量補(bǔ)液以防止出現(xiàn)腦炎樣癥狀。,,有出血傾向者，可采用一般止血藥物如安絡(luò)血、止血敏、維生素K等。嚴(yán)重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或靜注洛賽克等。 有肝臟損害時(shí)，可給予維生素C、肝泰樂(lè)、凱西來(lái)、甘利欣等。,,腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)快速注射甘露醇等脫水劑，每6小時(shí)一次；同時(shí)靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。,,白細(xì)胞低于3×10

19、9/L時(shí)可使用適量抗生素預(yù)防感染；如低于2×109/L可使用升白細(xì)胞藥物。 血小板低于20×109/L時(shí)，建議輸注血小板，預(yù)防大出血。 有低鉀血癥者及時(shí)補(bǔ)鉀。,登革出血熱的治療,以支持、對(duì)癥治療為主，注意維持水、電解質(zhì)平衡。 休克病例要快速輸液以擴(kuò)充血容量，并加用血漿或代血漿，但不宜輸入全血，以免加重血液濃縮?？伸o脈滴注糖皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀和改善休克。 有DIC證據(jù)者按DI