燒傷的診斷與治療

1、燒傷,Burn,北大醫(yī)院 周常青,主要內(nèi)容,一、概述二、病生理變化三、診斷四、臨床分期五、治療,一 概述,（一）：定義 燒傷是由于熱、電、放射線、酸、堿、刺激性腐蝕性物質(zhì)及其他各種理化因素（除外暴力）作用于人體，造成體表及下層組織的損害、壞死，并可引起全身一系列病理改變的損傷。,燒傷的涵義,今天主要講（熱力）燒傷,是指由熱力對人體組織造成的損傷致傷源可以是火焰、熱氣體、熱液體或熱固體等損傷多是體表，嚴重可達肌肉

2、、骨、內(nèi)臟等可通過消化道、呼吸道等損傷內(nèi)臟,（二）：歷史4000年前火的發(fā)現(xiàn)1872年 Everdin植皮術(shù)1887年 Copeland暴露療法20世紀40年代傳入中國58年 上海,（三）：發(fā)病情況,發(fā)病率：平時每年平均 中國 0.5－1?　　 熱力燒傷為主。85－90?以上。性別： 平時及戰(zhàn)時 男?女＝3?1 男性為主，青少年多見。季節(jié)： 夏季?6－

3、7－8月?最高。部位： 中小面積為主（80%-85%） 暴露部位最多,二 病理生理 Pathophysiology,(一) 局部變化(local change)（熱力強度、作用時間、組織傳導(dǎo)性，溫度閾45℃ ）燒傷創(chuàng)面 壞死區(qū)-不可逆：蛋白質(zhì)凝固壞死，血管栓塞。 淤滯區(qū)-可逆：組織灌注?，導(dǎo)致組織缺血。 充血區(qū)-可逆：毛細血管擴張、充血，通透性?，液

4、體滲出到組織間，形成水腫、水皰。,,(二) 全身反應(yīng)(systemic reaction) 小面積淺度燒傷：全身反應(yīng)輕微大面積深度燒傷：1、血管通透性改變，血漿蛋白和液體大量滲出到體外和組織間，有效循環(huán)血量銳減，導(dǎo)致低血容量性休克。體液喪失速度6－8hr最快，18－24hr減緩，36－48hr穩(wěn)定2、創(chuàng)面易形成感染，敗血癥 3、多種因素引起重要器官不同程度的損壞，甚至導(dǎo)致MODS，或MOF。,休克感染

5、 內(nèi)臟合并癥,,,,,,,,,,三者相互促進，加重病情,SIRS是外因?qū)е聝?nèi)源性多種免疫反映的全面激活。各種炎癥介質(zhì)所產(chǎn)生的一系列連鎖反應(yīng)。（瀑布效應(yīng)cascade effect）,緩激肽、纖維蛋白及其降解產(chǎn)物、補體C3、前列腺素、白細胞介素（IL）、炎性因子（IF）等。T>38度或90次/分,R>20或PaCO2>32mmHg, WBC>12或<4×109/L,三 診斷（Di

6、agnosis） 燒傷嚴重程度與其面積、深度密切相關(guān)。,?一? 面積估計 (area estimating)1：手掌法 五指并攏的手的面積約為1％，適用于小面積、部位分散和特大面積燒傷,2：新九分法 new rule of nine成人 頭頸 9％ 1個雙上肢18％ 2個軀干27％ 3個雙下肢46％ 5個

7、口訣：三三三，五六七，五七十三二十一，十三十三會陰一小兒頭頸面積＝9＋（12－age）雙下肢面積＝46－（12－age）,（二）深度判斷(depth judgement) 三度四分法,皮膚結(jié)構(gòu)： 人體最大器官，有許多功能。 表皮層（角質(zhì)層、透明層、顆粒層、生發(fā)層） 真皮層（乳頭層，網(wǎng)織層） 皮下脂肪 肌肉骨骼,僅傷及部分表皮層，生發(fā)層健在紅，腫，痛3～5天愈合不留痕跡不計

8、算在燒傷面積內(nèi),度燒傷 first degree,淺Ⅱ度燒傷 superficial second degree,傷及表皮全層、真皮乳頭層尚余部分生發(fā)層,,傷及真皮深層（網(wǎng)狀層）尚余皮膚附件,深Ⅱ度燒傷 deep second degree,Ⅲ度燒傷 third degree,傷及全層皮膚，皮下脂肪、肌肉、骨骼,,,,關(guān)于四度五分法,尚不常用傷及骨骼肌肉關(guān)節(jié)的為Ⅵ度預(yù)后和手術(shù)方案不同,不同部

9、位皮膚厚度不同，燒傷深度不同年齡、性別不同，燒傷程度不同燒傷原因不同，臨床表現(xiàn)不同,淺Ⅱ度燒傷,淺Ⅱ度燒傷,淺Ⅱ度燒傷,淺Ⅱ度燒傷,深Ⅱ度燒傷,Ⅲ度燒傷,,Ⅲ度燒傷,（三）嚴重程度分度(classification),輕度 Ⅱº燒傷面積 <10％。中度 Ⅱº燒傷總面積10％－<30％ ,或Ⅲº燒 傷面積<10％。重度 總面積 30％－<50％，或Ⅲº

10、燒傷面積 10％－<20％?；蜻_不到上述標準， 合并有下列情況之一者（1）休克（2）復(fù)合傷（3）呼吸道燒傷特重 總面積 50％以上或Ⅲº燒傷面積 20％以上?；蛞延袊乐夭l(fā)癥。,,（四） 吸入性損傷（Inhalational Injury ） 由熱力、煙霧引起的呼吸道以至肺實質(zhì)的損害。 1：發(fā)病率 5%—10% 2：死亡率 15%—35%,3：診斷要點 病史：密

11、閉室內(nèi)發(fā)生燒傷癥狀：刺激性咳嗽，聲音嘶啞，痰中有碳屑，呼吸 困難，哮鳴音查體：面、頸和前胸燒傷，鼻毛燒焦，口咽紅腫檢查：纖維支氣管鏡檢查和活檢（不常做）,吸入性損傷的致傷因素,熱燒傷煙霧有毒氣體,保持呼吸道通暢氣管插管或氣管切開霧化、吸痰、灌洗吸氧、呼吸機解痙其他常規(guī)治療，如液體療法，抗生素等,吸入性損傷的治療,四 臨床分期 Clinical Stage,1、休克期2、水腫回收期3、感染期4、修

12、復(fù)期,體液滲出期,,,臨床分期,1：休克期（約 前48小時）,病生理特點： 血管通透性改變，血漿膠體（蛋白）和晶體（離子、水）大量滲出到體外和組織間，有效循環(huán)血量銳減，導(dǎo)致低血容量性休克。體液喪失速度6－8hr最快，18－24hr減緩，36－48hr穩(wěn)定,臨床表現(xiàn)和治療,局部：滲出多，水皰，焦痂。全身：休克表現(xiàn)：尿少，心律快，血壓下降，神志異常，還有如發(fā)熱等易出現(xiàn)急性腎功能衰竭等創(chuàng)面處理液體復(fù)蘇,2、水腫回收期

13、（約 48小時～7天）,病生理特點： 血管通透性恢復(fù)穩(wěn)定，組織間液大量回吸收，水腫消退。循環(huán)血量大增，有害物質(zhì)大量入血,臨床表現(xiàn)和治療,局部：水腫逐漸消退，滲出減少全身：尿量大增，發(fā)熱，腦水腫，肺水腫，心衰。防止上述合并癥,2、感染期（約 3天～10天或更長）,特點：表面壞死組織，細菌培養(yǎng)基皮膚屏障作用喪失創(chuàng)面血供不良，免疫細胞、抗生素難以到達免疫功能受損腸源性感染（菌群失調(diào)）營養(yǎng)不良,局部：創(chuàng)面膿

14、性滲出，溶痂全身：體溫，WBC變化，感染中毒性休克局部和全身應(yīng)用抗生素盡快覆蓋創(chuàng)面，外科處理,臨床表現(xiàn)和治療,特點： 創(chuàng)面上皮及肉芽組織生長，屏障恢復(fù)，色素沉著或脫失，瘢痕形成，瘢痕攣縮。,2、修復(fù)期（約 3天～10天或更長）,1度燙傷3～5天愈合不留痕跡淺2度燙傷2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著深2度燙傷3～4周愈合，留瘢痕。3度燙傷逐漸形成肉芽創(chuàng)面，不能自愈，需從四周逐漸縮小創(chuàng)面，最終愈合。治療要點在

15、于修復(fù)創(chuàng)面和恢復(fù)功能,臨床表現(xiàn)和治療,治療Treatment,1：迅速脫離致傷源 ①禁止奔跑呼叫、用手撲打火焰。 ②不能剝脫衣服，傷處衣服應(yīng)剪開 ＃ 冷療（自來水沖）：15分鐘以上，不再感到疼痛，適用于中小面積燒傷。2：處理合并傷：如窒息、出血、氣胸、中毒等。3：創(chuàng)面保護：不要亂涂所謂的藥4：口服補液：口服補液鹽，淡鹽水5：記錄病情：6：轉(zhuǎn)送：時機，呼吸道，休克，出血等,（一）現(xiàn)場急救原

16、則,（二)輕度燒傷的治療(二度<10%),1、緊急處理：脫離致傷源，冷療2、清創(chuàng)、包扎，定時換藥（每2～3天）3、不宜包扎部位，采用外用藥治療4、可預(yù)防性應(yīng)用抗生素，首選口服,燒傷面積大、深、臟時應(yīng)用破傷風抗毒素,（三）中重度以上燒傷的治療,① 了解病史，觀察生命體征，有無呼吸道燒傷和其他合并傷② 輸液③ 尿管④ 清創(chuàng)、估計面積深度（畫圖），焦痂切開⑤制定第一個24小時的輸液計劃⑥嚴重燒傷一般采用暴露療法,1、接診

17、后處理程序,全身治療,2、液體療法：(休克治療) 液體丟失在30－48小時逐漸穩(wěn)定。48小時內(nèi)抗休克。輸液公式 傷后第一個24小時輸液量＝1％×1KG×1.5＋（2000） （基礎(chǔ)水分） 第二個24小時輸液量＝第一個24小時的一半＋（2000） 膠體∶晶體＝1∶2或1∶1（特重）,輸液種類

18、 膠體 血漿為主 右旋糖酐 晶體 首選平衡液 水分 5％－10％葡萄糖 輸液方法 傷后8小時總量的一半，另一半液體在后16小時 內(nèi)輸入。 次序 先晶體、膠體后水分。糾正酸中毒,監(jiān)測 （根據(jù)病情調(diào)整液體量） ①尿量 成人30－40ml/小時。 ②心率 ③血壓穩(wěn)定、末梢血循良好。 ④神志清楚、安靜、無明顯口渴。 ⑤CVP正常（8－12mmH2O

19、 ） ⑥肺動脈楔壓,3、感染期治療,①及時積極地糾正休克②正確處理創(chuàng)面③抗生素的應(yīng)用和選擇④營養(yǎng)的支持和水電紊亂的糾正,抗感染 早期，以廣譜抗菌素為主。 根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇針對性抗菌素避免濫用抗菌素，而引發(fā)耐藥菌出現(xiàn)或二重感染。,營養(yǎng)治療 大面積燒傷每日需熱量2500－4000Kcal 高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。后期補充微量元素。 熱量比例：碳水化合物50％、脂肪30％、

20、蛋白質(zhì)20％ 途徑 腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng),維持水與電解質(zhì)平衡（K）心理治療 大面積燒傷患者 害怕孤獨，迫切需要關(guān)愛。 對自身功能恢復(fù)、美觀注重程度明顯不足。 小面積燒傷患者 非常在意自身功能恢復(fù)，美觀。,4、創(chuàng)面處理與修復(fù)治療,清創(chuàng) debridement 創(chuàng)面分泌物作細菌培養(yǎng)。包扎療法 banding therapy 適于小面積燒傷或四肢燒傷。暴露療法 expos

21、ure therapy 適于頭面、會陰不便包扎的燒傷，大面積 燒傷病人。,暴露療法,,去痂 ?切痂excision eschar Ⅲ度燒傷及功能部位的深Ⅱ度燒傷。 ?削痂escharotomy 深Ⅱ度燒傷 ?脫痂 散在創(chuàng)面 植皮(skin graft) 自體皮移植 同種異體皮移植 異種皮和皮膚代用品 表皮細胞培養(yǎng)及移植 表皮細胞培養(yǎng)與無細胞異種真皮復(fù)合移植,重組人生長激素 (

22、rhGH) 腦垂體產(chǎn)生。 國內(nèi)90年代初應(yīng)用。USA 85年FDA 批準臨床使用。 作用：促進蛋白質(zhì)合成，逆轉(zhuǎn)負氮平衡加速創(chuàng)面修復(fù)，蛋白合成，相關(guān)生長因子受體表達增加對免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用。神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)刺激胸腺素合成及分泌。胸腺增大，增加DNA合成刺激抗體合成,化學(xué)燒傷,一、特點 造成局部燒傷 全身性中毒 損害程度與化學(xué)物質(zhì)性質(zhì)（酸、鹼、磷等） 劑量 濃度

23、 接觸時間,酸燒傷：使組織蛋白凝固性壞死，不向深部侵犯。比看到的要淺堿燒傷：皂化脂肪組織，向深部浸潤進展，加重創(chuàng)面深度及范圍。比看到的可能深磷燒傷：在有氧狀態(tài)下自燃，造成組織損傷，同時 吸收后引起肝、腎、心、肺等損害。 注意全身中毒問題，不能用油紗。,二、處理原則,1：迅速終止化學(xué)物質(zhì)對機體的繼續(xù)損害。2：大量流動清水沖洗。急救時不要用中和劑。3：深度燒傷盡早切除壞死組織

24、植皮。4：明確化學(xué)毒物致傷者，選用相應(yīng)解毒劑或?qū)?抗劑。,電燒傷,電燒傷（電擊傷）與電火花燒傷的區(qū)別高壓電，創(chuàng)面小，內(nèi)部損傷重，肌肉壞死。出口與入口低壓電，局部損傷輕，易引起室顫致死亡,電燒傷治療,現(xiàn)場急救，斷電，心肺復(fù)蘇液體復(fù)蘇不能根據(jù)面積，腎小管損害，腎衰手術(shù)清創(chuàng)探查,What can we get from this section,燒傷面積和深度的判斷臨床分期吸入性損傷(inhalation injury)的