暈厥的診斷與治療

1、,暈厥的診斷與治療 指南摘要,By Duncan Deng,暈厥(syncope)是指各種原因?qū)е碌耐蝗弧⒍虝旱囊庾R(shí)喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個(gè)過程可能持續(xù)數(shù)分鐘

2、或更長(zhǎng)。暈厥通常不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識(shí)喪失的疾病相鑒別。 意識(shí)喪失 = 暈厥,,,1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征 血管迷走性暈厥 頸動(dòng)脈竇性暈厥 咳嗽性暈厥及其相關(guān)的疾病 胃腸道、盆腔、排尿相關(guān)性暈厥 2.直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的暈厥,將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：,暈厥病因的

3、分類, 特發(fā)性體位性暈厥 Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮） 糖尿病性神經(jīng)病變 藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥　　3．原發(fā)性心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢-快綜合征） 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速 心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常,5． 腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥 血管盜血綜合征 癲癇發(fā)作 驚嚇 歇斯底里 6． 類似暈厥的各種情況 過度換氣 低血糖

4、 低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細(xì)胞瘤） 低氧血癥,4. 器質(zhì)性心血管和心肺疾病 心臟瓣膜病(如主動(dòng)脈瓣狹窄) 急性心肌梗死和急性心肌缺血 梗阻性心肌病 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 心包病變和心包填塞 肺栓塞 肺動(dòng)脈高壓 法樂氏四聯(lián)癥,暈厥導(dǎo)致意識(shí)喪失的病因分類,發(fā)病率及發(fā)病頻率,暈厥是各年齡層的常見病(發(fā)病頻率)--18歲前有15%--17-26歲的軍人有25%--17-46歲的飛行員有20

5、%--40-59歲的男性在10年間有16%--40-59歲的女性在10年間有19%--70歲以上的老人在10年間有23%,,在年齡>70歲的人群中平均發(fā)病率>=6%每年,,預(yù)后,預(yù)后(I)1980年暈厥死亡率的研究(一年內(nèi)) The Framingham study 心源性 非心源性 不明原因 死亡率 18-33% 0-12% 6% 猝死率 24%

6、 3-4% 器質(zhì)性心臟病是猝死及所有死亡率的最主要原因,,預(yù)后(II)已證實(shí)預(yù)后良好的有:-年輕(<45 y/o)無(wú)心疾且 心電圖正常-神經(jīng)反射性暈厥:死亡率幾乎為0%,且無(wú)任何猝死的病例報(bào)告-立姿性低壓:死亡率與引起的原因有密切關(guān)系 (低血容,藥物,自主神經(jīng)病變)-不明原因的暈厥,危險(xiǎn)性因素,危險(xiǎn)性有四項(xiàng)決定因素:-年齡>=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心電圖異常(NSSTTC除外)

7、 一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?無(wú)任何危險(xiǎn)因素: 4-7%->或=3個(gè)危險(xiǎn)因素: 58-80% 確認(rèn)心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治治療,暈厥流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué),向暈厥說不：美敦力與您攜手努力!,流 行 病 學(xué),在美國(guó)每年有500,000新發(fā)病人 5170,000病人在一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作 670,000 有非經(jīng)常性不明原因的復(fù)發(fā)性暈厥1-4,1 Kapoor W, Med. 1990;69:

8、160-175.2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189.3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.,4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309:197-204.5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Sy

9、ncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec 1997.6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708.,暈厥病人的生活質(zhì)量評(píng)價(jià),不安/憂慮,嚴(yán)重影響日常生活,限制駕駛,影響就業(yè),1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer, J Gen Int Med, 1994.,,,心內(nèi),大內(nèi)科,神內(nèi),Entry Points,1

10、 Reveal Syncope Validation Project (RSVP) Clinical Summary, Medtronic data on file,急診,,病人會(huì)看幾次醫(yī)生？花多少錢？,,10.2次 醫(yī)院拜訪/年13.2個(gè)不同的?？漆t(yī)生,家庭及全科醫(yī)生,病史女，82歲,一年內(nèi)三次暈厥發(fā)作并發(fā): 前臂骨折與面部擦傷病史與體查無(wú)異常檢查結(jié)果: 全部陰性ECG心超傾斜床試驗(yàn)頸動(dòng)脈竇按摩電生理

11、神經(jīng)科檢查耳鼻喉檢查,Medtronic data on file,不明原因暈厥：我們能做什么？,假設(shè)性診斷與治療可以考慮經(jīng)驗(yàn)性起搏器植入, 但很可能無(wú)效病人難以接受NHS 不得不繼續(xù)負(fù)擔(dān)有暈厥導(dǎo)致的外傷的治療費(fèi)用及各種重復(fù)性的檢查,Medtronic data on file,,History and Physical$160ECG$168Echocardiogram$592Tilt Table Test$39

12、1Carotid Sinus Massage$50EP Study$3,663Neurological Evaluation$125Ear-nose-and-throat Evaluation$100Total diagnostic costs$5,249,Diagnostic tests to determine cause of syncope,EstimatedCost,Fractured forearm

13、– facility cost $111Physician costs$260Facial laceration – facility cost$111Physician costs$147Total trauma-related costs$631Total costs of syncopal episodes $ 5,880,EstimatedCost,,,“Trauma related

14、visit” for episode of care caused by syncopal event,,Medtronic data on file,,暈厥：有錢能有健康嗎？,,暈厥癥狀診斷學(xué),向暈厥說不：美敦力與您攜手努力!,暈厥的病理生理,,正常人的腦血流量需達(dá)到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿

15、足腦組織代謝需要,相當(dāng)于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導(dǎo)致循環(huán)血容量相對(duì)不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴(yán)重不足達(dá)6-8秒或20%的腦供氧量減少可導(dǎo)致意識(shí)喪失。正常情況下機(jī)體存在著一套動(dòng)態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制，但是當(dāng)其中的任何一個(gè)機(jī)制失代償就會(huì)最終導(dǎo)致暈厥的發(fā)生1. 腦血管管徑根據(jù)血壓而變動(dòng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。2. 腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分壓對(duì)腦循環(huán)血管的擴(kuò)張作用。3. 外周動(dòng)脈通過

16、動(dòng)脈壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。4. 腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。,暈厥的癥狀診斷,診斷要點(diǎn)× 3個(gè)重點(diǎn)問題－是否為暈厥？－有無(wú)心臟?。浚∈分杏袩o(wú)重要臨床癥狀足以確立診斷？,病史詢問的重點(diǎn)－暈厥時(shí)的處境－暈厥前期－暈厥時(shí)（目擊）－暈厥末期－背景,暈厥時(shí)的處境姿勢(shì)(坐或站)，動(dòng)作(休息、變換姿勢(shì)、正在或運(yùn)動(dòng)后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促發(fā)因素(

17、擁擠或溫暖的地方，長(zhǎng)時(shí)間站立，餐后) 及事件(害怕、劇痛、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)),暈厥前期惡心、嘔吐、腹部不適 畏寒、流汗 先兆 頸或肩部酸痛 視力模糊,暈厥時(shí)（目擊）倒下的方式(暴跌或跪下) 膚色(蒼白、發(fā)紺、躁熱) 失神期長(zhǎng)短 呼吸狀態(tài) 抽搐及持續(xù)時(shí)間 抽搐發(fā)生時(shí)與跌倒的關(guān)系 咬舌,暈厥末期惡心、嘔吐 流汗、感覺冷 神智混淆 受傷 胸痛 心悸 大小便失禁,背景猝死的家族史、先天性心律失常 心臟病

18、史 神經(jīng)科病史(巴金森氏病,癲癇) 代謝疾病(糖尿病等) 藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不整、利尿及QT延長(zhǎng)藥物) 反覆發(fā)生暈厥的歷史,神經(jīng)精神性暈厥的常見表現(xiàn),有令人不快的影像、聲音或氣味為誘因長(zhǎng)時(shí)間站立或在擁擠、溫暖處所 頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，頸動(dòng)脈竇受壓(腫瘤、刮胡子、領(lǐng)口太緊) 快速站立的分秒之內(nèi),合并眩暈、口齒不清、復(fù)視 上臂運(yùn)動(dòng)時(shí) 發(fā)作后神智混淆時(shí)間大于5分鐘 常有身體不適的抱怨，無(wú)器質(zhì)性心臟病,*

19、Structural Heart Disease? MRI not studied,1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.2 Kapoor, Am J Med, 1991.3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.4 Kapoor, Medicine, 1990.,5 Kapoor, JAMA, 19926 Krahn, Circulation, 19957 K

20、rahn, Cardiology Clinics, 1997.8 Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.,9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.,暈厥檢查效果評(píng)價(jià),暈厥物理診斷學(xué),向暈厥說

21、不：美敦力與您攜手努力!,,,暈 厥的診 斷流程,不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？,美國(guó)衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對(duì)1992-2000年8年里面急診診斷暈厥病人中ECG使用情況的大型權(quán)威調(diào)查，得出了一組觸目驚心的數(shù)字。228，832個(gè)暈厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年間，只有57%的病人接受了ECG檢查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受進(jìn)一步治療的病人中也只有79%的人接受了ECG檢查。結(jié)論：

22、不規(guī)范的檢查流程和漠視指南的行為在美國(guó)是普遍存在的而且是導(dǎo)致診斷率低下的根本原因。筆者呼吁把指南用到實(shí)處。,來自英國(guó)鄧迪大學(xué)醫(yī)學(xué)院的調(diào)查揭露了相似的問題。100個(gè)診斷暈厥的病人中，40%的有器質(zhì)性心臟病的病人；28%的心電圖異常的病人和44%大于70歲的老人沒有收入住院。一共只有75%的病人做過ECG。筆者的初步計(jì)數(shù)漏掉了18至26個(gè)本應(yīng)該住院接受心臟檢查的病人。,不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？,心電圖記錄,常規(guī)12導(dǎo)心電圖因記錄時(shí)間太

23、短而難以發(fā)現(xiàn)特異的病因，但心室預(yù)激或QT間期延長(zhǎng)等發(fā)現(xiàn)能對(duì)診斷提供線索。有必要采“HOLTER”或事件記錄裝置對(duì)心電圖進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。通常情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)暈厥原因的診斷價(jià)值有限，然而少數(shù)情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可檢測(cè)到心率依賴性房室阻滯、勞力相關(guān)性快速性心律失常或運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。信號(hào)平均心電圖（SAECG）不能對(duì)暈厥的病因提供直接的證據(jù)，但其陰性結(jié)果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。,心臟影像學(xué)技術(shù),超聲心

24、動(dòng)圖檢查很少能對(duì)暈厥的原因提供明確的線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心臟病。而有些情況下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，可對(duì)暈厥的原因提供有價(jià)值的線索。也可用于對(duì)體格檢查中疑有血管異常的患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。對(duì)特定患者的頸動(dòng)脈和/或鎖骨下動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。其它的影像技術(shù)，如放射性核素顯像等，則有其特殊的臨床適應(yīng)癥。,臨床電生理檢查,有充分的證據(jù)表明，電生理檢查對(duì)有器質(zhì)性心臟

25、病基礎(chǔ)的患者的暈厥原因很可能有診斷價(jià)值。例如Camm和lau發(fā)現(xiàn)，該檢查在器質(zhì)性心臟病患者的陽(yáng)性率為71%，明顯高于非器質(zhì)性心臟病患者的36%。Fujimura等對(duì)已明確診斷由緩慢性心律失常導(dǎo)致暈厥的21例患者的電生理檢查結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)，其中8例為竇性停搏和13例為房室阻滯，電生理檢查僅檢出3例竇性停搏和2例房室阻滯，敏感性分別為37.5%和15.4%。另外，在暈厥病人中誘發(fā)出折返性室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速也很有意義，因?yàn)樯鲜鲂穆墒?/p>

26、常很少是無(wú)害的"旁觀者"。,直立傾斜試驗(yàn),直立傾斜試驗(yàn)是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。在Raviele等報(bào)道的未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗(yàn)中，傾斜時(shí)間為45分，傾斜度為60度，35例正常對(duì)照者沒有一例出現(xiàn)暈厥，特異性為100%。關(guān)于誘發(fā)藥物對(duì)傾斜試驗(yàn)的特異性的潛在影響，Natale等報(bào)道，應(yīng)用小劑量異丙腎上腺素，傾斜角度為60度、70度、80度時(shí)傾斜試驗(yàn)的特異性分別為92%、92%、80%。沒有誘發(fā)藥物的情況下傾斜試

27、驗(yàn)的特異性為90%左右。在有誘發(fā)藥物的情況下，傾斜試驗(yàn)的特異性降低，但不影響其臨床應(yīng)用。,體位改變導(dǎo)致1-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán)系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經(jīng)對(duì)血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時(shí)伴或不伴心率驟降。傾斜床試驗(yàn)陽(yáng)性表現(xiàn)及分型Type 1 混合型：血壓下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持續(xù)時(shí)間短于10秒可伴有小于三秒的竇性停搏。Type 2

28、心臟抑制型：血壓下降伴心率下降，心室率低于40次持續(xù)10秒以上。不伴竇性停搏的為IIA型，伴竇性停搏大于3秒以上的為IIB型。Type3 血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血壓下降為主。特別型1：試驗(yàn)時(shí)心率增加小于10%特別型2：試驗(yàn)開始至?xí)炟拾l(fā)生前心率持續(xù)高于130次。,60-80 degrees,病人在靜息狀態(tài)下休息15分鐘后被傾斜至60-80度在心電及血壓監(jiān)護(hù)下45分鐘。,,直立傾斜試驗(yàn)+臨床電生理檢查,傾斜試驗(yàn)

29、結(jié)合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的診斷率。Sre等對(duì)連續(xù)86例不明原因的暈厥病人進(jìn)行電生理檢查或直立傾斜試驗(yàn)，其中29例（34%）電生理檢查異常（其中21例誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速），電生理檢查正常的57例患者中，有34例（40%）傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性，有23例（26%）患者仍診斷不明。 Fitzpatrick等分析了322例暈厥患者的資料。322例患者中有229例（71%）常規(guī)電生理檢查異常，其中房室傳導(dǎo)疾病占109例（34%）、

30、竇房結(jié)功能不全占68例（21%）、頸動(dòng)脈竇綜合征占32例（10%）、持續(xù)性室性心動(dòng)過速占20例（6%）；其余的93例患者電生理檢查正常，其中71例行傾斜試驗(yàn)，陽(yáng)性者有53例（75%）。,神經(jīng)病學(xué)檢查,傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)檢查手段如腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中很少有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。Kappor評(píng)價(jià)了443例暈厥病人，腦電圖檢查只對(duì)2例病人的診斷有幫助，而腦血管造影也只在另外2例病人中有異常發(fā)現(xiàn)。因此，特殊的神經(jīng)病學(xué)檢查應(yīng)僅限用于那些其它臨

31、床表現(xiàn)提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者。,*Structural Heart Disease? MRI not studied,1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.2 Kapoor, Am J Med, 1991.3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.4 Kapoor, Medicine, 1990.,5 Kapoor, JAMA, 19926 Krahn,

32、Circulation, 19957 Krahn, Cardiology Clinics, 1997.8 Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.,9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.,暈厥診斷

33、的金標(biāo)準(zhǔn)？,,暈厥的住院標(biāo)準(zhǔn),向暈厥說不：美敦力與您攜手一起努力!,何時(shí)住院查因？,懷疑或已有嚴(yán)重的心臟病不正常的心電圖懷疑有慢性心律失常活動(dòng)時(shí)暈厥體位性暈厥暈厥導(dǎo)致嚴(yán)重的外傷猝死的家族史無(wú)器質(zhì)性心臟病者突發(fā)性心悸反復(fù)發(fā)作,何時(shí)住院治療？,慢性心律失常導(dǎo)致的暈厥缺血性心臟病導(dǎo)致的暈厥器質(zhì)性心臟病或肺心病中風(fēng)或器質(zhì)性神經(jīng)病心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥當(dāng)決定行起搏治療,暈厥的治療,向暈厥說不：美敦力與您攜手一起

34、努力!,暈厥的治療原則,主要目標(biāo)：減少?gòu)?fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)1. 防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷(如交通意外, 骨折等)2. 提高生活質(zhì)量,暈厥的起博治療,有大量證據(jù)（A/B級(jí)）表明，心臟抑制性頸動(dòng)脈竇性暈厥, 病竇和獲得性房室阻滯適合安裝心臟起搏器。惡性室性心律失常適合安裝ICD。由于心衰或無(wú)癥狀性左室功能不全引起的可考慮CRT或CRTD治療。原則上具體參照ACC/AHA指南。,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療,神經(jīng)介導(dǎo)性血管性暈厥綜合

35、征的治療策略是，盡可能避免誘發(fā)因素。對(duì)于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重的患者，可考慮起搏治療。對(duì)血管迷走性暈厥有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒有一種藥物的長(zhǎng)期療效得到明確證實(shí).,血管迷走性暈厥的起搏治療評(píng)價(jià),定 義,血管迷走性暈厥(Vasovagal syncope)是一種神經(jīng)反射性暈厥，系由多種因素觸發(fā)不同類型的神經(jīng)反射，引起周圍血管擴(kuò)張、低血壓與心動(dòng)過緩所致的自限性暈厥發(fā)作。其發(fā)生機(jī)制為突然的迷走神經(jīng)神經(jīng)活性增強(qiáng)引起心率顯著減慢、突然的交感

36、神經(jīng)活性降低或消失引起血管顯著擴(kuò)張。典型的暈厥發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為短暫的意識(shí)喪失，面色蒼白，肢體軟癱。血管迷走性暈厥發(fā)作時(shí)，可表現(xiàn)為血壓下降和/或緩慢型心律失常(竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、交界性逸搏心律，甚至心臟停搏)。,一般治療,避免誘發(fā)因素藥物及物理治療效果差且難以持久 療法及藥物 缺點(diǎn) 鹽制劑擴(kuò)張循環(huán)血容量 嘔吐，高血壓 傾斜床脫

37、敏治療 難以控制，常需臨時(shí)起搏 塑料腳踝支撐架 穿戴不方便難持久 Beta受體阻抗劑 可能加重暈厥導(dǎo)致慢性心律失常,,,血管迷走性暈厥的起搏治療及評(píng)價(jià),藥物治療無(wú)效且于暈厥發(fā)作(包括傾斜試驗(yàn)誘發(fā)暈厥發(fā)作)時(shí)出現(xiàn)顯著心動(dòng)過緩的患者，起搏治療可能使癥狀發(fā)作時(shí)的血壓下降更緩慢，當(dāng)患者感到癥狀發(fā)作時(shí)，能夠采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。ACC/AHA IIa

38、級(jí)適應(yīng)癥：心臟抑制性VVS反復(fù)發(fā)作大于5次/年或曾有暈厥導(dǎo)致的嚴(yán)重外傷及意外伴年齡大于40歲者。,血管迷走性暈厥的起搏治療機(jī)制,起搏器對(duì)于血管迷走性暈厥患者臨床獲益的機(jī)制至少為2個(gè)方面：(1)通過提供已設(shè)定好的最低限心率，起搏器能預(yù)防出現(xiàn)在多數(shù)血管迷走性暈厥患者中的嚴(yán)重的緩慢型心律失常和心臟停搏；(2)如果發(fā)生心率突然降低，通過雙腔起搏器的頻率驟降反應(yīng)功能能自動(dòng)提供高頻率起搏。這種干預(yù)通過增加血管迷走性暈厥初始時(shí)的心排血量，可預(yù)防血

39、管迷走性暈厥的發(fā)作。,血管迷走性暈厥的最佳起搏治療方式,血管迷走性暈厥的最佳起搏治療方式為帶有頻率滯后(rate hysteresis)功能或頻率驟降反應(yīng)(rate-drop response)功能的雙腔起搏。禁用AAI、VVI或VDD方式起搏。觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均顯示起搏治療可有效防止血管迷走性暈厥發(fā)作。接受起搏治療的患者中，達(dá)一半的患者不再發(fā)生暈厥，剩余的大多數(shù)患者的暈厥癥狀也得以改善。,北美血管迷走性暈厥起搏器研究(Th

40、e North American Vasovagal Pacemaker Study，VPS),第一個(gè)起搏治療血管迷走性暈厥的隨機(jī)對(duì)照研究，將發(fā)作時(shí)有緩慢型心律失常的血管迷走性暈厥患者隨機(jī)分為雙腔起搏器(頻率驟降反應(yīng)功能)治療組和非治療組各27例，研究的主要終點(diǎn)是暈厥的第一次再發(fā)作。隨訪至2年結(jié)果顯示，接受起搏治療的患者其隨機(jī)后的暈厥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低85.4%),血管迷走性暈厥國(guó)際研究(The Vasovagal Syncop

41、e International Study，VASIS),來自歐洲18個(gè)中心的42例血管迷走性暈厥患者隨機(jī)分為DDI雙腔起搏器治療組(19例)和非治療組(23例)，Ammirati 等將19例血管迷走性暈厥患者隨機(jī)分為接受帶有頻率滯后功能DDI雙腔起搏器治療組(8例)和接受帶有頻率驟降反應(yīng)功能DDD雙腔起搏器治療組(11例)。,血管迷走性暈厥國(guó)際研究(The Vasovagal Syncope International Study，V

42、ASIS),隨訪至平均3.7年結(jié)果顯示，起搏治療組有5%經(jīng)歷了暈厥再發(fā)作，而非治療組有61%經(jīng)歷了暈厥再發(fā)作。植入起搏器1月后傾斜試驗(yàn)的陽(yáng)性率，在接受帶有頻率滯后功能DDI雙腔起搏器治療組為62.5%，在接受帶有頻率驟降反應(yīng)功能DDD雙腔起搏器治療組為25%。在平均隨訪17.7個(gè)月期間，接受帶有頻率驟降反應(yīng)功能DDD雙腔起搏器治療組無(wú)1人發(fā)生暈厥，而接受帶有頻率滯后功能DDI雙腔起搏器治療組則有3例再發(fā)暈厥。研究資料顯示，雙腔起搏器用于