閉經(jīng)的診斷與治療

1、閉經(jīng)的診斷與治療,閉 經(jīng) 的 定 義,生理性閉經(jīng)初潮前妊娠期絕經(jīng)后,已達(dá)14歲尚無月經(jīng)來潮，第二性征不發(fā)育者。 16歲尚無月經(jīng)來潮，不論其第二性征發(fā)育是否正常者。 已經(jīng)有月經(jīng)來潮，但月經(jīng)停止3個(gè)周期（按自身原有的周期計(jì)算）或超過6個(gè)月不來潮者。,稀發(fā)月經(jīng)的定義每年月經(jīng)少于九次,有的患者初步病史采集、體檢及影像檢查即可以得出初步診斷,特那氏綜合征 席漢氏綜合征 兩性畸形 子宮發(fā)育不全

2、處女膜、陰道閉鎖 過渡運(yùn)動鍛煉、精神性厭食 子宮內(nèi)膜損傷,無陰道及子宮綜合癥 （Mayer-Rokitansky-KUster-Hausen (MRKH) syndrome） 一種罕見的疾病，染色體正常、第二性征正常、外陰正常，但陰道很淺、沒有子宮、卵巢功能正常。,1輸卵管2卵巢3直腸,137cm,,,特那氏綜合征,,宮體,,宮頸,,陰道,21羥化酶缺乏癥,影像檢查也可能立即明確診斷,子宮發(fā)育不全,,,,,

3、宮腔粘連,宮腔粘連,詢問病史及體檢后大部分患者需要進(jìn)一步檢查,與閉經(jīng)相關(guān)的檢查傳統(tǒng)的概念下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸,下丘腦、垂體、卵巢及子宮的檢查 下丘腦 -性激素及相關(guān)激素檢查 垂體 -性激素及磁共振 卵巢 -性激素及超聲、磁共振檢查 子宮 - 常規(guī)婦科檢查、超聲檢查、磁共振檢查、造影、診刮,性激素及相關(guān)檢查,下丘腦激素檢查,,,,,,,促性腺激素釋放激素 GnRH

4、 促甲狀腺激素釋放激素 TRH 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 CTH 促生長激素釋放激素 GTH 催乳素抑制因子 PIH,下丘腦的神經(jīng)元可以產(chǎn)生下列激素,GnRH TRH CRH GRHPIF,,,,,,,,GnRH TRH CRH GRHPIF,,,,,,,,,,,,,,,,,,下丘

5、腦產(chǎn)生的與月經(jīng)相關(guān)的的激素GnRH屬于肽類激素，結(jié)構(gòu)簡單，不具有抗原性能，因此不能在臨床方面進(jìn)行測定。下丘腦的功能狀態(tài)只能借助測定垂體激素結(jié)果推測。,促性腺激素釋放激素GnRH,,促甲狀腺激素釋放激素 TRH,下丘腦控制催乳素釋放的激素催乳素抑制因子（PIF）只是一個(gè)氨基酸。,,多巴胺,,,,,OH,OH,CH2CH2NH2,因此一般的性激素檢查主要檢查腦垂體、卵巢以及相關(guān)的腎上腺及甲狀腺激素檢查。,垂體激素及甲狀腺功能檢查,有的患者

6、暫時(shí)沒有條件進(jìn)行性激素檢查，可以先服用甲羥孕酮，每天10mg，五天，如能誘發(fā)子宮出血，也可以得到初步印象。,孕激素能誘發(fā)月經(jīng)可以說 明下列問題 體內(nèi)有一定水平的雌激素。 子宮內(nèi)膜對孕激素有反應(yīng)。 生殖道通暢。,但條件許可時(shí)，進(jìn)行性激素檢查對判斷閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)的病因有更重要意義。,一般性激素在月經(jīng)周期第三天檢查取血檢查。 閉經(jīng)患者可以隨時(shí)檢查。 也可以在用甲羥孕酮10mg,每天一次，五天，誘

7、發(fā)月經(jīng)后第三天取血。,性激素及相關(guān)激素檢查 FSH LH PRL E2 T,P,TSH,閉經(jīng)的患者一般不需要測定孕酮。 月經(jīng)周期正常、不孕的婦女，需要了解黃體功能時(shí)，應(yīng)在周期第21-23天采取

8、血樣。加測孕酮。,有關(guān)垂體激素的分析,GH PRL FSH LH TSH ACTH,,,垂體性激素檢查涉及； FSH，LH PRL TSH,FSH，LH分析,FSH 及LH分別由兩個(gè)亞單元組成，α亞單元，及β 亞單元。 FSH、LH及TSH的α亞單元是相同的， 各自的β 亞單元是不同的。,,,,,,,,,,hLH,hCG,α亞單元92個(gè)氨基酸，,β 亞單元145個(gè)氨基酸

9、,α亞單元92個(gè)氨基酸,β 亞單元121個(gè)氨基酸,,下丘腦產(chǎn)生的GnRH刺激垂體，促使FSH，LH釋放，進(jìn)入血液。,GnRH,FSH，LH,,,FSH，LH在月經(jīng)周期中有大幅度的周期性的變化，分析時(shí)需要知道在周期中采集血樣的日期。,,,LH 與FSH,,大部分婦女的在周期的第三天時(shí)FSH，LH正常在10U/L左右或略低。 LH與FSH的比值通常為1：1,通過FSH及LH檢查，反映下丘腦及垂體本身的功能,FSH低于5U/L LH

10、低于5U/L 下丘腦功能障礙 不能正常產(chǎn)生GnRH 下丘腦腫瘤；臨近下丘腦的腫瘤，如顱咽管瘤、腦膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤。,下丘腦性閉經(jīng)患者的促性腺激素水平低下，催乳素正常、蝶鞍正常。,FSH、LH、PRL、E2及T 均正常，子宮及陰道也正常,但閉經(jīng)，應(yīng)屬于下丘腦性閉經(jīng)，也就是下丘腦、垂體及卵巢功能軸不協(xié)調(diào)。一般用孕激素能誘發(fā)月經(jīng)。,可能由于精神狀態(tài)或生活改變導(dǎo)致，一般6個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。 避孕藥導(dǎo)致的閉經(jīng)

11、，一般可以自然恢復(fù)。 過度節(jié)食的患者體重降低過度，食欲改進(jìn)后月經(jīng)很快恢復(fù)。,偶爾有需要用LH-RH 進(jìn)行垂體興奮試驗(yàn)分辨FSH，LH降低是源自于下丘腦或垂體。,腦 垂 體,FSH低于5U/L LH低于5U/L 席漢氏綜合征（Sheehan，s syndrome ) 垂體腫瘤,顱咽管瘤,FSH高于30/L，LH高于30/L 排卵期 卵巢功能降低（子宮切除術(shù)后，臨近絕經(jīng)） 卵巢功能早衰 卵巢抵抗 絕經(jīng)

12、后,FSH高于100/L，LH高于100/L 卵巢內(nèi)卵泡枯竭。 卵巢內(nèi)有卵泡，屬于卵巢抵抗綜合癥,促性腺激素升高、降低、比值異常導(dǎo)致閉經(jīng)還有那些可能？ 1 有的腫瘤可以產(chǎn)生促性腺激素，但很少見、例如有的肺癌患者，促性腺激素升高。,2 少數(shù)情況下出現(xiàn)單項(xiàng)促性腺激素減低。 可能因控制促性腺激素的基因的純合子發(fā)生突變。,3 在圍絕經(jīng)期前，雖未絕經(jīng)時(shí)，但FS

13、H可能已經(jīng)升高。,4 劇烈運(yùn)動降低促性腺激素，PRL、生長激素、ACTH、腎上腺甾體激素。運(yùn)動員甲狀腺激素水平也低。,運(yùn)動 賽跑的女運(yùn)動員有三分之二月經(jīng)不規(guī)則.雌激素降低，黃體功能不足，不排卵。 在初潮前開始過強(qiáng)訓(xùn)練，初潮年齡可能推遲三年，以后月經(jīng)不調(diào)的發(fā)生率也升高。,可能因?yàn)殄憻挼膲毫?，另外是體內(nèi)脂肪減少（接近10%)。13歲的女孩脂肪量應(yīng)占17%，16歲應(yīng)占22% 才能維持月經(jīng)正常。,5 Kallman

14、n,s綜合癥是一種罕見的腎上腺功能低下的遺傳疾病，染色體正常，但促性腺激素低下，導(dǎo)致性腺功能低下，患者嗅覺功能障礙或低下，原發(fā)性閉經(jīng)，嬰兒型女性特征，促性腺激素水平低下。,6 分子遺傳,有兄弟或姊妹因GnRH受體基因突變，促性腺激素性腺功能低下。他們的雙親基因?yàn)殡s合子型，表型正常。GnRH治療無效。,7LH較高LH/FSH比值升高FSH偏低 結(jié)合月經(jīng)史、睪酮水平及超聲檢查考慮PCOS。,診斷為PCOS的患者

15、應(yīng)檢查有無胰島素抵抗。 胰島素水平 糖耐量損害,PRL分析,下丘腦產(chǎn)生催乳素抑制因子（PIF），進(jìn)入垂體，抑制PRL釋放。,PIF,PRL,,,×,,,×,PIF就是多巴胺,正常催乳素水平在從正常的10-24ng/mL之間。,在妊娠期間催乳素水平從正常的10-24ng/mL逐漸升高，妊娠足月時(shí)上升到 200-400ng/mL。,PRL有兩種計(jì)量單位，ng/mLmiu/L1ng/mL

16、=20-30miu/L,閉經(jīng)患者PRL在30ng/mL或1000miu/L以上，排除妊娠、藥物或甲狀腺機(jī)能減退后應(yīng)考慮是否患有高催乳素癥，需要了解病史，復(fù)查PRL。,高催乳素癥有三種常見的原因； 垂體產(chǎn)生催乳素的細(xì)胞（lactotroph）增生。 垂體出現(xiàn)分泌催乳素的腺瘤。 藥物或其他原因。,催乳素升高，伴有甲狀腺機(jī)能減退，在排除垂體腫瘤后治療效果良好，月經(jīng)多能迅速恢復(fù)。,垂體腫瘤最可信的診斷方法是磁共振檢查。,,,

17、,,空蝶鞍 Empty sella turcica 尸檢發(fā)生率為5%，85%為中年肥胖婦女。有溢乳 及催乳素升高。,TSH分析,TRH,,,TSH,下丘腦產(chǎn)生TRH，TRH刺激腦垂體釋放TSH。,促甲狀腺激素TSH是了解有無甲狀腺功能減退的靈敏指標(biāo)。正常值在3.5-5.0miu/L 之間。,TSH在5miu/L以上表示可能存在甲狀腺功能減退，需要進(jìn)一步檢查（FT3,FT4).,甲狀腺機(jī)能減退可以導(dǎo)致溢乳、閉經(jīng)及PRL升高。,卵巢

18、 激 素 分 析雌二醇睪酮孕酮,,,FSH LH,,,,E3,脫氫表雄酮、雄烯二酮、睪酮,雌酮，雌二醇,雌三醇,孕酮,目前我們只測定P，T及E2。,性 激 素 分 析雌 二 醇,雌二醇在月經(jīng)周期中有明顯波動。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2 4 6 8 10 12 14

19、 16 18 20 22 24 26 28,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,,2,4,6,8,10,12,14,16,20,,18,E2,pg/ml,ng/ml,,,,,,,低E2,卵泡期 25-75pg/ml

20、 排卵期 200-600pg/ml 黃體期 100-300pg/ml早孕期 1-5ng/ml 中孕期 5-15ng/ml晚孕期 100-400ng/ml絕經(jīng)后 5-25pg/ml,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,,2,4,6

22、,8,10,12,14,16,20,,18,E2,pg/ml,miu/ml,370-1100pmol/L,740-3300pmo/L,92-276pmol/L,除閉經(jīng)外或測得值很低，不知道在周期那一天取血，測得的E2值，參考價(jià)值不大。,月經(jīng)第三天側(cè)得值應(yīng)該在25-50pg/ml(92-184pmol/L)之間。,低FSH，LH 考慮下丘腦或垂體疾病。,雌激素處于低水平,FSH，LH正?；蛏?

23、考慮卵巢本身可能出現(xiàn)問題。,,雌激素處于低水平,卵巢發(fā)育不全 無明顯原因（幼時(shí)病毒感染，基因突變） 染色體異常 特納氏綜合征，染色體45，XO或鑲嵌型XX/XO，卵巢發(fā)育異常，呈條索狀。。,卵巢抵抗綜合癥 發(fā)育正常、閉經(jīng)、卵巢有卵泡、高FSH及LH、沒有自身免疫性疾病。,卵巢功能早衰 40歲以前絕經(jīng)，卵巢內(nèi)卵泡枯竭。FSH和、LH升高。 大部分原因不明。染色體異常、

24、FSH基因受體基因突變、FH基因受體基因突變。,放射 250拉得以上有60%的患者失去生育功能。 化療,雌激素處于高水平 雌激素過高也會導(dǎo)致閉經(jīng)可能高到500pmol/L以上。,必須進(jìn)行超聲檢查，查明有無子宮增大。內(nèi)膜過度增厚，或卵巢腫瘤。,性 激 素 分 析睪 酮,在月經(jīng)周期中睪酮沒有明顯的周期性變化，在排卵期水平略有升高。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

25、,,,,,,,,,,,,,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,,,,,,,,,,ng/ml,4,5,3,2,1,6,7,8,9,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,睪酮在2.5nmol/L以上，結(jié)合閉經(jīng)或稀發(fā)月經(jīng)、LH/FSL比值升高及多囊卵巢應(yīng)考慮多囊卵巢綜合癥(PCOS)。但需排除其他睪酮升高的可能。,診斷PCOS需排除其他導(dǎo)致雄激素升高的原因。,診斷為PCOS的患者，應(yīng)加查胰島素及糖耐量試驗(yàn)胰島素空腹血糖口服葡萄75g 兩小時(shí)再查餐后血糖,早晨空腹檢查血糖，口服葡萄糖75克后2小時(shí)再次檢查，血糖值升高，超過7.8mmol/L但又低于

27、11.1mmol/L，可以診斷為IGT。,Cushing,s綜合癥 持續(xù)性皮質(zhì)醇分泌過多 1 ACTH分泌過多（ Cushing,s?。?2 產(chǎn)生ACTH的異位腫瘤 3 腎上腺本身產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇 4 產(chǎn)生ACTH的腫瘤 5 CRH分泌過多,ACTH 上午8：00 2.2-17.6pmol/L (10-

28、80pg/dl) 下午4：00 11pmol/L(50pg/dl)以下,皮質(zhì)醇上午8：00 140-700nmol/L(5-25μg/dl) 下午4：00 80-330nmol/L(3-12μg/dl),地塞米松抑制試驗(yàn) 晚12：00口服的塞米松1.5mg ,次晨8：00取血。,如皮質(zhì)醇在140-nmol/L（5μg /dL）

29、以下可以排除Cushing氏綜合癥。在140-280nmol/L（5-10μg /dL） 之間應(yīng)考慮為Cushing氏綜合癥。 280nmol/L（10μg /dL） 以上應(yīng)考慮為腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。,先天性腎上腺增殖癥 是一種由于酶的缺陷導(dǎo)致雄激素過多，出生時(shí)即已被發(fā)覺，有的類型是在以后才出現(xiàn)。最常見的是21羥化酶缺陷，也可能是11beta-羥化酶及3-beta羥化甾脫氫酶缺陷。,17羥孕酮升高是腎上腺性雄激素升高

30、的重要的指標(biāo)。,正常情況下17羥孕酮低于 100ng/ml（3nmol/L）黃體中期可達(dá)200ng/ml。 腎上腺皮質(zhì)增生癥患者可升高到400倍。如高于9nmol/L必須進(jìn)一步檢查。,性 激 素 分 析孕 酮,閉經(jīng)患者的孕酮測定值多在1.5nmol/L左右沒有參考意義，可以免去孕酮的測定。 偶爾遇到先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的患者側(cè)的孕酮值應(yīng)該很高。,性 激 素 分 析孕 酮,子宮檢查,子 宮 性 閉 經(jīng),子宮

31、發(fā)育不良 內(nèi)膜炎癥性損傷 結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎 其他炎癥 醫(yī)源性損傷 手術(shù)損傷 宮腔粘連,檢查方法 婦科檢查 超聲檢查 MRI 宮腔造影 宮腔鏡檢查,超聲或其他影像檢查,現(xiàn)代影像學(xué)檢查對診斷子宮性閉經(jīng)或其他月經(jīng)問題有很重要的意義，廣泛采用的是超聲檢查。,子宮肌內(nèi)膜的影像,,增生期內(nèi)膜,圍排卵期內(nèi)膜,MRI,宮腔粘連,宮腔造影,宮腔粘連,病史或影像提示宮腔粘

32、連最合理的確診與治療是宮腔鏡手術(shù)。,卵 巢影像檢查,婦科超聲檢查有助于了解卵巢生理性的周期變化及與閉經(jīng)相關(guān)的病變。,卵巢硬化性間質(zhì)瘤,卵泡膜纖維瘤,顆粒細(xì)胞瘤,顆粒細(xì)胞瘤,低分化的支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤,甾體細(xì)胞腫瘤有男性化的作用，可能導(dǎo)致閉經(jīng)。,卵巢硬化性間質(zhì)瘤,閉 經(jīng) 的 治 療,性激素檢查正常，超聲檢查正常。,孕激素誘發(fā)月經(jīng)甲羥孕酮 10mg ，qd,五天停藥后2-5天應(yīng)該有月經(jīng)。,性激素檢查FSH、LH及/E2偏低單

33、純孕激素不能誘發(fā)月經(jīng),雌激素加孕激素周期治療,倍美利0.625mg qd 21天甲羥孕酮10mg qd 5 天,戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂） 2mg, qd 21天 第17天加甲羥孕酮10mg ，五天，與補(bǔ)佳樂同時(shí)停藥。 停藥后2-5天應(yīng)該有月經(jīng)。,,,1 17 21

34、 28,,戊酸雌二醇 每天2mg,,,甲羥孕酮每天10mg,,,,1,29,,出血,口服避孕藥， 包括達(dá)英35，媽富隆每天一片，共21天。 停藥后2-5天應(yīng)該有月經(jīng)。,克齡蒙 周期性雌激素加孕激素制劑。,倍美力21天,甲羥孕酮5天,克齡蒙的優(yōu)點(diǎn) 周期性雌激素加孕激素制劑時(shí)理論上孕激素應(yīng)在10天以上，但易于發(fā)生孕激素突破性出血?？她g蒙可以避免這一缺點(diǎn)。,三相片，特居樂，每

35、天一片，共21天。 停藥后2-5天應(yīng)該有月經(jīng)。,三相口服避孕藥特居樂 調(diào)整月經(jīng)周期有良好的效果。,6片,5片,10片,催 乳 素 升 高,如進(jìn)一步檢查存在甲狀腺機(jī)能減退（開始時(shí)10-20mg/日），應(yīng)加服甲狀腺片，或左旋甲狀腺素（levothroxine，開始時(shí)25-50μg），但需要監(jiān)測調(diào)整劑量。,在排除甲狀腺功能減退后催乳素升高，不論有無微腺瘤,伴有閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)及不孕，應(yīng)用溴隱亭治療，起始時(shí)從小劑量開始，

36、1.25mg一日1-2次，逐漸加量。可以加到2.5mg一日三次。,如已經(jīng)結(jié)婚，服藥期間必須監(jiān)測是否排卵，及時(shí)了解是否受孕。,睪 酮 升 高,雄激素升高的患者，閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)是PCOS的典型癥狀之一?？梢圆捎眠_(dá)英35治療；如有胰島素抵抗，應(yīng)加用二甲雙胍。,有 生 育 的 要 求,性激素檢查正常，超聲檢查正常，或雄激素稍高用簡單的方法能誘發(fā)月經(jīng)，一般常用克羅米芬治療。 月經(jīng)第五天開始，每天100mg,五天。 服用周期

37、BBT監(jiān)測。,HMG加HCG誘發(fā)排卵，由于費(fèi)用昂貴，需要仔細(xì)監(jiān)測，可能發(fā)生卵巢過度刺激綜合癥，由生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生處理更為恰當(dāng)。,手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)慎重處理,謝 謝,附 錄,睪酮單位的換算1ng/ml=3.47nmol/L1nmol/L=0.288ng/ml （分子量288）,雌二醇單位換算1pg/ml=3.67pmol/L 1pmol/L=0.272pg/ml