一站式多模式ct指導(dǎo)腦出血超急性期危險分層及治療

1、腦出血超急性期危險分層及治療,安徽省廣德縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科朱宗亞,,,多模式CT的應(yīng)用,1,,2,,不良臨床預(yù)后的早期識別,3,,超急性期干預(yù)治療,4,血腫擴大的早期識別,,多模式CT,1,頭部CT平掃CTACT灌注CTP,,多模式CT,1,多模CT一是可以預(yù)測血腫擴大，表現(xiàn)為CTA點樣征，而早期血腫擴大是ICH病人致死致殘重要和獨立的危險因素；二是通過NCCT增容比，預(yù)測腦疝風險，指導(dǎo)急性期最佳手術(shù)選擇時機；三是通過CTP毛細血

2、管通透性，預(yù)測血腦屏障完整性。,多模式CT的應(yīng)用,,,,,,,,,,,,,,,,,,起病形式+癥狀+查體,CT檢查,鑒別診斷,急性卒中,腦出血,原發(fā)性腦出血,多模式CT的應(yīng)用,,,CT 平掃（NCCT）,,,,多模式CT,CTA,出血部位出血體積是否破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔評估超早期血腫擴大速度,繼發(fā)性ICH的識別：血管畸形、動脈瘤、腫瘤 etc識別造影劑外滲 (點樣征),,超急性期<6h,多模式CT的應(yīng)用,多模式

3、CT的應(yīng)用,,（ultraearly hematoma growth, uHG） ：NCCT上基線血腫體積與發(fā)病至CT掃描時間的比值(ml/h)。,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,多模式CT的應(yīng)用,,（contrast extravasation, CE） ：在CTA的原始或重建圖像上表現(xiàn)為血腫內(nèi)和/或邊緣的增強點（圖B、C ）。,Na Li, Yilon

4、g Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,多模式CT的應(yīng)用,,A型（中央型）、B型（周圍型）、C型（混合型）以及D型（無造影劑外滲）,A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. International Stroke Conference.2008,病例1-中央型,B

5、eijing Tiantan Hospital, HELP study group, Stroke 2011,病例2-周邊型,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, Stroke 2011,病例3-混合型,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, Stroke 2011,多模式CT的應(yīng)用,,在CTA掃描之后再次進行CT平掃（Postcontr

6、ast CT，PCCT），在PCCT上出現(xiàn)的新發(fā)的造影劑外滲，即位于原始CTA外滲的遠隔部位，或見于原始CTA無外滲患者。,A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. Stroke.2009,NCCT,CTA,PCCT,,造影劑外滲 Contrast Extravasation, CE,點樣征Spot Sign, SS,造影劑遲發(fā)滲漏Post Contrast Leakage, P

7、CL,造影劑滲漏↓活動性出血,不同定義：,多模式CT的應(yīng)用,雖有不同名稱，但均為造影劑滲漏，代表活動性出血。通常意義上的點樣征即造影劑外滲，為CTA上的。也有文章稱CTA上的為點樣征，此后的PCCT上出現(xiàn)的為造影劑外滲，但實際為遲發(fā)滲漏。,,造影劑由破裂血管滲出,造影劑在塌陷血管處聚集,微細毛細血管或微動脈瘤,造影劑外滲的病生理機制——尚不確定,多模式CT的應(yīng)用,,,,,,,,,,,,造影劑外滲,形狀：點樣，線樣，匍匐樣,非

8、鈣質(zhì)沉積：在平掃CT（NCCT）上沒有同樣部位的高密度,大?。褐辽僭谝粋€血腫層面內(nèi)直徑>1.5mm,位置：在血腫邊緣和/或血腫內(nèi)部，且與外部血管無溝通,數(shù)量：單個或多個,密度：至少為血腫密度2倍（窗寬177 窗位77）,多模式CT的應(yīng)用,Thompson et al. PREDICT Study group, Canada. Can.J.Neurol.Sci.2009,數(shù)量：單個或多個,密度≥120 HU（窗寬200 窗位11

9、0）,位置：在血腫邊緣和/或血腫內(nèi)部，且與正?；虍惓５难軣o溝通,大小：任何大小,形狀：任何形狀,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,多模式CT的應(yīng)用,造影劑外滲,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,多模式CT的應(yīng)用,點樣征評分 Spot Sign Score(0-4分),

10、病例1:Spot sign score=1,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,,病例2:Spot sign score=2,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,,病例3:Spot sign score=3,Delgado Almandoz et al. Massac

11、husetts Boston. Stroke.2009,,病例4:Spot sign score=4,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,,多模式CT的應(yīng)用,NCCT相同位置上也有高密度—鈣化,CTA上見與外部血管相通或位于血腫外—異常血管必要時DSA證實,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Str

12、oke. 2008,病例1-腫瘤鈣化,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例2-微動靜脈畸形,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例3-后交通動脈瘤,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,,2,血腫擴大

13、的早期識別,年齡血腫體積出血破入腦室幕下出血意識障礙（低GCS評分）,,傳統(tǒng)的不良結(jié)局預(yù)測因子,,,不良結(jié)局,血腫擴大的早期識別,,（hematoma expansion/growth, HE/HG） ：復(fù)查血腫體積（發(fā)病24h或48h）較基線時的血腫體積增加達定義標準,血腫擴大的早期識別,Goldstein et al. Massachusetts Boston. Neurology.2007,血腫擴大的早期識別,,尚無統(tǒng)一的

14、血腫擴大標準,何為臨床獲益的血腫擴大閾值,如何早期識別血腫擴大風險,亟需尋找可靠的血腫擴大預(yù)警指標,血腫擴大的早期識別,?,,,,,酗酒史、卒中史、抗血小板藥物及抗凝藥物應(yīng)用史、意識障礙,肝功損害、血小板減少、纖維蛋白原水平降低、白細胞增高、血糖增高、,初始血腫體積出血部位、血腫形態(tài)、是否破入腦室、評估超早期血腫擴大速度,造影劑外滲 (點樣征),臨床資料,實驗室檢查,首診NCCT,無創(chuàng)血管影像學(xué)檢查CTA,血腫

15、擴大的早期識別,血腫擴大的早期識別,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,超早期血腫擴大速度,出現(xiàn)造影劑外滲的患者uHG速度顯著增加 (P10.2ml/h 是血腫擴大的獨立預(yù)測因子 (OR 3.55, 95CI 1.4-9.1, P=0.008),CTA造影劑外滲為血腫擴大強有力的獨立預(yù)測因子,血腫擴大的早期識別,血腫擴大的早期識別,CTA造影劑外滲對血腫擴大有

16、較強的預(yù)測能力,,發(fā)病時間越短，血腫擴大風險越大。 24h, 尤其是6h內(nèi)風險高。,,,,,發(fā)病時間,血腫體積,造影劑外滲,血腫擴大速度,血腫擴大高危人群,血腫擴大的早期識別,基線血腫體積大，血腫擴大風險增加。,CTA上出現(xiàn)造影劑外滲，血腫擴大風險明顯增加。,超早期血腫擴大速度uHG ≥10.2ml/h，血腫擴大風險明顯增加。,不良臨床結(jié)局,不良臨床預(yù)后的早期識別,超早期血腫擴大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后,D. Rodriguez-Luna

17、, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,超早期血腫擴大速度快的患者更易出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化和90天死亡,超早期血腫擴大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后,超早期血腫擴大速度快的患者更易出現(xiàn)90天及1年不良功能結(jié)局,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血腫擴大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后,D. Rodriguez-Luna, Mont

18、aner et al. Spain. Neurology 2011,uHG>10.2ml/h 對早期神經(jīng)功能惡化和90天死亡的預(yù)測，較以25ml為界值的 基線血腫體積具有更高的特異度及敏感度,,,,uHG,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted d

19、ata,超早期血腫擴大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后,超早期血腫擴大速度uHG獨立預(yù)警長短期不良臨床結(jié)局,造影劑外滲與90天內(nèi)各種短期不良臨床結(jié)局顯著相關(guān),Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,造影劑外滲為院內(nèi)死亡的強有力獨立預(yù)測因子,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,Delgad

20、o Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,Becker. et al. Stroke.1999,,造影劑外滲為90天不良臨床結(jié)局的最強獨立預(yù)測因子,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,,造影劑外滲為

21、1年不良臨床結(jié)局的最強獨立預(yù)測因子,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,造影劑外滲對90天內(nèi)各種短期不良臨床結(jié)局的預(yù)測具有高特異度,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影劑外滲預(yù)

22、警不良臨床預(yù)后,,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,造影劑外滲對院內(nèi)死亡及90天不良結(jié)局的預(yù)測具有高特異度,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,,造影劑外滲對1年長期不良臨床結(jié)局的預(yù)測具有高特異度,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,,造影劑外滲,,,,

23、,造影劑外滲獨立預(yù)警長短期不良臨床結(jié)局,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,Becker et al. Stroke 1999;Kim et al. ANJR 2008;Delgado et al. Stroke.2010; Na Li et al. Stroke 2011.,多模式CT/CTA<6h,篩選血腫擴大/不良臨床預(yù)后的高?；颊?指導(dǎo)早期個體化治療,,,超急性期干預(yù)治療,,超急性期干預(yù)治療,4,ATACH,INTERACT

24、,STOP-IT,超急性期干預(yù)治療,原發(fā)性腦出血,超急性期干預(yù)治療研究,超急性期干預(yù)治療,一般治療及并發(fā)癥的防治。,,保持安靜、大小便通暢，防治肺部感染、消化道出血等，注意水電解質(zhì)平衡，注意肝腎功能,超急性期干預(yù)治療,腦出血急性期的兩大治療原則：1）盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少對周圍組織的壓迫損傷及腦疝形成等，減少死亡率。2）保護出血周圍腦組織損傷，減輕缺血性腦損傷及細胞凋亡。,超急性期干預(yù)治療,ATTACH研究，證實伴高血壓的顱內(nèi)出