多模式ct指導腦出血超急性期危險分層及治療

1、多模式CT指導腦出血超急性期危險分層及治療,首都醫(yī)科大學 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科張玉梅,腦出血,卒中-第二位致死原因ICH- 占卒中10%-15%ICH病死率高達30-50%,腦出血癥狀加重,腦水腫？ 腦積水？ 全身因素？ 血腫擴大？,ICH 30天死亡率的預測指標,基線血腫體積 (>30 ml) Glasgow Coma Scale評分(≤8) 幕下出血 腦室內(nèi)出血 年齡

2、 血腫體積擴大血腫體積擴大是不良預后的獨立的預測因素* Hemphill JC, et al, Stroke 2001;32(4):891-7. *Davis

3、et al. Neurology. 2006;66:11751181,,多模式CT的應(yīng)用,1,,2,,不良臨床預后的早期識別,3,,超急性期干預治療,4,血腫擴大的早期識別,,多模式CT的應(yīng)用,1,,2,,不良臨床預后的早期識別,3,,超急性期干預治療,4,血腫擴大的早期識別,7,,CT灌注,多模式CT,平掃CT,多模式CT的應(yīng)用,,,CT 平掃（NCCT）,,,,多模式CT,CTA,出血部位出血體積是否破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔

4、評估超早期血腫擴大速度,繼發(fā)性ICH的識別：血管畸形、動脈瘤、腫瘤 etc識別造影劑外滲 (點樣征),,超急性期<6h,9,預測血腫擴大,點樣征（spot sign）：在CTA的原始圖像上表現(xiàn)為血腫內(nèi)的1-2mm的增強點（圖B ）。外滲（extravasation）：定義為在增強后的CT上表現(xiàn)為點樣征的擴大（圖C ）,多模式CT的應(yīng)用,,（ultraearly hematoma growth, uHG） ：NCCT上基線血

5、腫體積與發(fā)病至CT掃描時間的比值(ml/h)。,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,,多模式CT的應(yīng)用,,（contrast extravasation, CE） ：在CTA的原始或重建圖像上表現(xiàn)為血腫內(nèi)和/或邊緣的增強點（圖B、C ）。,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP s

6、tudy group .China. Stroke 2011,多模式CT的應(yīng)用,,A型（中央型）、B型（周圍型）、C型（混合型）以及D型（無造影劑外滲）,A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. International Stroke Conference.2008,典型病例1-中央型,典型病例1- 中央型,典型病例1-中央型,典型病例1-中央型,典型病例1-中央型,典型病例2-中

7、央型,典型病例2-中央型,,典型病例2-中央型,,典型病例2-中央型,,典型病例2-中央型,,典型病例3-周邊型,典型病例3-周邊型,典型病例3-周邊型,典型病例3-周邊型,典型病例3-周邊型,典型病例4-混合型,典型病例4-混合型,病例4-混合型,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, Stroke 2011,多模式CT的應(yīng)用,,在CTA掃描之后再次進行CT平掃（Postcontras

8、t CT，PCCT），在PCCT上出現(xiàn)的新發(fā)的造影劑外滲，即位于原始CTA外滲的遠隔部位，或見于原始CTA無外滲患者。,A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. Stroke.2009,NCCT,CTA,PCCT,,造影劑外滲 Contrast Extravasation, CE,點樣征Spot Sign, SS,造影劑遲發(fā)滲漏Post Contrast Leakage, PCL

9、,造影劑滲漏↓活動性出血,不同定義：,多模式CT的應(yīng)用,,造影劑由破裂血管滲出,造影劑在塌陷血管處聚集,微細毛細血管或微動脈瘤,造影劑外滲的病生理機制——尚不確定,多模式CT的應(yīng)用,,,,,,,,,,,,造影劑外滲,形狀：點樣，線樣，匍匐樣,非鈣質(zhì)沉積：在平掃CT（NCCT）上沒有同樣部位的高密度,大小：至少在一個血腫層面內(nèi)直徑>1.5mm,位置：在血腫邊緣和/或血腫內(nèi)部，且與外部血管無溝通,數(shù)量：單個或多個,密度：至少為

10、血腫密度2倍（窗寬177 窗位77）,多模式CT的應(yīng)用,Thompson et al. PREDICT Study group, Canada. Can.J.Neurol.Sci.2009,加拿大的識別方法,數(shù)量：單個或多個,密度≥120 HU（窗寬200 窗位110）,位置：在血腫邊緣和/或血腫內(nèi)部，且與正?；虍惓５难軣o溝通,大小：任何大小,形狀：任何形狀,Delgado Almandoz et al. Massachuset

11、ts Boston. Stroke.2009,多模式CT的應(yīng)用,造影劑外滲,美國的識別方法,THE SPOT SIGN SCORE,Almandoz等人回顧性分析了9年CTA原始圖像,,,,,,,,,,,,,,,點征≥3（p=0.004）；最大點征面積≥5mm（=0.03）；密度最高的點征≥180HU（p=0.03）是血腫擴大的3個獨立預測因素,,,,病例1:Spot sign score=1,Delgado Almandoz

12、 et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,病例2:Spot sign score=2,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,病例3:Spot sign score=3,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,病例4:Spot sign

13、 score=4,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,多模式CT的應(yīng)用,NCCT相同位置上也有高密度—鈣化,CTA上見與外部血管相通或位于血腫外—異常血管必要時DSA證實,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例1-腫瘤鈣化,Gazzola et al, PREDICT St

14、udy group, Canada. Stroke. 2008,病例2-微動靜脈畸形,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例3-后交通動脈瘤,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,,2,血腫擴大的早期識別,,（hematoma expansion/growth, HE/HG） ：復

15、查血腫體積（發(fā)病24h或48h）較基線時的血腫體積增加達定義標準,血腫擴大的早期識別,Goldstein et al. Massachusetts Boston. Neurology.2007,血腫擴大的早期識別,,,,,,,,Goldstein et al. Neurology 2007,Brott et al.Stroke 1997,Delgado et al.Stroke 2009,Wada et al.Stroke 200

16、7,Dowlatshahi et al.Neurology 2011,Kazui et al.Stroke 1996,Na Li et al.Stroke 2011,Anderson et al.Lancet Neurol. 2008,≥33%,≥6ml or 30%,≥12.5ml,≥12.5ml or 33%,血腫擴大的早期識別,血腫擴大的定義各不相同：,Canada PREDICT study group, Bost

17、on study group,Canada and USA collaboration,Boston study group,Boston study groupATACH study group,INTERACT pilot study group,Tiantan HELP study group,,尚無統(tǒng)一的血腫擴大標準,何為臨床獲益的血腫擴大閾值,如何早期識別血腫擴大風險,亟需尋找可靠的血腫擴大預警指標,血腫擴大的早期識別,

18、?,,,,,酗酒史、卒中史、抗血小板藥物及抗凝藥物應(yīng)用史、意識障礙,肝功損害、血小板減少、纖維蛋白原水平降低、白細胞增高、血糖增高,初始血腫體積出血部位、血腫形態(tài)、是否破入腦室、評估超早期血腫擴大速度,造影劑外滲 (點樣征),臨床資料,實驗室檢查,首診NCCT,無創(chuàng)血管影像學檢查CTA,血腫擴大的早期識別,血腫擴大的早期識別,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Ne

19、urology 2011,超早期血腫擴大速度,出現(xiàn)造影劑外滲的患者uHG速度顯著增加 (P10.2ml/h 是血腫擴大的獨立預測因子 (OR 3.55, 95CI 1.4-9.1, P=0.008),CTA造影劑外滲為血腫擴大強有力的獨立預測因子,血腫擴大的早期識別,,血腫擴大的早期識別,CTA造影劑外滲對血腫擴大有較強的預測能力,,,CT灌注在腦出血中的應(yīng)用,1987年，Axel開創(chuàng)功能性CT灌注的先河。隨著軟件技術(shù)的發(fā)展，目前的C

20、T灌注可以為我們提供多種參數(shù)來判斷組織器官的血流灌注情況。,57,毛細血管通透性（Permeability-surface area product, PS）: 是灌注CT的一個重要參數(shù)，指物質(zhì)由毛細血管向組織間隙滲透的速度。在中樞系統(tǒng)主要涉及的是血腦屏障的通透性。,58,Rhonda S. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S502–S511.,PS值的概念,腦毛細血管內(nèi)皮細胞基底膜星形細胞足突和周皮細

21、胞。,,PS值可以通過CT灌注成像所獲得的時間-密度曲線，利用數(shù)學模型計算得出，并通過三維重建得到直觀的PS圖。,St. Lawrence and Lee, JCBFM 18:1378-85; Lee QJNM 41:171-187,2003.,59,測量方法,,評價腦出血急性期血腦屏障完整性,,,評價對于血腫擴大的預測作用,PS在腦出血中的應(yīng)用,,前瞻性隊列研究,研究對象,影像學檢查流程,,PS：評價血腦屏障的完整性,2009/11-

22、2010/10共入組合格病例77例。平均年齡為53歲，男性患者占63.1%。在院期間2（2.6%）名患者死亡。出院時23（28.77%）名患者預后良好，54（71.23%）名患者預后不良。,64,研究結(jié)果,65,,基線特征與出院結(jié)局,66,,臨床特征與出院結(jié)局,67,影像學特征與出院結(jié)局,,,,,68,,,,,,,毛細血管通透性,,局限性：入組患者年齡較輕（53 ±10.8歲）入院時病情較輕住院病死率低（2.6%）

23、,69,結(jié)論,腦出血急性期，血腫周圍腦組織存在某種程度的血腦屏障破壞，血腫邊緣區(qū)重于血腫外層區(qū),,評價腦出血急性期血腦屏障完整性,,,評價對于血腫擴大的預測作用,PS在腦出血中的應(yīng)用,,PS升高,71,PS在腦出血中的應(yīng)用,,發(fā)病時間越短，血腫擴大風險越大。 24h, 尤其是6h內(nèi)風險高。,,,,,發(fā)病時間,血腫體積,造影劑外滲,血腫擴大速度,血腫擴大高危人群,血腫擴大的早期識別,基線血腫體積大，血腫擴大風險增加。,CTA上出現(xiàn)造影劑

24、外滲，血腫擴大風險明顯增加。,超早期血腫擴大速度uHG ≥10.2ml/h，血腫擴大風險明顯增加。,不良臨床結(jié)局,不良臨床預后的早期識別,超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,超早期血腫擴大速度快的患者更易出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化和90天死亡,超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后,超早期血腫擴大速度快的患者更易出現(xiàn)90天及1年不良功

25、能結(jié)局,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,uHG>10.2ml/h 對早期神經(jīng)功能惡化和90天死亡的預測，較以25ml為界值的 基線血腫體積具有更高的特異度及敏感度,,,uHG>7.9 ml

26、/h 對1年不良結(jié)局的預測具有高特異度,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血腫擴大速度預警不良臨床預后,,,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血腫

27、擴大速度預警不良臨床預后,超早期血腫擴大速度uHG獨立預警長短期不良臨床結(jié)局,造影劑外滲與90天內(nèi)各種短期不良臨床結(jié)局顯著相關(guān),Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影劑外滲預警不良臨床預后,,造影劑外滲為院內(nèi)死亡的強有力獨立預測因子,造影劑外滲預警不良臨床預后,Delgado Alman

28、doz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,Becker. et al. Stroke.1999,,,,造影劑外滲為90天不良臨床結(jié)局的最強獨立預測因子,造影劑外滲預警不良臨床預后,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,,,造影劑外滲為1年不良臨

29、床結(jié)局的最強獨立預測因子,造影劑外滲預警不良臨床預后,,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,,造影劑外滲對90天內(nèi)各種短期不良臨床結(jié)局的預測具有高特異度,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影劑外滲預警不良臨

30、床預后,,造影劑外滲預警不良臨床預后,造影劑外滲對院內(nèi)死亡及90天不良結(jié)局的預測具有高特異度,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,,造影劑外滲對1年長期不良臨床結(jié)局的預測具有高特異度,造影劑外滲預警不良臨床預后,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,,造影劑外滲,,,,,造影劑

31、外滲獨立預警長短期不良臨床結(jié)局,造影劑外滲預警不良臨床預后,Becker et al. Stroke 1999;Kim et al. ANJR 2008;Delgado et al. Stroke.2010; Na Li et al. Stroke 2011.,多模式CT/CTA<6h,篩選血腫擴大/不良臨床預后的高?；颊?指導早期個體化治療,,,超急性期干預治療,,超急性期干預治療,4,ATACH,INTERACT,STO

32、P-IT,超急性期干預治療,原發(fā)性腦出血,急性期止血治療----VII因子,FAST,,,FAST試驗設(shè)計及入組情況—II臨床試驗,,滿足入組條件 399人≥18歲 頭CT自發(fā)性腦出血 3小時內(nèi)（發(fā)病1小時到院） 試驗設(shè)計 多中心、隨機、雙盲、對照 2002.8-2004.3 73中心用藥方法凍干粉溶于無菌鹽水中2分鐘靜脈注射,,80ug/kg 297.,40ug/kg 108,安慰劑 96,

33、FAST結(jié)果—II臨床試驗,rFVIIa可改善患者90天預后且相對安全,,FAST試驗設(shè)計及入組情況—III期臨床試驗,,滿足入組條件 841人≥18歲 頭CT自發(fā)性腦出血 3小時內(nèi)（發(fā)病1小時到院） 試驗設(shè)計 多中心、隨機、雙盲、對照 2005.5-2007.2 122中心用藥方法凍干粉溶于無菌鹽水中2分鐘靜脈注射,,80ug/kg 297--293,20ug/kg 276--264,安慰

34、劑 286--262,FAST—III期試驗評價方法,影像學（次要終點）臨床評分（主要終點及次要終點）,FAST臨床評分,,GCSNIHSS,,mRSBIeGOSEuroQolRHRSD,FAST—III期試驗結(jié)論,rFVIIa,FAST研究以失敗告終,,rFVIIa因子對 血腫擴大 治療有效,,rFVIIa因子 未能顯著改善臨床結(jié)局,超急性期干預治療,USA and Canada study