gold策略更新解讀從到

1、僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士參考56,601.0222013.11.13-2014.11.13,GOLD策略更新解讀---2006到2014,某某某醫(yī)院 某某某 教授,僅供醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人士參考,審批號(hào)：90.622,022 有效期至：2014-12-31,內(nèi)容：,GOLD簡(jiǎn)介,GOLD是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。2001 年起GOLD出爐了有關(guān)COPD 診斷、管理的策略，使其成為了指導(dǎo)全球多個(gè)

2、地區(qū)有關(guān)COPD 診療的依據(jù)。 GOLD 文件每年都會(huì)更新，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專(zhuān)家共識(shí)對(duì)GOLD 治療策略進(jìn)行修訂。,GOLD簡(jiǎn)介,是一個(gè)策略工具-不僅僅是指南每5年修訂一次2006 年 11月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 2011進(jìn)行了較大的修訂對(duì)COPD評(píng)估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個(gè)新的章節(jié)：CO

3、PD加重期和合并癥GOLD 于2013及2014年再次更新。,內(nèi)容：,新定義首次將“急性加重和合并癥”寫(xiě)入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”“持續(xù)存在的氣流受限”更準(zhǔn)確反應(yīng)COPD病理生理特征和疾病過(guò)程。也給臨床醫(yī)生一個(gè)清晰提示，即COPD應(yīng)該長(zhǎng)期規(guī)律地治療。,2011GOLD關(guān)于COPD定義的更新,2011GOLD關(guān)于COPD診斷的更新,2011GOLD關(guān)于COPD評(píng)估的更新（1）,以往COPD

4、嚴(yán)重程度是根據(jù)肺功能來(lái)分，肺功能級(jí)別不同的患者發(fā)生急性加重的頻率、住院率及病死率是不一樣的，但對(duì)于特定的個(gè)體，肺功能并不是衡量患者呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力和健康狀態(tài)的可靠指標(biāo)。 GOLD 2011修訂版保留COPD的肺功能分級(jí)系統(tǒng)，因?yàn)镕EV1仍是預(yù)測(cè)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。但不再應(yīng)用分期（即stage），而使用分級(jí)（即grade）,GOLD（2011）中，COPD 評(píng)估是個(gè)全新的概念評(píng)估目的是：確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)個(gè)體化治療,201

5、1GOLD關(guān)于COPD評(píng)估的更新（2）,為了能確定個(gè)體化的治療目標(biāo)，GOLD（2011）對(duì)COPD 的評(píng)估分別從： 癥狀 氣流受限程度、 急性加重風(fēng)險(xiǎn) 并發(fā)癥 4 個(gè)方面進(jìn)行，最后綜合評(píng)估來(lái)確定疾病嚴(yán)重程度,2011GOLD關(guān)于COPD穩(wěn)定期治療的更新,2011GOLD關(guān)于COPD治療方案的更新,在藥物治療方面，GOLD（2011）按照不同組別，分別推薦首選藥物、次選藥物和替代治療藥物。 就具體治療方案而言

6、，GOLD（2011）與GOLD（2006）的主要區(qū)別在于吸入長(zhǎng)效抗膽堿能受體藥物及吸入激素/支氣管舒張劑聯(lián)合制劑在COPD 穩(wěn)定期治療中的地位得到提高,2011GOLD的變化,2011 年的GOLD 指南較前幾版的指南最主要的變化：2011 年的修訂版延用原報(bào)告形式，增加了急性加重和并發(fā)癥兩個(gè)章節(jié)強(qiáng)調(diào)了COPD治療的目標(biāo)既要快速緩解和減輕癥狀，也要注意降低未來(lái)不良健康事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也就是強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生對(duì)于COPD 給患者造成的短期和

7、長(zhǎng)期影響都必須重視。同時(shí)一個(gè)重要的變化是在對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估中，不再僅依據(jù)單一的肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，而是結(jié)合了肺功能、癥狀評(píng)分及急性加重風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估。,內(nèi)容：,2013版GOLD更新說(shuō)明,2013 年在GOLD2011修訂版的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行了更新，已在GOLD 官方網(wǎng)站（www.goldcopd.org）公布。該更新主要參考了從2011 年7 月1日至2012 年12 月中旬發(fā)表在PubMed（www.nlm.nih.gov）

8、上的出版物，共計(jì)201 篇，其中的30 篇對(duì)GOLD（2013 更新版）產(chǎn)生了重要影響。GOLD2013 更新版，延續(xù)了GOLD2011修訂版的框架和中心內(nèi)容，并對(duì)COPD 的診斷、評(píng)估、管理作出了完善或新推薦。,2013版GOLD更新內(nèi)容：,理由是使用“并/ 或”會(huì)將部分哮喘患者誤診為COPD，并且除了部分由哮喘發(fā)展成的COPD 外，沒(méi)有暴露史的COPD 患者罕見(jiàn)。,2013GOLD關(guān)于COPD臨床診斷的更新,修改目的是與其他指南的

9、推薦保持一致。,2013GOLD關(guān)于COPD肺功能檢查操作標(biāo)準(zhǔn)的更新,2013版GOLD更新內(nèi)容：,2013GOLD新增臨床COPD 問(wèn)卷（CCQ）評(píng)估COPD 癥狀,臨床COPD 問(wèn)卷（CCQ）,CCQ在COPD患者評(píng)估中的應(yīng)用,根據(jù)目前的認(rèn)識(shí)：將CCQ 0 ～ 1 分的患者歸入為A 和C 組，即癥狀較輕組，將CCQ ＞ 1 分患者歸入B 和D 組，即癥狀較重組。與繁冗的圣喬治評(píng)分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且臨床操作

10、性更好。這一更新有利于更為全面、客觀、有效地評(píng)估COPD 臨床癥狀。,2013GOLD關(guān)于危險(xiǎn)評(píng)估部分增加一項(xiàng)說(shuō)明,2013GOLD評(píng)估危險(xiǎn)度時(shí)將“有過(guò)1 次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組2011GOLD評(píng)估危險(xiǎn)度是：在過(guò)去1年中有≥2 次急性加重，歸為高危組原因是嚴(yán)重的急性加重預(yù)示著未來(lái)發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。,2013版GOLD更新內(nèi)容：,2013GOLD關(guān)于茚達(dá)特羅在COPD的相關(guān)更新,臨床試驗(yàn)證實(shí)了長(zhǎng)效β2

11、受體激動(dòng)劑作用時(shí)間可達(dá)12 小時(shí)或以上。茚達(dá)特羅作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)24 小時(shí)，其療效優(yōu)于沙美特羅和福莫特羅。新指南提出茚達(dá)特羅與同為長(zhǎng)效吸入性支氣管擴(kuò)張劑噻托溴銨療效相當(dāng)。,2013GOLD關(guān)于噻托溴銨在COPD的相關(guān)更新,更新指出已有研究提示與安慰劑組相比，噻托溴銨可以明顯改善生活質(zhì)量、減少急性加重頻數(shù)，但亞組分析提示通過(guò)Respimat吸入器給藥與死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。這一結(jié)果的根本原因還不清楚，也可能是偶然發(fā)現(xiàn)，仍需要進(jìn)一步頭對(duì)頭實(shí)

12、驗(yàn)來(lái)對(duì)比噻托溴銨不同劑量及給藥機(jī)方法是否存在差異。,該結(jié)論給臨床醫(yī)生啟示如下： 使用Respimat 給藥時(shí)要密切留意藥物不良反應(yīng)； 對(duì)于有心臟病等高危因素人群，使用噻托溴銨要謹(jǐn)慎； 提醒使用噻托溴銨的COPD 患者不要超過(guò)推薦日劑量。 目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)Respimat噻托溴銨制劑用于臨床。,軟霧吸入器Respimat,2013GOLD關(guān)于“糖皮質(zhì)激素和PDE-4抑制劑推薦方案”中增加一條推薦,部分患者需長(zhǎng)期使用吸入性激素，長(zhǎng)效吸入

13、性激素可增加患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握吸入激素適應(yīng)證（FEV1<60%預(yù)計(jì)值患者）,2013GOLD關(guān)于高選擇β1 受體阻滯劑治療COPD 患者的更新,合并心功能不全患者常需要使用β 受體阻滯劑，GOLD 2011 修訂版已經(jīng)肯定高選擇β1 受體阻滯劑用于COPD 患者是安全的。2013 更新版細(xì)化至Ⅰ～Ⅱ心級(jí)功能不全患者，對(duì)比索洛爾和卡維地洛的耐受性較好，并且比索洛爾能一定程度上改善第一秒用力呼氣量，與卡維

14、地洛對(duì)比呼吸道方面的不良反應(yīng)更小。但是該建議不具結(jié)論性的，一方面因?yàn)閰⒖嘉墨I(xiàn)中的試驗(yàn)對(duì)象數(shù)相對(duì)較少（共63 例），且為非盲試驗(yàn)，另一方面在其他實(shí)驗(yàn)里，比索洛爾組與安慰劑組對(duì)比，患者第一秒用力呼氣量是下降的，但是臨床癥狀及生活質(zhì)量無(wú)惡化。臨床上仍需要對(duì)長(zhǎng)期使用β 受體激動(dòng)劑的COPD 患者進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)。,2013GOLD關(guān)于藥物治療方案的調(diào)整,對(duì)于少部分嚴(yán)重COPD的D類(lèi)患者，起始時(shí)可考慮予三聯(lián)治療 (將“或”改為“和/或”)取消L

15、AMA+ ICS治療方案，因?yàn)槟壳吧袩o(wú)證據(jù)支持此種組合,2011版,2013版,2013GOLD新增關(guān)于COPD 末期患者的姑息治療、臨終關(guān)懷,這是2013 更新版指南提出的一個(gè)新理念。COPD 患者病情發(fā)展末期常出現(xiàn)健康狀態(tài)的惡化、癥狀加重、出現(xiàn)心肺功能不全等合并癥，每一次急性加重都可能危及患者生命。我們往往關(guān)注末期癌癥患者，而忽略這些晚期COPD 患者。,2013GOLD新增關(guān)于COPD 末期患者的姑息治療、臨終關(guān)懷,故姑息治療、

16、臨終護(hù)理和臨終關(guān)懷對(duì)晚期COPD 患者同樣重要，并且需要考慮到COPD 患者的獨(dú)特性，讓這些患者及其家屬知道疾病最嚴(yán)重的后果、臨終時(shí)會(huì)接受的監(jiān)護(hù)及由此帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)花銷(xiāo)，同時(shí)讓醫(yī)護(hù)和家屬充分了解患者的意愿，目的是減少患者痛楚，有尊嚴(yán)地走完人生最后道路。研究結(jié)果支持合理的姑息治療及臨終關(guān)懷護(hù)理可以改善終末期COPD 患者癥狀、提高生活質(zhì)量，甚至可以延長(zhǎng)部分患者壽命。,內(nèi)容：,2014版GOLD更新說(shuō)明,2014 年在GOLD2013修訂版的

17、基礎(chǔ)上再次進(jìn)行了更新，已在GOLD 官方網(wǎng)站（www.goldcopd.org）公布。該更新主要參考了從2013 年1 月1日至2013年12 月31日發(fā)表在PubMed（www.nlm.nih.gov）上的出版物，共計(jì)292 篇，其中的30 篇對(duì)GOLD（2014 更新版）產(chǎn)生了重要影響。GOLD2014 更新版，延續(xù)了GOLD2013修訂版的框架和中心內(nèi)容，并對(duì)COPD 的診斷、評(píng)估、管理作出了完善或新推薦。,2014版GOLD

18、更新內(nèi)容：,2014GOLD關(guān)于危險(xiǎn)評(píng)估部分的說(shuō)明,2014GOLD推薦使用CAT評(píng)估癥狀（多種評(píng)分方法沒(méi)有必要且易致混淆）CAT不適用時(shí)推薦mMRC評(píng)判呼吸困難,2014版,2013版,2014GOLD關(guān)于噻托溴銨在COPD的相關(guān)更新,在長(zhǎng)效抗膽堿能藥物中，阿地溴銨作用持續(xù)時(shí)間至少12h，而噻托溴銨和格隆溴銨作用持續(xù)超過(guò)24h。在長(zhǎng)效抗膽堿能藥物中，阿地溴銨和格隆溴銨在肺功能和呼吸困難的作用機(jī)制與噻托溴銨相似，然而其他結(jié)論缺乏數(shù)據(jù)

19、支持。,研究提示與安慰劑組相比，噻托溴銨可以明顯改善生活質(zhì)量、減少急性加重頻數(shù)，用軟霧吸入器Respimat給藥，噻托溴銨有顯著增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。 然而，TIOSPIR試驗(yàn)結(jié)果表明應(yīng)用干粉吸入器和軟霧吸入器給藥在死亡率和加重率方面無(wú)明顯差異。 使用面罩吸入藥液有突發(fā)急性青光眼的可能，考慮與藥物直接作用于眼部有關(guān)。,2014GOLD中引用的結(jié)論,LABA和LAMA聯(lián)用顯示可顯著增加肺功能，然而相關(guān)病例報(bào)道仍然有限； 目前LAM

20、A和LABA的聯(lián)用在預(yù)防AECOPD急性加重方面證據(jù)仍然太少，故不能判斷是否優(yōu)于LAMA單獨(dú)使用。,,2014GOLD關(guān)于營(yíng)養(yǎng)療法的更新,低到中等質(zhì)量的證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的病人：可顯著增加COPD患者體重。對(duì)6分鐘步行試驗(yàn)、呼吸肌強(qiáng)度（僅在營(yíng)養(yǎng)不良患者）和生活質(zhì)量（通過(guò)SGRQ問(wèn)卷）有顯著性改變。在營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給療法單獨(dú)或與體能訓(xùn)練聯(lián)合時(shí)均可觀察到陽(yáng)性結(jié)果。補(bǔ)充療法的具體計(jì)量和療程尚不明確。,2014GOLD關(guān)于藥物治療的

21、更新,對(duì)于A組患者，SABA被推薦為一線(xiàn)藥物，基于其對(duì)肺功能和呼吸困難改善的有效性。對(duì)于D組患者，首選治療方案ICS/LABA或LAMA（盡管這種治療方案主要來(lái)自于短期研究結(jié)果，尚不完善）。第二選擇方案推薦ICS+LABA+LAMA。,,,2014GOLD關(guān)于隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)的更新,自我管理和規(guī)律檢測(cè)與僅僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理相比對(duì)于COPD 患者生活質(zhì)量和自我效能并沒(méi)有顯示出長(zhǎng)期獲益。,,*自我效能（self-efficacy）指人對(duì)自己是否能夠

22、成功地進(jìn)行某一成就行為的主觀判斷，它與自我能力感是同義的。,2014版GOLD更新內(nèi)容：,2014GOLD加重期管理中關(guān)于糖皮質(zhì)激素的更新,推薦使用潑尼松30~40mg/d，10~14天改為推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)5天（B類(lèi)證據(jù)），盡管關(guān)于激素治療AECOPD 的最佳療程，尚無(wú)充足的數(shù)據(jù)得出確切的結(jié)論。單獨(dú)霧化布地奈德可替代口服激素。霧化鎂劑（硫酸鎂等）作為沙丁胺醇的輔助來(lái)治療AECOPD對(duì)于FEV1改善是無(wú)效的。,REDU

23、CE研究： 短期 vs. 傳統(tǒng)激素治療,多中心，雙盲，隨機(jī),AECOPD患者(N = 314),,Day1 甲強(qiáng)龍40mg ivDay2~5 潑尼松40mg/d,Day1 甲強(qiáng)龍40mg ivDay2~14 潑尼松 ( 40mg/d),結(jié)果： 達(dá)到主要終點(diǎn)的，5天組和14天組分別各有56例和57例，5天治療組療效非劣于14天組,主要終點(diǎn)指標(biāo)：到下次急性發(fā)作的時(shí)間，隨訪(fǎng)半年,,,,Leuppi JD， et al . JAMA,20

24、13,309(21)：2223-31.,2014GOLD加重期管理的更新,考慮到因COPD 急性加重而住院的患者，其深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防血栓發(fā)生的措施。,,2014GOLD加重期管理中關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的理念,各類(lèi)研究數(shù)據(jù)顯示各種形式的遠(yuǎn)程醫(yī)療并不能使COPD的患者獲益，因此，不推薦COPD患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療。,,2014版GOLD更新內(nèi)容：,2014GOLD關(guān)于COPD合并癥的增加,支氣管擴(kuò)張：持續(xù)氣流受限是一些支擴(kuò)患者

25、公認(rèn)的特征。然而，隨著CT逐漸應(yīng)用于COPD 患者的評(píng)估，X線(xiàn)表現(xiàn)陰性的支擴(kuò)也能通過(guò)CT得到確診。這其中包括輕微的柱狀支氣管擴(kuò)張及更嚴(yán)重、少見(jiàn)的囊狀支氣管擴(kuò)張。盡管X線(xiàn)表現(xiàn)可以反映加重持續(xù)的時(shí)間和死亡率，然而還不清楚是否與支擴(kuò)患者的臨床表現(xiàn)一致。 支氣管擴(kuò)張癥合并COPD的治療：支氣管擴(kuò)張癥治療方案不變，加用COPD常規(guī)治療。長(zhǎng)期口服或吸入抗生素還是使用支氣管擴(kuò)張劑或吸入糖皮質(zhì)激素預(yù)防加重尚無(wú)定論。COPD合并支氣管擴(kuò)張癥的治療：C

26、OPD治療方案不變，盡管某些患者需要積極使用或延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。,COPD合并癥由原來(lái)的6個(gè)：心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合癥和糖尿病，增加到7個(gè)，新增了支氣管擴(kuò)張這一合并癥。,2014版GOLD新增第七章,以往的GOLD一共只有六章，2014版新加入一章“Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）”哮喘COPD重疊綜合征（ACOS）是2014 更新版指南提出的一個(gè)新理念。預(yù)期將在

27、2014版的GINA哮喘管理與預(yù)防全球策略中發(fā)表在GOLD 官方網(wǎng)站和2015GOLD更新版中可見(jiàn)全文,2014版GOLD新增第7章的說(shuō)明,呼吸道疾病的癥狀隨年齡而變化，通常40歲之后，很難區(qū)分慢性氣流受限是由哮喘引起還是COPD引起。很大一部分慢性氣道疾病的患者，既有哮喘又有COPD的癥狀特點(diǎn)，因此，“重疊癥狀”被廣泛關(guān)注。這種類(lèi)型的慢性氣流受限尚無(wú)統(tǒng)一名稱(chēng)或定義。研究表明：有“重疊癥狀”的患者加重頻率更高，生活質(zhì)量更差，肺功能下降

28、更快、高死亡率、消耗更多衛(wèi)生資源。15~55%的患者出現(xiàn)“重疊癥狀”，最終，15~20%患者確診為哮喘和COPD。 GOLD和GINA科學(xué)委員會(huì)提出了區(qū)分哮喘和COPD以及“重疊癥狀”的新理念——Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）。用綜合征的概念去理解、歸納、抽象、定義。哮喘COPD重疊綜合征（ACOS）提供了初始治療方法，但需要臨床、病理生理學(xué)及遺傳學(xué)進(jìn)一步驗(yàn)證。,小結(jié)：,發(fā)布于2013 年1 月和

29、2014 年1 月的更新報(bào)告（在www.goldcopd.org 上公布）基于2011 年的修訂版，延續(xù)了其框架和中心內(nèi)容，參考了2011 年后完成發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，進(jìn)行了一定的更新，更加強(qiáng)調(diào)了COPD 的評(píng)估必須是基于患者的癥狀水平、未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估，以及對(duì)并發(fā)癥的識(shí)別診斷。2014 年更新版指南的主要變化是在原第6 章COPD 與并發(fā)癥中增加了關(guān)于支氣管擴(kuò)張的內(nèi)容。并新增了第7 章，哮喘和慢性阻塞性肺疾