嗜睡的診斷和治療

1、嗜睡的診斷與治療,嗜睡癥是一種慢性疾病，主要特點是白天睡意過多和不正常的睡眠規(guī)律。表現為短暫的REM潛伏期和在清醒階段有快速眼動睡眠的侵入。在所有嗜睡病人中，大約有60%到70%的病人會有猝倒現象。四個典型特征： 白天過度嗜睡（EDS） 、猝倒、幻覺（入睡、覺醒）、睡眠麻痹其他表現： 夜間睡眠 干擾、無意識行為 、REM睡眠行為障礙,嗜睡癥的定義和臨床特征,白天過度嗜睡（EDS）1、連續(xù)的白天瞌睡（睡意襲擊）

2、 2、經常是第一癥狀 3、實際上100%的嗜睡癥患者有此癥狀 猝倒 1、有情緒引發(fā)的肌肉無力 2、最常見的引發(fā)器：聽笑話和講笑話 3、在嗜睡癥發(fā)作的幾年內發(fā)作 4、持續(xù)幾秒到幾分鐘 5、在開始發(fā)作時有意識 6、60%到70%的嗜睡癥患者由此癥狀,嗜睡癥的典型臨床特征,幻覺（入

3、睡、覺醒） 1、睡醒轉換時出現直接生動的形象 2、持續(xù)幾分鐘 3、和睡眠麻痹相關 睡眠麻痹 1、在入睡或者快醒來時，部分或全部骨骼肌癱瘓2、可能和幻覺有關，病人是清醒的但是不能動3、盡管隔膜不受影響，但是可能和呼吸困難有關 4、持續(xù)幾秒到幾分鐘,夜間睡眠干擾 1、stage N1時間增加 2、不斷的覺醒

4、3、20%到30%有較短的REM潛伏期（小于15分鐘） 4、PLMS很常見 無意識行為 幾乎無目的的活動并伴有健忘癥 REM睡眠行為障礙 做夢---經常有暴力，REM階段肌肉無張力,嗜睡癥的臨床特征,流行病學： 嗜睡發(fā)作在人群中的發(fā)病率是兩千分之一，發(fā)作高峰是15歲左右和35歲左右。遺傳學：患有嗜睡發(fā)作的病人的家族研究揭示了嗜睡癥發(fā)展成

5、伴隨猝倒的嗜睡癥的幾率是1%到2%，比一般人高10到40倍的風險。然而，對于同卵雙胞胎的研究顯示對N+C的高度不一致。也就是說，如果雙胞胎中的一個患有嗜睡發(fā)作，另一個患有嗜睡癥的幾率是25%到31%。,嗜睡的疾病背景,頻繁的 EDS 與冠心病及中風的風險比（HRs）為了評估白天過度嗜睡（EDS）是否與冠狀動脈心臟疾?。–HD）和中風事件有關，來自巴黎心血管病研究中心的 Martin Blachier 等人進行了研究。研究結果發(fā)表在在

6、Annals of Neurology 上。,Annals of Neurology：白天過度嗜睡增加心血管事件發(fā)病風險,這項研究表明:頻繁的 EDS 是心血管事件和中風的獨立危險因素特別是在社區(qū)居住的健康老年人群。,[EASD2015]日間過度嗜睡和長時間小睡增加糖尿病風險,日間過度嗜睡患糖尿病的風險增加56%而白天小睡時間60分鐘或以上者糖尿病風險增加了46%短時間小睡(每天60分鐘或更少)不會增加患糖尿病的風險分析顯

7、示每天小睡約40分鐘對糖尿病風險無影響,時間再增加則風險開始急劇增加,在這項新研究中，作者對日間嗜睡或小睡與2型糖尿病風險之間的關系進行了薈萃分析。檢索了截止2014年11月Medline、Cochrane圖書館和Web of Science出版的論文.使用的關鍵詞有日間嗜睡、小睡和糖尿病.最初檢索到683項研究，共有10項高質量研究，包括261365名亞洲和西方受試者。研究來自瑞典、西班牙、芬蘭和德國(日間嗜睡)以及美國、中國

8、和德國(小睡)。,Excessive daytime sleepiness, daytime napping, and risk of type 2 diabetes: a meta-analysis || ePoster #940,SLEEP2012：抑郁與肥胖是白天嗜睡的罪魁禍首,在 SLEEP2012 大會上公布的三項研究結論顯示肥胖及抑郁癥可能是造成我們在清醒時過度疲乏嗜睡的罪魁禍首。 賓夕法尼

9、亞州立大學的研究者檢測了一個納入 1741 人的隨機民眾樣本，肯定了肥胖及情緒應激是目前廣泛“流行”并困擾這個國家的“嗜睡疲乏”的主要原因。 在賓夕法尼亞州立大學的隊列研究中，對有白天嗜睡癥狀（EDS）的 222 名成人的隨訪時間長達 7 年。體重增加是這些存在 EDS 癥狀人群最強的預測因素。 賓夕法尼亞大學的第三項研究納入了一組包括 103

10、 名研究志愿者的樣本，結果再一次肯定了抑郁癥和肥胖是嗜睡（EDS）最佳的預測。,Figure24--3對比了一個嗜睡癥病人和正常人的24小時的睡眠結構圖,N+C組：人類的N+C和腦脊髓液中缺少或者很少的食欲肽1有很強的關系?；加蠳+C病人的大腦中在下丘腦中的食欲肽已經持續(xù)變壞。N+C和大約90%的食欲肽神經元的損失有關。在正常的大腦中，黑色素聚集激素神經元和食欲肽神經元混合在一起，這些黑色素聚集激素神經元沒有減少表明細胞損失

11、只是相對于特殊的食欲肽神經元來講的。普遍認為，在疾病發(fā)作之前，下丘腦中的食欲肽細胞已經受到損傷。在大多數嗜睡患者中，沒有出現食欲肽基因的突變。,嗜睡的病理生理學,N-C組：N-C病人大多數有正常水平的腦脊髓液食欲肽1。N-C的病因學目前還不清楚。Thannickal和同伴檢測了在一個N-C的病人的大腦，發(fā)現了下丘腦中細胞的減少33%（和正常細胞相比），在外側下丘腦有最大的損傷。因此，食欲肽神經元的部分損傷和其他食欲肽系統(tǒng)的轉換（在轉換中

12、沒有腦脊髓食欲肽的減少）可能是N-C的病因。,REM階段的缺乏張力被認為是由于前角細胞的運動神經元的抑制造成的，這種抑制是通過脊髓中間神經元分泌的甘氨酸和氨基丁酸進行的。橋腦中的突出部分直接激活中間神經元或者通過腹側髓質的中間神經元，這是缺乏張力的原因。猝倒和REM階段的張力缺乏或許經過共同的途徑，但是他們也有重要的不同之處。John和他的同伴報道在后外側丘腦腹側的組胺能神經元在猝倒時依然保持激活狀態(tài)，這和REM階段相反。這是因為組胺

13、與覺醒有關，這或許至少部分可以解釋為什么病人在猝倒時能有意識而在REM階段沒有意識。,猝倒的機制,,,嗜睡癥和特發(fā)性嗜睡癥的特點,嗜睡發(fā)作的診斷測驗,大部分的嗜睡癥患者的平均睡眠潛伏期少于5分鐘。對于嗜睡癥的診斷，MSLT并不是非常的靈敏，也并不完全精確。Aldrich和他的同伴回顧了病人的MSLT的結果用來評估困倦程度。在某些情況下，對于沒有猝倒現象的嗜睡癥患者的診斷需要重復進行MSLT。,有猝倒的嗜睡癥（N+C）診斷標準,滿足(1

14、)患者存在白天難以遏制的困倦和睡眠發(fā)作，癥狀持續(xù)至少3個月以上。(2)滿足以下1項或2項條件：①有猝倒發(fā)作(符合定義的基本特征)。經過標準的多次小睡潛伏期試驗(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)檢查平均睡眠潛伏期≤8 rain，且出現>12次睡眠始發(fā)REM睡眠現象(sleep onset rapid eye movementperiods，SOREMPs)。推薦MSLT檢查前進行夜間多導睡眠圖(

15、nocturnal Polysomnogram，nPSG)檢查。nPSG出現SOREMP可以替代1次白天MSLT中的SOREMP。②免疫反應法(immunoreactivity)檢測腦脊液中Hcrt一1濃度≤110 pg／ml或<正常參考值的1／3。,中國發(fā)作性睡病診斷與治療指南,N+C的臨床表現：盡管對于診斷N+C，只有白天過度嗜睡和猝倒是必需的，其他的臨床癥狀例如睡眠相關的幻覺、睡眠麻痹、和無意識行為也經常出現。N+C病人比

16、N-C病人更傾向于有高頻率的睡眠麻痹、HH和更嚴重的白天嗜睡。N+C的發(fā)作:N+C的臨床癥狀通常在15歲到30歲開始。多導睡眠圖:典型的發(fā)現包括短暫的入睡潛伏期和大約20%到30%有短暫的快速動眼睡眠時距（ REM latency ）。多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）:大約70%的N+C病人的MSLT符合嗜睡癥的標準。N+C病人的平均入睡潛伏期稍微比N-C的病人短一些，而且異?？靹友鬯咧芷冢⊿OREMPs）比N-C病人頻率稍微多一

17、些。,有猝倒的嗜睡癥（N+C）,不伴有猝倒的嗜睡癥（N-C）診斷標準,需同時滿足:(1)患者存在白天難以遏制的困倦和睡眠發(fā)作，癥狀持續(xù)至少3個月以上；(2)標準MSLT檢查平均睡眠潛伏期≤8min，且出現I>2次SOREMPs，推薦MSLT檢查前進行nPSG檢查，nPSG出現SOREMP可以替代1次白天MSLT中的SOREMP；(3)無猝倒發(fā)作；(4)腦脊液中Hcrt一1濃度沒有進行檢測，或免疫反應法測量值>1 10

18、 pg／ml或>正常參考值的1／3；(5)嗜睡癥狀和(或)MSLT結果無法用其他睡眠障礙如睡眠不足、OSAS、睡眠時相延遲障礙、藥物使用或撤藥所解釋。,中國發(fā)作性睡病診斷與治療指南,,多導睡眠圖（N-C）：N-C病人報告有短暫的夜間入睡潛伏期和20%到30%有短暫的快速動眼睡眠時距（ REM latency ）。StageN1的時間增加。MSLT的發(fā)現（N-C）:這些發(fā)現和N+C的病人相似。然而，N-C的病人或許有稍微更長的

19、入睡潛伏期和更少的異?？靹友鬯唠A段（SOREMPs）。N-C的病人和N+C的病人相比，有中等的困倦程度和少量的小睡。,不伴有猝倒的嗜睡癥（N+C）,1、白天過度嗜睡的治療 日間嗜睡的治療包括保守的治療（充足的睡眠時間，好的睡眠衛(wèi)生，定時的日常小睡），刺激性藥物，興奮劑藥物和羥丁酸鈉。用來治療嗜睡癥的白天過度嗜睡的藥物包括安非他命（外消旋的）、右旋安非他命、甲基苯丙胺和哌醋甲酯。莫達非尼和它的（R）-對映異構體阿莫達非尼是兩種用

20、來治療嗜睡癥的白天過度嗜睡的兩種興奮劑藥物。對于白天嗜睡的其他干預改善夜間睡眠和治療并發(fā)的睡眠障礙對于改善白天嗜睡同樣重要。良好的睡眠衛(wèi)生、有規(guī)律的睡眠時間和充足的睡眠是嗜睡癥患者所必需的。有些人覺得短時間的小睡也是有益的。,嗜睡癥的治療,2、對于猝倒、入睡前幻覺/覺醒前幻覺、睡眠麻痹的治療有些N+C病人，猝倒并不是很常見而且也不是很厲害以至于都沒有必要進行治療。對于其他人，這些癥狀對病人構成了嚴重的問題。對于治療猝倒有用的藥物也

21、能抑制嗜睡癥其他的相關癥狀，如：睡眠麻痹、入睡前幻覺/覺醒前幻覺。 三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)是用來治療猝倒的第一組藥物。選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRIs)在治療猝倒時也是有效的，如：氟西汀。這選擇性血清素再吸收抑制劑SSRIs(氟西汀)是用在典型的抗抑郁藥劑量中,其影響可能會比三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）更延遲。對于這些病人而言，SOXB是有效的選擇。SOXB是FDA認可的治療猝倒的唯一藥物而且對于治療白天嗜睡也有益處。,,(N

22、DMC)是一組也被稱為繼發(fā)性嗜睡癥。病人一定會反應有白天嗜睡的癥狀。這種疾病一定伴隨著能引發(fā)嗜睡癥（N+C或者N-C）的疾病，或者在MSLT上顯示符合嗜睡癥的標準的癥狀。,軀體狀況導致的發(fā)作性睡病,,與NDMC有關的疾病---分離性猝倒和HDMC除了先天性嗜睡癥之外，猝倒和其他的癥狀很少一起發(fā)生。在有些情況下，可以診斷為NDMC。在其他情況下，很難診斷白天嗜睡是否出現（如:在智力明顯缺損的時候）。分離性猝倒是指在猝倒發(fā)生時不伴隨白天嗜

23、睡的癥狀。在普瑞德威利癥候群（PWS）、尼曼匹克癥 、科-洛綜合征和麥比烏斯綜合癥已經報道有猝倒現象。這些病人智力已經變得遲鈍或者明顯的神經功能缺損，這與先天性嗜睡癥患者形成了鮮明對比。如果嗜睡癥被認為是身體疾病的次要的癥狀但是不符合嗜睡癥的診斷標準，診斷為由于身體狀況造成的睡眠過度(HDMC)。,,普瑞德威利癥候群 （PWS）是一種遺傳性疾病,它通常與長臂的15號染色體的缺失有關，它的特點是:食量增加、肥胖、生殖腺官能不足、行為障礙

24、、睡眠疾病。生長激素的異常分泌導致身材矮小,肌肉萎縮,骨質疏松(脊柱側彎是常見的)。PWS患者的白天嗜睡可能來自許多病因包括睡眠呼吸暫停、嗜睡癥或PWS本身。PWS病人可能出現阻塞性呼吸暫停、中樞呼吸暫停、低通氣或這些障礙的混合癥狀。在PWS患者中EDS是常見的癥狀,可能在早期的生活中就開始，并與白天的行為問題有關。,,強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(MD1)是一種常染色體顯性遺傳疾病，其特點是肌肉緊張和肌肉無力。發(fā)病率大約是萬分之一，所以這

25、是一個比嗜睡癥更罕見的障礙。肌強直定義是反復的肌肉放松導致的肌肉僵硬和受損。肌肉通常涉及到面部,咬肌,提肌縮短、前臂、手、脛骨前和胸鎖乳突肌。咽部、喉頭和呼吸作用的肌肉包括有關的隔膜。 白天嗜睡是一種常見的抱怨，并且可以由MD引發(fā)（嗜睡癥是由于身體狀況），MD可以引發(fā)繼發(fā)性的嗜睡癥(NDMC),或阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)。,尼曼匹克癥是一種隱性的常染色體遺傳疾病，其特點是在許多組織中以及溶酶體中存在膽固醇溶酶體，在大腦和肝臟

26、中貯存著鞘脂類?；加心崧タ税Y的兒童高達10%有猝倒現象。臨床表現和嚴重程度會有變化。在一個研究報告中，腦脊髓液中的食欲肽水平下將但是沒有到嗜睡癥的范圍之內。科-洛綜合征是一種罕見的X連鎖疾病，它對男性的智力遲鈍有嚴重的影響，并伴有臉和手明顯的生理缺陷。這些病人會有猝倒現象。,罕見遺傳疾病引起的NDMC或者分離性猝倒,諾利病是與猝倒有關的遺傳疾病，這是一個x連鎖隱性疾病，會引起眼球萎縮、精神發(fā)育遲緩,、耳聾、和生理缺陷。這些病人中會有

27、基因缺陷。麥比烏斯綜合癥是由第七顱神經先天性麻痹、口面部畸形和肢體畸形以及智力遲鈍組成。有報道患有麥比烏斯綜合癥的兒童有猝倒現象。,特發(fā)性嗜睡癥（IH）IH是一個難以理解的病因不明的障礙，其特點有睡覺醒后沒精神和覺醒困難。在過去，IH經常被分為單一癥狀和多種癥狀兩種形式。ICSD-2定義了兩種IH病人，有長期睡眠的和沒有長期睡眠的。IH的診斷依然有排除引起白天過度嗜睡的的其他疾病。這可能會與N-C病人有一些重合。,,伴有長時間

28、睡眠的特發(fā)性嗜睡癥（IH+LST）,表現：嚴重的白天連續(xù)瞌睡，持續(xù)時間≤3小時,但是小睡不提精神并且有長時間的夜間睡眠。病人感覺在早晨或者小睡之后覺醒困難。主要的睡眠在10小時以上（通常是12小時-14小時）?；蛟S會出現睡眠麻痹和入睡幻覺。然而，不會有猝倒現象。自主神經失調：一些IH+LST病人報道癥狀包括頭疼（通常是偏頭痛）、起立性低血壓包括周邊血管功能障礙的癥狀(雷諾現象--暴露時血管會收縮）。流行性：未知，最近的研究表明十個患

29、有嗜睡癥的病人會有一個是IH。發(fā)作：通常在25歲之前發(fā)作。,PSG：長時間的睡眠并且睡眠各階段比例正常。有些病人stage N3的數量會增加。夜間REM階段是正常的。24小時的PSG顯示睡眠時間大于10小時。多次入睡潛伏時間測試（MSLT）：很難喚醒一個病人進行MSLT，如果進行，MSLT顯示入睡潛伏期小于8分鐘，沒有或者又一次的SOREMP。為了使MSLT更可信，之前需要進行PSG，病人應該在15天之前停止影響REM階段睡眠的藥物

30、，在測試之氣至少有7天的規(guī)律睡眠。最近的文獻記載IH的平均入睡潛伏期在6.2 ± 3.0分鐘。,腦脊髓液中的食欲肽1的水平在IH病人中，腦脊髓液中，食欲肽1的水平是正常的。一個研究也發(fā)現在IH病人中，腦脊髓液中組胺水平低。但是，這一發(fā)現對于IH病人并不明確。診斷方法：如果有中樞神經系統(tǒng)病變的懷疑，建議進行中樞神經系統(tǒng)成像檢查。鑒別診斷包括頭部外傷和中樞神經系統(tǒng)紊亂或者精神疾病相關的瞌睡。睡眠日記或臨床記錄應該排除睡眠不足綜

31、合征的可能性。治療：安非他命、哌醋甲酯和莫達非尼都是用來治療白天過度嗜睡的藥物。美國睡眠醫(yī)學會(AASM)認為“莫達非尼在治療嗜睡發(fā)作時是有效的”的。安非他命、甲基苯丙胺和哌醋甲酯在治療IH時也被列出來。,不伴有長期睡眠的特發(fā)性嗜睡癥（IH-LST）,表現：嚴重的連續(xù)白天嗜睡并且睡后精神不佳，稍微有點夜間睡眠延長（6-10個小時）。病人感覺在早晨或者小睡之后覺醒困難?；蛟S會出現睡眠麻痹和HHs。然而，不會有猝倒現象。自主神經失調

32、：一些IH-LST病人報道癥狀包括頭疼（通常是偏頭痛）、起立性低血壓包括周邊血管功能障礙的癥狀(雷諾現象--暴露時血管會收縮）。流行性：未知，最近的研究表明十個患有嗜睡癥的病人會有一個是IH。男女受影響的比例一樣。發(fā)作：通常在25歲之前發(fā)作。PSG：總的睡眠時間大于6小時但是少于10小時。睡眠各階段比例正常。睡眠效率大于85%。夜間REM階段正常。,腦脊髓液中的食欲肽1的水平在IH病人中，腦脊髓液中，食欲肽1的水平是正常的。一

33、個研究也發(fā)現在IH病人中，腦脊髓液中組胺水平低。診斷方法：如果有中樞神經系統(tǒng)病變的懷疑，建議進行中樞神經系統(tǒng)成像檢查。也可以考慮精神病學的咨詢。鑒別診斷包括頭創(chuàng)傷和與精神紊亂或者中樞神經系統(tǒng)病變相關的嗜睡以及慢性疲勞綜合癥、睡眠不足導致的行為減退和N-C。進行PSG時應排除睡眠呼吸中止癥。睡眠日記或臨床記錄應該排除睡眠不足綜合征的可能性。治療：和IH+LST的病人治療一樣。,周期性的嗜睡,1、克萊李文癥候群繼發(fā)性性過眠 (recu

34、rrent hypersomnia) 的一種，通常發(fā)生在青少年，個案會重復地出現過度嗜睡的現象，有時伴隨暴食或性欲過強的現象。每次癥狀出現時可維持幾天到幾個星期之久，兩次發(fā)作之間則可能間隔幾周到幾個月?？巳R李文癥候群（KLS）比較少見才發(fā)現200多例。男女比例是4:1。2、經期綜合癥與月經周期有關的嗜睡癥反復發(fā)作。這種綜合征在出現在月經初潮的前幾個月。在月經期間，發(fā)作時間通常持續(xù)1周。在經期間會有嗜睡的表現。荷爾蒙失調是一個可能性的

35、解釋，因為口服避孕藥時癥狀會有緩解。,行為導致的睡眠不足綜合癥這些病人沒有獲得充足的夜間睡眠來維持白天的警覺和生理功能。在周末或者假期這種病人會睡得特別長。他們經常報告在長時間的睡眠之后會有精神。,,藥物或者物質造成的睡眠過度,,部分抗精神病藥相對于安慰劑的累積平均ARI（Fang F, et al. 2016）,各種抗精神病藥嗜睡副作用的風險,研究者的目標為隨機、雙盲、安慰劑或活性對照試驗，時間跨度為1966年1月至2015年1

36、2月，對象為接受抗精神病藥治療的精神分裂癥、躁狂、雙相抑郁及雙相障礙成年患者。為提高可靠性，僅每組樣本量≥100的研究被納入分析。研究者從原始文獻中提取出嗜睡發(fā)生率數據，對各種抗精神病藥的劑量進行了換算，然后計算出安慰劑或活性對照下抗精神病藥導致嗜睡的絕對危險度增加率（ARI）及需治數（NNH）,各種抗精神病藥嗜睡副作用的風險,▲  高度嗜睡： 氯氮平▲  中度嗜睡：

37、 奧氮平、奮乃靜、喹硫平IR/XR、利培酮、齊拉西酮；▲  輕度嗜睡： 阿立哌唑、阿塞那平、氟哌啶醇、魯拉西酮、帕利哌酮、卡利拉嗪；▲  布南色林、依匹哌唑、氯丙嗪、伊潘立酮、舍吲哚及佐替平引發(fā)嗜睡的風險需進一步研究評估。,Fang F, et al. Antipsychotic Drug-Induced Somnolence: Incidence,Mechanisms,

38、and Management. First online: 02 July 2016. CNS Drugs. DOI10.1007/s40263-016-0352-5,苯二氮卓類催眠藥物可能引發(fā)嗜睡,,理想的失眠藥物選擇,保證入睡保持正常的睡眠結構無殘余效應不影響記憶功能無呼吸抑制作用不與酒精和其他藥物起相互作用無依賴現象無戒斷反應,美國最受歡迎的失眠處方藥物,Bertisch SM,et al.Sleep. 2014;3

39、7(2):343-9..,Z類藥物包括：右旋佐匹克隆、扎來普隆、唑吡坦,一項橫斷面調查，抽取906例使用催眠藥物處方藥物治療的患者，分析美國1999-2010年失眠藥物處方模式，研究基于過去一個月內常用失眠治療藥物占全國處方比例對藥物進行排名。,,,美時玉治療失眠阻斷5-HT2A 、阻斷H1,阻斷5-HT2A 不但改善睡眠連續(xù)性，也增加SWS在所有鎮(zhèn)靜性Ads中，曲唑酮（美時玉® ）對5-HT2A能力最強。這可顯著增加SW

40、S、縮短SL、促進睡眠連續(xù)性、不抑制REMS（這與普通Ads相反）對H1的拮抗作用誘導強鎮(zhèn)靜，治療頭幾天即可改善睡眠曲唑酮（美時玉® ）治療期間主要阻斷5-HT2A，對H1作用適中，因此不會產生宿醉及肥胖的副作用,TZ可超適應癥用于治療原發(fā)或繼發(fā)性失眠，是美國當前處方的最頻繁原因（位列處方失眠治療藥第一）低于抗抑郁量時，TZ拮抗5-HT2A、H1和?1催眠TZ不屬于管控物質，費用較低,不是由于物質或者已知的生理狀況造成

41、的睡眠過度,46,睡眠障礙是焦慮、抑郁主要的軀體癥狀,,,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depres

42、sion. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,抑郁,過度擔憂神經系統(tǒng)癥狀 (頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦慮,抑郁心境沒有快樂感自卑自責無價值感罪惡感自殺觀念,睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)消化系癥狀疲倦各種疼痛月經紊亂性功能障礙,軀體癥狀,抑郁患者伴發(fā)嗜睡,25％的發(fā)作性睡病患者有驚恐發(fā)作或社交恐懼等癥狀；18％～57％的發(fā)作性睡病患

43、者伴有情緒抑郁、興趣低下、快感缺乏1。導致發(fā)作性睡病患者焦慮或抑郁的主要原因包括日間睡眠過多、社會功能損害、認知缺陷等。而焦慮、抑郁又常常加重患者的社會與家庭功能損害。抑郁癥患者嗜睡40%的青年抑郁障礙患者和10%的老年抑郁障礙患者伴有睡眠過度2 。,1.中國發(fā)作性睡病診斷治療指南2.Nutt D, Wilson S, Paterson L. Sleep disorders as core symptoms of depres

44、sion. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10(3): 329-36,雙相障礙的睡眠問題不僅僅是失眠 還需留心嗜睡,來自挪威科技大學神經科學系的 Steinan 等人進行了一項研究，其研究結果發(fā)表于近期的 Acta Psychiatrica Scandinavica 雜志上研究一共納入了 563 名雙相 I 型和 II 型患者。研究結果顯示，有超過 40% 的患者符合失眠的診斷，嗜睡為 29%。單

45、變量的分析顯示，患者的失眠與雙相 II 型有關，嗜睡與雙相 I 型或心境正常有關。,OSA伴發(fā)嗜睡,阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive sleep apnea OSA）指每晚7小時睡眠過程中呼吸暫停反復發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5次/小時并伴有嗜睡等臨床癥狀。是一種病因十分復雜而又尚未完全闡明的病理狀態(tài)，屬睡眠中呼吸調節(jié)紊亂。,,發(fā)病率 OSAS在人群中的患病率較高，約為2％～4％，男女發(fā)病比

46、率為6.3：1左右，常見于40～70歲的肥胖者，65歲以上患病率可達20％～40％。臨床表現：白天：嗜睡、頭暈、乏力、記憶力下降、精神行為異常、頭痛、個性變化及性功能異常。夜間：打鼾、呼吸暫停、憋醒、多汗、夜尿、睡眠行為異常。,OSA伴發(fā)嗜睡,51,,32 名未經治療的輕至中度 OSA 男性患者，年齡在 18-70 歲之間，呼吸暫停 - 低通氣指數（AHI）范圍為 5-30/h，Epworth 嗜睡量表（ESS）≥10,莫達非尼

47、能顯著改善某些 OSA 患者的嗜睡,結果：與安慰劑相比，莫達非尼改善患者的 ESS 評分更顯著（3.6 點）；莫達非尼改善 40 分鐘模擬駕駛也更為顯著（操縱偏差 4.7cm）。精神運動警覺任務可逆反應時間的改善也更為顯著 0.15 (1/ms)。嗜睡問卷調查中功能性結果的改善并不明顯，僅超過安慰劑 5.3 點。結論：莫達非尼能顯著改善未經治療的輕至中度 OSA 患者的主觀嗜睡。療效具有臨床意義，ESS 評分改善 3-4 點，相比之

48、下，CPAP 臨床試驗僅為 1-2 點。莫達非尼組模擬駕駛情況和反應時間也獲得改善。,嗜睡治療的總體治療目標為：,1.通過心理行為療法和藥物治療減少白天過 度睡眠、控制猝倒發(fā)作、改善夜間睡眠。2.調適心理行為，幫助患者盡可能恢復日常生活和社會功能。3.盡可能減少發(fā)作性睡病伴隨的癥狀或疾病。4.減少和避免藥物干預帶來的不良反應。,行為心理療法,規(guī)律性日間小睡睡眠衛(wèi)生社會支持心理支持,藥物治療,精神振奮劑治療日間嗜睡抗抑郁

49、劑改善猝倒癥狀鎮(zhèn)靜催眠藥治療夜間睡眠障礙,精神振奮劑治療日間嗜睡,治療日間嗜睡首選藥物是莫達非尼苯丙胺類精神振奮劑： 哌甲酯、 安非他明非苯丙胺類精神振奮劑：馬吲哚、司來吉蘭、咖啡因難治性嗜睡患者可在莫達非尼200～300 mg／d的基礎上加用5～10mg快速起效的哌甲酯，亦可在莫達非尼使用的基礎上加用馬吲哚,抗猝倒藥物,TCAs：對睡眠癱瘓和入睡幻覺均有效。氯米帕明、去甲阿米替林、丙咪嗪。SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍

50、曲林和西酞普蘭SNRIs：SNRIs主要包括：文拉法辛、去甲基文拉法辛和度洛西汀(duloxetine),r-1羥丁酸鈉,無論主觀評估(ESS)或客觀評估(MSLT或MWT)，GHB治療嗜睡的單藥療效優(yōu)于單用400 mg的莫達非尼。由于其生物半衰期為30min，藥效可持續(xù)2～4 h，通常需要夜間多次服藥。成年人每晚需要量為6～9 g，起始劑量通常為4.5g，分2次在睡前和半夜服用(每次2.25g)，此后每3—7天增加1.5 g，