嗜睡的診斷和治療

1、嗜睡的診斷與治療,嗜睡癥是一種慢性疾病，主要特點(diǎn)是白天睡意過多和不正常的睡眠規(guī)律。表現(xiàn)為短暫的REM潛伏期和在清醒階段有快速眼動(dòng)睡眠的侵入。在所有嗜睡病人中，大約有60%到70%的病人會(huì)有猝倒現(xiàn)象。四個(gè)典型特征： 白天過度嗜睡（EDS） 、猝倒、幻覺（入睡、覺醒）、睡眠麻痹其他表現(xiàn)： 夜間睡眠 干擾、無意識(shí)行為 、REM睡眠行為障礙,嗜睡癥的定義和臨床特征,白天過度嗜睡（EDS）1、連續(xù)的白天瞌睡（睡意襲擊）

2、 2、經(jīng)常是第一癥狀 3、實(shí)際上100%的嗜睡癥患者有此癥狀 猝倒 1、有情緒引發(fā)的肌肉無力 2、最常見的引發(fā)器：聽笑話和講笑話 3、在嗜睡癥發(fā)作的幾年內(nèi)發(fā)作 4、持續(xù)幾秒到幾分鐘 5、在開始發(fā)作時(shí)有意識(shí) 6、60%到70%的嗜睡癥患者由此癥狀,嗜睡癥的典型臨床特征,幻覺（入

3、睡、覺醒） 1、睡醒轉(zhuǎn)換時(shí)出現(xiàn)直接生動(dòng)的形象 2、持續(xù)幾分鐘 3、和睡眠麻痹相關(guān) 睡眠麻痹 1、在入睡或者快醒來時(shí)，部分或全部骨骼肌癱瘓2、可能和幻覺有關(guān)，病人是清醒的但是不能動(dòng)3、盡管隔膜不受影響，但是可能和呼吸困難有關(guān) 4、持續(xù)幾秒到幾分鐘,夜間睡眠干擾 1、stage N1時(shí)間增加 2、不斷的覺醒

4、3、20%到30%有較短的REM潛伏期（小于15分鐘） 4、PLMS很常見 無意識(shí)行為 幾乎無目的的活動(dòng)并伴有健忘癥 REM睡眠行為障礙 做夢(mèng)---經(jīng)常有暴力，REM階段肌肉無張力,嗜睡癥的臨床特征,流行病學(xué)： 嗜睡發(fā)作在人群中的發(fā)病率是兩千分之一，發(fā)作高峰是15歲左右和35歲左右。遺傳學(xué)：患有嗜睡發(fā)作的病人的家族研究揭示了嗜睡癥發(fā)展成

5、伴隨猝倒的嗜睡癥的幾率是1%到2%，比一般人高10到40倍的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于同卵雙胞胎的研究顯示對(duì)N+C的高度不一致。也就是說，如果雙胞胎中的一個(gè)患有嗜睡發(fā)作，另一個(gè)患有嗜睡癥的幾率是25%到31%。,嗜睡的疾病背景,頻繁的 EDS 與冠心病及中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)比（HRs）為了評(píng)估白天過度嗜睡（EDS）是否與冠狀動(dòng)脈心臟疾?。–HD）和中風(fēng)事件有關(guān)，來自巴黎心血管病研究中心的 Martin Blachier 等人進(jìn)行了研究。研究結(jié)果發(fā)表在在

6、Annals of Neurology 上。,Annals of Neurology：白天過度嗜睡增加心血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),這項(xiàng)研究表明:頻繁的 EDS 是心血管事件和中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素特別是在社區(qū)居住的健康老年人群。,[EASD2015]日間過度嗜睡和長時(shí)間小睡增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn),日間過度嗜睡患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加56%而白天小睡時(shí)間60分鐘或以上者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加了46%短時(shí)間小睡(每天60分鐘或更少)不會(huì)增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分析顯

7、示每天小睡約40分鐘對(duì)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)無影響,時(shí)間再增加則風(fēng)險(xiǎn)開始急劇增加,在這項(xiàng)新研究中，作者對(duì)日間嗜睡或小睡與2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行了薈萃分析。檢索了截止2014年11月Medline、Cochrane圖書館和Web of Science出版的論文.使用的關(guān)鍵詞有日間嗜睡、小睡和糖尿病.最初檢索到683項(xiàng)研究，共有10項(xiàng)高質(zhì)量研究，包括261365名亞洲和西方受試者。研究來自瑞典、西班牙、芬蘭和德國(日間嗜睡)以及美國、中國

8、和德國(小睡)。,Excessive daytime sleepiness, daytime napping, and risk of type 2 diabetes: a meta-analysis || ePoster #940,SLEEP2012：抑郁與肥胖是白天嗜睡的罪魁禍?zhǔn)?在 SLEEP2012 大會(huì)上公布的三項(xiàng)研究結(jié)論顯示肥胖及抑郁癥可能是造成我們?cè)谇逍褧r(shí)過度疲乏嗜睡的罪魁禍?zhǔn)住?賓夕法尼

9、亞州立大學(xué)的研究者檢測(cè)了一個(gè)納入 1741 人的隨機(jī)民眾樣本，肯定了肥胖及情緒應(yīng)激是目前廣泛“流行”并困擾這個(gè)國家的“嗜睡疲乏”的主要原因。 在賓夕法尼亞州立大學(xué)的隊(duì)列研究中，對(duì)有白天嗜睡癥狀（EDS）的 222 名成人的隨訪時(shí)間長達(dá) 7 年。體重增加是這些存在 EDS 癥狀人群最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。 賓夕法尼亞大學(xué)的第三項(xiàng)研究納入了一組包括 103

10、 名研究志愿者的樣本，結(jié)果再一次肯定了抑郁癥和肥胖是嗜睡（EDS）最佳的預(yù)測(cè)。,Figure24--3對(duì)比了一個(gè)嗜睡癥病人和正常人的24小時(shí)的睡眠結(jié)構(gòu)圖,N+C組：人類的N+C和腦脊髓液中缺少或者很少的食欲肽1有很強(qiáng)的關(guān)系。患有N+C病人的大腦中在下丘腦中的食欲肽已經(jīng)持續(xù)變壞。N+C和大約90%的食欲肽神經(jīng)元的損失有關(guān)。在正常的大腦中，黑色素聚集激素神經(jīng)元和食欲肽神經(jīng)元混合在一起，這些黑色素聚集激素神經(jīng)元沒有減少表明細(xì)胞損失

11、只是相對(duì)于特殊的食欲肽神經(jīng)元來講的。普遍認(rèn)為，在疾病發(fā)作之前，下丘腦中的食欲肽細(xì)胞已經(jīng)受到損傷。在大多數(shù)嗜睡患者中，沒有出現(xiàn)食欲肽基因的突變。,嗜睡的病理生理學(xué),N-C組：N-C病人大多數(shù)有正常水平的腦脊髓液食欲肽1。N-C的病因?qū)W目前還不清楚。Thannickal和同伴檢測(cè)了在一個(gè)N-C的病人的大腦，發(fā)現(xiàn)了下丘腦中細(xì)胞的減少33%（和正常細(xì)胞相比），在外側(cè)下丘腦有最大的損傷。因此，食欲肽神經(jīng)元的部分損傷和其他食欲肽系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換（在轉(zhuǎn)換中

12、沒有腦脊髓食欲肽的減少）可能是N-C的病因。,REM階段的缺乏張力被認(rèn)為是由于前角細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制造成的，這種抑制是通過脊髓中間神經(jīng)元分泌的甘氨酸和氨基丁酸進(jìn)行的。橋腦中的突出部分直接激活中間神經(jīng)元或者通過腹側(cè)髓質(zhì)的中間神經(jīng)元，這是缺乏張力的原因。猝倒和REM階段的張力缺乏或許經(jīng)過共同的途徑，但是他們也有重要的不同之處。John和他的同伴報(bào)道在后外側(cè)丘腦腹側(cè)的組胺能神經(jīng)元在猝倒時(shí)依然保持激活狀態(tài)，這和REM階段相反。這是因?yàn)榻M胺

13、與覺醒有關(guān)，這或許至少部分可以解釋為什么病人在猝倒時(shí)能有意識(shí)而在REM階段沒有意識(shí)。,猝倒的機(jī)制,,,嗜睡癥和特發(fā)性嗜睡癥的特點(diǎn),嗜睡發(fā)作的診斷測(cè)驗(yàn),大部分的嗜睡癥患者的平均睡眠潛伏期少于5分鐘。對(duì)于嗜睡癥的診斷，MSLT并不是非常的靈敏，也并不完全精確。Aldrich和他的同伴回顧了病人的MSLT的結(jié)果用來評(píng)估困倦程度。在某些情況下，對(duì)于沒有猝倒現(xiàn)象的嗜睡癥患者的診斷需要重復(fù)進(jìn)行MSLT。,有猝倒的嗜睡癥（N+C）診斷標(biāo)準(zhǔn),滿足(1

14、)患者存在白天難以遏制的困倦和睡眠發(fā)作，癥狀持續(xù)至少3個(gè)月以上。(2)滿足以下1項(xiàng)或2項(xiàng)條件：①有猝倒發(fā)作(符合定義的基本特征)。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的多次小睡潛伏期試驗(yàn)(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)檢查平均睡眠潛伏期≤8 rain，且出現(xiàn)>12次睡眠始發(fā)REM睡眠現(xiàn)象(sleep onset rapid eye movementperiods，SOREMPs)。推薦MSLT檢查前進(jìn)行夜間多導(dǎo)睡眠圖(

15、nocturnal Polysomnogram，nPSG)檢查。nPSG出現(xiàn)SOREMP可以替代1次白天MSLT中的SOREMP。②免疫反應(yīng)法(immunoreactivity)檢測(cè)腦脊液中Hcrt一1濃度≤110 pg／ml或<正常參考值的1／3。,中國發(fā)作性睡病診斷與治療指南,N+C的臨床表現(xiàn)：盡管對(duì)于診斷N+C，只有白天過度嗜睡和猝倒是必需的，其他的臨床癥狀例如睡眠相關(guān)的幻覺、睡眠麻痹、和無意識(shí)行為也經(jīng)常出現(xiàn)。N+C病人比

16、N-C病人更傾向于有高頻率的睡眠麻痹、HH和更嚴(yán)重的白天嗜睡。N+C的發(fā)作:N+C的臨床癥狀通常在15歲到30歲開始。多導(dǎo)睡眠圖:典型的發(fā)現(xiàn)包括短暫的入睡潛伏期和大約20%到30%有短暫的快速動(dòng)眼睡眠時(shí)距（ REM latency ）。多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）:大約70%的N+C病人的MSLT符合嗜睡癥的標(biāo)準(zhǔn)。N+C病人的平均入睡潛伏期稍微比N-C的病人短一些，而且異?？靹?dòng)眼睡眠周期（SOREMPs）比N-C病人頻率稍微多一

17、些。,有猝倒的嗜睡癥（N+C）,不伴有猝倒的嗜睡癥（N-C）診斷標(biāo)準(zhǔn),需同時(shí)滿足:(1)患者存在白天難以遏制的困倦和睡眠發(fā)作，癥狀持續(xù)至少3個(gè)月以上；(2)標(biāo)準(zhǔn)MSLT檢查平均睡眠潛伏期≤8min，且出現(xiàn)I>2次SOREMPs，推薦MSLT檢查前進(jìn)行nPSG檢查，nPSG出現(xiàn)SOREMP可以替代1次白天MSLT中的SOREMP；(3)無猝倒發(fā)作；(4)腦脊液中Hcrt一1濃度沒有進(jìn)行檢測(cè)，或免疫反應(yīng)法測(cè)量值>1 10

18、 pg／ml或>正常參考值的1／3；(5)嗜睡癥狀和(或)MSLT結(jié)果無法用其他睡眠障礙如睡眠不足、OSAS、睡眠時(shí)相延遲障礙、藥物使用或撤藥所解釋。,中國發(fā)作性睡病診斷與治療指南,,多導(dǎo)睡眠圖（N-C）：N-C病人報(bào)告有短暫的夜間入睡潛伏期和20%到30%有短暫的快速動(dòng)眼睡眠時(shí)距（ REM latency ）。StageN1的時(shí)間增加。MSLT的發(fā)現(xiàn)（N-C）:這些發(fā)現(xiàn)和N+C的病人相似。然而，N-C的病人或許有稍微更長的

19、入睡潛伏期和更少的異?？靹?dòng)眼睡眠階段（SOREMPs）。N-C的病人和N+C的病人相比，有中等的困倦程度和少量的小睡。,不伴有猝倒的嗜睡癥（N+C）,1、白天過度嗜睡的治療 日間嗜睡的治療包括保守的治療（充足的睡眠時(shí)間，好的睡眠衛(wèi)生，定時(shí)的日常小睡），刺激性藥物，興奮劑藥物和羥丁酸鈉。用來治療嗜睡癥的白天過度嗜睡的藥物包括安非他命（外消旋的）、右旋安非他命、甲基苯丙胺和哌醋甲酯。莫達(dá)非尼和它的（R）-對(duì)映異構(gòu)體阿莫達(dá)非尼是兩種用

20、來治療嗜睡癥的白天過度嗜睡的兩種興奮劑藥物。對(duì)于白天嗜睡的其他干預(yù)改善夜間睡眠和治療并發(fā)的睡眠障礙對(duì)于改善白天嗜睡同樣重要。良好的睡眠衛(wèi)生、有規(guī)律的睡眠時(shí)間和充足的睡眠是嗜睡癥患者所必需的。有些人覺得短時(shí)間的小睡也是有益的。,嗜睡癥的治療,2、對(duì)于猝倒、入睡前幻覺/覺醒前幻覺、睡眠麻痹的治療有些N+C病人，猝倒并不是很常見而且也不是很厲害以至于都沒有必要進(jìn)行治療。對(duì)于其他人，這些癥狀對(duì)病人構(gòu)成了嚴(yán)重的問題。對(duì)于治療猝倒有用的藥物也

21、能抑制嗜睡癥其他的相關(guān)癥狀，如：睡眠麻痹、入睡前幻覺/覺醒前幻覺。 三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)是用來治療猝倒的第一組藥物。選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRIs)在治療猝倒時(shí)也是有效的，如：氟西汀。這選擇性血清素再吸收抑制劑SSRIs(氟西汀)是用在典型的抗抑郁藥劑量中,其影響可能會(huì)比三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）更延遲。對(duì)于這些病人而言，SOXB是有效的選擇。SOXB是FDA認(rèn)可的治療猝倒的唯一藥物而且對(duì)于治療白天嗜睡也有益處。,,(N

22、DMC)是一組也被稱為繼發(fā)性嗜睡癥。病人一定會(huì)反應(yīng)有白天嗜睡的癥狀。這種疾病一定伴隨著能引發(fā)嗜睡癥（N+C或者N-C）的疾病，或者在MSLT上顯示符合嗜睡癥的標(biāo)準(zhǔn)的癥狀。,軀體狀況導(dǎo)致的發(fā)作性睡病,,與NDMC有關(guān)的疾病---分離性猝倒和HDMC除了先天性嗜睡癥之外，猝倒和其他的癥狀很少一起發(fā)生。在有些情況下，可以診斷為NDMC。在其他情況下，很難診斷白天嗜睡是否出現(xiàn)（如:在智力明顯缺損的時(shí)候）。分離性猝倒是指在猝倒發(fā)生時(shí)不伴隨白天嗜

23、睡的癥狀。在普瑞德威利癥候群（PWS）、尼曼匹克癥 、科-洛綜合征和麥比烏斯綜合癥已經(jīng)報(bào)道有猝倒現(xiàn)象。這些病人智力已經(jīng)變得遲鈍或者明顯的神經(jīng)功能缺損，這與先天性嗜睡癥患者形成了鮮明對(duì)比。如果嗜睡癥被認(rèn)為是身體疾病的次要的癥狀但是不符合嗜睡癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為由于身體狀況造成的睡眠過度(HDMC)。,,普瑞德威利癥候群 （PWS）是一種遺傳性疾病,它通常與長臂的15號(hào)染色體的缺失有關(guān)，它的特點(diǎn)是:食量增加、肥胖、生殖腺官能不足、行為障礙

24、、睡眠疾病。生長激素的異常分泌導(dǎo)致身材矮小,肌肉萎縮,骨質(zhì)疏松(脊柱側(cè)彎是常見的)。PWS患者的白天嗜睡可能來自許多病因包括睡眠呼吸暫停、嗜睡癥或PWS本身。PWS病人可能出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停、中樞呼吸暫停、低通氣或這些障礙的混合癥狀。在PWS患者中EDS是常見的癥狀,可能在早期的生活中就開始，并與白天的行為問題有關(guān)。,,強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥1型(MD1)是一種常染色體顯性遺傳疾病，其特點(diǎn)是肌肉緊張和肌肉無力。發(fā)病率大約是萬分之一，所以這

25、是一個(gè)比嗜睡癥更罕見的障礙。肌強(qiáng)直定義是反復(fù)的肌肉放松導(dǎo)致的肌肉僵硬和受損。肌肉通常涉及到面部,咬肌,提肌縮短、前臂、手、脛骨前和胸鎖乳突肌。咽部、喉頭和呼吸作用的肌肉包括有關(guān)的隔膜。 白天嗜睡是一種常見的抱怨，并且可以由MD引發(fā)（嗜睡癥是由于身體狀況），MD可以引發(fā)繼發(fā)性的嗜睡癥(NDMC),或阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)。,尼曼匹克癥是一種隱性的常染色體遺傳疾病，其特點(diǎn)是在許多組織中以及溶酶體中存在膽固醇溶酶體，在大腦和肝臟

26、中貯存著鞘脂類。患有尼曼匹克癥的兒童高達(dá)10%有猝倒現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度會(huì)有變化。在一個(gè)研究報(bào)告中，腦脊髓液中的食欲肽水平下將但是沒有到嗜睡癥的范圍之內(nèi)?？?洛綜合征是一種罕見的X連鎖疾病，它對(duì)男性的智力遲鈍有嚴(yán)重的影響，并伴有臉和手明顯的生理缺陷。這些病人會(huì)有猝倒現(xiàn)象。,罕見遺傳疾病引起的NDMC或者分離性猝倒,諾利病是與猝倒有關(guān)的遺傳疾病，這是一個(gè)x連鎖隱性疾病，會(huì)引起眼球萎縮、精神發(fā)育遲緩,、耳聾、和生理缺陷。這些病人中會(huì)有

27、基因缺陷。麥比烏斯綜合癥是由第七顱神經(jīng)先天性麻痹、口面部畸形和肢體畸形以及智力遲鈍組成。有報(bào)道患有麥比烏斯綜合癥的兒童有猝倒現(xiàn)象。,特發(fā)性嗜睡癥（IH）IH是一個(gè)難以理解的病因不明的障礙，其特點(diǎn)有睡覺醒后沒精神和覺醒困難。在過去，IH經(jīng)常被分為單一癥狀和多種癥狀兩種形式。ICSD-2定義了兩種IH病人，有長期睡眠的和沒有長期睡眠的。IH的診斷依然有排除引起白天過度嗜睡的的其他疾病。這可能會(huì)與N-C病人有一些重合。,,伴有長時(shí)間

28、睡眠的特發(fā)性嗜睡癥（IH+LST）,表現(xiàn)：嚴(yán)重的白天連續(xù)瞌睡，持續(xù)時(shí)間≤3小時(shí),但是小睡不提精神并且有長時(shí)間的夜間睡眠。病人感覺在早晨或者小睡之后覺醒困難。主要的睡眠在10小時(shí)以上（通常是12小時(shí)-14小時(shí)）?；蛟S會(huì)出現(xiàn)睡眠麻痹和入睡幻覺。然而，不會(huì)有猝倒現(xiàn)象。自主神經(jīng)失調(diào)：一些IH+LST病人報(bào)道癥狀包括頭疼（通常是偏頭痛）、起立性低血壓包括周邊血管功能障礙的癥狀(雷諾現(xiàn)象--暴露時(shí)血管會(huì)收縮）。流行性：未知，最近的研究表明十個(gè)患

29、有嗜睡癥的病人會(huì)有一個(gè)是IH。發(fā)作：通常在25歲之前發(fā)作。,PSG：長時(shí)間的睡眠并且睡眠各階段比例正常。有些病人stage N3的數(shù)量會(huì)增加。夜間REM階段是正常的。24小時(shí)的PSG顯示睡眠時(shí)間大于10小時(shí)。多次入睡潛伏時(shí)間測(cè)試（MSLT）：很難喚醒一個(gè)病人進(jìn)行MSLT，如果進(jìn)行，MSLT顯示入睡潛伏期小于8分鐘，沒有或者又一次的SOREMP。為了使MSLT更可信，之前需要進(jìn)行PSG，病人應(yīng)該在15天之前停止影響REM階段睡眠的藥物

30、，在測(cè)試之氣至少有7天的規(guī)律睡眠。最近的文獻(xiàn)記載IH的平均入睡潛伏期在6.2 ± 3.0分鐘。,腦脊髓液中的食欲肽1的水平在IH病人中，腦脊髓液中，食欲肽1的水平是正常的。一個(gè)研究也發(fā)現(xiàn)在IH病人中，腦脊髓液中組胺水平低。但是，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于IH病人并不明確。診斷方法：如果有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的懷疑，建議進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)成像檢查。鑒別診斷包括頭部外傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或者精神疾病相關(guān)的瞌睡。睡眠日記或臨床記錄應(yīng)該排除睡眠不足綜

31、合征的可能性。治療：安非他命、哌醋甲酯和莫達(dá)非尼都是用來治療白天過度嗜睡的藥物。美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(AASM)認(rèn)為“莫達(dá)非尼在治療嗜睡發(fā)作時(shí)是有效的”的。安非他命、甲基苯丙胺和哌醋甲酯在治療IH時(shí)也被列出來。,不伴有長期睡眠的特發(fā)性嗜睡癥（IH-LST）,表現(xiàn)：嚴(yán)重的連續(xù)白天嗜睡并且睡后精神不佳，稍微有點(diǎn)夜間睡眠延長（6-10個(gè)小時(shí)）。病人感覺在早晨或者小睡之后覺醒困難。或許會(huì)出現(xiàn)睡眠麻痹和HHs。然而，不會(huì)有猝倒現(xiàn)象。自主神經(jīng)失調(diào)

32、：一些IH-LST病人報(bào)道癥狀包括頭疼（通常是偏頭痛）、起立性低血壓包括周邊血管功能障礙的癥狀(雷諾現(xiàn)象--暴露時(shí)血管會(huì)收縮）。流行性：未知，最近的研究表明十個(gè)患有嗜睡癥的病人會(huì)有一個(gè)是IH。男女受影響的比例一樣。發(fā)作：通常在25歲之前發(fā)作。PSG：總的睡眠時(shí)間大于6小時(shí)但是少于10小時(shí)。睡眠各階段比例正常。睡眠效率大于85%。夜間REM階段正常。,腦脊髓液中的食欲肽1的水平在IH病人中，腦脊髓液中，食欲肽1的水平是正常的。一

33、個(gè)研究也發(fā)現(xiàn)在IH病人中，腦脊髓液中組胺水平低。診斷方法：如果有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的懷疑，建議進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)成像檢查。也可以考慮精神病學(xué)的咨詢。鑒別診斷包括頭創(chuàng)傷和與精神紊亂或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變相關(guān)的嗜睡以及慢性疲勞綜合癥、睡眠不足導(dǎo)致的行為減退和N-C。進(jìn)行PSG時(shí)應(yīng)排除睡眠呼吸中止癥。睡眠日記或臨床記錄應(yīng)該排除睡眠不足綜合征的可能性。治療：和IH+LST的病人治療一樣。,周期性的嗜睡,1、克萊李文癥候群繼發(fā)性性過眠 (recu

34、rrent hypersomnia) 的一種，通常發(fā)生在青少年，個(gè)案會(huì)重復(fù)地出現(xiàn)過度嗜睡的現(xiàn)象，有時(shí)伴隨暴食或性欲過強(qiáng)的現(xiàn)象。每次癥狀出現(xiàn)時(shí)可維持幾天到幾個(gè)星期之久，兩次發(fā)作之間則可能間隔幾周到幾個(gè)月。克萊李文癥候群（KLS）比較少見才發(fā)現(xiàn)200多例。男女比例是4:1。2、經(jīng)期綜合癥與月經(jīng)周期有關(guān)的嗜睡癥反復(fù)發(fā)作。這種綜合征在出現(xiàn)在月經(jīng)初潮的前幾個(gè)月。在月經(jīng)期間，發(fā)作時(shí)間通常持續(xù)1周。在經(jīng)期間會(huì)有嗜睡的表現(xiàn)。荷爾蒙失調(diào)是一個(gè)可能性的

35、解釋，因?yàn)榭诜茉兴帟r(shí)癥狀會(huì)有緩解。,行為導(dǎo)致的睡眠不足綜合癥這些病人沒有獲得充足的夜間睡眠來維持白天的警覺和生理功能。在周末或者假期這種病人會(huì)睡得特別長。他們經(jīng)常報(bào)告在長時(shí)間的睡眠之后會(huì)有精神。,,藥物或者物質(zhì)造成的睡眠過度,,部分抗精神病藥相對(duì)于安慰劑的累積平均ARI（Fang F, et al. 2016）,各種抗精神病藥嗜睡副作用的風(fēng)險(xiǎn),研究者的目標(biāo)為隨機(jī)、雙盲、安慰劑或活性對(duì)照試驗(yàn)，時(shí)間跨度為1966年1月至2015年1

36、2月，對(duì)象為接受抗精神病藥治療的精神分裂癥、躁狂、雙相抑郁及雙相障礙成年患者。為提高可靠性，僅每組樣本量≥100的研究被納入分析。研究者從原始文獻(xiàn)中提取出嗜睡發(fā)生率數(shù)據(jù)，對(duì)各種抗精神病藥的劑量進(jìn)行了換算，然后計(jì)算出安慰劑或活性對(duì)照下抗精神病藥導(dǎo)致嗜睡的絕對(duì)危險(xiǎn)度增加率（ARI）及需治數(shù)（NNH）,各種抗精神病藥嗜睡副作用的風(fēng)險(xiǎn),▲  高度嗜睡： 氯氮平▲  中度嗜睡：

37、 奧氮平、奮乃靜、喹硫平IR/XR、利培酮、齊拉西酮；▲  輕度嗜睡： 阿立哌唑、阿塞那平、氟哌啶醇、魯拉西酮、帕利哌酮、卡利拉嗪；▲  布南色林、依匹哌唑、氯丙嗪、伊潘立酮、舍吲哚及佐替平引發(fā)嗜睡的風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步研究評(píng)估。,Fang F, et al. Antipsychotic Drug-Induced Somnolence: Incidence,Mechanisms,

38、and Management. First online: 02 July 2016. CNS Drugs. DOI10.1007/s40263-016-0352-5,苯二氮卓類催眠藥物可能引發(fā)嗜睡,,理想的失眠藥物選擇,保證入睡保持正常的睡眠結(jié)構(gòu)無殘余效應(yīng)不影響記憶功能無呼吸抑制作用不與酒精和其他藥物起相互作用無依賴現(xiàn)象無戒斷反應(yīng),美國最受歡迎的失眠處方藥物,Bertisch SM,et al.Sleep. 2014;3

39、7(2):343-9..,Z類藥物包括：右旋佐匹克隆、扎來普隆、唑吡坦,一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，抽取906例使用催眠藥物處方藥物治療的患者，分析美國1999-2010年失眠藥物處方模式，研究基于過去一個(gè)月內(nèi)常用失眠治療藥物占全國處方比例對(duì)藥物進(jìn)行排名。,,,美時(shí)玉治療失眠阻斷5-HT2A 、阻斷H1,阻斷5-HT2A 不但改善睡眠連續(xù)性，也增加SWS在所有鎮(zhèn)靜性Ads中，曲唑酮（美時(shí)玉® ）對(duì)5-HT2A能力最強(qiáng)。這可顯著增加SW

40、S、縮短SL、促進(jìn)睡眠連續(xù)性、不抑制REMS（這與普通Ads相反）對(duì)H1的拮抗作用誘導(dǎo)強(qiáng)鎮(zhèn)靜，治療頭幾天即可改善睡眠曲唑酮（美時(shí)玉® ）治療期間主要阻斷5-HT2A，對(duì)H1作用適中，因此不會(huì)產(chǎn)生宿醉及肥胖的副作用,TZ可超適應(yīng)癥用于治療原發(fā)或繼發(fā)性失眠，是美國當(dāng)前處方的最頻繁原因（位列處方失眠治療藥第一）低于抗抑郁量時(shí)，TZ拮抗5-HT2A、H1和?1催眠TZ不屬于管控物質(zhì)，費(fèi)用較低,不是由于物質(zhì)或者已知的生理狀況造成

41、的睡眠過度,46,睡眠障礙是焦慮、抑郁主要的軀體癥狀,,,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depres

42、sion. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,抑郁,過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦慮,抑郁心境沒有快樂感自卑自責(zé)無價(jià)值感罪惡感自殺觀念,睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)消化系癥狀疲倦各種疼痛月經(jīng)紊亂性功能障礙,軀體癥狀,抑郁患者伴發(fā)嗜睡,25％的發(fā)作性睡病患者有驚恐發(fā)作或社交恐懼等癥狀；18％～57％的發(fā)作性睡病患

43、者伴有情緒抑郁、興趣低下、快感缺乏1。導(dǎo)致發(fā)作性睡病患者焦慮或抑郁的主要原因包括日間睡眠過多、社會(huì)功能損害、認(rèn)知缺陷等。而焦慮、抑郁又常常加重患者的社會(huì)與家庭功能損害。抑郁癥患者嗜睡40%的青年抑郁障礙患者和10%的老年抑郁障礙患者伴有睡眠過度2 。,1.中國發(fā)作性睡病診斷治療指南2.Nutt D, Wilson S, Paterson L. Sleep disorders as core symptoms of depres

44、sion. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10(3): 329-36,雙相障礙的睡眠問題不僅僅是失眠 還需留心嗜睡,來自挪威科技大學(xué)神經(jīng)科學(xué)系的 Steinan 等人進(jìn)行了一項(xiàng)研究，其研究結(jié)果發(fā)表于近期的 Acta Psychiatrica Scandinavica 雜志上研究一共納入了 563 名雙相 I 型和 II 型患者。研究結(jié)果顯示，有超過 40% 的患者符合失眠的診斷，嗜睡為 29%。單

45、變量的分析顯示，患者的失眠與雙相 II 型有關(guān)，嗜睡與雙相 I 型或心境正常有關(guān)。,OSA伴發(fā)嗜睡,阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive sleep apnea OSA）指每晚7小時(shí)睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀。是一種病因十分復(fù)雜而又尚未完全闡明的病理狀態(tài)，屬睡眠中呼吸調(diào)節(jié)紊亂。,,發(fā)病率 OSAS在人群中的患病率較高，約為2％～4％，男女發(fā)病比

46、率為6.3：1左右，常見于40～70歲的肥胖者，65歲以上患病率可達(dá)20％～40％。臨床表現(xiàn)：白天：嗜睡、頭暈、乏力、記憶力下降、精神行為異常、頭痛、個(gè)性變化及性功能異常。夜間：打鼾、呼吸暫停、憋醒、多汗、夜尿、睡眠行為異常。,OSA伴發(fā)嗜睡,51,,32 名未經(jīng)治療的輕至中度 OSA 男性患者，年齡在 18-70 歲之間，呼吸暫停 - 低通氣指數(shù)（AHI）范圍為 5-30/h，Epworth 嗜睡量表（ESS）≥10,莫達(dá)非尼

47、能顯著改善某些 OSA 患者的嗜睡,結(jié)果：與安慰劑相比，莫達(dá)非尼改善患者的 ESS 評(píng)分更顯著（3.6 點(diǎn)）；莫達(dá)非尼改善 40 分鐘模擬駕駛也更為顯著（操縱偏差 4.7cm）。精神運(yùn)動(dòng)警覺任務(wù)可逆反應(yīng)時(shí)間的改善也更為顯著 0.15 (1/ms)。嗜睡問卷調(diào)查中功能性結(jié)果的改善并不明顯，僅超過安慰劑 5.3 點(diǎn)。結(jié)論：莫達(dá)非尼能顯著改善未經(jīng)治療的輕至中度 OSA 患者的主觀嗜睡。療效具有臨床意義，ESS 評(píng)分改善 3-4 點(diǎn)，相比之

48、下，CPAP 臨床試驗(yàn)僅為 1-2 點(diǎn)。莫達(dá)非尼組模擬駕駛情況和反應(yīng)時(shí)間也獲得改善。,嗜睡治療的總體治療目標(biāo)為：,1.通過心理行為療法和藥物治療減少白天過 度睡眠、控制猝倒發(fā)作、改善夜間睡眠。2.調(diào)適心理行為，幫助患者盡可能恢復(fù)日常生活和社會(huì)功能。3.盡可能減少發(fā)作性睡病伴隨的癥狀或疾病。4.減少和避免藥物干預(yù)帶來的不良反應(yīng)。,行為心理療法,規(guī)律性日間小睡睡眠衛(wèi)生社會(huì)支持心理支持,藥物治療,精神振奮劑治療日間嗜睡抗抑郁

49、劑改善猝倒癥狀鎮(zhèn)靜催眠藥治療夜間睡眠障礙,精神振奮劑治療日間嗜睡,治療日間嗜睡首選藥物是莫達(dá)非尼苯丙胺類精神振奮劑： 哌甲酯、 安非他明非苯丙胺類精神振奮劑：馬吲哚、司來吉蘭、咖啡因難治性嗜睡患者可在莫達(dá)非尼200～300 mg／d的基礎(chǔ)上加用5～10mg快速起效的哌甲酯，亦可在莫達(dá)非尼使用的基礎(chǔ)上加用馬吲哚,抗猝倒藥物,TCAs：對(duì)睡眠癱瘓和入睡幻覺均有效。氯米帕明、去甲阿米替林、丙咪嗪。SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍

50、曲林和西酞普蘭SNRIs：SNRIs主要包括：文拉法辛、去甲基文拉法辛和度洛西汀(duloxetine),r-1羥丁酸鈉,無論主觀評(píng)估(ESS)或客觀評(píng)估(MSLT或MWT)，GHB治療嗜睡的單藥療效優(yōu)于單用400 mg的莫達(dá)非尼。由于其生物半衰期為30min，藥效可持續(xù)2～4 h，通常需要夜間多次服藥。成年人每晚需要量為6～9 g，起始劑量通常為4.5g，分2次在睡前和半夜服用(每次2.25g)，此后每3—7天增加1.5 g，