肝硬化詳細(xì)介紹,診斷,治療。癥狀,及整個(gè)發(fā)展歷程

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病,第十四章,肝硬化 （Hepatic cirrhosis）,田德安,學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí),講授目的和要求,1.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發(fā)病機(jī)制、病理及預(yù)后,講授主要內(nèi)容,定義 病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 治療,

2、定 義,是一種常見(jiàn)的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進(jìn)行性肝病 多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn)晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生均不能稱(chēng)為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生,,病因和發(fā)病機(jī)制,病毒性肝炎酒精中毒：80g/d, 10年血吸蟲(chóng)病膽汁淤積循環(huán)障礙工業(yè)毒物、藥物營(yíng)養(yǎng)障礙,代謝障礙

3、 血色病 肝豆?fàn)詈俗冃?Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏免疫紊亂 自身免疫性肝炎 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎,網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)假小葉形成：大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴(kuò)展，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小

4、、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小支相互形成支通吻合支等，形成門(mén)脈高壓,肝硬化的演變發(fā)展過(guò)程,各種原因肝細(xì)胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生損傷與修復(fù)反復(fù)交替肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建, 肝變形、變硬門(mén)靜脈高壓癥、肝功能不全,,,,,,,,病 理,小結(jié)節(jié)性肝硬化 直徑多在 3～5 mm，不超過(guò)1 cm，最常見(jiàn) 大結(jié)節(jié)性肝硬化. 直徑 10～30

5、mm, 最大達(dá)50 mm大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 大小結(jié)節(jié)混合血吸蟲(chóng)病性肝纖維化,形態(tài)學(xué)分類(lèi),肝硬化的器官病理改變,肝硬化門(mén)脈高壓和側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放脾臟腫大門(mén)脈高壓性胃病和腸病肝肺綜合征睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)萎縮,,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進(jìn)展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個(gè)月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期,代償期,癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無(wú)力、食欲

6、減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正常或輕度異常,失代償期,肝功能減退癥狀門(mén)脈高壓表現(xiàn)全身多系統(tǒng)表現(xiàn),肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮

7、膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進(jìn) c.毛細(xì)血管脆性增加,內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等 女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌腎上腺皮質(zhì)激素↓－皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對(duì)腹水的形成和加重有促進(jìn)作用,門(mén)脈高壓癥表現(xiàn) 發(fā)生機(jī)制：門(mén)脈阻力增加

8、 門(mén)脈血流量增多 臨床表現(xiàn)脾腫大：脾功能亢進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放：PVP>200mmH2O 食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V 腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V 痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn),圖示側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放,腹 水,,腹水形成的機(jī)制：鈉、水的過(guò)量潴留,門(mén)脈高壓：PVP>300mmH2O低白蛋白血癥: <30g/L淋巴液

9、生成增多繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循環(huán)血容量不足,肝觸診 早期：表面尚平滑 晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無(wú)壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等,體 征,圖示肝掌和蜘蛛痣,圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張,并發(fā)癥,上消化道出血：最常見(jiàn)，原因： 食管、胃底靜脈曲張 門(mén)脈高壓性胃病 消化性潰瘍,肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)

10、癥，最常見(jiàn)的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細(xì)菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎——致病菌多為革蘭陰性桿菌， 表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)、腹膜刺激征等,肝腎綜合征(HRS)：又稱(chēng)功能性腎衰 特征：自發(fā)性少尿或無(wú)尿 氮質(zhì)血癥 稀釋性低鈉血癥和低尿鈉 腎臟無(wú)明顯病理改變 機(jī)理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率持

11、續(xù)降低 ● 交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加 ● 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng) ● 腎PGs合成減少，血栓素（TXA2） 增多 ● 內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力 ● 白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮,肝肺綜合征: 指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大

12、、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī)：貧血、血象三少尿常規(guī)：有黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原增加。有時(shí)可見(jiàn)蛋白、管型和血尿肝功能試驗(yàn)：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST?、膽固醇脂?、白蛋白?、γ-球蛋白?、PT ? 、PIIIP、透明質(zhì)酸酶、板層素?。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗(yàn)異常免疫學(xué)檢查：T淋巴細(xì)胞?、IgG

13、、IgA?、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學(xué)標(biāo)記（+）,腹水常規(guī)：漏出液 SBP：漏出液與滲出液之間 TB：淋巴細(xì)胞為主 PHC：血性影像學(xué)檢查：X-Ray: 蟲(chóng)蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B 超：肝脾大小、形態(tài)；門(mén)靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水,內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見(jiàn)靜脈曲張的部位、范圍、程度、

14、有無(wú)糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療 腸鏡：痔靜脈曲張及門(mén)脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無(wú)活動(dòng)性肝炎、病因?qū)W診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗(yàn)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成,,鑒別診斷,肝腫大鑒別診斷 慢性肝炎、肝癌、血吸蟲(chóng)病、血液病等腹水鑒別診斷 結(jié)核性腹膜炎、縮窄

15、性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷 上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等 肝性腦?。旱脱恰⒛蚨景Y、DM酮癥、中毒、腦血管意外等 肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死,,治 療,無(wú)特效治療針對(duì)病因及加強(qiáng)一般治療失代償期以對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，后期主要針對(duì)并發(fā)癥治療,一、一般治療休息飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消

16、化軟食 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，限制或禁食蛋白質(zhì) 腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無(wú)鹽 禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物支持治療:維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿二、藥物治療目前無(wú)有效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護(hù)肝等,三、腹水治療1.限制鈉、水的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食 鈉鹽：500～800mg (氯化鈉1

17、.2～2.0g)／日 水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)2.利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg ：40mg 最大劑量：400mg/d ：160mg/d 原則：小劑量開(kāi)始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天,3.放腹水和輸注白蛋白 適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，同時(shí)輸注白蛋白 40g/次4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新

18、鮮冰凍血漿，白蛋白5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千～1萬(wàn)ml→500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水 不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等,6.腹腔-頸靜脈引流 難治性腹水：經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無(wú)明顯好轉(zhuǎn) TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）能有效降低門(mén)靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治

19、性腹水易誘發(fā)肝性腦病,四、門(mén)脈高壓癥的治療 1.藥物治療：血管收縮藥 血管擴(kuò)張藥 聯(lián)合用藥 2.介入治療：經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù) （PTO） 脾栓塞術(shù) TIPSS,3.內(nèi)鏡治療：硬化療法 套扎 組織粘合劑注射4.手術(shù)治療：根據(jù)EV程度、脾臟

20、大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險(xiǎn)性、門(mén)脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門(mén)脈壓力，消除脾功能亢進(jìn) 方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù) 禁忌證：黃疸 、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者,內(nèi)鏡下套扎治療,1.上消化道出血： 禁食、靜臥、重癥監(jiān)護(hù) 補(bǔ)充血容量、糾正休克 止血治療： a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長(zhǎng)抑素，凝血酶，奧美拉唑 b.三腔二囊管壓迫止血 c

21、.介入 d.內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物 手術(shù)治療,五、并發(fā)癥的治療,2.自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長(zhǎng)（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強(qiáng)支持治療3.肝性腦病:見(jiàn)肝性腦病一章中治療,4.肝腎綜合征：目前無(wú)有效治療 去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴(yán)格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑特

22、利加壓素聯(lián)合白蛋白治療重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君,肝移植術(shù)可提高患者的存活率,預(yù) 后,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預(yù)后為好 Child-pugh：A級(jí)最好， C級(jí)最差 死亡原因:肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征,復(fù)習(xí)思考題,1. 引起肝硬化的常見(jiàn)病因有哪些？2. 何謂肝功能代償期和肝功能失代償期？3. 肝硬化的診斷依據(jù)，應(yīng)