肝硬化治療矛盾分析

1、肝硬化治療矛盾分析,,一、高蛋白飲食與肝性腦病的矛盾,1. 肝硬化患者與高蛋白飲食低蛋白血癥,補充蛋白合成原料負氮平衡,增加營養(yǎng)消化不良,食少,提高食物質量,2. 高蛋白飲食與肝性腦病腸道產(chǎn)氨增加：食物蛋白經(jīng)細菌分泌的氨基酸氧化酶作用而生成氨。消化不良，腸道細菌易于繁殖，加重氨生成,3. 解決這一矛盾的關鍵,根據(jù)肝功能情況嚴格掌握蛋白質攝入量。,4. 解決矛盾的方法,肝功能代償期：無需限制蛋白質的攝入，但也不提倡過高蛋白飲食

2、。因為，蛋白質的吸收與肝臟合成有一定限度，血漿蛋白水平并不與蛋白質攝入成正比。肝功能失代償期或有門一體靜脈分流者，蛋白質攝入量控制在0．5g/kG/d，一般成人每日不超過50g且應以植物蛋白為主。肝性腦病者應暫時禁食蛋白，待血氨接近正?；虿∏榉€(wěn)定后逐漸增加蛋白質攝入量，但一般每日不超過50％。病情需要，一定要補充蛋白質者可靜脈給予人體白蛋白。靜脈途徑輸入的蛋白沒有經(jīng)過腸道細菌的分解作用，不會導致血氨增高。靜脈輸入以支鏈氨基酸為主

3、的復方氨基酸，不僅可以補充適量蛋白，還有利于肝性腦病的治療，唯每一瓶復方氨基酸所含蛋白總量較低，僅作為輔助性治療。,二、白蛋白輸注與食管靜脈曲張破裂的矛盾,1. 白蛋白應用的必要性提高血漿白蛋白含量，減輕肝臟負擔、減輕黃疸。提高血漿滲透壓，減少腹水。在肝性腦病時還能減輕腦水腫，有利于神志的恢復。,2. 白蛋白應用與曲張靜脈破裂的危險肝硬化食管、胃底靜脈曲張，承受壓力有限。白蛋白的輸注可使血漿膠滲壓驟增，循環(huán)血量增加，導致食管靜

4、脈曲張破裂出血而危及生命。,預防和控制血容量的驟增。,3. 解決這一矛盾的關鍵,4. 解決矛盾的方法,控制白蛋白的用量：一般每次輸注白蛋白5g。每周1—2次即可。白蛋白半衰期為19d，故不必使用過頻?？刂瓢椎鞍纵斪⑺俣龋阂话阌?％葡萄糖或生理鹽水將白蛋白稀釋緩慢靜脈滴注，每分鐘20—30滴為宜。如病情需要直接靜注白蛋白者，宜在靜注之前先靜脈推注速尿20mg，以加強利尿，防止血容量驟增。,三、限鈉飲食與利尿的矛盾,1. 肝硬化限鈉原

5、理由肝功能失代償期，因白蛋白減低可產(chǎn)生組織水腫，當門脈高壓時腹水增多，為減輕水腫和減少腹水需限制鈉鹽攝入，并給予利尿劑治療,2. 低鈉與利尿的關系利尿劑治療可造成低鈉血癥。低鈉影響利尿劑的療效，血鈉是利尿劑的靶離子，靶離子缺乏時利尿作用減弱 。,防止血清鈉過低。,3. 解決這一矛盾的關鍵,4. 解決矛盾的方法,限鈉飲食要適當，應根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平，逐步探索鈉的適當攝入量。利尿劑不宜用量過大，用藥時間不宜過長，應間歇用藥并

6、隨訪電解質。當血清鈉＜130mmo1/L時，可給予生理鹽水加速尿靜脈滴注，?？沙霈F(xiàn)明顯利尿效果。伴有肝性腦病者，可給予谷氨酸鈉，再給予適量利尿劑。,四、肝硬化病人的營養(yǎng)與誘發(fā)脂肪肝的矛盾,1. 肝硬化病人需加強營養(yǎng)加強營養(yǎng)以利于組織的修復和肝功能代償有利于負氮平衡的糾正有利于白蛋白合成,2. 高營養(yǎng)與脂肪肝的關系肝功能受損，脂質代謝功能下降碳水化合物攝人過多，可增加胰島素的分泌，促使葡萄糖轉化為脂肪，同時促使甘油三脂增多。

7、脂肪過多時，在肝臟酯化合成甘油三酯、磷酯及膽固醇酯，促使脂肪肝發(fā)生。,注意飲食的質和量。,3. 解決這一矛盾的關鍵,碳水化合物與蛋白質攝入量要適當，一般認為碳水化合物攝入越多，越易形成脂肪肝。盡量少吃動物性脂肪，多吃蔬菜、水果和維生素豐富的食物。適當增加運動，不主張臥床休息。肝硬化活動期或有嚴重并發(fā)癥者例外。定期隨訪肝功、血脂，如發(fā)現(xiàn)ALT增高或／及甘油三酯增高者應給予趨脂藥治療。,4. 解決矛盾的方法,五、肝硬化病人低鉀的快速

8、糾正與高鉀血癥的矛盾,肝硬化病人低鉀的原因使用利尿劑,鉀排出增多限食限水,食欲差,鉀攝入過少肝源性腹瀉,腸道丟鉀高糖輸入,鉀向細胞內轉移,2. 低鉀對肝硬化患者的危害,低鉀血癥本身的危害低鉀常伴有堿中毒，易于誘發(fā)肝性腦病,方法:般以萄萄糖液中加入10％氯化鉀靜脈滴注，限制:難以達到短時間奏效的目的，--濃度要求:0.3%--速度要求:過快則注射部位劇痛。時間:細胞外鉀轉移到胞內平衡約15小時,易出現(xiàn)高鉀與低鉀現(xiàn)象，需

9、較長時間才能平衡。,3. 糾正低鉀的方法與難度,4. 解決這一矛盾的關鍵,保持電解質平衡防止低鉀的發(fā)生,糾正堿中毒：堿中毒時可使細胞外鉀進入細胞內造成血清鉀偏低。輕度低鉀：宜口服補鉀，10％氯化鉀10m1，1日3次。中度低鉀：宜用5%葡萄糖500m1加入10%氯化鉀10—15m1靜脈點滴，每分鐘40滴左右。,5. 解決矛盾的方法,重度低鉀：可用5%葡萄糖500m1加谷氨酸鉀20m1(6．8g)緩慢靜滴。有尿才補鉀：為防止高鉀血癥

10、的產(chǎn)生，必須在有尿時方能補鉀。脫水、少尿、無尿者應先補充血容量至每小時尿量達25mL以上時再補鉀。適當補鎂：,使用谷氨酸鉀的理由,谷氨酸鉀20m1內含鉀離子34mm01，相當于10％氯化鉀(13．4mmol／10m1)25m1，由于谷氨酸鉀在血中緩慢分解為谷氨酸及鉀，不致造成高鉀血癥，又不產(chǎn)生靜脈刺激癥狀，可使低鉀血癥在較短時間內得以糾正。,六、肝性腦病時補液與腦水腫的矛盾,1. 肝性腦病時補液原因維持營養(yǎng)維持水電解質及酸堿平衡

11、從靜脈途徑給藥,2.補液對腦水腫的可能影響,肝性腦病時由于血氨、芳香氨基酸、假介質、r一氨基丁酸等增多，它們不同程度地透過血腦屏障導致腦水腫，使意識障礙加重、昏迷加深補液加重腦水腫,嚴格掌握補液的種類及數(shù)量,3. 解決這一矛盾的關鍵,限制補液量：做為常人，在不進食的情況下，每日補液約3000m1。然而，在肝性腦病時，每日入量應由出量決定，一般每日補液量為尿量加500m1，如尿量為1000m1，補液量大致為1500m1。限制鈉鹽的

12、攝入：補液應以葡萄糖為主，鈉鹽的過多攝人，必將導致鈉水的潴留，加重腦水腫。交替使用補液及脫水劑：以使患者處于輕度至中度脫水狀態(tài)為宜。,4. 解決矛盾的方法,七、肝性腦病時谷氨酸鹽應用的利與弊,1. 谷氨酸鹽在肝性腦病中的應用肝性腦病的病因雖然未完全闡明，但氨中毒學說目前仍占重要地位，大約50％肝性腦病患者血氨增高，應用降血氨藥物，不少患者可望神志清醒，確為臨床治療肝性腦病的常用藥物。 谷氨酸鹽(包括谷氨酸鈉、谷氨酸鉀)是降低血

13、氨的主要藥物，它與氨結合形成無毒谷氨酰胺。,2. 谷氨酸鹽治療肝性腦病的不利因素,然而由于肝性腦病患者常伴有電解質紊亂，谷氨酸的鈉鹽或鉀鹽分別可導致水腫加重或血鉀增高。谷氨酸鹽是弱酸強堿生成的鹽，屬堿性，輸注過多可造成堿中毒或pH增高，在堿性環(huán)境中，NH4+—NH3又使血氨增高，加重肝昏迷，兩者形成矛盾。,密切隨訪血電解質及酸堿平衡情況，隨時調整劑量。,3. 解決這一矛盾的關鍵,谷氨酸鹽僅運用于血氨增高的肝性腦病，特別是伴有酸中毒

14、者。應用谷氨酸鹽之前應先測血電解質及pH或二氧化碳結合力。血鉀偏高者不宜用谷氫酸鉀；水腫較重者不宜用谷氨酸鈉。如血液呈堿性，宜先靜脈注射維C5g，使血液酸化。應用谷氨酸鹽期間，應每日測血電解質及pH一次，如果盲目應用，可能使已轉清醒的患者，再度進入昏迷狀態(tài)。這是由于谷氨酸鹽應用過量，使血液堿化，血氨再度增高之故，這在臨床上屢見不鮮，應引以為戒。谷氨酸鹽與氨結合過程中消耗ATP，應予補充。谷氨酸鹽不宜長期使用。,4. 解決矛盾的方

15、法,八、利尿與功能性腎衰的矛盾,1.肝硬化需要利尿肝硬化腹水或水腫。嚴重肝病時、常并發(fā)功能性腎衰(亦稱肝腎綜合征)，導致少尿或無尿需要利尿。,2. 利尿的后果,利尿過度也可造成血容量下降，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)興奮，腎血管收縮，腎血流量下降，腎小球濾過率減低，尿量減少。因此，過度利尿加重腎衰。,預防腎衰的發(fā)生。,3. 解決這一矛盾的關鍵,嚴格掌握利尿劑應用的指征及劑量，不可濫用或長期應用。在積極改善肝功能的前

16、提下輸注右旋糖酐、血漿或白蛋白。無腹水者，BUN＞500mg/L者，靜脈滴注丹參有暫時療效。肝移植可望搶救患者生命。前列腺素合成酶抑制劑(加吲哚美辛)可使病情惡化。多巴胺、酚妥拉明無效。腹水濃縮回輸效果不持久。透析療法無效。,4. 解決矛盾的方法,九、垂體后葉素滴注與高血壓的矛盾,1.垂體后葉素的應用應用：食管、胃底靜脈破裂出血。機理：垂體后葉素有收縮動脈血管的作用，通過收縮內臟小血管，尤其是腸系膜動脈和脾動脈，降低腸系膜靜脈

17、和脾靜脈的血流量，從而減少門靜脈的血流，降低肝靜脈楔入壓和肝靜脈壓力梯度，使破裂的靜脈出血停止。,但該藥也引起冠狀動脈的收縮，減少冠脈血流，降低心血排出量，誘發(fā)心律紊亂，心絞痛及心力衰竭。增加全身血管阻力，導致高血壓。,2.應用垂體后葉素的不良影響,維持理想的血壓狀態(tài)。BP：90-100/60mmHg,3. 解決這一矛盾的關鍵,注意垂體后葉素的應用方法：滴注濃度以0．3u／min為宜，加大濃度副作用亦增加，減少濃度達不到治療目的。

18、配合擴血管藥：在應用垂體后葉素的同時，并用血管擴張劑加，不僅可對抗垂體后葉素的副作用，其本身也有降低門脈壓的作用。 硝酸甘油或消心痛等舌下含服，每次1片。 酚妥拉明10—30mg加入葡萄糖液500m1中靜滴，血壓偏低時先用垂體后葉素。,4. 解決矛盾的方法,應用生長抑素：有高血壓、冠心病等血管疾病者，可不用垂體后葉素，而選用生長抑素(Somatostatin)，該藥為下丘腦及消化道分離出來的激素，可收縮內臟血管降低門脈壓力，并

19、選擇性地減少食管靜脈血流，降低食管靜脈壓力產(chǎn)生止血作用。此外，還能抑制胃酸分泌，增強治療作用。其降低門脈壓力和對食管靜脈出血的治療效果均優(yōu)于垂體后葉素，而沒有垂體后葉素的副作用，但半衰期短，目前常用的為善得定(Sandostatin)，此系人工合成生長抑素八肽，作用時間及半衰朗較長，用法為善得定100υg，靜注，25υg /H靜脈滴注，維持24h。,十、普萘洛爾預防食管靜脈出血與肝性腦病的矛盾,1.普萘洛爾治療門脈高壓普萘洛爾為β受

20、體阻滯劑，可收縮內臟血管降低肝靜脈楔入壓和門靜脈壓，選擇性地降低奇靜脈和食管側枝循環(huán)的血流量。,2.普萘洛爾對肝病不利普萘洛爾也可減慢心率，減少肝臟血供導致或加重肝性腦病，形成治療矛盾。,掌握普萘洛爾的適應證和用藥劑量,3. 解決這一矛盾的關鍵,選擇適應癥：普萘洛爾適用于肝硬化ChildA、B級，不運用于C級。劑量和用法：普萘洛爾10mg／d，每日遞增10mg，至心率為用藥前基礎心率的75％，如用藥前心率為100次／min，用藥